人身保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：人身保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村人身保險；網(wǎng)點建設(shè)；銷售渠道；產(chǎn)品設(shè)計；人管理
一、農(nóng)村人身保險工作中存在的主要問題
(一)對開拓農(nóng)村保險市場的重要性認(rèn)識不足，沒有開拓農(nóng)村保險市場的緊迫感
一是感覺城市業(yè)務(wù)發(fā)展還算順利，還有保源，靠城市業(yè)務(wù)就能實現(xiàn)增長目標(biāo)，沒有必要大力發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)。二是認(rèn)為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，保險需求不足，開展業(yè)務(wù)難度大，有畏難情緒，望而卻步。三是現(xiàn)在農(nóng)村保險市場競爭還不激烈，沒有看到丟失農(nóng)村保險市場的危險。
(二)對發(fā)展農(nóng)村人身保險市場沒有特別的政策支持
開展農(nóng)村業(yè)務(wù)點多面廣，營銷服務(wù)部建設(shè)需投入多種費用，如：租賃費、裝修費、辦公費、電話費、宣傳費，應(yīng)付各種攤派，還有服務(wù)工作的跟進(jìn)、保費的收集上繳、客戶的回訪、賠案的調(diào)查、賠款的支付送達(dá)等，投入大，成本高，投入產(chǎn)出不成比例，公司從費用角度考慮不合算，基層公司開拓農(nóng)村保險市場的積極性不高。
(三)農(nóng)村營銷員開展業(yè)務(wù)困難，績效差、收入低，積極性受到影響
農(nóng)村客戶大都是低端客戶，高、中端客戶較少。農(nóng)民的保險意識不足，展業(yè)的難度大于城市，而且件均保費很少。據(jù)資料顯示，在我國大中城市壽險件均保費能達(dá)到5000元以上，有的城市超萬元。小城市3000元以上，縣城1000元以上，而農(nóng)村只有500元左右。農(nóng)村營銷員是勁沒少費、苦沒少吃、汗沒少流，但收效不大，收入很低，積極性受到影響。
(四)發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)風(fēng)險大
與城市相比，農(nóng)村的銷售人員和客戶的素質(zhì)更加參差不齊，業(yè)務(wù)質(zhì)量難以保證，利潤、退保率、死亡率等考核指標(biāo)完成困難。如有的地方農(nóng)村的住院醫(yī)療賠付率年年都在農(nóng)村人身保險業(yè)務(wù)的200%—300%以上，虧損嚴(yán)重，使得保險公司對該項業(yè)務(wù)望而卻步。
(五)銷售渠道單一
只有個人人——營銷員直接分散展業(yè)一個渠道，其它渠道都不很順暢。
(六)產(chǎn)品對農(nóng)民的保險需求適應(yīng)性差
一是普遍存在交費高的問題。如現(xiàn)在各家公司業(yè)務(wù)規(guī)模較大的險種，一般交費都在5000元以上，交費都高，超出了農(nóng)民的交費能力。二是交費方式不靈活。農(nóng)民收入的特點是春秋兩季才有糧食或經(jīng)濟(jì)作物的收入，還有就是打工收入，一般是春節(jié)回家時，才能發(fā)到手，具有時間性。而目前各公司推出的農(nóng)村人身保險產(chǎn)品的交費方式是定時交費，超寬限期失效。
(七)對營銷員的管理辦法不符合農(nóng)村業(yè)務(wù)實際情況
考核標(biāo)準(zhǔn)定的太高，如嚴(yán)格執(zhí)行，每次考核都會有20%左右的主管被降級，15%左右的營銷員被解除合同。幾次考核下來，營銷員隊伍就有垮掉的可能，所以就出現(xiàn)了許多地方都不敢嚴(yán)格考核的現(xiàn)象，不利于營銷員隊伍的管理和建設(shè)。
(八)保險服務(wù)難以到位，保險信譽低，給保險展業(yè)帶來困難
由于延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)量都少，很少或沒有配備客戶服務(wù)人員和設(shè)備，致使許多對客戶的服務(wù)措施，如：上門收取保費、送達(dá)保單、送賠款、幫助進(jìn)行保單保全等，難以到位，使農(nóng)民客戶對公司服務(wù)很不滿意，降低了投保的積極性。
二、開拓農(nóng)村人身保險市場的對策
(一)提高對開拓農(nóng)村人身保險市場工作重要性的認(rèn)識
一是要認(rèn)識到開拓農(nóng)村保險市場，服務(wù)三農(nóng)工作是響應(yīng)中央建設(shè)社會主義新農(nóng)村的偉大號召的重要舉措。二是發(fā)揮保險社會管理功能，構(gòu)建和諧社會的重要體現(xiàn)。在國家還沒有能力在農(nóng)村普遍建立社會保障制度的情況下，保險公司更應(yīng)該在農(nóng)村大力發(fā)展商業(yè)壽險，使廣大的農(nóng)民享受到保險保障，解除農(nóng)民對未來不確定的人生風(fēng)險的憂慮，補償人們因人生風(fēng)險損失造成的經(jīng)濟(jì)困難，發(fā)揮保險的社會管理功能。三是實施科學(xué)發(fā)展觀，做大做強保險公司的必然選擇。要做到科學(xué)發(fā)展，發(fā)展戰(zhàn)略就必須符合我國的實際情況。現(xiàn)在我國農(nóng)村已參保的人群還不到30%，已參保的保障程度也極其有限，所以說這是一個人口眾多、保源潛力巨大的市場，極具開發(fā)價值。近年來農(nóng)村業(yè)務(wù)所占的比重出現(xiàn)了逐年增加的趨勢，有的地區(qū)已從占30%發(fā)展到占50%以上，有的地區(qū)甚至達(dá)到了70%的水平，從某種意義上可以說，只要開拓了農(nóng)村市場，就為做大做強保險企業(yè)奠定了堅實的基礎(chǔ)。
(二)制訂規(guī)劃，積極實施，梯次推進(jìn)，加快農(nóng)村網(wǎng)點建設(shè)步伐
一是成立時間長、農(nóng)村網(wǎng)點多的公司都要根據(jù)自己的實際情況，制訂農(nóng)村網(wǎng)點建設(shè)規(guī)劃。規(guī)劃制訂要遵循：“實事求是、量力而行、積極實施、梯次推進(jìn)”的原則，既不搞脫離實際的一陣風(fēng)、一窩蜂、一刀切，盲目大上，也要有積極的態(tài)度和明顯的效果。二是在時間要求上要區(qū)分不同的情況提出不同的要求。三是總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。河南林州、安徽六安、甘肅酒泉的經(jīng)驗很值得在全國推廣，可通過各種方式推廣他們的經(jīng)驗，使他們的經(jīng)驗在全國遍地開花。四是堅持標(biāo)準(zhǔn)，梯次推進(jìn)。要成熟一個建設(shè)一個，逐年分批，梯次推進(jìn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務(wù)部建設(shè)要遵循“選到一個好主管，建立一種好機(jī)制，費用核算不虧損，后續(xù)服務(wù)跟得上”的原則。選一個好主管這條很重要，對主管的選擇要慎重，可在營銷員或正式員工中公開招聘，優(yōu)中選優(yōu)。總之，一定要選到合適人選。建立一種好機(jī)制，就是要建立營銷服務(wù)部的行政、晨會、業(yè)務(wù)、收入分配等各項制度，堅持體現(xiàn)績優(yōu)多得的傭金分配制度，績優(yōu)晉升制度。費用核算不虧損是指在上級公司加大費用投入后或建設(shè)營銷服務(wù)部一、二年后能不虧損就可以。后續(xù)服務(wù)跟得上是指不能一哄而上，否則，會使人力、物力、財力都跟不上，應(yīng)適量梯次發(fā)展，使各項服務(wù)措施都能基本到達(dá)新建營銷服務(wù)部、營銷員和農(nóng)民客戶。
(三)拓寬銷售渠道
在以營銷員為主銷售分散型業(yè)務(wù)的同時，尋求其他的銷售渠道。一是與政府有關(guān)部門協(xié)調(diào)，爭取他們支持。如與計生、教育、衛(wèi)生、農(nóng)機(jī)、交通、公安交警、安全等部門合作，開辦計生系列，學(xué)生、農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)業(yè)機(jī)械手、駕乘人員、旅客、民營企業(yè)人員等人身意外、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險。二是利用各種社會組織開展業(yè)務(wù)。如：民營企業(yè)家協(xié)會，各種自發(fā)組織起來的農(nóng)作物、經(jīng)濟(jì)作物、種養(yǎng)殖業(yè)的產(chǎn)供銷協(xié)會。三是發(fā)揮已有的兼業(yè)渠道。如利用信用社、郵政網(wǎng)點、各種銀行在農(nóng)村的機(jī)構(gòu)，各種人身保險業(yè)務(wù)。四是利用村干部、農(nóng)村信貸員、農(nóng)村醫(yī)生、電工等聯(lián)系農(nóng)民群眾緊密，又有一定文化，接受保險理念快，在群眾中有一定威信的優(yōu)勢，讓他們經(jīng)培訓(xùn)后壽險業(yè)務(wù)。
(四)改進(jìn)壽險產(chǎn)品設(shè)計
由于農(nóng)村社會保障制度的缺位，現(xiàn)在農(nóng)民亟需的就是醫(yī)療、養(yǎng)老和意外類保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品的改造和設(shè)計時要根據(jù)農(nóng)村普遍交費能力低的實際情況，遵循“較低繳費、保障適度、手續(xù)簡便、風(fēng)險易控”的原則設(shè)計保險條款及費率。人身意外險的交費以不超過40元為宜，養(yǎng)老、醫(yī)療、理財類險種每份以不超過500元為宜，保障程度以精算數(shù)據(jù)為依據(jù)，適度保障。手續(xù)的設(shè)計要盡量簡便快捷，不體檢。風(fēng)險控制采用加長觀察期，醫(yī)療類保險采用病種賠付型和住院補貼型保障，不用費用報銷的補償辦法，以規(guī)避造假騙賠風(fēng)險。
(五)改革人管理辦法
一是降低考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行考核。除基準(zhǔn)考核值不要設(shè)定得太高外，對解除合同的標(biāo)準(zhǔn)，主管職級維持的保費、保單件數(shù)、續(xù)期保費完成比率、下轄人員、甚至下轄團(tuán)隊數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)都要降低。有的公司做過探索，單降低基準(zhǔn)考核值、保單件數(shù)、保費、人員數(shù)量這幾項，仍會出現(xiàn)大量主管維持不住職級需降級的情況。所以也必須降低下轄團(tuán)隊數(shù)量的要求。在降低標(biāo)準(zhǔn)的情況下嚴(yán)格進(jìn)行考核，這樣才能發(fā)揮基本法的激勵和約束作用。二是考核時間限制要放寬。根據(jù)農(nóng)村兩季收入及打工收入是農(nóng)民收入的主要來源，保費收入具有時間性，按月、按季考核不符合農(nóng)村的實際情況，要延長考核的時間限制，改為半年或年度考核。
(六)強化推動措施
一是組織推動。各總公司都要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)部，省市公司也要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)工作機(jī)構(gòu)，縣區(qū)可實行縣城和農(nóng)村分片管理。從組織上保證農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展。二是目標(biāo)考核推動。把農(nóng)村業(yè)務(wù)列入各級公司年度目標(biāo)進(jìn)行管理考核，以引起各級對農(nóng)村業(yè)務(wù)的重視。三是選好突破口，強力推動。1.“新農(nóng)合”是國家在農(nóng)村為農(nóng)民建立的第一個社會保障項目，現(xiàn)在還未完全確定經(jīng)辦模式。河南新鄉(xiāng)、江蘇江陰的“政府主導(dǎo)推動，商業(yè)保險管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，衛(wèi)生部門監(jiān)督”的模式，雖然保險公司增加了工作量，費用上也相對緊張，但對保險公司的信譽和其他業(yè)務(wù)的帶動作用，已顯示出巨大的好處。2.農(nóng)村干部養(yǎng)老險。過去有的公司已開辦了一些，現(xiàn)在就有許多農(nóng)村干部正在領(lǐng)取每月幾十元的養(yǎng)老金。雖然錢不多，但在農(nóng)村每月能有如此的固定收入也是令很多人羨慕的。而且農(nóng)村干部的投保資金籌集相對也容易些。3.農(nóng)民工保險。農(nóng)民工數(shù)量巨大，且長期在城市打工，接觸新事物快、保險意識相對強，有一定的經(jīng)濟(jì)收入，因此要先從農(nóng)民工人手做工作，見效相對較快。4.農(nóng)村中收入高的人。選擇收入高的人做工作，對打開缺口相對容易些。5.民營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村辦企業(yè)及其職工。6.失地農(nóng)民的保險工作。
(七)做好保險服務(wù)工作，提高保險信譽
一是延伸服務(wù)網(wǎng)點。在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立小型的業(yè)務(wù)處理及客戶服務(wù)中心，使周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)都能在不太長的距離內(nèi)辦理交單、交費、保全或賠款、給付等業(yè)務(wù)。二是加強服務(wù)工作培訓(xùn)，強化服務(wù)工作理念，增強服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。三是以農(nóng)村客戶為中心建立農(nóng)村客戶服務(wù)制度，規(guī)范農(nóng)村客戶服務(wù)流程，簡化各種業(yè)務(wù)處理手續(xù)。四是根據(jù)農(nóng)村收入的特點，改變條款交費期的規(guī)定。改為提前交費，給客戶利息，寬限期由2個月延長到半年，年內(nèi)復(fù)效不重新體檢等。鼓勵農(nóng)民客戶有收入時提前交費，無收入時延后交費，最大限度地為農(nóng)民客戶提供方便。
第2篇：人身保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制
一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀
健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。
(一)健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。
2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風(fēng)險發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。
(二)健康保險可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險
1.醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風(fēng)險。
2.過度醫(yī)療的風(fēng)險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險則最后轉(zhuǎn)嫁給保險公司。
3.逆選擇等道德風(fēng)險。
4.人類自身抗疾病風(fēng)險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風(fēng)險。
