城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法范文

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的可行性分析

（一）經(jīng)濟持續(xù)快速增長是保障

隨著近年來我國經(jīng)濟平穩(wěn)快速發(fā)展，財政收入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度有了財力保障。同時，支農(nóng)惠農(nóng)力度逐漸加大，國家將更多的醫(yī)療資源向農(nóng)村弱勢群體傾斜；國家對農(nóng)業(yè)的政策傾斜、對農(nóng)村建設(shè)的關(guān)注，促進農(nóng)民增收。2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險體系。

（二）醫(yī)療保險銜接制度的完善是前提

人社部、衛(wèi)生部、財政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動就業(yè)時，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開。另外，2010年國家對新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財政補助標準，2011年將財政補助標準從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統(tǒng)籌的一種期望。

（三）民眾對醫(yī)療保險制度的認可是基礎(chǔ)

近年來，國民經(jīng)濟快速增長，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫(yī)療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險制度。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的路徑研究

如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國當(dāng)前社會保障制度發(fā)展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應(yīng)先實現(xiàn)制度統(tǒng)一再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經(jīng)驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個較小的范圍內(nèi)實現(xiàn)，然后在全國范圍內(nèi)實行，將會大大降低統(tǒng)籌過程的風(fēng)險。目前我國整個社會保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內(nèi)進行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實現(xiàn)全國統(tǒng)籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風(fēng)險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規(guī)律的存在，無論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對社會經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)來說都是一個考驗，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平先實現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認為應(yīng)分“四步走”實現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標（見附圖）。

（一）“四步走”計劃的內(nèi)容

1.統(tǒng)一制度運行模式

要想將三大醫(yī)療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過十多年的實踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標準，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式是符合當(dāng)前實際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用，相對忽視了初級衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式，籌資標準和待遇標準向職工醫(yī)?？待R，為制度并軌打下基礎(chǔ)。

2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認為，醫(yī)保制度本身無法化解這個問題，醫(yī)療保險的職能是把個體身上由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病帶來的經(jīng)濟損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提?？梢?，這一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門和衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過程中，因為城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補償標準，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。

3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保并軌為國民基本醫(yī)療保險

這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實現(xiàn)。其實，這個問題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險標準基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標準和待遇標準一致，這樣在制度上基本實現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫(yī)療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫(yī)療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。

4.推行全民基本醫(yī)療保險

這一步其實更多的是提高統(tǒng)籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一補償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進程上，由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，因而可以在一個較大的區(qū)域內(nèi)先實現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過渡到全國統(tǒng)籌，在經(jīng)濟發(fā)展上東部帶動西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動?xùn)|部。

（二）“四步走”計劃的保障

1.財政保障

醫(yī)?；鹗潜ＷC醫(yī)保制度順利運行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問題會導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國家財政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度時應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)?；鹜顿Y運營的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專家組成監(jiān)管機構(gòu)，對基金的運營進行監(jiān)督。

2.管理保障

加強人社部門對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的管理，從省級到鄉(xiāng)級都設(shè)定醫(yī)療保險管理機構(gòu)，實行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實現(xiàn)整合。同時需要實行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實行。

3.法律保障

制定專門的醫(yī)療保險法律，強制每個公民加入基本醫(yī)療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度提供法律保障。

4.技術(shù)保障

構(gòu)建全國性醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)?？ㄔ诋惖鼐歪t(yī)時就能保留完整的個人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個制度后，面臨著標準合理性問題，需要專業(yè)的醫(yī)保精算機構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。

第2篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：安徽??；醫(yī)療保險制度；整合；問題；對策

引言：為響應(yīng)國家“逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理統(tǒng)一”的號召，安徽省政府對本省的基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度進行了整合，初步建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，從而推動了該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。但在實踐工作中，安徽省在基本醫(yī)療保險制度整合中仍然存在著一定的問題，尚未實現(xiàn)醫(yī)療保險的統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一定點等方面管理。因此，相關(guān)人員還應(yīng)加強制度整合對策的研究，以便更好的完成醫(yī)療制度的改革工作。

