醫(yī)院質(zhì)控科工作精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

關(guān)鍵詞：質(zhì)量指標(biāo)；質(zhì)量監(jiān)測(cè)；質(zhì)量控制；持續(xù)改進(jìn)

2015年3月，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳了臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制（簡(jiǎn)稱質(zhì)控）指標(biāo)（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號(hào)）［1］，涵蓋分析前（6項(xiàng)）、分析中（5項(xiàng)）和分析后（4項(xiàng)）共計(jì)15項(xiàng)檢驗(yàn)全過程質(zhì)控指標(biāo)，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化和規(guī)范化。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（［2019］4號(hào)）［2］，其中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)包括檢驗(yàn)科兩項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，分別是室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率和室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目合格率。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2020］26號(hào)）的通知中，將臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號(hào)）作為檢驗(yàn)科日常質(zhì)量管理的考核指標(biāo)［3］。臨床檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理是指從醫(yī)生開具檢驗(yàn)申請(qǐng)單到實(shí)驗(yàn)室完成分析檢測(cè)并發(fā)出報(bào)告的全過程。檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)為過程控制。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則體系（ISO15189），通常將過程控制分成分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理。與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)也分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后質(zhì)控指標(biāo)?，F(xiàn)將中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科2020年1—12月臨床檢驗(yàn)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)按照檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后進(jìn)行分組分析，旨在提升檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理水平，以便更快、更好地為臨床服務(wù)。

1資料與方法

1．1一般資料

收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科2020年1—12月通過實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）與人工完成統(tǒng)計(jì)的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)。

1．2方法

與年初設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行比較，評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，并對(duì)資料進(jìn)行環(huán)比分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，追蹤持續(xù)改進(jìn)效果，最后對(duì)誤差進(jìn)行西格瑪（σ）轉(zhuǎn)換，以提升檢驗(yàn)科精細(xì)化管理水平。σ值是將過程輸出的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差與顧客要求的目標(biāo)值、規(guī)格界限相關(guān)聯(lián)，是對(duì)過程滿足顧客要求能力的一種度量。通常將6σ視為最高標(biāo)準(zhǔn)，代表每100萬有3．4個(gè)缺陷（3．4DPM），3σ是最低可接受水平［4－5］。所有指標(biāo)均按照《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控目標(biāo)（2015版）》進(jìn)行計(jì)算［1］。

2結(jié)果

2．1、2020年檢驗(yàn)前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總

全年檢驗(yàn)前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)除血培養(yǎng)污染率外（σ值為3．4～6．0），波動(dòng)幅度均較小，結(jié)果控制滿意。標(biāo)本類型錯(cuò)誤率為0．01％～0．07％，σ值為5．3～5．8。標(biāo)本容器錯(cuò)誤率為0．02％～0．10％，σ值為5．2～5．7。標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率為0．06％～0．11％，σ值為5．2～5．4?？鼓龢?biāo)本凝集率為0．16％～0．46％，σ值為4．8～5．1。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)為50～85min。見表1。

2．2、2020年檢驗(yàn)中醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總

除室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率外，其余結(jié)果控制均滿意。室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率為100．0％，室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率為100．0％，室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率為0．68％（合格率為99．32％），實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率為100．0％。見表2。

2．3、2020年檢驗(yàn)后醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總

除檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤率外，其余結(jié)果控制均滿意。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)為38～62min。危急值通報(bào)率、危急值通報(bào)及時(shí)率均為100．0％。檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤率的σ值為3．5～5．8，危急值通報(bào)率的σ值為6，危急值通報(bào)及時(shí)率的σ值為6。見表3。

3討論

3．1檢驗(yàn)前的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)

臨床檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理過程中，檢驗(yàn)前的質(zhì)控非常重要［6－7］。有研究表明，分析前階段是檢驗(yàn)差錯(cuò)的主要來源，占46％～68％［8］。此階段包括檢測(cè)項(xiàng)目的申請(qǐng)、標(biāo)本的采集和運(yùn)送，雖然該階段不受檢驗(yàn)科直接控制，但可通過檢驗(yàn)科的培訓(xùn)與宣傳，提升檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量，降低錯(cuò)誤率。本研究中檢驗(yàn)前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，6項(xiàng)指標(biāo)中有5項(xiàng)控制滿意，考慮原因如下：（1）定期與臨床舉辦溝通會(huì)。（2）每年對(duì)護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集培訓(xùn)。（3）向臨床科室發(fā)放《檢驗(yàn)用戶手冊(cè)》和《標(biāo)本采集及運(yùn)送指南》并定期更新。其中控制不滿意的指標(biāo)為血培養(yǎng)污染率，全年波動(dòng)范圍為0～2．60％，σ值的波動(dòng)范圍為3．4～6．0，結(jié)果雖然在控，但2月的血培養(yǎng)污染率為2．60％，波動(dòng)幅度較大，考慮原因如下：（1）2020年2月血培養(yǎng)送檢總數(shù)114瓶，總數(shù)遠(yuǎn)低于其他月份。（2）2月有1例血培養(yǎng)標(biāo)本需氧瓶培養(yǎng)出表皮葡萄球菌和咽峽炎鏈球菌，厭氧瓶培養(yǎng)出革蘭陽性桿菌，該血培養(yǎng)標(biāo)本為導(dǎo)管血，考慮標(biāo)本污染可能性大，但此后臨床未再次送檢復(fù)查。（3）2月以后建議臨床送檢雙側(cè)雙套血培養(yǎng)。后幾個(gè)月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，血培養(yǎng)污染率不超過0．68％，說明持續(xù)改進(jìn)工作有一定成效。

3．2檢驗(yàn)中的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)

檢驗(yàn)中是指從標(biāo)本驗(yàn)收合格到分析檢測(cè)完畢的全過程。此階段應(yīng)做好標(biāo)本的驗(yàn)收和預(yù)處理，建立穩(wěn)定可靠的檢測(cè)系統(tǒng)，做好儀器維護(hù)、保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)控，參與國家衛(wèi)生健康委員會(huì)及各省臨床檢驗(yàn)中心組織、實(shí)施的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)等工作。本研究檢驗(yàn)中醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，5項(xiàng)指標(biāo)中有4項(xiàng)控制滿意，控制不滿意的指標(biāo)為室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率，波動(dòng)范圍為1．9％～7．0％，結(jié)果雖然在控，但3月和4月都為7．0％，波動(dòng)幅度較大?？赡苁怯捎趦x器操作人員及相應(yīng)質(zhì)控人員不固定，每位操作者質(zhì)控水平有差異，造成偶然誤差偏高。改進(jìn)辦法：（1）加強(qiáng)人員質(zhì)控方法培訓(xùn)，提升操作人員質(zhì)控水平；（2）要求每臺(tái)儀器質(zhì)控人員相對(duì)固定。后幾個(gè)月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率不超過3．5％，說明持續(xù)改進(jìn)工作有一定成效。

3．3檢驗(yàn)后的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)

第2篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)、質(zhì)量控制的難點(diǎn)和重點(diǎn)，構(gòu)建了適合目前醫(yī)療形勢(shì)和醫(yī)院實(shí)際情況的以患者為中心、六個(gè)方位、二個(gè)層次的網(wǎng)狀式醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取了一系列對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全過程實(shí)施質(zhì)量自控和互控相結(jié)合的措施，使質(zhì)控工作全程全時(shí)監(jiān)控，適時(shí)反饋，取得了明顯成效。

【關(guān)鍵詞】質(zhì)控體系 質(zhì)量管理 質(zhì)量監(jiān)控

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、對(duì)患者權(quán)益和價(jià)值觀的尊重、環(huán)境設(shè)施條件、技術(shù)服務(wù)水平、費(fèi)用水平、管理水平等方面的綜合體現(xiàn)。有鑒于此，我院充分研究新形勢(shì)下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)，積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進(jìn)管理方法，針對(duì)醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以患者為中心、六個(gè)方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、二個(gè)層次（院、科兩級(jí)質(zhì)控組織）的“162”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

1 加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識(shí)

1.1 加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，營造良好質(zhì)量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，培育質(zhì)量心態(tài)，充分調(diào)動(dòng)全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)；②開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月活動(dòng)，組織全院職工學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個(gè)工作角落，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個(gè)質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識(shí)。

1.2 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控教育工作

①將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)規(guī)章制度、質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊(cè)下發(fā)到各科室，并在質(zhì)控科網(wǎng)站衛(wèi)生法規(guī)及信息，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)討論；②各科室主任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有的放矢地進(jìn)行質(zhì)量教育及講評(píng)；③為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及品質(zhì)管理圈活動(dòng)培訓(xùn)課程，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

1.3 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) ①對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；②認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)專科人員突出“高、精、尖”?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，不斷提高專業(yè)技能水平；③對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。

2 抓規(guī)章制度建設(shè)，完善各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)，使工作規(guī)范化、管理制度化 根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度, 健全各級(jí)人員崗位職責(zé)。同時(shí)加強(qiáng)制度創(chuàng)新，不斷完善相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對(duì)質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《醫(yī)療質(zhì)量管理》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《送檢標(biāo)本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》等管理制度，落實(shí)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機(jī)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化①制定具體、明確和可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如制定各種醫(yī)療文件（處方、門診病歷、檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單等）的書寫規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道，規(guī)范各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)文書的水平；②根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《四川省醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，各項(xiàng)工作規(guī)章制度、各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，整合、修訂一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系，涵蓋了醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；③在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

2.3 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 保證醫(yī)療安全 ①嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊(cè)，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個(gè)人工作時(shí)間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限[1]；②健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)論證制度，在技術(shù)隊(duì)伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評(píng)估。

2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利我院統(tǒng)一了各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，規(guī)范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項(xiàng)，并由主管醫(yī)師向患者介紹病情、診斷、檢查項(xiàng)目、治療方案、注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、并發(fā)癥、預(yù)后等，在整個(gè)診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通。