(三)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀
1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費收入5 641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱。
2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。
3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209 407億元，健康保險也占 0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。
4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占 53.68%，人均商業(yè)健康保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險上來看，健康保險由于其自身的風(fēng)險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索
(一)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。
(二)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇
在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。
1.市場需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問題。
2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強的保險企業(yè)，健康保險首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風(fēng)險標(biāo)的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。健康保險風(fēng)險具有經(jīng)營層面風(fēng)險和管理層面風(fēng)險，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險的功能就越大，管理層面風(fēng)險則與此相反。
4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。
第3篇：人身保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞] 健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制
一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀
健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。
(一)健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。
2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風(fēng)險發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。
(二)健康保險可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險
1.醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風(fēng)險。
2.過度醫(yī)療的風(fēng)險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險則最后轉(zhuǎn)嫁給保險公司。
3.逆選擇等道德風(fēng)險。
4.人類自身抗疾病風(fēng)險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風(fēng)險。
(三)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀
1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費收入5 641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱。
2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。
3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，gdp為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國gdp為209 407億元，健康保險也占 0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。
4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占 53.68%，人均商業(yè)健康保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”。“發(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險上來看，健康保險由于其自身的風(fēng)險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。
二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索
(一)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(b型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。
(二)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇
在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。
1.市場需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問題。
2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強的保險企業(yè)，健康保險首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風(fēng)險標(biāo)的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。健康保險風(fēng)險具有經(jīng)營層面風(fēng)險和管理層面風(fēng)險，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險的功能就越大，管理層面風(fēng)險則與此相反。
4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索
1.要建立起以保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機(jī)制。現(xiàn)有的健康保險醫(yī)療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險機(jī)構(gòu)，缺少中間 (過程)控制手段，只是在醫(yī)療費用支出既成事實后，被動地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒有建立起“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”的合作機(jī)制。管理式醫(yī)療是保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫(yī)療費用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德風(fēng)險有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費用，且可以促進(jìn)全民健康水平的提高。加之健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)同動作的健康保險醫(yī)療費用控制機(jī)制，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。
第4篇：人身保險管理辦法范文
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費用的侵權(quán)案件時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶嶋H損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性事件。二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會醫(yī)療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯侵權(quán)人的賠償責(zé)任。三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨立請求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費用。我國涉及醫(yī)療費的相關(guān)法律一直在強調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費用，醫(yī)療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費用的互補性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強調(diào)醫(yī)療費應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費應(yīng)以實際支出為限，適用互補規(guī)制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規(guī)定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費用等的補償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號）第12條“在補償性醫(yī)療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費等損失。保險人僅就醫(yī)療費用損失承擔(dān)保險賠償責(zé)任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險人則只能就醫(yī)療費用行使保險代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費用適用補償原則，正向印證基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險適用互補規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強甚至強行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險中政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計不足，損失補償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計、監(jiān)管規(guī)章、險種名稱等制度規(guī)制。一是頂層設(shè)計，醫(yī)療保險規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險中由保險人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費用等規(guī)則。二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。三是險種名稱，在單一醫(yī)療保險險種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識“費用補償醫(yī)療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫(yī)療保險利益條款、附加小額意外費用補償團(tuán)體醫(yī)療保險條款等險種；在綜合醫(yī)療保險險種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識“費用補償醫(yī)療保險”字樣的，應(yīng)在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫(yī)療費用在性質(zhì)上屬于“費用補償醫(yī)療保險”，或在保險合同中單列“醫(yī)療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計關(guān)鍵點的產(chǎn)品規(guī)制。一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計，在保險責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金?！倍且?guī)范責(zé)任免除設(shè)計，根據(jù)保險法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費用，如醫(yī)療費用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠?，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧Ｈ且?guī)范約定追償設(shè)計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)?，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實務(wù)規(guī)制
第5篇：人身保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞:我國保險;保險會計制度;改革;會計準(zhǔn)則
In wants the abstract: Our country insured the accounting system to pass through in the past's two several years from the series to the minute, from the minute to the series process, has experienced "People's Insurance Company Accounting system", "Insurance Business accounting System", "Insurance company Accounting system" and "Finance Business accounting System" 4 times. Each time's accounting system has its unique individuality and consummates day by day. Now, insures the accounting system reform the inevitable trend is the establishment insures the accounting standards.