一、安徽省醫(yī)療保險制度整合中的問題

（一）地區(qū)統(tǒng)籌水平差距大

目前，安徽省的新農(nóng)合覆蓋范圍雖然更廣，但是與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比較仍然有著一定的差距。在居民參保方面，城鎮(zhèn)職工是強制參保，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合則以戶為單位采取自愿參保管理模式。在保險籌資方面，新農(nóng)合為多方籌資，需要個人、集體和政府的參與，城鎮(zhèn)居民參保采取政府補助和個人繳費相結(jié)合的方式，而職工參保采取單位和個人共擔(dān)的方式。在醫(yī)療保險待遇上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合只在轄區(qū)內(nèi)門診和住院醫(yī)藥費上為居民提供醫(yī)療保險補償服務(wù)，城鎮(zhèn)職工則能夠給予患病職工相應(yīng)待遇。因此從總體上來看，城鄉(xiāng)醫(yī)保在多方面缺乏統(tǒng)一指標，難以相互協(xié)調(diào)。

（二）保險經(jīng)辦管理難度大

安徽省為城鄉(xiāng)居民提供的社會醫(yī)療保險種類有多種，包含城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險等，不同的保險種類擁有不同的內(nèi)容、適用范圍和繳納方式。從社會保障角度來看，應(yīng)該由統(tǒng)一部門進行這些保險的管理。但實際上，目前經(jīng)辦這些醫(yī)療保險及救助的部門有衛(wèi)生部門、人社部門和民政部等，以至于醫(yī)療保險制度的管理出現(xiàn)了政出多頭問題，從而降低了社會醫(yī)療保險的管理效率。此外，貧困醫(yī)療救助制度雖然由民政部門統(tǒng)一管理，但是商業(yè)性醫(yī)療保險實際是由保監(jiān)會監(jiān)管，并由各保險公司運行，容易出現(xiàn)信息不兼容和管理難協(xié)調(diào)問題。而在各部門博弈的過程中，則會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，并且不利于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的整合發(fā)展。

（三）難以實現(xiàn)各制度銜接

在醫(yī)療制度管理方面，安徽省的人社部門和衛(wèi)生部門分別負責(zé)進行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度的管理。然而就目前來看，國內(nèi)醫(yī)保資源十分有限，實現(xiàn)制度的多頭管理就無法實現(xiàn)醫(yī)保資源的高效整合，從而無法實現(xiàn)資源的有效利用和醫(yī)療保險制度的相互銜接。在這一條件下，即便加大籌資發(fā)展和醫(yī)保補償?shù)你暯恿Χ?，也將付出較大的行政成本。而以戶口性質(zhì)進行參保類型的確定，也將遭遇城鎮(zhèn)居民身份難確定的問題，從而導(dǎo)致制度的銜接更加困難。隨著城鄉(xiāng)的一體化發(fā)展，由不同部門進行醫(yī)療制度的管理，也將導(dǎo)致醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)移和參保年限續(xù)接等問題難以順利解決，繼而無法實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系的有效銜接。

（四）農(nóng)民工缺乏保險保障

在城鎮(zhèn)化建設(shè)中，農(nóng)民工群體為國家和地方做出了重大的貢獻。然而就目前來看，農(nóng)民工仍然是缺少社會保障的一大群體，雖然安徽省也出臺了針對農(nóng)民工的社會保障制度，但大多并未取得預(yù)期的效果，以至于該群體仍然需承擔(dān)較大的醫(yī)療風(fēng)險。例如，安徽省在2006年出臺了要求農(nóng)民工的用人單位為農(nóng)民工參保繳費的要求，但是卻未能明確規(guī)定報銷比例和起付線等問題，以至于并未獲得改革實效。而農(nóng)民工作為流動性群體，其需要隨時變換身份[1]。如果無法實現(xiàn)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移，就無法為農(nóng)民工提供有效的社會保障。