通過制定職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機(jī)制、加強(qiáng)行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)工作和日常事務(wù)中有章可循、有法可依、有責(zé)可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)工作的順利實(shí)施。

3 完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督

3.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé) 我院構(gòu)筑了一個(gè)全員參與的醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。②由各科室主任、科護(hù)長組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性[2]。③信息科及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感科對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，質(zhì)控科收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量等。④醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)作為院級(jí)咨詢、督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

3.2 突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控 實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。

加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施院、科二級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每月抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。

實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、重點(diǎn)是核心醫(yī)療制度如檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重患者組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確

①運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；②每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；③建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《醫(yī)療質(zhì)量管若干規(guī)定》給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，定期檢查，不定期抽查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

4 制定單病種規(guī)范，構(gòu)建病種質(zhì)控平臺(tái)

由對(duì)各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高學(xué)術(shù)造詣的專家按照單病種治療規(guī)范，定期組織診療和科研最新動(dòng)態(tài)的學(xué)術(shù)研討會(huì)，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進(jìn)性和示范性。為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評(píng)價(jià)落實(shí)到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的診療服務(wù)。

加強(qiáng)病種質(zhì)量管理，針對(duì)病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門定期統(tǒng)計(jì)、報(bào)告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費(fèi)用情況；醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報(bào)主要病種的質(zhì)控指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院各病種的診療護(hù)理質(zhì)量；科主任護(hù)士長嚴(yán)抓疑難病種質(zhì)控，定期召開病種質(zhì)量分析會(huì)和重點(diǎn)病例討論會(huì)，通過醫(yī)護(hù)查房、上級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學(xué)性、合理性、執(zhí)行情況及治療效果。

5 健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道

5.1 收集內(nèi)部質(zhì)量信息 ①建立健全投訴機(jī)制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時(shí)的質(zhì)量信息；②要求科室及醫(yī)護(hù)人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度；質(zhì)控科適時(shí)收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。

5.2 收集外部質(zhì)量信息 ①從有關(guān)部門、單位聘請(qǐng)了多名社會(huì)監(jiān)督員，每半年組織召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，反饋外界對(duì)醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會(huì)，認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)患者滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時(shí)了解患者對(duì)醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時(shí)建立患者投訴制度，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強(qiáng)工作。

通過建立有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強(qiáng)監(jiān)控信息反饋[3]，及時(shí)掌握環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。

6 加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院建立了計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)，隨時(shí)準(zhǔn)確地捕捉和報(bào)告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員跟蹤監(jiān)控具有時(shí)效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以適時(shí)采集、傳遞、反饋各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量成本指標(biāo)（床日藥費(fèi)、均次藥費(fèi)、藥物比例）數(shù)據(jù)，提高了對(duì)質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。

7 體會(huì)和思考

我院醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實(shí)施全程監(jiān)控的思路，通過確立標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施控制，衡量成效，糾正偏差，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量目的。一是全員參與質(zhì)量改進(jìn)，擴(kuò)大了質(zhì)量控制的深度和廣度。各級(jí)質(zhì)控人員從醫(yī)療質(zhì)量的細(xì)微之處著手，嚴(yán)格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時(shí)準(zhǔn)確反饋第一手醫(yī)療質(zhì)量信息，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，改變了過去由于忽視醫(yī)務(wù)人員參與、環(huán)節(jié)質(zhì)控薄弱而造成的監(jiān)控不到位、信息反饋不及時(shí)、出現(xiàn)管理盲區(qū)的現(xiàn)象；二是全部門監(jiān)控，臨床、醫(yī)技科室以及行政職能部門的各個(gè)崗位都按照質(zhì)量指標(biāo)和具體監(jiān)控方案進(jìn)行質(zhì)量自查和互控，做到全程性控制與重點(diǎn)性控制相結(jié)合、個(gè)體控制與組織控制相結(jié)合、科內(nèi)控制與科間橫向控制相結(jié)合等，保證了醫(yī)療質(zhì)量組織落實(shí)、制度落實(shí)、責(zé)任落實(shí)、檢查落實(shí)、管理到位，質(zhì)量得到強(qiáng)化；三是全項(xiàng)過程監(jiān)控，檢診、治療、護(hù)理工作中的各項(xiàng)質(zhì)量都在監(jiān)控之列，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實(shí)有效控制，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 任真年.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:17-18.

［2］ 曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)：質(zhì)量管理分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:35－36.

第3篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

對(duì)檢驗(yàn)科的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

現(xiàn)狀：許多臨床科室人員、部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為檢驗(yàn)科是輔助科室，全靠儀器做出的檢驗(yàn)結(jié)果，沒有什么技術(shù)含量，不是非常重要科室，對(duì)檢驗(yàn)科存在嚴(yán)重的偏見。

應(yīng)對(duì)措施：①讓其他科室人員了解檢驗(yàn)科工作的內(nèi)容：檢驗(yàn)科雖然有了自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器，但儀器需要檢驗(yàn)人員進(jìn)行正確操作、維護(hù);需要檢驗(yàn)人員把握好分析前的質(zhì)量控制;需要檢驗(yàn)人員做好室內(nèi)空間質(zhì)控;需要檢驗(yàn)人員認(rèn)真審核解釋檢驗(yàn)結(jié)果等。自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器不能完全替代異常標(biāo)本的手工復(fù)檢，需要檢驗(yàn)人員手工復(fù)檢確認(rèn)。②體現(xiàn)檢驗(yàn)科的價(jià)值：檢驗(yàn)科作為醫(yī)院重要科室之一，檢驗(yàn)項(xiàng)目能為臨床對(duì)疾病的診斷做出診斷、治療、篩查、預(yù)后判斷提供依據(jù)。如乙型肝炎表面抗原對(duì)乙肝的診斷、甲胎蛋白對(duì)肝癌的診斷、淀粉酶對(duì)胰腺炎的診斷、乙肝病毒DNA 定量檢測(cè)用于乙肝治療療效的判斷、肌鈣蛋白用于急性心肌梗死診斷和預(yù)后判斷等。這些檢驗(yàn)都在檢驗(yàn)科內(nèi)完成，沒有準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，有些疾病臨床醫(yī)生就無從下手診治。③加強(qiáng)與臨床各科室之間聯(lián)系與合作，為臨床提供需求的檢驗(yàn)項(xiàng)目。④不斷提高科室技術(shù)實(shí)力，加強(qiáng)質(zhì)量控制，培養(yǎng)優(yōu)秀人才，發(fā)表學(xué)術(shù)論文，有條件可以開展科研課題。

檢驗(yàn)人員工作積極性不高

現(xiàn)狀： 由于國家實(shí)現(xiàn)了藥品零差價(jià)，政府撥款不足，醫(yī)院為了生存、發(fā)展，促使檢驗(yàn)檢查增多，使得檢驗(yàn)科的工作量很大，而檢驗(yàn)人員獎(jiǎng)金并沒有相應(yīng)增加;很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為臨床醫(yī)生護(hù)士就應(yīng)該比檢驗(yàn)人員獎(jiǎng)金拿的多，無視臨床醫(yī)生還有部分藥品灰色收入，減少檢驗(yàn)人員獎(jiǎng)金發(fā)放;醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)科的重視不足，工作得不到認(rèn)可等導(dǎo)致檢驗(yàn)人員工作的主動(dòng)性、積極性缺乏，上班得過且過。

應(yīng)對(duì)措施：檢驗(yàn)科不僅為臨床診斷病情提供了很好的幫助，而且是醫(yī)院創(chuàng)收的重要科室，醫(yī)院在獎(jiǎng)金分配上按照工作量、平時(shí)的考核等合理分配，同時(shí)提供員工良好的工作環(huán)境?？剖覍?shí)行獎(jiǎng)金二次分配，按勞分配，獎(jiǎng)罰分明，調(diào)動(dòng)人員工作的積極性。

檢驗(yàn)人員操作不規(guī)范、鏡檢水平差

現(xiàn)狀：如最基本的消毒操作，一些人員不是把消毒棉球從要穿刺的部位中央由內(nèi)向外消毒，而是把消毒棉球在穿刺部位上下消毒或?qū)⒋┐滩课幌镜拿耷蚰脕碓俅蜗驹摬课?用微量吸管吸取末梢血20uL，有的吸好后不把外面的血擦去，直接加入稀釋液中。一些常見寄生蟲蟲卵、結(jié)晶、血細(xì)胞辨別不出。應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范操作，加強(qiáng)檢驗(yàn)三基訓(xùn)練。每月利用科內(nèi)學(xué)習(xí)時(shí)間，增加形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容。對(duì)制定的血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)檢規(guī)則嚴(yán)格執(zhí)行，通過鏡檢，不僅可以防止差錯(cuò)發(fā)生，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，還能不斷提高自身形態(tài)識(shí)別能力。

檢驗(yàn)科管理意識(shí)淡薄

現(xiàn)狀： 基層醫(yī)院檢驗(yàn)科科室人員少，一個(gè)人要負(fù)責(zé)多個(gè)崗位，不好按崗管理;領(lǐng)導(dǎo)對(duì)輔助科室的不重視，對(duì)檢驗(yàn)科沒有更高要求;檢驗(yàn)科主任管理意識(shí)不強(qiáng)，能力有限;檢驗(yàn)科主任權(quán)力不足，沒有人財(cái)物配置權(quán)，不能決定需要的人才、購進(jìn)的儀器品牌和一定的獎(jiǎng)懲資金支持。

應(yīng)對(duì)措施：檢驗(yàn)科主任要對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，建立符合實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀的管理體系。要得到院部領(lǐng)導(dǎo)和各職能科室的支持，在檢驗(yàn)科內(nèi)部要建立良好的管理團(tuán)隊(duì)。合理配置資源，對(duì)員工加強(qiáng)培訓(xùn)，培養(yǎng)他們良好的職業(yè)道德，明確他們自身在工作中的職責(zé)，調(diào)動(dòng)員工的積極性。實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)管理，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲制度。