key word: Our country insurance; Insures the accounting system; Reform; Accounting standards
前言
2001年11月27日,財政部頒布了《金融企業(yè)會計制度》,規(guī)定于2002年1月1日起在股份制上市企業(yè)施行。2003年,中國人民保險公司和中國人壽保險公司順利地拉開了在海外股份上市的序幕,新《金融企業(yè)會計制度》正式開始實行。本文通過不同時期的不同會計制度的比較與分析,以求對我國的保險會計制度研究有所啟示,進(jìn)而為建立保險會計準(zhǔn)則提供參考。
一、《中國人民保險公司會計制度》時期(1982~1993)
1978年以前,我國的金融體系基本上是中國人民銀行一統(tǒng)天下的格局,1982年中國人民保險公司獨立出來,相繼在1984年2月頒布了《中國人民保險公司會計制度》,由于當(dāng)時我國的經(jīng)濟(jì)體制還是計劃體制,而且保險公司發(fā)展還處于“拓荒”階段,許多保險企業(yè)獨有的特性尚未發(fā)揮出來,財會制度上缺乏相應(yīng)細(xì)化的規(guī)定。因此,1989年12月中國人民保險總公司對此制度進(jìn)行了修訂,重新頒布了《中國人民保險公司會計制度》,并于1990年1月1日起施行。修訂后的會計制度,其實用性和規(guī)范性均增強了。從總的來看,這個時期的會計制度有以下幾個特點:
1 財務(wù)管理實行計劃管理原則。由于計劃經(jīng)濟(jì)的影響,保險公司在財務(wù)會計制度上實行統(tǒng)一計劃、分戶經(jīng)營、以收抵支、按盈提獎的財務(wù)管理體制。突出財務(wù)計劃的作用,利用定額進(jìn)行財務(wù)計劃的編制,用以評價企業(yè)財務(wù)活動;公司收人大部分上交國家財政,成本開支范圍由國家規(guī)定,盈利全部上交國家,虧損由國家彌補;資金管理實行專款專用制度,將資金劃分為固定資金、流動資金和專項資金。資金主要由國家有計劃地劃撥,僅以專用基金形式給予企業(yè)一點財務(wù)權(quán)力。
2 會計制度實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),分級管理”的原則。為了保證會計制度的統(tǒng)一性,中國人民保險公司的會計制度由總公司統(tǒng)一制定,各級保險公司都必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行,各級公司不得自行變更或修訂制度,但可將執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題,及時反映給總公司,由總公司負(fù)責(zé)修訂。
3 在核算體制上按照不同性質(zhì)的保險業(yè)務(wù),分別確定會計核算體制,如按國內(nèi)財產(chǎn)險、涉外財產(chǎn)險、出口信用險和人壽保險業(yè)務(wù)分別單獨核算。其中國內(nèi)財產(chǎn)險業(yè)務(wù)、人壽保險業(yè)務(wù)一般由各級公司獨立建帳、獨立核算、分級管理、自計盈虧或自負(fù)盈虧;涉外財產(chǎn)險與出口信用險一般由總、分公司以下單獨建帳、分級管理,總公司統(tǒng)一核算盈虧,分公司自計盈虧。
4 會計恒等式采用“資金平衡理論”,即“資金占用總額=資金來源總額”。保險企業(yè)的資金,從占用的角度看可分為固定資金、流動資金。固定資金是指占用在企業(yè)固定資產(chǎn)上的資金,它包括辦公用房、職工宿舍、機(jī)具設(shè)備、交通工具等,流動資金是指占用在流動資產(chǎn)上的資金,它包括貨幣資金、結(jié)算資金(如應(yīng)收及暫付款、預(yù)付賠款等)、各項支出(如賠款支出、手續(xù)費支出、業(yè)務(wù)費等)。保險企業(yè)的資金來源,按不同渠道分為自有及內(nèi)部形成的資金(比如國家撥給的資本金、固定基金、內(nèi)部形成且有專門用途的準(zhǔn)備金、專用基金)、借入資金、結(jié)算資金(如應(yīng)付及暫收款、應(yīng)付手續(xù)費等)、業(yè)務(wù)經(jīng)營收入(如保費收入、利息收入、迫償款收入及投資收入等)。
5 會計科目分為資產(chǎn)類、負(fù)債類、資產(chǎn)負(fù)債共同類和損益類。另外,鑒于當(dāng)時的核算體制是按四大險種分別核算,因此,設(shè)置國內(nèi)、涉外、信用、壽險四套會計科目,分別核算不同險種的業(yè)務(wù)。由于四類業(yè)務(wù)的財務(wù)活動有很多共同之處,也有不同之處,因此四套科目中大部分科目是四類業(yè)務(wù)通用的,少部分是專用的。
6 記帳方法允許從資金收付記帳法、借貸記帳法中任選一種。
7 在貨幣計價上國內(nèi)業(yè)務(wù)(包括財產(chǎn)險與壽險業(yè)務(wù))以人民幣為記帳符號;涉外財產(chǎn)險、信用險業(yè)務(wù)則采用外幣分帳制,直接以原幣入帳,年終時將外幣業(yè)務(wù)損益按決算日牌價折算為人民幣核算。
二、《保險企業(yè)會計制度》時期(1993~1998)
隨著黨的“十四大”召開,以上這種計劃體制下會計制度已不能適應(yīng)黨的“十四大”報告中提出的“我國經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)”的改革新要求。因此,1993年,財政部根據(jù)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的總體要求,對我國所有的會計制度進(jìn)行了全面而徹底的改革,財務(wù)會計改革進(jìn)行了模式性的轉(zhuǎn)換。1993年2月24日,財政部結(jié)合保險行業(yè)經(jīng)營特點及管理要求,在《企業(yè)會計準(zhǔn)則》的基礎(chǔ)上頒布了《保險企業(yè)會計制度》,于1993年7月1日起施行。這次改革是一項重大的舉措,其重點主要體現(xiàn)在以下幾個方面:
1 首次確立了資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益、收入、費用和利潤會計要素體系,并對會計要素的記錄和報告作出了基本規(guī)定,規(guī)范了會計核算的基本前提和基本原則,實行了權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算原則,提高了企業(yè)財務(wù)核算的真實性和準(zhǔn)確性。
2 在核算體制上將非人身險業(yè)務(wù)與人身險業(yè)務(wù)分別進(jìn)行會計核算,即分別建帳、分別核算損益。非人身險業(yè)務(wù)可分為財產(chǎn)保險、貨物運輸保險、農(nóng)村種植業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)保險、責(zé)任保險、信用保險、人身意外傷害保險等;人身險業(yè)務(wù)分為人壽保險、養(yǎng)老保險、健康保險等。
企業(yè)經(jīng)營的再保險業(yè)務(wù),可區(qū)別為分入業(yè)務(wù)與分出業(yè)務(wù)進(jìn)行核算,也可將分出業(yè)務(wù)并入直接業(yè)務(wù)核算。信用險業(yè)務(wù)可實行三年結(jié)算損益的核算辦法。
3 建立了資本金核算體系。制度拋棄了與計劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的“資金來源總額=資金占用總額”的平衡公式,采用了與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的“資產(chǎn)=負(fù)債+所有者權(quán)益”的會計恒等式,明確了產(chǎn)權(quán)關(guān)系,并在此基礎(chǔ)上建立了一套資本金核算體系。
4 建立了資本金制度,實行資本保全原則。企業(yè)籌集的資本金,在企業(yè)經(jīng)營期內(nèi),投資者除依法轉(zhuǎn)讓外,不得以任何方式抽走;按照資本保全原則,企業(yè)固定資產(chǎn)盤盈、盤虧、轉(zhuǎn)讓、報廢、毀損發(fā)生的凈損益以及計提折舊不再增減資本金,而是直接計人當(dāng)期損益。這與以前企業(yè)收入中大部分上交國家財政、資金隨意增減相比有利于企業(yè)的自我積累和發(fā)展壯大。另外,改革了資金管理辦法,取消了?？顚Ｓ弥贫?。實行企業(yè)資金統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌運用,以促進(jìn)企業(yè)提高資金運用效益。
5 會計科目分為資產(chǎn)類、負(fù)債類、所有者權(quán)益和損益類,并分別對保險企業(yè)會計科目及使用說明作出了明確規(guī)定,規(guī)范了各類科目的設(shè)計,并從保險企業(yè)“安全性”、“流動性”和“盈利性”角度出發(fā),細(xì)化了資產(chǎn)流動程度、風(fēng)險程度和財務(wù)損益的科目。
6 擴(kuò)大了保險企業(yè)使用會計科目和會計報表的自主權(quán)。制度規(guī)定“在不影響會計核算要求和會計報表指標(biāo)匯總、以及對外提供統(tǒng)一的會計報表格式的前提下,可以根據(jù)實際情況增減、合并某些會計科目”?！捌髽I(yè)向外報送的會計報表的具體格式和編制說明,由本制度規(guī)定,企業(yè)內(nèi)部管理需要的會計報表由企業(yè)自行決定”。
7 采用了國際通用的借貸記帳法和國際通行的會計報表體系。制度根據(jù)《企業(yè)會計準(zhǔn)則》的要求,規(guī)定保險企業(yè)對外報表為資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、財務(wù)狀況變動表和利潤分配表,并對這些報表的作用、報表項目的內(nèi)容和填列方法作了具體說明,使財務(wù)信息成為國際通用商業(yè)語言。
8 規(guī)范了保險企業(yè)基本業(yè)務(wù)的會計核算標(biāo)準(zhǔn)和損益的計算。制度對資金的籌集與積累、非人身險業(yè)務(wù)、人身險業(yè)務(wù)、再保險業(yè)務(wù)、拆借、貸款和投資業(yè)務(wù)、固定資產(chǎn)、貨幣資金及結(jié)算款項、費用、營業(yè)外收支、利潤及利潤分配等業(yè)務(wù)的會計核算作出了明確的規(guī)定。
9 體現(xiàn)了一定程度的會計穩(wěn)健原則。制度規(guī)定保險企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定計提壞帳準(zhǔn)備、貸款呆賬準(zhǔn)備、投資風(fēng)險準(zhǔn)備,允許企業(yè)采用加速折舊法。
10 對有外匯業(yè)務(wù)的企業(yè)規(guī)定即可采用外匯分帳制,也可采用外匯統(tǒng)帳制。采用外匯分帳制的企業(yè),應(yīng)設(shè)置“外幣兌換”科目。各種貨幣之間的兌換及帳務(wù)間的聯(lián)系均通過“外幣兌換”科目。
三、《保險公司會計制度》時期(1998~2001)