二、安徽省基本醫(yī)療保險制度的整合對策

（一）加快醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌

想要實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的整合，安徽省還要加快醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌，以便縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保間的差距。針對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，安徽省需要實現(xiàn)醫(yī)療保障一體化制度的優(yōu)化和完善，并且加大事業(yè)單位和機關(guān)單位的醫(yī)療保險改革制度，以便使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的差距得以縮小。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，要持續(xù)進行保障覆蓋面和參保率的擴大和提高，并且完成新的保險支付方式的探索[2]。針對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，還要改革現(xiàn)有參保制度，以實現(xiàn)覆蓋面的擴大。針對農(nóng)民工醫(yī)療保險，還要加強具體制度和做法的探究。結(jié)合安徽省經(jīng)濟發(fā)展水平和當(dāng)?shù)鼐用衿骄杖胨?，安徽省?yīng)進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化政策的適時頒布，從而使地域、職業(yè)和戶籍間的限制得到打破。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療保險經(jīng)辦制度

為實現(xiàn)安徽省醫(yī)療保險資源的統(tǒng)一高效利用，還要使現(xiàn)行醫(yī)保制度得到完善，以便形成城鄉(xiāng)居民的二元化醫(yī)保體系。為此，首先還要實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦制度的一體化管理，即安排單獨的部門進行醫(yī)療保險的管理，以免出現(xiàn)管理職能重復(fù)設(shè)置的問題，并且提高醫(yī)療保險的管理效率。采取該種管理辦法，也能夠避免各部門因體制分割而相互推諉責(zé)任，所以有利于實現(xiàn)制度的統(tǒng)籌規(guī)劃和推動公共服務(wù)的均等化發(fā)展。想要達成這一目標，安徽省政府可以新設(shè)合并醫(yī)保中心和新農(nóng)合管理中心兩個二級機構(gòu)，建立從上到下統(tǒng)一的，由財政部門管理的醫(yī)療基金保險中心，以便通過該機構(gòu)對醫(yī)療保險實施規(guī)范化管理。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療保險基金管理

在醫(yī)療保險管理上，基金管理起到了重要的作用。為加強醫(yī)療保險基金管理，安徽省政府還應(yīng)該將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹋c新農(nóng)合基金合并，然后將其納入到醫(yī)療保險基金財政專戶中，由財政部門管理下的醫(yī)療基金保險中心統(tǒng)一管理。為實現(xiàn)基金管理制度的一體化，醫(yī)療保險基金按“收支兩條線”進行管理，城鄉(xiāng)居民參保收入及國家財政配套資金劃轉(zhuǎn)至財政專戶收入戶，參保人員醫(yī)藥費支出核算通過財政專戶支出戶統(tǒng)一劃撥。醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一管理有利于提高基金管理效率，降低醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險，徹底避免各類人員重復(fù)參?，F(xiàn)象，節(jié)約各級財政資金。

（四）統(tǒng)一保險保障待遇

為給城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一醫(yī)療保障，安徽省還要建立多層次醫(yī)療保障體系，以便推動城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的有序發(fā)展。為此，還要做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、大病保險等保險制度的銜接，以確保醫(yī)療保險基金能夠維持可靠運行，同時使不同層次的醫(yī)療需求得到滿足[4]。此外，還要加強經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥費用的控制機制的建設(shè)，以便提高保障制度的運行效率，繼而使保障體系發(fā)揮監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)的作用。

三、結(jié)論

總之，安徽省在實行醫(yī)療保險制度整合的過程中，還要按照統(tǒng)一制度、完善機制、提升服務(wù)的總體思路開展工作，以便實現(xiàn)保險覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、定點管理和基金管理等方面的統(tǒng)一，從而完成更加公平、更加規(guī)范、更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的構(gòu)建。在此基礎(chǔ)上，安徽省政府才能根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平加大醫(yī)療保險制度的整合力度，從而更好的促進當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。（作者單位：安徽省旌德縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）

參考文獻：

[1] 申曙光.全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想[J].學(xué)海，2014，01：52-58.