分析前的質(zhì)量控制做得不到位

現(xiàn)狀：檢驗(yàn)科只重視分析中的質(zhì)量控制，對(duì)分析前重視很少。經(jīng)常出現(xiàn)患者不管吃沒吃飯就拿著化驗(yàn)單過來抽血;有的中午12 點(diǎn)后還過來抽血化驗(yàn)肝腎功能， 血糖等; 早上吃了藥物、吸煙、運(yùn)動(dòng)等情況過來抽血;病房大小便標(biāo)本不管什么時(shí)候放在那邊，都送來檢驗(yàn);標(biāo)本采集錯(cuò)誤，如所用抗凝管子不對(duì)，采集血量太少或抗凝全血凝固等。

應(yīng)對(duì)措施： 早晨空腹時(shí)間太長，血糖、膽固醇、甘油三酯等下降，膽紅素等升高;劇烈運(yùn)動(dòng)可加快機(jī)體代謝，引起肝腎功能、電解質(zhì)等結(jié)果異常;吸煙可使皮質(zhì)醇、癌胚抗原等升高[1]，向臨床解釋其中的原因。分析前因素有些并非檢驗(yàn)人員控制，需要臨床醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、患者的配合，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室協(xié)調(diào)與配合。檢驗(yàn)科要制定標(biāo)本采集和運(yùn)送標(biāo)本操作規(guī)程，平時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)檢驗(yàn)科人員要嚴(yán)格把關(guān)，堅(jiān)持原則，確?；颊邩颖竞细瘛?/p>

室內(nèi)室間質(zhì)控做得不到位

現(xiàn)狀：室內(nèi)質(zhì)控做的不規(guī)范，有的檢驗(yàn)科不是每天都做，有的1d只做1支正常質(zhì)控品;質(zhì)控做好沒有看，只是完成任務(wù)，不會(huì)分析質(zhì)控圖。室間質(zhì)控還有相互溝通、交流、室間質(zhì)控重復(fù)做幾遍等。

應(yīng)對(duì)措施：平時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行室內(nèi)室間質(zhì)控培訓(xùn)，對(duì)每天所做的質(zhì)控及時(shí)分析，選派專人負(fù)責(zé)室內(nèi)質(zhì)控，幫助當(dāng)天操作人員分析質(zhì)控情況，出現(xiàn)失控的分析和處理，同時(shí)定期查看質(zhì)控圖，查看質(zhì)控圖的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。檢驗(yàn)科在做室間質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)與患者常規(guī)樣本同等對(duì)待，只有這樣才能反映當(dāng)前檢驗(yàn)科的實(shí)際情況，才能發(fā)現(xiàn)當(dāng)前檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果的可靠程度，對(duì)室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)偏差項(xiàng)目，要認(rèn)真查找原因，采取糾正措施，如果結(jié)果某個(gè)項(xiàng)目都合格，但所有結(jié)果都在平均值一側(cè)等也要分析原因，采取預(yù)防措施，防止今后出現(xiàn)不合格室間質(zhì)評(píng)結(jié)果或發(fā)出不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。

檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和分析能力欠缺

現(xiàn)狀：例如有些檢驗(yàn)人員能做標(biāo)本采集、離心、檢測(cè)、報(bào)告等，但不知檢驗(yàn)中各項(xiàng)檢測(cè)原理、干擾因素、臨床意義等，不能把所學(xué)的知識(shí)很好地與臨床相結(jié)合，這是很普遍的現(xiàn)象。由于在學(xué)校學(xué)的臨床知識(shí)少，再加上自己平時(shí)沒有更好地學(xué)習(xí)，使得檢驗(yàn)結(jié)果不能和臨床很好的聯(lián)系，和臨床醫(yī)生交流困難，得不到臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可。

應(yīng)對(duì)措施：咨詢主要來自患者、患者家屬、臨床醫(yī)生和護(hù)士。咨詢服務(wù)能使檢驗(yàn)信息在診斷、治療中發(fā)揮更大作用，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室提出了更高要求。需要檢驗(yàn)人員能有很好的檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床知識(shí)。平時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平。在對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果解釋和分析中，在不了解患者全部病情時(shí)，檢驗(yàn)人員不要對(duì)患者給出明確診斷信息和治療意見，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情和所有檢查報(bào)告綜合分析。

檢驗(yàn)科生物安全防護(hù)不足

現(xiàn)狀：基層醫(yī)院檢驗(yàn)科人員生物安全意識(shí)不強(qiáng)，總認(rèn)為基層醫(yī)院不是傳染病醫(yī)院，接觸傳染性血液少，致使有人不戴口罩，接觸患者血液體液時(shí)不戴手套。工作人員自我防護(hù)意識(shí)淡薄、消毒滅菌知識(shí)缺乏、醫(yī)療廢物處理不徹底等[2]。應(yīng)對(duì)措施： 制定生物安全管理制度，對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采集患者血液和體液時(shí)，檢驗(yàn)人員要穿好工作服，戴好手套，戴好口罩和帽子。采集患者血液所用的針頭按照規(guī)定放在利器盒內(nèi)，不得再次接觸。戴好口罩防止氣溶膠的吸入。從標(biāo)本采集到標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、檢測(cè)、處理等均嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室生物安全要求。有效的生物安全防護(hù)，是預(yù)防實(shí)驗(yàn)室感染、差錯(cuò)和事故的重要舉措[3]。

檢驗(yàn)科的發(fā)展與獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室合作的矛盾現(xiàn)狀：醫(yī)院在發(fā)展，檢驗(yàn)科也要跟近發(fā)展壯大，在做好現(xiàn)有檢驗(yàn)工作的前提下，積極開展新項(xiàng)目，服務(wù)于臨床和患者。醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)樣本集中檢測(cè)，不僅降低檢驗(yàn)費(fèi)用，也提高了檢測(cè)效率和質(zhì)量，降低錯(cuò)誤發(fā)生率。解決了基層醫(yī)院和一些較大醫(yī)院開展不了的檢驗(yàn)項(xiàng)目，同時(shí)方便患者就醫(yī)。近年來獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室得到了快速發(fā)展、壯大。但現(xiàn)狀有的醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益，讓檢驗(yàn)科就開展三大常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目和一點(diǎn)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目，其他檢驗(yàn)項(xiàng)目全部外送;有的直接把檢驗(yàn)科托管給獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室管理。

應(yīng)對(duì)措施：讓檢驗(yàn)科發(fā)展與和獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室合作相互融合，取長補(bǔ)短，這樣才能使檢驗(yàn)科更好、更健康地發(fā)展。需要看到各方的不足，獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在國內(nèi)發(fā)展時(shí)間不長，管理經(jīng)驗(yàn)不足;新員工多，人員流動(dòng)性大，不穩(wěn)定;有些獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室給醫(yī)院的折扣約4折， 甚至更低，其檢驗(yàn)方法和使用試劑值得懷疑;標(biāo)本保存時(shí)間很短，只要送檢他們都做，有虛假質(zhì)疑;檢驗(yàn)標(biāo)本在長途運(yùn)輸中溫度、運(yùn)送時(shí)間、顛簸等問題可能會(huì)影響到檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性等?；鶎俞t(yī)院檢驗(yàn)科人員相對(duì)不足，開展新項(xiàng)目標(biāo)本量不足，購買不了高端檢驗(yàn)儀器等。如果檢驗(yàn)科只做基本檢驗(yàn)項(xiàng)目，其他全部外送，就可能萎縮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)項(xiàng)目的發(fā)展、削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在檢驗(yàn)人員培養(yǎng)上的積極性。削弱了檢驗(yàn)科技術(shù)力量、也降低了檢驗(yàn)科的地位?；鶎俞t(yī)院檢驗(yàn)科要積極提升自身實(shí)力，在保證社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收的前提下，積極開展新項(xiàng)目;對(duì)科室不能開展的項(xiàng)目進(jìn)行樣本外送，解決臨床與患者的需求。

第4篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

【關(guān)鍵詞】 病案質(zhì)量； PDCA循環(huán)管理； 基層醫(yī)院

The Application Effect of PDCA in Medical Record Quality Management/ZHONG Qi-yu， ZHANG Xiao-ping，HUANG Jie-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：135-138

【Abstract】 Objective：To probe into the application effect of basic-level hospitals accreditation standards in medical record quality management.Method：The hospital medical record quality of terminal high repair rate situation from January 2012 to March 2012 was analysed ，then found reasons of this phenomenon and carried out PDCA cycle management from April 2012 to December 2013.The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate were compared.Result：The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate after the PDCA cycle management were better than that before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant（P

【Key words】 Medical record quality； PDCA cycle management； Basic-level hospital

First-author’s address：The South District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528455，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046

基層醫(yī)院中，由于臨床科室片面追求經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)師存在不同程度的重技術(shù)輕書寫，病案質(zhì)量管理控制不嚴(yán)格，責(zé)任落實(shí)不到位，各級(jí)質(zhì)控存在流于形式，把病案質(zhì)控的重心放在終末上，而病案的終末質(zhì)控對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題處理辦法就是返回科室修改，此種修改只能對(duì)病案進(jìn)行合法合規(guī)的修改，如對(duì)不可修改的病歷缺陷進(jìn)行修補(bǔ)將失去病案的真實(shí)性和法律性[1]。當(dāng)今法律法規(guī)要求日趨嚴(yán)格、規(guī)范，社會(huì)媒體輿論的影響和患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)，使得加強(qiáng)病案質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)院管理者來說已是刻不容緩。因此，本研究針對(duì)病案終末質(zhì)控中存在高返修的問題進(jìn)行分析和思考，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際情況，運(yùn)用PDCA管理模式，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，最終形成科學(xué)的病案質(zhì)控體系，有效地提高醫(yī)院的病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)PDCA循環(huán)管理前（2012年1-3月）的病案終末質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從2012年4月-2013年12月開始采用PDCA循環(huán)法，通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、總結(jié)處理（Action）4個(gè)階段對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理[2-4]。