1993年制定的《保險企業(yè)會計制度》執(zhí)行了6年,它對于促進(jìn)保險企業(yè)的發(fā)展,促進(jìn)企業(yè)間有序競爭,起到了積極的作用。但是,隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善,國內(nèi)保險市場不斷發(fā)展和壯大,保險行業(yè)發(fā)生了許多新變化,特別是1995年10月,我國頒布實施了《保險法》,國家加大了對保險行業(yè)的監(jiān)管力度,并于1998年成立了保險監(jiān)督管理委員會,此后,保險監(jiān)管部門出臺了《保險管理暫行規(guī)定》等配套的政策法規(guī),保險公司管理體制發(fā)生了重大變化,保險公司的保險業(yè)務(wù)由多業(yè)經(jīng)營轉(zhuǎn)向分業(yè)經(jīng)營;另外,保險公司保險資金運用發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變,改變了過去放開經(jīng)營的做法。這些新變化和新情況客觀上要求會計制度與之相適應(yīng),作出新的規(guī)范。因此,1998年12月8日,財政部對原制度進(jìn)行了修改,頒布了《保險公司會計制度》,于1999年1月1日起施行,這次改革的主要內(nèi)容有:
1 改變了會計制度名稱。制度考慮到當(dāng)時保險企業(yè)都已是公司制企業(yè),因此將《保險企業(yè)會計制度》改名為《保險公司會計制度》,這樣更加符合我國保險公司實際情況。
2 完善了保險業(yè)務(wù)損益結(jié)算辦法。制度規(guī)定除長期工程險、再保險業(yè)務(wù)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益外,其他各類保險應(yīng)按會計年度結(jié)算損益。與原制度比較,本制度作了如下調(diào)整:(1)原制度只明確了信用險按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益,本制度明確了長期工程險等長期性財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)以及再保險業(yè)務(wù)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益;(2)前者規(guī)定業(yè)務(wù)年度為三年,后者沒有規(guī)定業(yè)務(wù)年度的具體年限,其具體年限由保險公司根據(jù)保險業(yè)務(wù)性質(zhì)確定。
3 重新確定了保險業(yè)務(wù)的分類,并實行按險種分類核算。制度根據(jù)保險分業(yè)經(jīng)營的原則,對保險業(yè)務(wù)的分類進(jìn)行了調(diào)整,將保險業(yè)務(wù)分為財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)、人壽保險公司的業(yè)務(wù)和再保險公司的業(yè)務(wù)三大類。財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)分為財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險等;人壽保險公司的業(yè)務(wù)分為普通人壽保險、年金保險、意外傷害保險和健康保險等;再保險公司的業(yè)務(wù)分為分入保險業(yè)務(wù)和分出保險業(yè)務(wù)。在具體業(yè)務(wù)分類上,修改了原制度在具體業(yè)務(wù)劃分上存在的交叉情況,明確規(guī)定財產(chǎn)保險公司不得再經(jīng)營人身意外傷害保險業(yè)務(wù),將人身意外傷害保險業(yè)務(wù)劃入人壽保險公司的業(yè)務(wù)。另外,公司可根據(jù)具體情況和有關(guān)部門的要求,對保險業(yè)務(wù)進(jìn)一步分類核算。
4 增加了確認(rèn)保費收入的原則。關(guān)于保費收入的確認(rèn),我國原制度規(guī)定,非人身保險業(yè)務(wù)、人身保險業(yè)務(wù)和分保業(yè)務(wù)規(guī)定保費的收入入帳時點,確認(rèn)原則不統(tǒng)一,也不盡合理。本制度對保險業(yè)務(wù)規(guī)定了統(tǒng)一的保費收入確認(rèn)原則,明確規(guī)定應(yīng)同時滿足三個條件:第一,保險合同成立并承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任;第二,與保險合同相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益能夠流入公司;第三,與保險合同相關(guān)的收入能夠可靠地計量。
5 調(diào)整了貸款和股權(quán)投資業(yè)務(wù)的會計處理。按照《保險法》及其他有關(guān)保險監(jiān)管法規(guī)規(guī)定,保險公司不得從事除保戶質(zhì)押貸款以外的其他貸款業(yè)務(wù),不得買賣股票和進(jìn)行股權(quán)投資。根據(jù)上述規(guī)定,新會計制度相應(yīng)取消了除保戶質(zhì)押貸款以外的其他各類貸款業(yè)務(wù)的會計處理,取消了股票投資及其他股權(quán)投資業(yè)務(wù)的會計處理。
6 增加了存出資本保證金和提取保險保障基金的會計處理。按《保險法》規(guī)定,保險公司成立后,應(yīng)按其注冊資本總額的20%提取保證金,存入保險監(jiān)督管理部門指定的銀行,除保險公司清算時用于清償債務(wù)外,不得動用。根據(jù)該規(guī)定,本制度相應(yīng)增加了存出資本保證金的會計處理;另外,《保險法》規(guī)定,為了保障被保險人的利益,支持保險公司穩(wěn)健經(jīng)營,保險公司應(yīng)當(dāng)對財產(chǎn)保險、意外傷害保險和短期健康保險按當(dāng)年自留保費的1%提取保險保障基金。根據(jù)該規(guī)定,本制度相應(yīng)增加了提存保險保障基金的會計處理。
7 增加了抵債物資的會計處理,修改了長期待攤費用的會計處理。制度將原“遞延資產(chǎn)”科目改為“長期待攤費用”科目。這是因為“遞延資產(chǎn)”實際上是不能全部計人當(dāng)期損益而在以后會計年度分期攤銷的待攤費用。它并不能為公司帶來經(jīng)濟(jì)利益,不符合資產(chǎn)的定義,不能作為一項資產(chǎn)。
8 規(guī)范了會計報表體系。本制度將原“損益表”名稱改為“利潤表”,將原按保險業(yè)務(wù)設(shè)置的損益表改為按保險公司設(shè)置利潤表,并對各報表的指標(biāo)項目作了相應(yīng)調(diào)整;用現(xiàn)金流量表取代財務(wù)狀況變動表,確立了現(xiàn)金流量表在保險財務(wù)報表中至尊的地位。
四、《金融企業(yè)會計制度》時期(2001至今)
2001年,繼新《會計法》和《企業(yè)財務(wù)會計報告條例》頒布實施之后,財政部又了《企業(yè)會計制度》,保險公司又面臨一次重大變革。因此,2001年11月27日,財政部頒布了《金融企業(yè)會計制度》,于2002年1月1日起施行。該制度以《企業(yè)會計制度》為基礎(chǔ),借鑒國際會計慣例,充分考慮了股份制改革的必然趨勢特別是上市企業(yè)的基本要求,集銀行、證券、保險等會計制度于一體,分別對6個會計要素以及有關(guān)金融業(yè)務(wù)和財務(wù)會計報告作出全面系統(tǒng)的規(guī)定。這次改革是提高會計信息質(zhì)量的又一重大舉措,其主要內(nèi)容有:
1 實現(xiàn)了會計要素的重新界定以及相關(guān)的確認(rèn)和計量。會計要素是企業(yè)對外提供財務(wù)信息的基本框架,雖然1993年會計制度改革對會計要素作出了基本規(guī)定,但是,仍然只規(guī)定會計記錄和報告,并沒有完全解決會計要素的確認(rèn)和計量問題,這種會計制度本質(zhì)上是規(guī)范簿記的內(nèi)容。這次新制度對6個會計要素進(jìn)行了嚴(yán)格界定,并對其確認(rèn)、計量、記錄和報告全過程作出規(guī)定,和原制度相比較,更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范,使其反映的會計信息更加符合事實。
2 在某些會計原則和會計處理方法上實現(xiàn)了與國際會計慣例相協(xié)調(diào)。隨著我國加入WTO,外資保險公司紛紛進(jìn)入中國保險市場,它要求國內(nèi)保險公司的會計標(biāo)準(zhǔn)要與國際慣例相協(xié)調(diào),采用國際保險業(yè)的通行做法。這次新制度所規(guī)定的會計政策和會計確認(rèn)、計量標(biāo)準(zhǔn),與國際會計準(zhǔn)則中所規(guī)定的基本相同。比如,各項準(zhǔn)備金的提取采取了國際通用的辦法;短期投資期末計價采用成本與市價孰低法;在固定資產(chǎn)折舊政策上,允許企業(yè)按照資產(chǎn)的使用情況計提折舊。
3 首次將國際上普遍遵循的實質(zhì)重于形式原則納入新制度。實質(zhì)重于形式是指經(jīng)濟(jì)實質(zhì)重于具體表現(xiàn)形式,它要求“企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照交易或事項的經(jīng)濟(jì)實質(zhì)進(jìn)行會計核算,而不應(yīng)當(dāng)按照它們的法律形式作為會計核算的依據(jù)”。例如,對于保費收入的確認(rèn),強調(diào)的是“保險合同成立并承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任”這一經(jīng)濟(jì)實質(zhì),并不以“保險合同成立”這一法律形式作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。遵循實質(zhì)重于形式原則,體現(xiàn)了對經(jīng)濟(jì)實質(zhì)的尊重,能夠保證會計核算信息與客觀經(jīng)濟(jì)事實相符。
4 謹(jǐn)慎性原則體現(xiàn)更充分。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的特殊行業(yè),它本身屬于一種負(fù)債經(jīng)營,其業(yè)務(wù)對象具有廣泛的社會性,從而也就決定了保險行業(yè)在處理會計信息的方法上必須更加穩(wěn)健保守。這次新制度無論是會計要素的確認(rèn),還是會計方法的處理以及會計信息的披露,可以說將謹(jǐn)慎性原則體現(xiàn)得淋漓盡致。比如,新制度將虛擬資產(chǎn)排除在資產(chǎn)負(fù)債表之外,明確規(guī)定開辦費不得列入資產(chǎn),待處理財產(chǎn)損溢在期末結(jié)帳前處理完畢;注重資產(chǎn)質(zhì)量,要求計提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備,它包括壞帳準(zhǔn)備、貸款損失準(zhǔn)備、短期投資跌價準(zhǔn)備、長期投資減值準(zhǔn)備、固定資產(chǎn)減值準(zhǔn)備、無形資產(chǎn)減值準(zhǔn)備、在建工程減值準(zhǔn)備、抵債資產(chǎn)減值準(zhǔn)備等八項準(zhǔn)備;此外,對利息收入明確規(guī)定了嚴(yán)格的確認(rèn)條件,對于逾期貸款,縮短了應(yīng)收利息轉(zhuǎn)表外核算的天數(shù),由一年縮短為90天。