第3篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法范文

（一）支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。

鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發(fā)滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產(chǎn)品，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療服務(wù)需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務(wù)需求、藥品不良反應(yīng)等新型保險產(chǎn)品。

（二）發(fā)展商業(yè)保險健康管理服務(wù)。

支持商業(yè)保險機構(gòu)提供全過程健康管理服務(wù)。加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險發(fā)展。

擴大醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險，降低醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫(yī)療責(zé)任保險為主的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機制。

堅持“政策引導(dǎo)、政府推動、積極穩(wěn)妥”的原則，把醫(yī)療責(zé)任保險納入醫(yī)療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區(qū)）醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保工作。積極探索新形勢下醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)營管理模式，建立醫(yī)調(diào)會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調(diào)解與第三方賠償新格局。創(chuàng)新醫(yī)院管理與醫(yī)療風(fēng)險控制模式，切實加快醫(yī)療責(zé)任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。

（五）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，支持中醫(yī)、婦幼保健類別的公立醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新、拓展醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍，幫助醫(yī)療機構(gòu)破解發(fā)展中的融資難題和發(fā)展瓶頸，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險。支持商業(yè)保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作或設(shè)立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構(gòu)等，增加健康服務(wù)資源供給。

二、推動完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

（一）規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。在規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度整合。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)，科學(xué)制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規(guī)、公開公正地選擇受托商業(yè)保險機構(gòu)。改進完善城鄉(xiāng)大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，明確結(jié)余率和盈利率控制標準，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據(jù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，合理調(diào)整大病保險起付標準，實現(xiàn)大病保險健康可持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”服務(wù)。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強醫(yī)療費用管控，保障資金安全，增強抗風(fēng)險能力。

（二）積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。

商業(yè)保險作為市場化的風(fēng)險分擔(dān)機制，可在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業(yè)務(wù)，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫(yī)療保險形成優(yōu)勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發(fā)個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。

（三）完善商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制。

鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，加強醫(yī)療費用和風(fēng)險管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾等問題，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合醫(yī)保管理部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用管控，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險機構(gòu)探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。

三、提升管理和服務(wù)水平

（一）提升專業(yè)能力。

引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)加強健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化人員隊伍結(jié)構(gòu)，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務(wù)要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，加強人員配備，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。

（二）提高服務(wù)質(zhì)量。

引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)進一步做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，與基本醫(yī)保同步實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。在省商業(yè)健康保險服務(wù)平臺試點的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推動商業(yè)健康保險的“一站式”賠付。商業(yè)保險機構(gòu)要運用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。加強行業(yè)服務(wù)評價體系建設(shè)，規(guī)范健康保險服務(wù)標準。

（三）加強信息化建設(shè)。

支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行相關(guān)的信息共享。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構(gòu)加強健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高對人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

（四）加強監(jiān)督管理。

完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)管制度，建立健全多部門參與的協(xié)同監(jiān)管機制，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關(guān)。保險監(jiān)管機構(gòu)要進一步完善監(jiān)管制度體系，加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。保險監(jiān)管部門要會同商業(yè)保險機構(gòu)完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

各縣（市、區(qū)）和市級有關(guān)部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題，積極促進商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

（二）完善落實支持政策。

按照國家統(tǒng)一部署，落實企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策、個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策。鼓勵社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，支持設(shè)立健康保險分支機構(gòu)。各地要統(tǒng)籌考慮健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，擴大健康服務(wù)業(yè)用地供給，支持利用存量房產(chǎn)和原有土地保障具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地。

第4篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法范文

社會保障是國家的一項基本經(jīng)濟社會制度，是社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”、“穩(wěn)定石”和“調(diào)節(jié)器”。建立健全統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會保障體系，不僅是維護最廣大人民群眾根本利益的體現(xiàn)，也是實現(xiàn)海島經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)、推動全島開放開發(fā)的支撐。為了加強我縣社會保障體系建設(shè)，進一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會全面發(fā)展，助推平潭“后大橋時期”科學(xué)發(fā)展、和諧發(fā)展，根據(jù)政協(xié)工作安排，縣政協(xié)組成專題調(diào)研組，對我縣社會保障體系建設(shè)情況進行了調(diào)查研究,現(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：