1.2 觀察指標(biāo) 每季為一個(gè)PDCA循環(huán)周期，評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)管理前后住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表得分、甲級(jí)病案率和篩查返修率。以《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為病案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為甲級(jí)，75～89.9分為乙級(jí)，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EXCEL收集和匯總數(shù)據(jù)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，采用 字2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P

2 結(jié)果

檢查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院時(shí)間不足24 h不參加評(píng)分），與PDCA循環(huán)管理前的2012年1季度的1011份出院病案質(zhì)量進(jìn)行比較，住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)得分、甲級(jí)病案率均有明顯提升，篩查返修率顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

病案質(zhì)量反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平，同時(shí)它作為處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定、保險(xiǎn)賠付主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用[5]。病案質(zhì)控工作是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要內(nèi)容，也是病案科的一項(xiàng)重要工作，但目前許多基層醫(yī)院存在病案終末質(zhì)控時(shí)間滯后，缺乏管理主動(dòng)性等問題[6]。一旦發(fā)生糾紛病案被當(dāng)場(chǎng)封存，病案中的種種缺陷就成了鑒定的依據(jù)，加劇了醫(yī)患矛盾的對(duì)立。

本研究通過引入PDCA管理循環(huán)法，強(qiáng)調(diào)全員參與、持續(xù)改進(jìn)、預(yù)防為主、過程控制的原則，使病案質(zhì)量管理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，從“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑鞍殃P(guān)”[7]。通過不斷循環(huán)、繼續(xù)改進(jìn)，使病案質(zhì)量獲得階梯式的不斷上升趨勢(shì)，保障病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而既保證患者的合法權(quán)利，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身權(quán)利，從而最大限度的防范醫(yī)療糾紛[8-9]。

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，此管理模式由計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4部分組成，目前，此方法逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理工作中[10-12]。主要從以下幾個(gè)方面著手[13-15]。

3.1 計(jì)劃

3.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)2012年1季度終末病案缺陷存在問題匯總?cè)缦拢海?）病案首頁填寫不完整、不準(zhǔn)確。如住院次數(shù)、性別、年齡、出生日期、身份證號(hào)、婚姻狀況等基本情況與患者真實(shí)情況不符；前后兩次住院血型不一致；診斷漏填；診斷名稱、手術(shù)名稱、損傷與中毒外因書寫不規(guī)范；搶救與成功次數(shù)錯(cuò)填；三級(jí)醫(yī)師簽字缺項(xiàng)；入院和出院日期、時(shí)間與前后不一致等。（2）入院記錄病史描述不確切，復(fù)制病歷；首程和入院記錄體格檢查描述不一致；次要診斷無依據(jù)；病程記錄不能反映病情變化；醫(yī)護(hù)記錄不一致（如輸血始止時(shí)間、生命體征等）；申請(qǐng)會(huì)診記錄缺主治或上級(jí)醫(yī)師簽字；手術(shù)安全核對(duì)單缺手術(shù)醫(yī)師簽字；未按規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫病歷，以致病程記錄不完整。（3）內(nèi)容缺失：缺轉(zhuǎn)科記錄、醫(yī)囑單、體溫單、麻醉師術(shù)前術(shù)后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術(shù)缺術(shù)前討論記錄、缺重要檢查報(bào)告單等。（4）知情同意書缺診斷名稱或擬實(shí)施手術(shù)名稱，簽字時(shí)間打印錯(cuò)誤；輸血前9項(xiàng)指標(biāo)值缺記錄。（5）輔助檢查單張貼不規(guī)范；病案號(hào)出現(xiàn)一人多號(hào)或兩人一號(hào)；打印不清楚；誤打印前次住院病案等。

3.1.2 原因分析 運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行原因分析，見圖3。（1）病歷書寫不及時(shí)：隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)和保險(xiǎn)制度落實(shí)，住院患者量逐漸增多，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)大大縮短了平均住院日，使得原來人員配備不足的基層醫(yī)院的醫(yī)師超負(fù)荷工作，工作壓力大，時(shí)間、體力和精力不足，以致病歷書寫不及時(shí)，拖延時(shí)間過長變成書寫“回憶錄”，病歷就會(huì)失去其真實(shí)性、客觀性、及時(shí)性和完整性。（2）科內(nèi)一級(jí)質(zhì)控不到位：上級(jí)醫(yī)師沒有完全發(fā)揮對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)管作用，科主任業(yè)務(wù)行政工作較多，督促檢查乏力，無暇顧及病歷質(zhì)量，在病案出科時(shí)只是形式上簽字了事。（3）法律意識(shí)淡?。号R床醫(yī)師往往重臨床輕病案，導(dǎo)致病歷書寫粗疏漏項(xiàng)，醫(yī)護(hù)記錄不一致，醫(yī)療安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)不強(qiáng)，忽略病歷作為書證的作用，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛甚至封存病歷，在舉證倒置中醫(yī)院將會(huì)陷入被動(dòng)的尷尬境地。（4）培訓(xùn)不到位：醫(yī)院長期以來側(cè)重于“三基”培訓(xùn)，忽略普法教育和專題案例分析，對(duì)新進(jìn)人員未進(jìn)行有效崗前培訓(xùn)，臨床醫(yī)師和科內(nèi)質(zhì)控員未進(jìn)行過系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，不能很好地掌握病歷書寫規(guī)范，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不熟悉。（5）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不力：由于怕得罪人，只對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題做記錄，沒有真正經(jīng)濟(jì)上的扣罰，往往只是雷聲大雨點(diǎn)小，使處罰成為一紙空談。而對(duì)于書寫質(zhì)量較好的科室和個(gè)人沒有任何獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，無法調(diào)動(dòng)科室質(zhì)控員和管床醫(yī)師的積極性。（6）病案室工作流程有待優(yōu)化：在基層醫(yī)院中，人員配置不足，病案人員負(fù)責(zé)病案的回收、首頁錄入、終末質(zhì)控、復(fù)印、提供、裝訂、上架，而且臨床科室對(duì)病案的質(zhì)控全依賴于終末質(zhì)控，由于終末質(zhì)控滯后，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題未能及時(shí)與相關(guān)人員溝通，甚至有些病案已經(jīng)復(fù)印，終末質(zhì)控能提高入庫病案質(zhì)量，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)返修不積極，返修超過7 d者達(dá)11.2%，返修次數(shù)超過3次者達(dá)6.8%。由此說明終末質(zhì)控不能有利于提高醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)量管理責(zé)任意識(shí)。

3.2 執(zhí)行

3.2.1 規(guī)章制度 無規(guī)矩不成方圓，規(guī)章制度是最具權(quán)威的約束力。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，細(xì)化各項(xiàng)規(guī)章制度，制定適合本院的《病歷書寫與管理制度》、《13項(xiàng)核心制度》、《電子病歷管理規(guī)范》等。

3.2.2 三級(jí)質(zhì)控 領(lǐng)導(dǎo)的重視是堅(jiān)強(qiáng)的后盾，健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，成立由業(yè)務(wù)副院長為主任，醫(yī)務(wù)科科長兼副主任，護(hù)理部、各臨床科室主任和病案人員為委員的病案管理委員會(huì)。一級(jí)質(zhì)控由科主任選派1名中級(jí)職稱以上的醫(yī)師擔(dān)任科內(nèi)質(zhì)控員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病案書寫。對(duì)出科病案先由管床醫(yī)師自查，再由科內(nèi)質(zhì)控員進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量、完整性和格式檢查，最后由科主任把關(guān)。護(hù)理方面由責(zé)任組長每天質(zhì)控各班護(hù)理記錄，護(hù)士長做最終審核。二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，主要承擔(dān)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員不定期在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控查看運(yùn)行病歷。每月定期進(jìn)行由業(yè)務(wù)副院長主持的大查房，醫(yī)務(wù)科組織門診部、護(hù)理部、院感部、藥事管理專職人員、信息系統(tǒng)維護(hù)人員共同到科室審查，聽取科室相關(guān)情況匯報(bào)，對(duì)存在問題作書面整改意見，限期整改。三級(jí)終末質(zhì)量控制由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)。明確各級(jí)人員職責(zé)和分工，有效優(yōu)化病案質(zhì)量管理，避免出現(xiàn)管理上的斷層。

3.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 加強(qiáng)培訓(xùn)是重要的一環(huán)院內(nèi)舉辦相關(guān)知識(shí)講座，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別是對(duì)新進(jìn)、低年資醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有理論知識(shí)與相關(guān)知識(shí)，新業(yè)務(wù)、新理論，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。結(jié)合平安醫(yī)院的具體要求，加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)和專題案例分析，以此使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案的法律性、真實(shí)性、時(shí)效性、完整性、責(zé)任性和主體性。

3.2.4 病案室工作流程優(yōu)化 病案室質(zhì)控員每天下午回收病案時(shí)，對(duì)每份出科病案進(jìn)行初步審核，主要是書寫規(guī)范化、完整性和格式檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與管床醫(yī)師、科內(nèi)質(zhì)控員和科主任反饋，盡量將問題消滅在源頭。在首頁錄入時(shí)由錄入人員再次審核首頁內(nèi)容，并通過電話、飛信、微信群、OA內(nèi)網(wǎng)等形式及時(shí)反饋給責(zé)任人，責(zé)令其限時(shí)修改。以此最大限度降低終末質(zhì)控返修率，縮短返修時(shí)間。

3.2.5 獎(jiǎng)懲制度落實(shí) 將病案書寫質(zhì)量考核與績效考核掛鉤，以《醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)》形式在OA內(nèi)網(wǎng)公示，并按院內(nèi)規(guī)定落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，通過經(jīng)濟(jì)手段提高大家對(duì)病案書寫的重視。