5 增加了對外提供的會計報表,完善了會計信息披露。新制度在原來提供的資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、現(xiàn)金流量表和利潤分配表的基礎(chǔ)上增加了所有者權(quán)益變動表,充分考慮了上市公司投資者日益增長的信息需求。此外。對會計報表附注進(jìn)行了詳細(xì)、嚴(yán)密的規(guī)范,提高了財務(wù)會計報告的信息含量和可理解性。
6 明確了新業(yè)務(wù)和疑難問題的處理方法。隨著財務(wù)會計與稅務(wù)會計的分離,所得稅會計的重要性日漸突出,過去保險公司會計制度很少涉及,在所得稅的會計處理上,也只局限于應(yīng)付稅款法。而這次新制度在所得稅的會計處理上分別確定可采用應(yīng)付稅款法和納稅影響會計法,并詳細(xì)地列示了其計算方法。此外,新制度對于實務(wù)工作中新出現(xiàn)、以及在以往會計制度尚未規(guī)范的一些疑難業(yè)務(wù)比如或有事項、會計調(diào)整、關(guān)聯(lián)方關(guān)系以及交易、證券投資基金等都作出了明確的規(guī)定。
7 明確了會計政策的審批權(quán)限。新制度規(guī)定,在遵循國家統(tǒng)一會計制度的前提下,保險公司采用的會計政策、會計估計、財產(chǎn)損失處理的批準(zhǔn)權(quán)限為股東大會或董事會,或經(jīng)理會議或類似機(jī)構(gòu)。不再經(jīng)過政府有關(guān)部門規(guī)定和批準(zhǔn),改變了過去會計政策和稅收政策批準(zhǔn)權(quán)限混淆不清的現(xiàn)象,賦予了保險公司更大的自主權(quán)。
綜上所述,我國的保險會計制度隨著保險業(yè)的發(fā)展,保險市場的開放以及現(xiàn)代企業(yè)制度的建立在不斷完善,但是同時也要看到,任何一種建立完備制度的企業(yè)都是不可能存在的。因為基礎(chǔ)的不嚴(yán)密性,其體系就不可能完備,加之外部環(huán)境的變化,會計制度本身當(dāng)然也是不可能完全沒有漏洞。雖然,新制度的頒布和舊制度相比,更加注重了保險企業(yè)的風(fēng)險問題,謹(jǐn)慎性原則得到了較多的運用。但是,新制度只就保險公司財務(wù)會計事項做了原則性規(guī)定,財會制度相關(guān)內(nèi)容不全并過于寬泛,而且,新制度集銀行、證券、保險等會計制度于一體,沒有體現(xiàn)保險行業(yè)的特色。此外,2002年,為了履行我國入市承諾,加強保險監(jiān)管,新《保險法》又重新頒布,保險公司業(yè)務(wù)范圍、保險資金運用形式、保險公司組織形式、保險條款費率監(jiān)管等方面又發(fā)生新的變化,比如,在財壽險分業(yè)經(jīng)營上新《保險法》規(guī)定,財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司可以同時經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險,因而保險會計制度又面臨新的調(diào)整。筆者認(rèn)為,保險公司作為一個特殊的行業(yè),需要單獨有一個統(tǒng)一的、科學(xué)合理的會計準(zhǔn)則,制定保險會計準(zhǔn)則是符合保險會計規(guī)范的發(fā)展趨勢,它不是保險企業(yè)會計制度細(xì)枝末節(jié)的修改,而是在系統(tǒng)地把握保險會計個性、保險會計規(guī)范發(fā)展與變革趨勢以及我國保險業(yè)發(fā)展的實際情況的基礎(chǔ)上制定出來的。因此,當(dāng)務(wù)之急,財政部應(yīng)在現(xiàn)有的新制度基礎(chǔ)上盡快出臺保險行業(yè)會計準(zhǔn)則。
參考文獻(xiàn):
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第6篇：人身保險管理辦法范文
文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
文章編號：1009-055X（2014）03-0075-06
隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，外出旅行逐漸成為人們的一種新時尚，通過旅游服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)安排旅游事項更是越來越為人們所青睞。旅行社作為旅游活動的組織者，是旅游產(chǎn)品供應(yīng)者和旅游者之間最重要的紐帶，其在整個旅游活動期間，不可避免地會因自身經(jīng)營、運作中的不當(dāng)行為而面臨巨大的責(zé)任風(fēng)險，這種責(zé)任風(fēng)險與一般財產(chǎn)風(fēng)險相比，所引發(fā)的損失金額通常較大且具有不確定性，往往使旅行社難以獨立承擔(dān)。在這種情況下，如何防范與化解旅行社所面臨的確保其旅游者人身財產(chǎn)安全不受損害的責(zé)任風(fēng)險，并解決受害旅游者較高的損失金額與旅行社有限的賠償能力之間的矛盾，已成為我國當(dāng)前亟待解決的重要問題之一。為此，責(zé)任保險作為一種通過社會化方式轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險、分?jǐn)倱p失的制度，被引入到旅游領(lǐng)域。與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國責(zé)任保險的起步較晚，自2001年起才開始在旅游業(yè)推行責(zé)任保險，至今僅有十多年的實踐歷程。雖然我國在2011年頒布的《旅行社責(zé)任保險管理辦法》中對其做出新規(guī)定，但其在制度設(shè)計方面仍存在著一些不容忽視的問題，未能充分實現(xiàn)對旅游事故受害人利益保護(hù)的立法宗旨。
一、旅行社責(zé)任保險的產(chǎn)生及發(fā)展
（一）我國旅行社責(zé)任保險的產(chǎn)生背景
隨著旅游業(yè)和保險業(yè)的發(fā)展，我國旅游保險制度亦逐步建立起來。為了保障旅游者的合法權(quán)益，國家旅游局于1997年5月13日以局長令的形式了《旅行社辦理旅游意外保險暫行規(guī)定》，這是以立法形式建立起的較早的旅游保險制度。然而，在其實施后的四年實踐中，旅游意外保險制度終究無法給旅行社和旅游者提供充分便捷的司法保護(hù)，在理論上和操作上的局限性也日益暴露無遺：
首先，旅游意外保險強調(diào)的是意外事故所引發(fā)的人身、財產(chǎn)賠償。當(dāng)旅行社因自身的過失和疏忽行為導(dǎo)致旅游者發(fā)生意外事故時，旅游者除可以直接向保險公司索賠外，還可以依據(jù)侵權(quán)關(guān)系或者合同關(guān)系繼續(xù)向旅行社索賠。可以說，旅行社并不因其已為旅游者辦理意外保險而免除法律責(zé)任，對于旅行社而言，是否為旅游者投保旅游意外保險，已經(jīng)沒有實質(zhì)上的意義。［1］304此外，保險費包含于銷售價格中的制度設(shè)置，為旅行社心存僥幸私吞游客的保險費大開方便之門，名為強制的旅游意外保險制度實質(zhì)無法為旅游者的合法權(quán)益提供根本性的保障。
其次，旅游意外險因《保險法》的出臺在具體操作上遭遇法律困境。一是依據(jù)《旅行社辦理旅游意外保險暫行規(guī)定》，旅游意外保險賠償范圍包括人身賠償和財產(chǎn)賠償兩方面，可是，根據(jù)《保險法》第92條規(guī)定，“同一保險人不得兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù)”。況且壽險公司自1999年12月起所提供的旅游意外保險條款中已不再承保財產(chǎn)保險，這使得旅游者出游的一部分風(fēng)險處于無保障狀態(tài)；二是強制推行意外險與《保險法》中關(guān)于商業(yè)保險自愿的規(guī)定相矛盾。旅行社在此既非被保險人亦非受益人，充當(dāng)?shù)膬H僅是保險人的角色，保險費的支付人實際上是旅游者，購買意外險的義務(wù)無形中強加于旅游者身上，這與《保險法》的規(guī)定不符。
鑒于旅行意外保險無法在自身制度內(nèi)部克服其實務(wù)與法律上潛在的困境，旅游保險領(lǐng)域便迫切需要一項新的險種來應(yīng)對和化解旅游過程中的種種責(zé)任風(fēng)險，從而更好地?fù)?dān)負(fù)分散旅行社責(zé)任風(fēng)險、充分保障旅游者權(quán)益的重任?？v觀我國現(xiàn)有的商業(yè)保險險種，無論是從責(zé)任風(fēng)險轉(zhuǎn)移還是填補受害人損失的角度出發(fā)，責(zé)任保險都因其所獨特的功效而理所當(dāng)然地成為首選，旅行社責(zé)任保險制度亦就應(yīng)運而生。
（二）我國旅行社責(zé)任保險的發(fā)展歷程
縱觀我國旅行社責(zé)任保險的立法歷程，最早對“旅行社必須投保責(zé)任保險”做出明確規(guī)定的是2001年生效的《旅行社投保旅行社責(zé)任保險規(guī)定》，但是其作為國家旅游局單方面的部門規(guī)章，顯然是與我國《保險法》第11條第2款的規(guī)定“除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險的外，保險合同自愿訂立”相沖突。
在經(jīng)過近八年的漫長醞釀之后，國務(wù)院于2009年5月1日施行《旅行社條例》，以行政法規(guī)的形式明確了旅行社責(zé)任保險作為法定強制旅游保險的性質(zhì)，并賦予了國務(wù)院旅游行政主管部門會同國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)制定旅行社責(zé)任保險具體方案的法律依據(jù)。此后，經(jīng)過兩年時間的深入調(diào)研，國家旅游局和中國保監(jiān)會聯(lián)合制定《旅行社責(zé)任保險管理辦法》（下稱“《辦法》”），該辦法自2011年2月1日起施行。自此，我國初步形成了以《保險法》為指導(dǎo)原則，以《旅行社條例》和《辦法》為主要內(nèi)容的旅行社強制責(zé)任保險法律制度體系，而所謂的旅行社責(zé)任保險則為“以旅行社因其組織的旅游活動對旅游者和受其委派并為旅游者提供服務(wù)的導(dǎo)游或者領(lǐng)隊人員依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險”《旅行社責(zé)任保險管理辦法》第二條。。
二、我國旅行社責(zé)任保險的法律基礎(chǔ)
（一）旅行社責(zé)任保險的民事責(zé)任基礎(chǔ)
從性質(zhì)上看，旅行社責(zé)任保險屬于財產(chǎn)保險，它是以旅行社在保險期內(nèi)可能造成他人的利益損失為承?；A(chǔ)，是以旅行社對旅游者承擔(dān)損害賠償責(zé)任這種消極保險利益為標(biāo)的的，這種特有的標(biāo)的使其有別于其他種類的保險制度。因此，對該制度的研究必須以對其標(biāo)的的考察為基礎(chǔ)。
1?泵袷略鶉蔚囊話憧疾?