一、我縣社會保障體系建設(shè)基本情況

（一）以維持最低生存為目標的社會救助體系基本建立。一是覆蓋城鄉(xiāng)的最低生活保障體系初步建立。我縣城鎮(zhèn)居民最低生活保障工作逐步規(guī)范化、制度化，“應(yīng)保盡?！钡墓ぷ髂繕嘶緦崿F(xiàn)，農(nóng)村居民最低生活保障工作不斷深入。我縣低保制度從2004年開始全面啟動，至2009年4月底止，工納入農(nóng)村居民最低生活保障的戶數(shù)有7489戶、16622人，全額低保的對象（五保戶）1958戶、2541人。月發(fā)放低保金111.105萬元,人均月補差51.56元，全額補助對象人月均100元。城鎮(zhèn)低保從1998年試行以來，低保對象已擴展到611戶、1831人，低保標準單人戶為155元，多人戶為145元。月發(fā)放低保金12.998萬元,人均月補差70.99元。二是各種救助制度全面實施。我縣高度重視困難群體的幫扶工作，建立實施了多項救助制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助卓有成效，不斷提高農(nóng)村低保家庭醫(yī)療救助標準，將農(nóng)村低保戶在縣級以上（含縣級）醫(yī)療機構(gòu)住院的救助標準提高到50%，五保戶在縣級以上（含縣級）醫(yī)療機構(gòu)住院的救助標準提高到80%。教育、住房、司法等專項社會救助不斷推進，落實了農(nóng)村貧困家庭寄宿生生活費補助，經(jīng)濟適用房和政府廉租房正在積極籌建之中。

（二）以維持溫飽水平為目標的社會保險逐步完善。截止2009年4月，全縣養(yǎng)老保險參保單位852家，在職繳費職工9999人，退休職工5432人，養(yǎng)老基金收入944萬元，支出1681萬元；工傷保險參保單位190個，參保職工8556人，基金收入32.88萬元，基金支出26.47萬元，歷年滾存節(jié)余161.93萬元；生育保險參保單位190個，參保職工7249人，基金收入18.8萬元，歷年滾存節(jié)余208.2萬元。醫(yī)療保險參保職工19273人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入500.87萬元，支出274.78萬元，居民醫(yī)保參保人員28638人，累計節(jié)余540.78萬元。機關(guān)社保共有投保單位290個，在職參保人員7262人、離退休人員3235人，實現(xiàn)基金收入312809萬元，歷年滾存節(jié)余4594.61萬元。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面覆蓋，新農(nóng)合工作運行平穩(wěn)。

（三）以提高生活水平為目標的社會福利穩(wěn)步推進。一是切實落實五保供養(yǎng)。將全縣2541名五保供養(yǎng)對象經(jīng)費全部納入縣財政預(yù)算。切實加強老齡工作，進一步改善了老年人的生活環(huán)境。二是加快公益慈善事業(yè)發(fā)展。進一步強化了慈善援助網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，積極推進光彩事業(yè)，逐步規(guī)范捐贈行為，積極做好兒童援助中心、養(yǎng)老院的前期工作。三是全面落實優(yōu)撫撫恤新機制。建立了優(yōu)撫對象撫恤補助標準自然增長機制，對重點優(yōu)撫對象實行了“一免三減”的優(yōu)惠政策。

二、我縣社會保障體系建設(shè)存在的問題

一是社會保險擴面尚有空間，統(tǒng)籌基金征收不足。由于進城務(wù)工、自由職業(yè)人員不斷變化，宣傳工作不夠到位，導(dǎo)致部分企業(yè)和群眾對社會保險認識不足，參保意識不強，從一定程度上影響了社會保險工作的深入開展。同時，行政事業(yè)單位工資逐年增加，而我縣醫(yī)保基金仍按幾年前的最低標準征收，造成醫(yī)保基金征收不足，面臨較大的赤字壓力。

二是參保單位漏報、瞞報、少報工資金額現(xiàn)象仍然存在。由于稽查力度不大，而被查單位普遍存在抵觸情緒，稽查工作難以到位。

三是養(yǎng)老金倒掛現(xiàn)象較為嚴重。以我縣參保的差額撥補和自收自支事業(yè)單位為例，共有該類單位85個，倒掛30個，倒掛面達35%。

四是勞動關(guān)系不穩(wěn)定現(xiàn)象依然存在。近年來，隨著我縣經(jīng)濟的快速發(fā)展，由于勞動關(guān)系、工傷認定、拖欠工資等引起的勞動糾紛呈上升趨勢，給社會穩(wěn)定造成一定的隱患。