3.3 檢查 計(jì)劃實(shí)施后需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)判，因此，嚴(yán)格的檢查顯得非常重要。病案室每月通過質(zhì)檢病案，對(duì)各科室病歷書寫情況用EXCEL表格進(jìn)行匯總，杜絕不合格病案歸檔上架。同時(shí)，進(jìn)行重要缺陷原因分析，建立反饋制度和管理措施，以提醒在下一輪的工作中注意，也使得下一個(gè)循環(huán)有據(jù)可查，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控工作。

3.4 總結(jié)再優(yōu)化 每月通過檢查表收集數(shù)據(jù)、將檢查情況進(jìn)行分析和總結(jié)，總結(jié)上一循環(huán)的不足之處，通過分析問題，提出優(yōu)化意見，并對(duì)下一輪工作目標(biāo)重新設(shè)定計(jì)劃，進(jìn)入下一循環(huán)。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)基層醫(yī)院病案質(zhì)量管理，運(yùn)用先進(jìn)的管理理念來改變醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的觀念，充分調(diào)動(dòng)其書寫病案的積極性，提高書寫能力，強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，以保證患者的合法權(quán)利，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身權(quán)利，在病案形成階段達(dá)到高質(zhì)量。不但降低了醫(yī)院質(zhì)量管理成本，減少醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛，還可優(yōu)化管理流程，促進(jìn)質(zhì)量監(jiān)控效益，提高基層醫(yī)院的病案質(zhì)控水平和病案管理質(zhì)量。

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第5篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)裝備；質(zhì)量控制；管理體系

中圖分類號(hào)：R197.39 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）06-0276-02

0 引言

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備成為疾病診療的重要手段之一，廣泛地用于臨床。目前，我國醫(yī)療設(shè)備總值已超過5000億，并以逐年5%~10%的速度增長[1]，為了保障醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量安全，消除因設(shè)備失準(zhǔn)造成的醫(yī)療事故隱患，2006年，總后衛(wèi)生部在部分醫(yī)院組織了質(zhì)量控制管理試點(diǎn)工作，并逐步向全國軍隊(duì)醫(yī)院推廣。目前，質(zhì)量控制工作己成為當(dāng)前醫(yī)療管理中倍受關(guān)注的領(lǐng)域之一[2]。按照總后衛(wèi)生部門的要求，我院計(jì)量站于2008年起全面開展質(zhì)量控制管理工作，每年為全院檢測(cè)5000余臺(tái)醫(yī)療儀器、設(shè)備，經(jīng)過多年的工作實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)建立一個(gè)良好的管理機(jī)制，才能保障醫(yī)療設(shè)備的安全使用[3]。以下是我站在工作中遇到的實(shí)際問題及解決的方案，供大家參考。

1 計(jì)量站推行質(zhì)控管理工作遇到的問題

1.1 質(zhì)控管理意識(shí)不強(qiáng) 在醫(yī)院推行醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控管理工作僅僅依靠計(jì)量站是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要各方面的密切配合。由于機(jī)關(guān)不了解質(zhì)控管理工作的內(nèi)容及意義，沒有引起重視，無法直接參與，使質(zhì)控管理工作局限于技術(shù)檢測(cè)層面，沒有上升到醫(yī)療質(zhì)量安全的高度，因?yàn)橛?jì)量站缺乏機(jī)關(guān)的支持和幫助，所以在科室推行質(zhì)量管理工作時(shí)遇到了許多困難。

1.2 人員培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少 計(jì)量站每年要檢測(cè)5000多臺(tái)計(jì)量、質(zhì)控儀器、設(shè)備，工作量大，人員少，僅有四名計(jì)量員，每人需承擔(dān)三項(xiàng)檢測(cè)工作，而被檢設(shè)備的種類多，操作復(fù)雜，如麻醉機(jī)、電刀、X線機(jī)等，由于檢測(cè)人員每年僅有一次短期培訓(xùn)機(jī)會(huì)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，加上對(duì)被檢設(shè)備缺乏深入的了解，遇到具體問題，往往難以準(zhǔn)確判斷合格與否，影響了檢測(cè)的質(zhì)量。

1.3 科室配合不利 科室以醫(yī)療工作為主，醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)質(zhì)控管理工作的認(rèn)識(shí)，沒有意識(shí)到醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量合格與否直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的安全。所以有些科室以設(shè)備正在使用為由拒絕檢測(cè)，有些科室新購設(shè)備不經(jīng)檢測(cè)就給病人使用，有些科室設(shè)備出現(xiàn)故障維修后，不經(jīng)檢測(cè)就再次使用。這些現(xiàn)象都導(dǎo)致了醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量無法保障，而計(jì)量站也無法控制，為醫(yī)療質(zhì)量的安全埋下了隱患[4]。

2 建立質(zhì)量控制管理體系

2.1 管理模式 由于醫(yī)院計(jì)量站承擔(dān)著全院醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量管理和檢測(cè)任務(wù)，其管理模式會(huì)直接影響到醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量安全。針對(duì)質(zhì)控管理工作中出現(xiàn)的問題，我院經(jīng)過多次考察和認(rèn)真研究，制定了質(zhì)量控制管理體系，即將質(zhì)量控制管理納入醫(yī)院的醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核中，計(jì)量站有權(quán)對(duì)不按時(shí)參加檢測(cè)的科室扣分，直接影響到了科室的經(jīng)濟(jì)收入。經(jīng)過兩年的實(shí)施，質(zhì)控管理工作取得了滿意的效果。管理流程如圖1所示。

2.2 模式的特點(diǎn) 該模式具有權(quán)威性、整體性，將質(zhì)控管理納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核，使質(zhì)控管理工作具有權(quán)威性，促使科室主動(dòng)配合計(jì)量站做好本科的質(zhì)控管理工作，也便于機(jī)關(guān)在聽取計(jì)量站匯報(bào)時(shí)，掌握全院的質(zhì)控管理工作，從而更快地提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。這一管理模式的目標(biāo)是：保證醫(yī)療設(shè)備的量值準(zhǔn)確和質(zhì)控管理措施的有效性，保障臨床工作人員使用合格的醫(yī)療設(shè)備為患者服務(wù)[5]。

3 管理模式取得的效果

3.1 下科扣分從多到少。09年6月，我院開始實(shí)施質(zhì)控管理模式，在第一次下科檢查中，扣除9個(gè)科室370分，從扣分情況可以看出這些科室對(duì)質(zhì)控工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠。通過扣分，科室開始重視質(zhì)控管理工作，并積極配合計(jì)量站做好各項(xiàng)檢測(cè)和管理工作。經(jīng)過半年下科檢查，質(zhì)控考核的扣分越來越少， 09年10月，出現(xiàn)了零扣分的可喜現(xiàn)象，說明質(zhì)控工作已經(jīng)深入人心，成為科室管理的重要組成部分。

3.2 科室管理從松到嚴(yán) 質(zhì)控管理的范圍涉及53個(gè)科室，14種、5000多臺(tái)件儀器、設(shè)備，而且由原來的單一年檢，發(fā)展到新購、維修后、年檢為一體的質(zhì)量控制工作。目前，計(jì)量站有5名工作人員，面對(duì)巨大的工作量，必須依靠各科室的嚴(yán)格管理和積極配合，按時(shí)送檢、報(bào)檢，計(jì)量站才能及時(shí)檢測(cè)，保障儀器設(shè)備的安全使用。自從將質(zhì)控工作納入千分制考核后，各科室的質(zhì)控管理工作，從松散到嚴(yán)格，從被動(dòng)接受檢查到主動(dòng)自查，發(fā)生了質(zhì)的變化，為我院的質(zhì)控工作順利開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 人員責(zé)任心增強(qiáng) 質(zhì)控檢測(cè)和管理的工作量大，人員少，被檢設(shè)備的種類多，操作復(fù)雜，對(duì)技術(shù)人員的要求很高。通過醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核，檢測(cè)人員意識(shí)到要想做好質(zhì)控工作，必需不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)，提高檢測(cè)和管理水平，這樣才能適應(yīng)醫(yī)院的快速發(fā)展，為醫(yī)療設(shè)備的安全使用把好質(zhì)量關(guān)。目前，檢測(cè)人員已經(jīng)形成不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，勤學(xué)好問的好風(fēng)氣，為計(jì)量站的進(jìn)一步發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 總結(jié)

質(zhì)量控制工作正處在快速發(fā)展的階段，將質(zhì)控工作納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核這一管理模式經(jīng)過實(shí)踐，證明適合醫(yī)院質(zhì)量安全管理，不但提升了計(jì)量站地位，也確保了醫(yī)療設(shè)備安全使用。當(dāng)然一個(gè)好的管理機(jī)制還需不斷地完善，才能有效地控制醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率，最大程度的地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[6]。

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第6篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

關(guān)鍵詞：信息技術(shù)；實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)；質(zhì)量控制

Abstract：With the rapid development of modern computer information technology， more and more advanced information technology is used in the hospital's inspection department， including the introduction of laboratory information management system， especially in the quality control management， making the inspection process more simple and fast， reducing the error rate. Applying the laboratory information management system in quality control， this article purpose is to improve the work quality of the inspection department， and to promote the clinical service and promote the progress of the Department.