說到底，旅行社責(zé)任保險的標(biāo)的為“責(zé)任”，而這里的“賠償責(zé)任”為何呢？我國保險法第50條規(guī)定：“責(zé)任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)付的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險。”盡管民法通則在規(guī)定民事責(zé)任的具體實現(xiàn)方式時也包含了諸如賠禮道歉、恢復(fù)名譽等非財產(chǎn)的救濟(jì)方式，但就法律特征而言，民事責(zé)任是以彌補受害人所遭受的經(jīng)濟(jì)損失為目的的財產(chǎn)責(zé)任，故賠償經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)為民事責(zé)任的主要實現(xiàn)方式，這里的“責(zé)任”為民法中的具有財產(chǎn)性質(zhì)的損害賠償責(zé)任，而不包括旅行社因為自身的犯罪行為或行政違法行為而對第三人所負(fù)有的刑事責(zé)任和行政責(zé)任。否則，無異于鼓勵旅行社積極行使犯罪行為和行政違法行為，有違保險的最初目的。
2?甭瞇猩繚鶉偽O沼朊袷慮秩ㄔ鶉蔚幕ザ?關(guān)系
侵權(quán)責(zé)任作為旅行社責(zé)任保險的標(biāo)的是不容置疑的，但從理論層面上講旅行社責(zé)任保險制度的賠付功能是否與民事侵權(quán)責(zé)任的賠償范圍形成重合？依照現(xiàn)代賠償責(zé)任理論，立法者或法院在決定何人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時，政策上所考慮的不僅僅是加害人的行為在道德上是否可資非難，還包括他是否能夠依市場上的價格機(jī)能和責(zé)任保險制度將損失分散給社會大眾，［2］281因此，責(zé)任保險的引入無疑分隔了法院的侵權(quán)判決和侵權(quán)責(zé)任人，可以確保受害人的正當(dāng)權(quán)利和損失通過法律認(rèn)可的途徑進(jìn)行修復(fù)和補償。與此同時，由于保險的射幸性，決定了不是每個交納保費的投保人都會遭遇保險事故，而由并未犯有過錯的人來分擔(dān)其他人因過錯造成的損失，在一定程度上未能懲罰、教育不法行為人，顯然與侵權(quán)責(zé)任存在沖突。
然而，應(yīng)該看到的是旅行社責(zé)任保險并不為旅行社的故意侵權(quán)行為及非經(jīng)濟(jì)的民事責(zé)任承保，此侵權(quán)行為和損害后果要由其自己承擔(dān)，此時責(zé)任的認(rèn)定和劃分適用侵權(quán)責(zé)任制度；當(dāng)其過失造成損害時，旅行社責(zé)任保險發(fā)揮風(fēng)險轉(zhuǎn)移和損害填補的功能，其侵權(quán)責(zé)任及不利后果由旅行社責(zé)任保險制度承擔(dān)，但對于超出保險合同約定金額的損害，加害人的責(zé)任并沒有免除，其對受害人因責(zé)任保險而未足額受償?shù)牟糠秩载?fù)賠償義務(wù)。不可否認(rèn)，責(zé)任保險在損害賠償經(jīng)濟(jì)上的社會轉(zhuǎn)移使得“自己責(zé)任”所發(fā)揮的懲戒和教育的社會效用有所影響，但是這種影響是有限的，況且任何法律制度的設(shè)計都不可以完美無瑕，我們所要做的是對旅行社責(zé)任保險進(jìn)行制度上的優(yōu)化。
（二）旅行社強制責(zé)任保險的法理基礎(chǔ)
責(zé)任保險機(jī)制具有保護(hù)旅游事故受害人利益、轉(zhuǎn)移旅游事故損失以及預(yù)防和減少旅游事故發(fā)生等價值，但其不足在于難以保證責(zé)任保險的普遍存在。為了維護(hù)社會大眾利益，有必要由國家以法律法規(guī)的形式對某些責(zé)任保險予以強制化。誠然，一個好的社會制度應(yīng)該以正義為其首要價值，而旅行社強制責(zé)任保險制度則蘊含著較高的法律正義觀價值。
1?甭瞇猩縝恐圃鶉偽O罩?分配正義
根據(jù)分配正義理論，分配正義主要關(guān)注的是在社會成員或群體成員之間進(jìn)行權(quán)利、權(quán)力、義務(wù)和責(zé)任配置的問題。［3］265-267其中，羅爾斯所提倡的分配正義觀認(rèn)為，一種公平或正義的社會制度安排應(yīng)遵循兩個原則：其一是“自由的平等原則”，它強調(diào)每一個人都平等地享受政治自由等各種權(quán)利；其二是“差別原則”，它強調(diào)社會經(jīng)濟(jì)的不平等（即貧富差距），在允許不平等存在的同時，要求對不平等進(jìn)行限制，使社會中處境最不利的成員獲得最大的利益。［47］
在旅游活動中，旅行社作為在旅游經(jīng)營活動中獲利的一方，財力充足，而事故受害人作為自然人在經(jīng)濟(jì)上易陷入極度困頓，相較兩者的地位，將事故損失的風(fēng)險分配給具有經(jīng)濟(jì)實力的旅行社，要比讓遭受身體和精神痛苦的受害人承擔(dān)更具有正義色彩。同時，為了使處于弱勢的受害人在不幸事件中獲得最大利益的救助，分配正義理論進(jìn)一步考慮了通過保險進(jìn)行損失社會化的可能性。根據(jù)“可保險性”理論，作為旅游事故潛在責(zé)任人的旅行社通過投保強制責(zé)任保險將損失風(fēng)險分散出去，其所花費的只是繳納少量的保險費，就可將過重的責(zé)任負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給保險人。這樣，分配正義為旅游事故責(zé)任人（旅行社）的“自己責(zé)任”轉(zhuǎn)變?yōu)閺氖侣糜螛I(yè)務(wù)的全體旅行社來承擔(dān)的“社會責(zé)任”提供了合適的理論基礎(chǔ)。而旅行社強制責(zé)任保險因強制所有具有同類危險的旅行社投保，必然在保險費率方面能夠以更便宜的價格購買保險，進(jìn)而有助于提高旅行社投保的積極性。
2?甭瞇猩縝恐圃鶉偽O罩?矯正正義
與分配正義不同，矯正正義被視為侵權(quán)行為法的理論基礎(chǔ)，闡明了當(dāng)法律意圖阻止某些行為或者認(rèn)為侵害行為人應(yīng)當(dāng)對不幸事故負(fù)責(zé)時，要求加害人必須對自己的行為承擔(dān)責(zé)任，并以自己的財產(chǎn)補償受害人，這是矯正主義最為典型的體現(xiàn)。不過，根據(jù)矯正正義的理論，矯正主義旨在保障社會成員個體的合法權(quán)益，強調(diào)“均等”，實現(xiàn)對人與人交往中的傷害行為進(jìn)行公正的補償，以使成員間不斷遭到破壞的均勢恢復(fù)平衡，因此，在糾正不法行為、平衡受害人所受到損失的過程中，必然存在“一方有所得”，則“一方有所失”。
具體而言，一方面，旅游事故受害人的損失通過保險機(jī)制獲得迅速、有效的補償，保證其損失恢復(fù)到原先的利益均衡狀態(tài)，從而符合矯正主義對一方有所得的要求；另一方面，旅行社必須為該責(zé)任保險支付一定的金額，以獲得分散損失的保險機(jī)制，同時，立法要求旅行社必須投保責(zé)任保險，否則將要受到行政處罰，這也是符合矯正正義對一方有所失的要求。在此，可能會有人說“受害人從保險機(jī)構(gòu)獲得的補償額與旅行社投保該責(zé)任險所支付的金額相差懸殊”，但是就旅行社整體而言，該責(zé)任險的強制性使得旅行社長期投保所支付的總體費用與保險公司所支出的總體賠償額，基本上還是相等的。［5］況且，該責(zé)任險并非旅行社無須承擔(dān)任何個人責(zé)任的完全的損失社會化模式，其減少的是旅行社的部分損失，旅行社仍須承擔(dān)受害人損害超過保險限額的差額部分。在這個意義上說，旅行社責(zé)任保險機(jī)制顯然沒有違反矯正正義的要求。
可以說，矯正主義與分配主義這兩種理論貫穿于旅行社責(zé)任保險機(jī)制之中，相互協(xié)調(diào)，從旅行社（加害人）承擔(dān)到損失社會化，共同致力于實現(xiàn)受害人損失補償?shù)淖罱K目標(biāo)。
三、目前旅行社責(zé)任保險在立法及實務(wù)中存在的問題
對于這種關(guān)系社會公眾利益的險種，現(xiàn)行行政法規(guī)只規(guī)定了其為旅行社投保的強制險種，便無進(jìn)一步規(guī)定，以致在立法及實務(wù)中存在諸多問題。歸結(jié)起來，主要體現(xiàn)為以下幾方面：
（一）保險人承擔(dān)保險給付責(zé)任的性質(zhì)界定問題
目前立法并沒有明確規(guī)定旅行社的責(zé)任形態(tài)，且將保險人在責(zé)任限額內(nèi)給付保險金的要件賦予保險合同的約定，進(jìn)而形成了對保險給付性質(zhì)的不同看法。
有的觀點認(rèn)為，當(dāng)前保險公司普遍承保的是由于旅行社的疏忽或者過失而引起的損害賠償責(zé)任，保險人在旅行社責(zé)任保險責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)的是過錯責(zé)任。
有的觀點則認(rèn)為，保險人的給付責(zé)任是一種無過錯賠償責(zé)任，這是因為旅游事故這種侵權(quán)行為損害本身往往是由于意外情況造成的，很難確定哪方具有主觀上的過錯，此時，受害人欲指出“旅行社是應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任者”及證明“旅行社主觀上存在疏忽或者過失”是相當(dāng)困難的，這往往會使受害人遭受舉證困難的困境，無法迅速獲得搶救費、醫(yī)療費等基本保障。遺憾的是，我國現(xiàn)行制度并未對保險人承擔(dān)保險給付的性質(zhì)予以明確。
（二）承保責(zé)任范圍問題
對旅行社責(zé)任的界定，可以說是旅行社責(zé)任保險制度的核心問題。一般而言，因旅行社的責(zé)任引起的損害賠償，不外乎違約損害賠償和侵權(quán)損害賠償。依據(jù)我國《辦法》第2條第2款和第4條的規(guī)定，都沒有對旅行社引起的賠償責(zé)任的原因進(jìn)行限制，顯然，侵權(quán)責(zé)任當(dāng)屬旅行社責(zé)任保險的標(biāo)的，至于旅行社對旅游者承擔(dān)的違約損害賠償責(zé)任，卻因目前立法規(guī)范的認(rèn)定不清而似乎始終游走在旅行社責(zé)任保險承保范圍的邊緣地帶，故下文將集中于對違約責(zé)任的討論。
關(guān)于違約責(zé)任是否屬于責(zé)任保險的承保范圍這一問題，美國作為當(dāng)今責(zé)任保險最為發(fā)達(dá)的國家，就其法例而言合同責(zé)任為可承保責(zé)任之一，這里的合同責(zé)任是純粹根據(jù)合同而承擔(dān)之賠償責(zé)任，［6］207但仍有部分法院判決的態(tài)度是將合同責(zé)任排除在外，而我國對此亦存在諸多爭論。
實際上，那種一味囿于將違約責(zé)任排除于責(zé)任保險范圍之外的主張，主要是源自責(zé)任保險發(fā)展初期的影響，即將承保范圍設(shè)定在侵權(quán)損害賠償責(zé)任。
（三）除外責(zé)任問題
所謂的除外責(zé)任，是指保險合同當(dāng)事人雙方通過約定責(zé)任免除條款排除和限制保險人未來保險責(zé)任，或者依據(jù)法律、法規(guī)的直接規(guī)定或保險習(xí)慣，保險人免于承擔(dān)保險責(zé)任的情形。反觀我國先前生效的《旅行社投保旅行社責(zé)任保險規(guī)定》，對除外責(zé)任做出了相關(guān)規(guī)定，而現(xiàn)行的《辦法》卻沒有任何提及到除外責(zé)任的規(guī)定，這給保險公司任意擴(kuò)大免責(zé)范圍以縮窄其理賠范圍留下了法律空間。
最常見的是，保險公司在保險條款中規(guī)定其承擔(dān)保險責(zé)任的前提是“由于旅行社的疏忽或過失”所引起的賠償責(zé)任，并以“旅行社沒有履行相關(guān)安全保障義務(wù)”作為免責(zé)理由，如此一來便形成旅行社無論是否履行安全警示義務(wù)都將得不到理賠的悖論，更有甚者，在免責(zé)條款中規(guī)定“被保險人旅游服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到國家、行業(yè)或合同規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，保險人不承擔(dān)理賠責(zé)任”，然而，旅行社與旅游者之所以發(fā)生糾紛，往往是由于旅行社的過失導(dǎo)致旅游服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到合同標(biāo)準(zhǔn)，這種除外責(zé)任未免對旅行社過于苛刻，旅行社責(zé)任保險亦未能實現(xiàn)其初衷。
（四）責(zé)任保險主體及受害人利益保護(hù)問題
在旅行社責(zé)任保險中，其涉及的主體為保險人、被保險人和受害第三人，包括保險人與被保險人的保險合同給付關(guān)系、被保險人與受害第三人的損害賠償關(guān)系以及保險人與受害第三人之間的法定保險給付關(guān)系。其中，受害第三人在投保人與保險人訂立責(zé)任保險合同時尚未明確，對合同締結(jié)沒有任何意思表示，但一旦發(fā)生旅游事故，保險合同條款卻關(guān)系到其損失是否能得到及時、有效地填補。就受害人而言，旅行社責(zé)任保險對其保護(hù)并不充分，這主要體現(xiàn)在受害第三人直接請求權(quán)方面。
目前，從《保險法》第65條第2款及《辦法》第20條第3款的規(guī)定來看，可以說立法對受害第三人直接請求權(quán)作了明確的規(guī)定，只是其行使是有限制條件的，均將其限制為“被保險人怠于請求”，而對旅行社破產(chǎn)或者逃逸等行使條件卻未予考慮，試想在發(fā)生旅游責(zé)任事故后，若旅行社在尚未對受害人賠償之前破產(chǎn)，依據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，受害人無法直接向保險人索賠，受害人對旅行社的債權(quán)只能作為普通債權(quán)與旅行社的其他債權(quán)人平等受償，面臨著無法得到責(zé)任保險全額補償?shù)娘L(fēng)險。況且如何衡量和判斷“被保險人怠于”這一無法規(guī)則化或量化的狀態(tài)，始終缺乏統(tǒng)一的尺度，這一證明過程中所需的時間、成本和程序又會使得受害人無法及時獲得填補。
四、完善我國旅行社責(zé)任保險制度的對策
（一）保險人承擔(dān)保險給付責(zé)任的具體性質(zhì)
關(guān)于保險人承擔(dān)保險給付的前提始終離不開對旅行社責(zé)任的討論，筆者認(rèn)為旅行社的民事責(zé)任本身的歸責(zé)原則是包含了過錯責(zé)任、無過錯責(zé)任的一個歸責(zé)體系，有關(guān)保險給付性質(zhì)存在的“過錯責(zé)任說”和“無過錯責(zé)任說”這兩種觀點，都沒有從責(zé)任保險的視角來判斷保險人是否承擔(dān)保險給付責(zé)任。