五是城鄉(xiāng)低保存在一些突出問題。1、低保對象家庭收入核實難，動態(tài)管理難度大。居民家庭收入的核實工作非常困難，尤其是隱性收入的核實更是難以入手。在入戶調(diào)查中，有相當(dāng)一部分居民不能如實提供實際、隱性收入情況，給審批工作和補差標準的確定帶來困難。2、低保金發(fā)放時間持續(xù)較長。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)的低保金財政部門一般在次月才能撥入民政部門的帳戶，民政部門撥到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)約需一周時間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將保障金全部發(fā)放到低保戶手中也需要一定時間，削弱了低保金保障功能。

六是工作力量薄弱，人員編制過少。從我縣勞動社會保障、民政、衛(wèi)生等部門專職從事社會保障工作的人員普遍偏少，多數(shù)依托于村委會和社區(qū)，在一定程度上影響到社會保障工作的深入開展。如勞動保障監(jiān)察大隊定編3至5人，在編人員只有1人，抽調(diào)人員1人，卻要負責(zé)對全縣近千戶企業(yè)的勞動保障監(jiān)察工作，疲于應(yīng)付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有固定從事社會保障工作人員，嚴重影響工作效率和質(zhì)量。

七是工作經(jīng)費不足且缺少必要的裝備。近年來，社會保障工作日顯重要，工作任務(wù)異常繁重，相關(guān)工作經(jīng)費卻嚴重不足，裝備較為不足，在一定程度上影響了社會保障工作的正常運轉(zhuǎn)。

三、加快我縣社會保障體系建設(shè)的建議

（一）明確社會保障體系建設(shè)的基本原則，制定切合實際的社會保障體系建設(shè)規(guī)劃。

第一，要堅持“立足長遠，分步實施”的原則。當(dāng)前的重點，在于積極擴大農(nóng)民工社會保險制度覆蓋面，推進城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，研究建立征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員社會保險制度和農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，著力解決不同層次的社會保險制度之間的銜接配套和轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。第二，要堅持“低門檻進入，分標準享受”的原則。根據(jù)我縣的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政收入以及城鄉(xiāng)居民的繳費能力，對于社會保障制度建設(shè)，既要考慮“政府出得起、集體補得起、個人交得起”，也要考慮保障制度自身的良性運轉(zhuǎn)，做到盡力而為、量力而行。第三，要堅持“廣覆蓋，多層次”的原則。在制度設(shè)計中，破除城鄉(xiāng)戶籍限制和職工身份限制，根據(jù)城鄉(xiāng)居民不同的社會保障需求和經(jīng)濟承受能力，作出相應(yīng)的制度安排，實現(xiàn)社會保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋。

（二）堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加快我縣社會保障體系建設(shè)步伐

——加快覆蓋城鄉(xiāng)的社會保險體系建設(shè)。

第一，繼續(xù)深化養(yǎng)老保險制度改革。一是要積極推進城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險制度建設(shè)，逐步將破產(chǎn)、改制集體企業(yè)職工、失業(yè)人員、無就業(yè)能力的城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)民變市民人群納入基本養(yǎng)老保險。二是重點探索農(nóng)民工養(yǎng)老保險制度，將進城農(nóng)民工納入基本養(yǎng)老保險，并積極探索災(zāi)民變市民、農(nóng)村五保戶變市民、農(nóng)村退役士兵變市民機制。要切實做好被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員和城鎮(zhèn)用人單位未參保超齡人員的基本養(yǎng)老保險工作。三是探索建立新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度。通過發(fā)揮農(nóng)保養(yǎng)老的作用，最終減少農(nóng)村低保人數(shù)。在繳費方式上，可設(shè)計多種方式供農(nóng)民選擇，如按月按年繳費，一次性繳費，或豐年多繳、欠年少繳、災(zāi)年不繳等。逐步推行老年農(nóng)民社會養(yǎng)老補貼制度，對男滿60歲、女滿55歲的農(nóng)民，建議每月由財政給予一定的社會養(yǎng)老補貼。積極探索土地流轉(zhuǎn)換社保的新機制，鼓勵農(nóng)民自愿交出土地使用權(quán)，把土地使用權(quán)讓給村集體用于開發(fā)，其收入首先用于給出讓土地的農(nóng)民提供終身的社會保障和社會福利。