Key words：Information technology；Laboratory information management system；Quality control

實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）是以臨床實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)管理為基礎(chǔ)，采用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通訊技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室繁多的信息進(jìn)行科學(xué)、高效管理，具有提高實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量和效率、降低工作強(qiáng)度等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，尤其在質(zhì)量控制方面發(fā)揮了十分重要的作用[3-4]。四川省人民醫(yī)院自 2003年就開始使用LIS體統(tǒng)對(duì)檢驗(yàn)科日常工作進(jìn)行質(zhì)量控制管理，本文從臨床檢驗(yàn)工作者的角度出發(fā)，探討LIS系統(tǒng)在臨床工作的質(zhì)量控制中所起的作用，并對(duì)其應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

1 質(zhì)量控制的重要性

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制的目的是為了監(jiān)測(cè)和控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度、并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變、提高本室常規(guī)工作中批間和日間標(biāo)本檢測(cè)的一致性。四川省人民醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院，已通過實(shí)驗(yàn)室ISO15189認(rèn)可，目前已建立了一個(gè)全面的質(zhì)量管理體系，它是保證質(zhì)量的必要措施，為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)對(duì)杜絕醫(yī)療事故、輔助決策、增強(qiáng)醫(yī)院管理水平、提供社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均有積極的促進(jìn)作用[5]。

2 質(zhì)量控制的管理

以往檢驗(yàn)科是工作人員采用手工繪制每天的質(zhì)量控制記錄，每月進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)總結(jié)，不但繁瑣復(fù)雜，而且容易出錯(cuò)和漏報(bào)，后來采用電子化質(zhì)量管理系統(tǒng)，雖然比較方便快捷，但仍然存在系統(tǒng)不完善、操作容易出錯(cuò)等問題，另外，在儀器多而分散的情況下，科主任只能定期查看各儀器配送軟件的質(zhì)控波動(dòng)圖和月匯總表，總結(jié)各試驗(yàn)質(zhì)量情況，很難能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。現(xiàn)在，通過采用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)后，科主任可以實(shí)時(shí)查看全科所有檢驗(yàn)分析儀的質(zhì)量控制情況，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和發(fā)生的問題能及時(shí)處理。下面，我將以臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)為例，具體描述實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)在質(zhì)量控制中的應(yīng)用。

2.1質(zhì)量控制制度的建立

2.1.1應(yīng)做好開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作，包括實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)對(duì)質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)及一般方法有充分的了解，建立一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

2.1.2設(shè)定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括高低質(zhì)控物靶值、SD、CV等；質(zhì)控項(xiàng)目的選擇、質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定等。在質(zhì)控品的選擇中，質(zhì)控品檢測(cè)的全過程必須嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品，并與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行，不能任意更改。更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)使用完之前，以保證新舊批號(hào)同時(shí)使用一段時(shí)間，并在更換之前須重測(cè)均值、標(biāo)準(zhǔn)差、OCV、RCV，觀察均值的持續(xù)性。質(zhì)控品的訂購、保存由專人負(fù)責(zé)管理，要備有足夠量的質(zhì)控品，確保室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性，做好記錄，包括質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控品來源、質(zhì)控品批號(hào)和有效期。

2.1.3要對(duì)生化儀器進(jìn)行檢定和校準(zhǔn) 對(duì)所用分光光度計(jì)、分析天平及量具要定期進(jìn)行計(jì)量檢定，對(duì)測(cè)定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，同類儀器和同類項(xiàng)目的測(cè)定，每年至少組織2次比對(duì)試驗(yàn)，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。

2.2質(zhì)量控制的實(shí)施和管理 先將臨床生化檢驗(yàn)所采用的質(zhì)量控制規(guī)則設(shè)置到LIS系統(tǒng)，如我室采用Levey-Jenning法繪制質(zhì)控圖：以某個(gè)項(xiàng)目的靶值作為靶值線，±2S作為警告線，±3S為失控線繪制一張空?qǐng)D，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)定1次/d，每臺(tái)儀器設(shè)置不同質(zhì)控編號(hào)，儀器測(cè)定完成后將自動(dòng)傳輸至質(zhì)控空?qǐng)D上，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)處理完成質(zhì)控圖的繪制。

每天把高、低兩種水平的質(zhì)控血清分別設(shè)定為特殊的標(biāo)本號(hào)或放在儀器特定的標(biāo)本位上進(jìn)行測(cè)定，質(zhì)控結(jié)果出來后，儀器會(huì)自動(dòng)傳輸?shù)?LIS檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作站，選擇相應(yīng)的儀器并點(diǎn)擊軟件中的“質(zhì)量控制水平”，進(jìn)行當(dāng)日的質(zhì)控處理，LIS系統(tǒng)自動(dòng)判斷質(zhì)控結(jié)果是否在控，一旦失控，LIS系統(tǒng)會(huì)作出提示，將當(dāng)前結(jié)果判斷為失控，不能將該點(diǎn)繪制到質(zhì)控圖上，提醒工作人員注意應(yīng)立即按照失控處理，迅速查找原因，重新作質(zhì)控，繪制在LIS質(zhì)控圖上，在控后重測(cè)標(biāo)本，方可發(fā)出報(bào)告，并將失控情況、查找過程、原因及處理措施等詳細(xì)記錄在室內(nèi)質(zhì)控記錄本上。

LIS系統(tǒng)的質(zhì)控管理中，工作人員可以查詢每日自動(dòng)生化分析儀所有項(xiàng)目的質(zhì)控情況；也可以查詢近期內(nèi)某生化項(xiàng)目的穩(wěn)定性；根據(jù)已設(shè)定的在控警告限可查詢當(dāng)月質(zhì)控曲線，如某點(diǎn)失控，曲線圖上可以錄入失控原因，以便日后查詢，并同時(shí)在下方按日期顯示所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)；我室要求每月要進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，“質(zhì)控月總結(jié)表”包括當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，使得每個(gè)工作人員對(duì)項(xiàng)目質(zhì)量控制情況一目了然，大大提高了日常工作的效率和檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。

當(dāng)出現(xiàn)失控的情況，分析失控原因并立即進(jìn)行糾正，積極尋找失控原因，如為人為差錯(cuò)，如質(zhì)控物放置太少、將高或低質(zhì)控品混淆、沒有將質(zhì)控品混勻、放置室溫時(shí)間太長或太短等，則按操作規(guī)程重新測(cè)定，如為質(zhì)控品、試劑、儀器等原因，如質(zhì)控品或試劑過期、較長時(shí)間沒定標(biāo)、儀器損耗等則采取相應(yīng)措施如更換質(zhì)控品、試劑；重新校準(zhǔn)，聯(lián)系廠家等，只有當(dāng)檢驗(yàn)項(xiàng)目通過了質(zhì)量控制，才能進(jìn)行標(biāo)本的測(cè)定，并在該失控點(diǎn)處記錄失控，分析原因，以便日后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3 存在的不足和展望

實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)在質(zhì)量控制中的確發(fā)揮了巨大的作用，減少了許多人為因素造成的錯(cuò)誤判斷，極大提高了我們?nèi)粘９ぷ餍屎蜏?zhǔn)確度，但是，LIS系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量的控制，多局限在分析中的質(zhì)量管理，在分析前和分析后的質(zhì)量控制管理還存在局限，而有文獻(xiàn)表明，有70%左右的質(zhì)量管理問題發(fā)生在分析前[6]，實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)不能將分析前的質(zhì)量問題及時(shí)反饋給臨床，導(dǎo)致臨床延誤患者的檢測(cè)，影響診斷和臨床用藥等，同樣，分析后的質(zhì)量控制也比較局限，LIS系統(tǒng)主要是用在患者自身檢驗(yàn)結(jié)果的比對(duì)，而不能作出動(dòng)態(tài)分析，因此，我們希望通過對(duì)實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)不斷完善，能夠更全面地對(duì)臨床標(biāo)本采集、檢測(cè)、分析的全程進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)整個(gè)檢驗(yàn)科執(zhí)行的質(zhì)量控制方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，不斷提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床提高更為及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

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第7篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

[關(guān)鍵詞]檢驗(yàn)科；全程質(zhì)量控制

1 分析前預(yù)防性措施

1.1 醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)和新開展項(xiàng)目的繼續(xù)教育及宣傳工作。

這一項(xiàng)是最基本，也是最重要的工作之一。只有醫(yī)護(hù)人員對(duì)每一申請(qǐng)項(xiàng)目的檢測(cè)用途、標(biāo)本留送注意事項(xiàng)、影響因素等掌握清楚以后，才能為留取最佳標(biāo)本打下基礎(chǔ)。

1.2 患者準(zhǔn)備。

采集標(biāo)本合格與否，直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。這一點(diǎn)是臨床與實(shí)驗(yàn)室配合工作的關(guān)鍵所在，也是需要進(jìn)一步重視和加強(qiáng)的工作。臨床醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)檢測(cè)目的和標(biāo)本采集要求提前對(duì)患者或家屬進(jìn)行細(xì)致、耐心地講解，讓其明白和知曉為止。這一問題得到解決，檢驗(yàn)質(zhì)量將進(jìn)一步提高，也將解決諸多醫(yī)患矛盾和糾紛。

1.3 標(biāo)本的采集與核對(duì)。

這就要求醫(yī)護(hù)人員要有責(zé)任心，根據(jù)申請(qǐng)項(xiàng)目的不同，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、標(biāo)本容器編號(hào)后，正確采集標(biāo)本。這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)就是根據(jù)標(biāo)本需求選擇相應(yīng)的容器，該抗凝就必須抗凝，該禁食就一定禁食，總之，一定要采集合格的標(biāo)本送檢。

1.4 標(biāo)本的運(yùn)送與交接。

因?yàn)闄z驗(yàn)標(biāo)本的特殊性，根據(jù)檢測(cè)目的的不同，其標(biāo)本對(duì)儲(chǔ)存時(shí)間、溫度有特殊要求，這就要求醫(yī)護(hù)人員科學(xué)安排，統(tǒng)籌對(duì)待，避免因時(shí)間長或溫度不合適而影響檢測(cè)結(jié)果。并對(duì)標(biāo)本當(dāng)面交接，記錄完整。

1.5 標(biāo)本處理。

標(biāo)本交接到檢驗(yàn)科后，工作人員要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行審核和惟一識(shí)別碼編號(hào)，并及時(shí)分離血清或血漿，在要求時(shí)間內(nèi)處理完標(biāo)本。這是實(shí)驗(yàn)室管理的基礎(chǔ)工作，也是分析前最重要的環(huán)節(jié)之一。