所謂的“有無錯過”是侵權(quán)責(zé)任法中用來判斷旅行社主觀狀態(tài)的專有名詞，只能出現(xiàn)在旅行社與受害人之間的民事?lián)p害賠償法律關(guān)系，因此，不管是對旅行社還是受害人來說，保險人都不存過錯可言，保險人依據(jù)《辦法》第18條所承擔(dān)的賠償責(zé)任，是保險人替旅行社承擔(dān)賠償受害人的責(zé)任，僅是與旅行社責(zé)任保險的締結(jié)有關(guān)，保險給付是保險人履行合同義務(wù)的行為，具有合同給付性質(zhì)，故不存在保險人是承擔(dān)過錯責(zé)任還是無過錯責(zé)任的問題，對旅行社責(zé)任保險的保險給付應(yīng)遵循旅行社“無責(zé)任即無責(zé)任保險”的原則。
此外，針對交通事故、食物中毒這兩種在取證方面較為困難的旅游事故中，保險人有必要在責(zé)任保險范圍內(nèi)承擔(dān)“無責(zé)先賠”的保險給付責(zé)任，以及時化解旅游事故損失，保證受害旅游者不因事故責(zé)任認(rèn)定而影響醫(yī)療救治。目前，2010年1月1日起推行的旅行社責(zé)任保險統(tǒng)保示范項目在實施過程中也顯示了這種制度設(shè)計的進(jìn)步意義。
（二）旅行社責(zé)任保險承保范圍之?dāng)U展
1?痹諏⒎ㄉ廈魅仿瞇猩繚鶉偽O氈甑牡男災(zāi)?
旅游社作為集食、住、行、游、購、娛等一體的綜合服務(wù)提供者，承擔(dān)了旅游業(yè)大部分的經(jīng)營風(fēng)險，該風(fēng)險所致的損害甚至是發(fā)生在其不可控的范圍之內(nèi)，為了保證旅行社責(zé)任保險制度的長遠(yuǎn)發(fā)展，有必要在立法上將違約責(zé)任明確列為旅行社責(zé)任險的保險標(biāo)的，而從歸責(zé)原則的角度來說，即是旅行社基于法律規(guī)定對不可抗力或者意外事故所造成的損害所承擔(dān)的無過錯責(zé)任應(yīng)納入承保范圍之內(nèi)。這樣，當(dāng)旅行社因違反法定義務(wù)而同時產(chǎn)生違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任時，都能將一部分賠償責(zé)任分散給保險公司承擔(dān)，不再取決于旅游者提起何種訴訟，有效減輕了旅行社負(fù)擔(dān)，且對旅行社損失的填補實際上最終得益的是受害旅游者。
2?焙賢?責(zé)任納入承保范圍的探討
盡管理論上說，將違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任皆納入旅行社責(zé)任保險的范疇有其合理性，亦符合旅行社的現(xiàn)實需要，但違反合同的賠償責(zé)任不以違約人主觀過錯為要件，若旅行社因故意不履行合同義務(wù)而產(chǎn)生的損害賠償責(zé)任亦屬保險標(biāo)的，則顯然是與旅行社責(zé)任保險承保意外風(fēng)險的本質(zhì)相沖突。
因此，作為旅行社責(zé)任險標(biāo)的的違約責(zé)任的范圍應(yīng)有所限制，并應(yīng)至少考慮到以下幾個方面：一是旅行社因第三人原因引起的違約責(zé)任承擔(dān)問題應(yīng)有更明確、更合理的規(guī)定。二是提高與相關(guān)配套制度的銜接程度。在現(xiàn)行法律框架下，旅行社責(zé)任保險制度主要解決的是旅游者和旅行社之間的侵權(quán)糾紛，而旅游者和旅行社之間的違約糾紛，旅游行政管理部門則采用《旅行社質(zhì)量保證金存取管理辦法》規(guī)定的質(zhì)量保證金制度來解決。三是對旅游保險事故人身損害賠償采取統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)。
（三）旅行社責(zé)任保險除外責(zé)任條款之規(guī)范
正因“于一保險契約內(nèi)欲明確地訂定保險人所承保災(zāi)害之范圍幾不可能，所以于保險技術(shù)上除了正確地、盡可能地載明保險災(zāi)害之態(tài)樣及其定義外，一般亦可以反面的方式，以‘不包括條款’或除外條款來確定其范圍’”［7］291，故立法上有必要對旅行社責(zé)任保險的除外責(zé)任予以總體的規(guī)定，以限制保險人對除外責(zé)任范圍的任意擴(kuò)大，并針對旅行社責(zé)任保險的間接保險對象的不同，對適用于旅游者和旅行社工作人員的賠償責(zé)任分別規(guī)定免于保險人賠償?shù)那樾?，以兼顧保險人的利益。同時，對于容易引起爭議或高風(fēng)險的旅游項目，應(yīng)允許保險公司在責(zé)任免除條款中進(jìn)行界定。
（四）受害第三人保護(hù)機(jī)制之強化
旅行社責(zé)任保險制度作為責(zé)任保險在旅游業(yè)的具體應(yīng)用，制度設(shè)計的初衷和主要目的已由轉(zhuǎn)移旅行社所承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險日益轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo(hù)受害第三人的合法權(quán)益，且這一趨勢已不可逆轉(zhuǎn)并發(fā)展迅猛。因此，旅行社責(zé)任保險所研究的核心論題亦就著眼于受害第三人直接或盡可能迅捷獲得損害賠償?shù)木唧w設(shè)計上。
目前，在《保險法》已一般性地賦予第三人直接請求權(quán)的情況下，考慮到以保障第三人利益為目的的強制責(zé)任保險的特別需求，依據(jù)《保險法》第186條第2款規(guī)定，有必要完善有關(guān)旅行社責(zé)任保險第三人請求權(quán)的特別立法。這里的第三人的范圍應(yīng)與對旅行社享有賠償請求權(quán)之人保持一致，以有利于保護(hù)更多因旅游事故受有損失之人。
第7篇：人身保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，專業(yè)化經(jīng)營，風(fēng)險控制
健康保險需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，這一點已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識。如何進(jìn)行健康險專業(yè)化經(jīng)營應(yīng)該是目前值得探討的重要問題。
所謂“健康險專業(yè)化經(jīng)營”是相對健康險兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險并對其進(jìn)行單獨核算。實現(xiàn)我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。
一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念
專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識到健康保險與壽險、財產(chǎn)險有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價方法不同，風(fēng)險管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險不是要控制住所有的風(fēng)險，而是要知道哪些風(fēng)險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優(yōu)，而健康保險則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風(fēng)險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。
二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)
專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。
事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。
當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。
三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險業(yè)務(wù)的同時，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對健康險相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復(fù)合型人才。
四、制定專業(yè)化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。
二是建立專業(yè)的風(fēng)險管理制度。各保險公司一方面要加強內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險風(fēng)險管理手冊和管理指引，明確哪些風(fēng)險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。
四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險公司應(yīng)加大對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析，為精算定價和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。
五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)
專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強大功能。我國保險公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計
目前，4家專業(yè)健康險公司和所有壽險公司，大部分產(chǎn)險公司都在經(jīng)營健康險，健康保險產(chǎn)品數(shù)量超過300多個，看上去數(shù)量上很豐富，但實際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數(shù)幾個產(chǎn)品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險加大。健康保險產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護(hù)保險公司利益的健康保險產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險公司必須就健康保險產(chǎn)品開發(fā)切實地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護(hù)理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。
車險的發(fā)展經(jīng)驗值得健康險借鑒，車險產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風(fēng)險隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險不同收取不同的保費，這種產(chǎn)品設(shè)計可以提前識別風(fēng)險，也體現(xiàn)了定價的公平，不致于讓高風(fēng)險的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險者。
七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)
健康險承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險，更好地為被保險人服務(wù)。
專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時能夠有效防范風(fēng)險外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因為專業(yè)、細(xì)致，更能獲得消費者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊伍，很多風(fēng)險是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進(jìn)行體檢，這種過程服務(wù)，對保險公司來說，能夠化解風(fēng)險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。
[參考文獻(xiàn)]
第8篇：人身保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞] 健康保險道德風(fēng)險風(fēng)險控制
2006年9月1日施行的《健康保險管理辦法》規(guī)定：健康保險涵蓋了疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險。國務(wù)院發(fā)展研究中心2003年底在全國50個城市開展的一項調(diào)查顯示，我國城市居民對健康保險的預(yù)期需求高達(dá)76%，為人身保險類產(chǎn)品的首選險種。目前，我國健康保險市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫(yī)療費用已給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分人甚至因病致貧。然而，在經(jīng)營健康險的保險公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導(dǎo)致很多保險公司都不愿涉足商業(yè)健康保險。我國商業(yè)健康保險市場的現(xiàn)狀是：居民的消費需求高漲，但卻無法獲得一份切實的醫(yī)療保障；保險公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫(yī)療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業(yè)健康保險市場所面臨的困境，其原因可以歸結(jié)為健康保險本身的復(fù)雜性、健康信息不對稱、醫(yī)療信息不對稱、資金運作方式、供需脫節(jié)、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后等因素。其中，因信息不對稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險問題發(fā)生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規(guī)避，是導(dǎo)致商業(yè)健康保險市場風(fēng)險巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風(fēng)險行為的約束機(jī)制，將道德風(fēng)險控制在一個較為合理的水平是擺在健康保險公司面前的一道難題。