第二，加快完善醫(yī)療保險制度。一是繼續(xù)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險擴面以新建單位和靈活就業(yè)人員為重點，并將農(nóng)民工大病醫(yī)療保險納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范圍。加強醫(yī)療保險管理服務(wù)，完善醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理辦法，控制醫(yī)療費用過快上漲。二是深化城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險制度。爭取把目前我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都沒有覆蓋的城關(guān)居民納入醫(yī)保體制。三是積極完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。按照“大病統(tǒng)籌，兼顧門診”的原則，逐步擴大慢性病補償種類，提高慢性病門診治療報銷標準；適當(dāng)提高計劃生育家庭獎勵扶助對象、農(nóng)村獨生子女死亡、殘疾家庭成員住院費報銷比例；取消特殊群體(五保戶、特困戶、優(yōu)撫對象)在各類定點醫(yī)療機構(gòu)的住院門檻費。

第三，推進失業(yè)、工傷、生育保險制度建設(shè)。規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)，加強工傷認定和勞動能力鑒定工作，積極推行工傷醫(yī)療協(xié)議管理，進一步加大建筑、化工、危險品等高危行業(yè)工傷保險強制執(zhí)行力度。加快機關(guān)事業(yè)單位生育保險制度建設(shè)，使女職工生育權(quán)利得到保障。

第四，研究解決社保體系中的難點問題。一是逐步做實個人帳戶。針對個人賬戶空帳運行和個人帳戶透支問題，深入研究養(yǎng)老金隱形債務(wù)分類償還問題，積極探索基本養(yǎng)老保險個人賬戶基金投資管理辦法及相關(guān)配套政策，并對個人賬戶的管理和運作實行全面和全過程的外部監(jiān)管。二是統(tǒng)一同類企事業(yè)單位社保繳費基數(shù)和比例。實行同類企業(yè)按照統(tǒng)一的繳費工資基數(shù)和規(guī)定的費率繳納各項社會保險費，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平科學(xué)核定遞增的繳費工資基數(shù)。

——建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的社會救助體系。

第一，完善城鄉(xiāng)居民最低生活保障制度。一是完善城鄉(xiāng)居民低保制度。要注重推行分類施保，并將低保制度與教育、醫(yī)療、住房、司法等專項救助制度和促進就業(yè)的政策相結(jié)合，使困難群眾得到更多的政策保障和社會援助。二是拓寬農(nóng)村低保覆蓋面。重點保障孤老殘幼、貧困家庭、貧困人口。三是保證低保對象有進有出。要進一步完善低保評議、動態(tài)管理和督查制度，積極推行社區(qū)低保聽證制度，強化監(jiān)督，真正做到動態(tài)管理下的應(yīng)保盡保、應(yīng)退盡退。

第二，不斷完善困難群體的社會救助機制。建立健全臨時救助制度，幫助群眾解決突發(fā)性、暫時性困難；完善流浪乞討人員救助制度，特別要加強對流浪未成年人的救助；完善教育救助制度，適當(dāng)提高農(nóng)村貧困家庭寄宿生生活費補助標準，繼續(xù)落實保障經(jīng)濟困難家庭、進城務(wù)工人員子女平等接受義務(wù)教育和中等職業(yè)學(xué)校國家獎學(xué)金助學(xué)金制度。強化就業(yè)援助制度，開展多層次的就業(yè)職能培訓(xùn)，實施創(chuàng)業(yè)稅費減免，擴大小額擔(dān)保貸款，大力推進就業(yè)再就業(yè)工作；完善法律援助制度，健全法律援助機構(gòu)，對經(jīng)濟困難的城鄉(xiāng)低保對象、優(yōu)撫對象、殘疾人、老年人、未成年人在法律咨詢、、刑事辯護等方面提供無償咨詢、適當(dāng)免費的法律服務(wù)。

——不斷拓展覆蓋城鄉(xiāng)的社會福利體系。

一是不斷健全社會福利發(fā)展機制。牢固樹立社會福利社會辦的觀點，把社會福利作為一項全民化的工程，積極發(fā)動社會力量參與社會福利事業(yè)，逐步形成政府主導(dǎo)、民政部門具體牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、民間組織積極參與、市場化福利服務(wù)供給，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，惠及外來人員的新格局。