上述內(nèi)容用質(zhì)控血清是無法監(jiān)測(cè)的，只有強(qiáng)加管理，協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)科的互動(dòng)作用，達(dá)成共識(shí)，嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集與送檢的要求，才能真正實(shí)現(xiàn)分析前的質(zhì)量控制。

1.6 檢測(cè)條件的最優(yōu)化。

如檢測(cè)方法的選擇、檢測(cè)儀器的使用與保養(yǎng)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）文件的編寫、人員的培訓(xùn)等。

2 分析中的質(zhì)量控制措施

分析中的質(zhì)量控制近幾年已得到檢驗(yàn)界同仁的重視和認(rèn)可。為保證各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可比性，必須要堅(jiān)持定期的室間質(zhì)評(píng)。無論是室內(nèi)質(zhì)控還是室間質(zhì)評(píng)，若有失控現(xiàn)象，必須有失控的調(diào)查記錄和改正措施。

2.1 室內(nèi)質(zhì)控的準(zhǔn)備工作

2.1.1 建立和健全規(guī)章制度

任何質(zhì)量控制手段都代替不了規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室管理，而任何一項(xiàng)質(zhì)量控制措施都需要有管理手段來保證其切實(shí)執(zhí)行并落實(shí)。因此，開展室內(nèi)質(zhì)控前，必須健全崗位責(zé)任制；制定SOP文件及檢驗(yàn)結(jié)果的審核制度；規(guī)范檢驗(yàn)儀器的使用和維護(hù)，以及試劑的申購、驗(yàn)收、使用制度等。

2.1.2 建立質(zhì)量管理小組

臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)為質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，各專業(yè)組設(shè)質(zhì)控員，明確各自職責(zé)，定期舉行會(huì)議，檢查各項(xiàng)檢驗(yàn)的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在問題，提出改進(jìn)措施。

2.1.3 普及質(zhì)控知識(shí)

質(zhì)控知識(shí)是每一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員必須掌握的知識(shí)，每一工作人員對(duì)質(zhì)控的重要性要有充分認(rèn)識(shí)；要對(duì)質(zhì)控方法要充分了解。并對(duì)自己所從事的檢測(cè)項(xiàng)目的原理、操作步驟、影響要素、注意事項(xiàng)等有充分了解，能熟練地進(jìn)行所有檢測(cè)項(xiàng)目的操作。

2.1.4 對(duì)檢測(cè)儀器進(jìn)行檢查，校準(zhǔn)使之處于最佳狀態(tài)。

2.1.5 選購合格質(zhì)控品。

2.2 室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作

包括設(shè)定質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差；更換質(zhì)控品，建立質(zhì)控圖新的均值和標(biāo)準(zhǔn)差；記錄質(zhì)控結(jié)果及繪制質(zhì)控圖；質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用，如Westgard多規(guī)則質(zhì)控法及其應(yīng)用；質(zhì)控圖的圖例分析（由質(zhì)控管理者實(shí)施）。

2.3 失控情況處理及原因分析

發(fā)生失控情況應(yīng)立即報(bào)告小組組長及質(zhì)控管理人員；當(dāng)天的該項(xiàng)目化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并應(yīng)迅速查清原因、采取糾正措施，必要時(shí)復(fù)檢部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后填發(fā)報(bào)告。失控原因的查找按由易到難、由近到遠(yuǎn)的原則，分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因；對(duì)具體檢測(cè)過程進(jìn)行快速、仔細(xì)的回顧分析；通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理方法；失控發(fā)生后，應(yīng)詳細(xì)記錄具體情況、查找原因、分析推理過程及最后處理辦法。

3 分析后質(zhì)量控制措施

多年來實(shí)驗(yàn)室首先比較重視分析中的質(zhì)量控制。從室內(nèi)質(zhì)控到室間質(zhì)評(píng)形成了一套相對(duì)比較完整的質(zhì)控體系，淡化了分析后的質(zhì)量保證。據(jù)國內(nèi)有關(guān)學(xué)者報(bào)道，分析后出現(xiàn)的問題占75.9%。因此，分析后的質(zhì)量保證應(yīng)引起臨床實(shí)驗(yàn)室的高度重視。主要從數(shù)據(jù)結(jié)果的處理、檢驗(yàn)結(jié)果的審核、檢驗(yàn)報(bào)告單的發(fā)放、檢驗(yàn)結(jié)果的臨床評(píng)估及信息反饋等方面，結(jié)合本單位實(shí)際制定切實(shí)可行的SOP文件，加強(qiáng)落實(shí)，這樣分析后的檢驗(yàn)質(zhì)量就有所保障。

3.1 制度的保證

嚴(yán)格報(bào)告單簽發(fā)、審核制度，檢測(cè)報(bào)告發(fā)出前，除操作人員簽字外，還應(yīng)有另一有資格的檢驗(yàn)人員核查并簽名，最好由本室負(fù)責(zé)人或主管檢驗(yàn)師核查簽名，同時(shí)核查報(bào)告單內(nèi)容的完整性和確定性；特殊項(xiàng)目的檢測(cè)報(bào)告單及一些關(guān)系重大的檢測(cè)報(bào)告，需檢驗(yàn)科主任或檢驗(yàn)科主任授權(quán)的人員，復(fù)核無誤并簽名后方可發(fā)出；異常結(jié)果、危重患者、疑難患者等的檢測(cè)結(jié)果復(fù)核或復(fù)查制度。

3.2 咨詢服務(wù)

咨詢主要來自臨床醫(yī)師或患者。咨詢的主要內(nèi)容主要是檢測(cè)項(xiàng)目的選擇、檢測(cè)結(jié)果的解釋等。檢驗(yàn)師除咨詢外，應(yīng)主動(dòng)向全院醫(yī)護(hù)人員講解各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義，特別是一些新開發(fā)的檢測(cè)項(xiàng)目。

4 結(jié)語：

高效地控制檢驗(yàn)科全程質(zhì)量對(duì)醫(yī)院進(jìn)行其他工作是非常關(guān)鍵的，由于檢驗(yàn)科檢驗(yàn)的重要性，要求檢驗(yàn)科全程控制檢驗(yàn)質(zhì)量，這樣就可以很好的加強(qiáng)醫(yī)院各單位的溝通，避免一些不必要的麻煩產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

[關(guān)鍵詞]協(xié)同作用；護(hù)理部；感染控制科

醫(yī)院感染是當(dāng)今全球性醫(yī)院人群特別是住院患者康復(fù)的重要問題，是衡量醫(yī)院管理水平、評(píng)價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量的重要指標(biāo)。我院于2006年在原有感染控制護(hù)士的基礎(chǔ)上成立獨(dú)立的醫(yī)院感染控制科，人員由1人增加到3人。在三個(gè)周期的醫(yī)院管理年活動(dòng)中，護(hù)理部與感染控制科充分發(fā)揮科室間的協(xié)同作用，齊抓共管，在控制醫(yī)院感染管理的工作中取得了較大的成績。

1　協(xié)同作用的目的與意義

護(hù)理人員是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主力軍。世界衛(wèi)生組織提出，有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施為消毒、滅菌、無菌操作、隔離、合理使用抗生素，以及檢測(cè)、效果評(píng)價(jià)。這些預(yù)防控制醫(yī)院感染的手段就是護(hù)理工作的基礎(chǔ)。由此可見預(yù)防和控制醫(yī)院感染滲透在護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。楊淑芬的實(shí)踐也表明，護(hù)理部通過強(qiáng)化管理，使醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯下降。護(hù)理部是護(hù)理行政管理部門，有較強(qiáng)的管理權(quán)威性與凝聚力，而感染控制科是負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施部門。充分發(fā)揮兩者間的協(xié)同作用，對(duì)各項(xiàng)制度及措施的落實(shí)起到事半功倍的作用。

2　實(shí)施方法

2.1加強(qiáng)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：護(hù)理部將對(duì)護(hù)理人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育、培訓(xùn)納入年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃。有感染控制科結(jié)合我院醫(yī)院感染的現(xiàn)狀好共性問題或醫(yī)院感染的新發(fā)展進(jìn)行專題講座，對(duì)每年新上崗的護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)及考核。

2.2

嚴(yán)格無菌技術(shù)管理：護(hù)理技術(shù)操作與醫(yī)院感染密切相關(guān)。護(hù)理部為全體護(hù)理人員購買自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心制作的55項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并經(jīng)常下科室指導(dǎo)督查。嚴(yán)格執(zhí)行消毒物品管理制度，無菌物品必須一人一用一滅菌，過期物品不得應(yīng)用。教育護(hù)士提倡“慎獨(dú)精神”，自覺遵守各項(xiàng)操作規(guī)程及制度。

2.3做好微生物檢測(cè)及消毒隔離質(zhì)控：嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，將微生物檢測(cè)、消毒隔離質(zhì)控納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。由于感染控制科檢查范圍大、內(nèi)容多為監(jiān)測(cè)，管理力度不及護(hù)理部，也達(dá)不到預(yù)期的管理效果。自2007年初，護(hù)理部與感染控制科加強(qiáng)協(xié)同作用，除感染控制科進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)外，護(hù)理部按全省統(tǒng)一的消毒隔離質(zhì)量檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，并查看各科室的落實(shí)情況，用量化指標(biāo)評(píng)價(jià)，通過月檢查、季反饋，對(duì)雙方檢查過程中反映出的共性問題，感染控制科先加以分析、研究、提出解決對(duì)策，護(hù)理部將質(zhì)控結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式反饋給各科護(hù)士長。