一、商業(yè)健康保險領(lǐng)域中“道德風(fēng)險”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
道德風(fēng)險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導(dǎo)致的風(fēng)險。道德風(fēng)險源于人的機(jī)會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機(jī)會主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機(jī)會主義被稱為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會主義被稱為“道德風(fēng)險”。
從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的解釋，未被市場交易包括在內(nèi)的額外成本及收益，統(tǒng)稱為外在性，即市場交易價格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負(fù)的外在性會導(dǎo)致市場失靈，即破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托?。從?jīng)濟(jì)學(xué)的角度，道德風(fēng)險是指由于合同的不完全性，使得負(fù)有責(zé)任的一方當(dāng)事人并不承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)行為帶來的不利后果，同時亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導(dǎo)致了雙方當(dāng)事人的效用沖突，從而發(fā)生道德風(fēng)險，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應(yīng)得利益，此時交易價格非均衡，產(chǎn)生了消極外在性。在保險領(lǐng)域，投保人投保后，認(rèn)為已將保險標(biāo)的面臨的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險人，這種“高枕無憂”的心理放松了對標(biāo)的物可能遭受風(fēng)險的防范，從而引發(fā)了道德風(fēng)險，增加了保險人的賠償機(jī)會和賠償數(shù)額。如果沒有保險人的介人，被保險人或投保人作為標(biāo)的物風(fēng)險的承擔(dān)者，則一定會支付部分費用用于風(fēng)險的防范與化解，這無疑會降低風(fēng)險事件發(fā)生的概率和損失程度。此時，從全社會的角度來看，用于防災(zāi)的邊際費用恰恰等于保險標(biāo)的邊際損失的降低幅度，道德風(fēng)險也就不存在了。對于以上兩種情形(即被保險人為防范風(fēng)險付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險人為此多支付了成本費用，該費用并沒有在保險商品價格――保費中予以體現(xiàn)；而被保險人或投保人卻能夠白搭保險人付成本之“便車”，從而產(chǎn)生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險人更是無法評價投保人的防范措施與效果，缺乏激勵機(jī)制的均衡保費無法反映出投保人為防范風(fēng)險所做出的努力,也不利于投保人強化預(yù)防風(fēng)險的動機(jī)。在健康保險市場上，保險公司在患者健康信息和醫(yī)療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身的利益而“醫(yī)患共謀”損害保險公司的利益。這種道德風(fēng)險導(dǎo)致了對醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險費用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀升，社會有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。
二、商業(yè)健康保險道德風(fēng)險的表現(xiàn)和影響
從需方角度，健康保險中的道德風(fēng)險有兩種表現(xiàn)形式，其一，被保險者不再積極預(yù)防疾病。良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)和自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險減少了個人防范風(fēng)險的動力，從而改變疾病發(fā)生的概率，這稱作“事前道德風(fēng)險”。其二，被保險者的過度消費。疾病發(fā)生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風(fēng)險”。
從供方角度，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求，誘導(dǎo)需求指醫(yī)療服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動力，因為他們的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)生又具有誘導(dǎo)需求的能力，因為醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有供方信息壟斷風(fēng)險，醫(yī)生對疾病嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解。而被保險人由于缺乏醫(yī)學(xué)知識和對疾病的恐懼心理對醫(yī)生往往持服從態(tài)度，而保險機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便地實施誘導(dǎo)需求。
除此之外，一些商業(yè)保險公司也存在道德風(fēng)險，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規(guī)定嚴(yán)格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對來說健康保險中的道德風(fēng)險主要存在于供方和需方。
在市場經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)健康保險的各參與主體都從各自的利益出發(fā)，采取相應(yīng)的行為達(dá)到頂期的目的。由于道德風(fēng)險的存在，使得對醫(yī)療商品的需求扭曲，造成資源的浪費和醫(yī)療費用的過快增長以及社會福利的損失。此外，道德風(fēng)險降低了社會誠信水平，惡化了醫(yī)患關(guān)系，增加了人際交往與社會運作的總成本。
三、商業(yè)健康保險道德風(fēng)險的控制
1.加強需方道德風(fēng)險控制
需方的道德風(fēng)險會產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費。
(1)設(shè)置起付線
設(shè)置起付線即投保人在患病時先自付一定的費用，當(dāng)費用超出一定標(biāo)準(zhǔn)時，超過部分由保險公司支付。從醫(yī)療費用的分布上看，一年內(nèi)發(fā)生小額醫(yī)療費用的個人占較大比例，僅有較少比例的人花費較高的醫(yī)療費。自付小額醫(yī)療費，對于個人而言并沒有增加很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但累積起來對保險公司卻是一筆不小的支出。因此，設(shè)置起付線可使保險公司支付醫(yī)療費用的成本減少，降低賠付審核時的管理費用；另一方面可以抑制一部分被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低健康保險的支付。
(2)設(shè)置共保條款
共保條款要求投保人按一定比例支付醫(yī)療費用，超過比例部分才由保險公司賠付。共保條款使得被保險人和保險公司都承擔(dān)了一定比例的醫(yī)療費用，在共保條款下，額外醫(yī)療服務(wù)不再是免費的午餐，被保險人要承擔(dān)額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本。所以，被保險人有減少額外醫(yī)療保健服務(wù)的激勵。
(3)實施保單限額
由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風(fēng)險，醫(yī)療保險保單通常采取規(guī)定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫(yī)療費用或服務(wù)量設(shè)立封頂線，限額以內(nèi)的由保險公司支付，限額以外的部分由被保險人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風(fēng)險，但不適合大病和重病患者。
2.加強供方道德風(fēng)險控制
商業(yè)健康保險中的道德風(fēng)險不僅和患者(需方)的消費行為有關(guān)，還和醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)(供方)的行為有關(guān)。醫(yī)生掌握著疾病和治療方面的專業(yè)知識，多數(shù)情況下，病人將醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)權(quán)威而完全遵從醫(yī)生的決定，醫(yī)生對醫(yī)療保健費用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于患者，且患者過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)。因此，從這個意義上來講，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來控制道德風(fēng)險更為關(guān)鍵。
(1)改革保險費用支付方式
目前，保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費用結(jié)算主要還是采用按服務(wù)項目收費制，這種付費方式使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量直接相關(guān)，不滿足激勵相容約束下健康保險公司的效用最大化，極易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險人提供過度的醫(yī)療保健服務(wù)。要防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險，必須改變醫(yī)療費用的償付方式。而預(yù)付制的費用支付方式可以切斷醫(yī)院收入與其提供的服務(wù)量之間的直接聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院從自身利益出發(fā)主動進(jìn)行費用控制，促使其更有效地利用醫(yī)療資源，能在一定程度上遏制醫(yī)療供方道德風(fēng)險的發(fā)生和蔓延。
(2)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督與評估機(jī)制。首先，注重患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的評價，因為患者是醫(yī)療服務(wù)的直接對象，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價格和行為表現(xiàn)最有發(fā)言權(quán)。其次，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、價格公開制度；衛(wèi)生行政部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督電話，定期向社會公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和價格信息。保險人應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生信息庫，選擇信譽級別高、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生簽訂服務(wù)合同。
3.提高保險公司業(yè)務(wù)內(nèi)控水平
健康保險道德風(fēng)險存在于保險經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)，因此，除了加強對需方、供方道德風(fēng)險控制之外，保險公司必須從自身的技術(shù)和管理上加強對健康保險道德風(fēng)險的防范。
(1)信息管理系統(tǒng)的建立是健康險內(nèi)部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處理全部健康險保單的核保、核賠管理，同時還要具備強大的統(tǒng)計分析功能，通過信息技術(shù)平臺建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等收費標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并對所擁有的被保險人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析。通過信息管理系統(tǒng)，保險公司可以了解健康保險業(yè)務(wù)運行的全過程，從而能夠有針對性地采取預(yù)防措施，防范被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。
(2)健康保險的市場定位、風(fēng)險評估、保險類型的設(shè)計和保障范圍的確定均是專業(yè)性很強的經(jīng)營項目，建立一支由掌握保險、醫(yī)學(xué)、法律等知識的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊伍，是提高健康險業(yè)務(wù)內(nèi)控水平、控制道德風(fēng)險的關(guān)鍵所在。