2.4落實(shí)重點(diǎn)科室部門的醫(yī)院感染：將感控的重點(diǎn)科室管理納入護(hù)理部重點(diǎn)管理工作中，通過與感染控制科的互通信息、團(tuán)結(jié)協(xié)作，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染的不良因素。對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室，如：ICU、新生兒室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管介入室，由于感染控制科的雙重重視，同時(shí)也是三年來醫(yī)院管理年重點(diǎn)督查的部門之一，因此該重點(diǎn)部門的護(hù)士長也高度重視。在消毒隔離的各個(gè)環(huán)節(jié)中都嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行，其質(zhì)控評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)率較高。

3　協(xié)同作用的成效

3.1規(guī)范了醫(yī)院消毒隔離制度和各項(xiàng)措施，與供應(yīng)室的密切配合，取消全院的剪、刀等器械及浸泡消毒滅菌方式。實(shí)行全院再生器械的集中清洗消毒、滅菌，手術(shù)室的持物鉗、罐全部高壓蒸汽滅菌，做到一臺(tái)一用。對(duì)不能耐高溫的物品及器械，采用低溫滅菌，保障了臨床無菌物品的安全使用。

3.2重點(diǎn)科室更換三氧空氣消毒機(jī)，為確保重點(diǎn)科室的空氣消毒效果，對(duì)重點(diǎn)科由紫外線消毒更換三氧空氣消毒機(jī)。以往我院的所有科室空氣消毒均采用紫外線，終來還要用甲醛+高錳酸鉀封閉消毒，即不能保證消毒效果，又浪費(fèi)人力物力，同時(shí)又存在著對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康造成損害的危險(xiǎn)性，經(jīng)過我們的共同努力，及院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的重視，使我院的重點(diǎn)科室的空氣消毒工作得到了完善與提高。

第9篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作范文

【關(guān)鍵詞】生化室內(nèi)質(zhì)控;SD;CV

【中圖分類號(hào)】R462【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0515(2011)01-0219-01

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，檢驗(yàn)科的地位顯得越來越重要，尤其是近年來衛(wèi)生部相繼出臺(tái)的實(shí)驗(yàn)室管理辦法等一系列文件，說明檢驗(yàn)科越來越受重視。檢驗(yàn)科的核心是檢驗(yàn)質(zhì)量，那么結(jié)合衛(wèi)生部一系列文件，怎樣才提高檢驗(yàn)質(zhì)量，毫無無疑問的是，首先要做好室內(nèi)質(zhì)量控制，尤其是要預(yù)防項(xiàng)目失控，做好失控的原因分析及處理，從而控制測(cè)試項(xiàng)目的穩(wěn)定性。這就要要求質(zhì)控品每個(gè)項(xiàng)目要有合理的控制限，換言之就是要有允許誤差范圍，合理的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。以下我就結(jié)合我科的實(shí)際情況談?wù)勆氖覂?nèi)質(zhì)量控制。

我科是運(yùn)用東軟開發(fā)的質(zhì)量控制軟件，且質(zhì)控規(guī)則為1~2S，1~3S，2~2S， R~4S ， 4~1S ， 10~X，我們從這些規(guī)則中選取相應(yīng)的規(guī)則，結(jié)合衛(wèi)生部出臺(tái)的文件，我們一般都選用的是1~3S ，2~2S，10~X規(guī)則。

均值，標(biāo)準(zhǔn)差，CV值的確立，我們完全按照衛(wèi)生部的實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求去做：先做20次，暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差，然后每月去掉超出3SD的值，累計(jì)靶值及標(biāo)準(zhǔn)差。[1]連續(xù)5個(gè)月后，我們發(fā)現(xiàn)我們自已累積計(jì)算出來的CV值很多項(xiàng)目遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部給定的CV值，而且我們每天的失控項(xiàng)目相應(yīng)增多，處理失控過程的工作量也相應(yīng)增加。其中這些失控以2~2SD規(guī)則最多,大約占88%,有的項(xiàng)目失控次數(shù)達(dá)到了50%，如TP；超過3SD的次數(shù)占12%。回頭分析，這些失控項(xiàng)目的CV值，絕大部分項(xiàng)目的CV都遠(yuǎn)小于衛(wèi)生部給定標(biāo)準(zhǔn)見表1,換言之，我們平時(shí)很多項(xiàng)目的失控都是假失控，從而也造成了人力物力的浪費(fèi)，為此我們也參觀了使用相同儀器的上級(jí)醫(yī)院也同樣存在這樣的問題。

由于我們的室內(nèi)質(zhì)控圖無法使用2.5S等質(zhì)控線,換言之我們不能用功效函數(shù)來選用規(guī)則,于是我們科內(nèi)討論,依據(jù)衛(wèi)生部出臺(tái)的各個(gè)項(xiàng)目的允許誤差給合每個(gè)項(xiàng)目累計(jì)計(jì)算CV值,除掉操作失誤而超出3SD外的值來計(jì)算的CV值,結(jié)合我們科內(nèi)的控制限即一般不超過1/3的CLIA88規(guī)定的CV值來確立各個(gè)項(xiàng)目的變異,從而確定各個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)差,當(dāng)然這一過程我們也充分考慮了我們實(shí)際做出來的CV,SD對(duì)于那些CV值遠(yuǎn)小于衛(wèi)生部給定標(biāo)準(zhǔn),但實(shí)際工作又很少出控的項(xiàng)目我們一般不調(diào)整,對(duì)于出控頻率較大的,我們相應(yīng)調(diào)整它的CV值,從而來調(diào)整它的SD值,對(duì)CV大于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的,我們一般采取更換試劑廠家的辦法以達(dá)到衛(wèi)生部的要求。

經(jīng)過以上整改措施后,我們的失控機(jī)率大大減少,基本做到每個(gè)項(xiàng)目的失迭概率15%,1~3SD控制在5%以內(nèi).當(dāng)然我們的檢驗(yàn)質(zhì)量,并沒下降,經(jīng)過我們實(shí)地下臨床聯(lián)系,臨床醫(yī)生也給予了認(rèn)可,且我們的省室間質(zhì)評(píng),也取得優(yōu)異成績,一致為優(yōu)秀,VIS得分一般小于70。

當(dāng)然,要做以上整改,是要有一定前提的,那就是做室內(nèi)質(zhì)控的準(zhǔn)備工作及做的過程要規(guī)范,那就要在以下幾方面要做好:

1 試劑

隨著試劑的商品化,國內(nèi)國外試劑競(jìng)相上市，總體來講國外試劑在質(zhì)量上要優(yōu)于國內(nèi)產(chǎn)品,但不否認(rèn)在某些項(xiàng)目國產(chǎn)試劑的質(zhì)量也可達(dá)到國外試劑水準(zhǔn)。但國外試劑的價(jià)格昂貴卻又讓有些醫(yī)院望而卻步?？傊环N新試劑來后，一定要做以下幾個(gè)實(shí)驗(yàn)：試劑的穩(wěn)定性試驗(yàn)，線性回歸試驗(yàn)，批內(nèi)批間變異系數(shù)，試劑的選擇同時(shí)還涉及到方法學(xué)的問題，不同試劑代表不同的方法。其參考值也就有所變化。所以這就要求試劑廠家盡量提供國際單位和適應(yīng)范圍較廣的參考范圍,從而選擇適合自已儀器的試劑。

2 操作人員

操作人員一定要經(jīng)過,一定時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn),包塊基礎(chǔ)理論及儀器操作,目前與之相應(yīng),出臺(tái)了大型議器上崗證的考試,有必要使每一人操作人員都要通這種考試。且每次操作都應(yīng)嚴(yán)格按照科內(nèi)的作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行。

3 儀器的穩(wěn)定性及維護(hù)

這也是做好生化質(zhì)控的一個(gè)重要因素,只有日常把生化儀維護(hù)好了,然后定期有專業(yè)工程師的保養(yǎng)及檢測(cè)合格,才能保證儀器的穩(wěn)定性,才能保證室內(nèi)質(zhì)控的穩(wěn)定,反之,室內(nèi)質(zhì)控的穩(wěn)定也能反應(yīng)儀器的穩(wěn)定。

4正確選擇質(zhì)控物和參考血清也是做好生化質(zhì)評(píng)必不可少

現(xiàn)在衛(wèi)生部有明確的要求,質(zhì)控物一定要選人血清基質(zhì)的,且穩(wěn)定性要好,一般大家都選用干粉質(zhì)控,這就要求我們每次溶解質(zhì)控器時(shí),測(cè)量容器要準(zhǔn)確,操作步驟要規(guī)范,溶解過程要完全按照說明書上進(jìn)行,一般要避光溶解30分鐘,然后混均,分裝,如果允許建儀,每次質(zhì)控物的溶解由專人負(fù)責(zé),以減少人為誤差,且每次溶解的質(zhì)控物,不要太多,一般溶7~10天的用量，質(zhì)控物最好不少于兩個(gè)水平。

5如實(shí)記錄質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)

分析失控原因,填寫失控報(bào)告,為此,我們科特制定了質(zhì)控三級(jí)管理制度,分別是主任每月檢查一次,二級(jí)室主任每周檢查一次,下設(shè)質(zhì)控員每天協(xié)助操作人員做好質(zhì)控,分析失控原因，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

有了以上幾點(diǎn)質(zhì)量保證,合理利用衛(wèi)生部實(shí)驗(yàn)室管理辦法,及質(zhì)控規(guī)則,我們的室內(nèi)質(zhì)控越來越穩(wěn)定,且能真實(shí)的反應(yīng)當(dāng)天的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及儀器的狀況。當(dāng)然，就算每次測(cè)定的質(zhì)控值都在控制范圍內(nèi)，但由于隨機(jī)誤差的存在，不可能保證每個(gè)分析結(jié)果的在控。因此就要求我們每個(gè)實(shí)驗(yàn)工作人員在平時(shí)的工作中不斷提高自己的檢驗(yàn)水平，使我們給患者做出的檢驗(yàn)結(jié)果盡量接近真實(shí)值。

參考文獻(xiàn)