二是努力提高機構(gòu)福利服務(wù)水平。加大公共福利設(shè)施投入，加快綜合性社會福利院、老年福利院、農(nóng)村敬老院、兒童福利院等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實提高保障和服務(wù)能力。

三是推進社區(qū)福利服務(wù)水平。整合現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)資源，建設(shè)社區(qū)福利服務(wù)中心及其信息平臺，鏈接相應(yīng)的福利機構(gòu)，逐步形成功能完整的社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。全面實施社會養(yǎng)老服務(wù)工程，以社會化養(yǎng)老服務(wù)為著力點，推行以社區(qū)服務(wù)為依托的居家養(yǎng)老方式，實行無償、低償相結(jié)合的醫(yī)療、家政、維修、法律咨詢、情感慰藉等社區(qū)服務(wù)。

四是完善公共福利制度建設(shè)。支持慈善事業(yè)加快發(fā)展，積極培育發(fā)展社會慈善類民間組織，建立慈善組織行業(yè)自律機制和評估機制。健全殘疾人福利政策，落實殘疾人優(yōu)惠待遇。加快建立廉租住房制度，推進首批經(jīng)濟適用房和廉租住房建設(shè)，逐步解決進城農(nóng)民工、城區(qū)“雙困”家庭和農(nóng)民變居民的住房問題。

——積極探索社會保障體系建設(shè)新領(lǐng)域。

一是大力解決進城務(wù)工人員社會保障問題。建立農(nóng)民工養(yǎng)老保險基金，嘗試建立便于跨地區(qū)轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險關(guān)系的機制，并進一步搞好農(nóng)民工養(yǎng)老保險與城鎮(zhèn)企業(yè)基本養(yǎng)老保險、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險之間的制度銜接。開展進城務(wù)工農(nóng)民服務(wù)管理試點，建立進城就業(yè)農(nóng)民服務(wù)中心，切實保障農(nóng)民工合法權(quán)益。

二是合理設(shè)置社會保障項目。按照社會保障的范圍和標準要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，合理設(shè)置、歸并社會保障項目，明確各種社會保障之間互聯(lián)互動的多種形式，創(chuàng)造性地建立起各種社會保障間互聯(lián)互動的制度和部門間互聯(lián)互通的信息平臺以及資金交流平臺。

（三）完善社會保障配套機制，提高社會保障服務(wù)水平

第一，推進社會保障體系建設(shè)法制化。規(guī)范農(nóng)村社會保障制度的運作，加大對保障政策制度的宣傳和執(zhí)行力度，加強對企業(yè)支付工資、簽訂合同、繳納社保等情況的監(jiān)管，及時糾正損害職工利益的違法行為。

第二，努力推進社會保障服務(wù)體系建設(shè)。綜合現(xiàn)有社會救助、社會保險和社會福利服務(wù)組織及其運作情況，建議進一步加大我縣社會保障服務(wù)體系建設(shè)力度，形成以國家辦社會保障服務(wù)機構(gòu)為示范，其他多種所有制形式的社會保障服務(wù)機構(gòu)為骨干、社區(qū)服務(wù)為依托、家庭服務(wù)為基礎(chǔ)的社會保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時加大信息化建設(shè)的力度，努力實現(xiàn)社會保障服務(wù)的信息化，從而提高社會保障服務(wù)工作效率。

第三，建立社會保障體系的資金保障機制。一是加大政府對社會保障的財政投入力度。加快公共財政改革步伐，打破城鄉(xiāng)分治的制度安排，逐步提高社會保障支出在財政總支出中的比重。二是擴大社會保險覆蓋面。要根據(jù)經(jīng)濟成份多元化和就業(yè)形式多樣化的實際情況，及時把外來投資企業(yè)、新興行業(yè)納入覆蓋范圍，重點做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織就業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加社會保險工作。三是改革完善社會保險費征繳體制。加大社會保險費清欠催收力度，強制企事業(yè)單位為職工“買保險”。四是建立農(nóng)村社會保障資金的穩(wěn)定機制。擴大土地出讓金用于農(nóng)村社會保障的比重，探索建立農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)和住宅的質(zhì)押、流轉(zhuǎn)換保障、換救助的機制。五是充分發(fā)揮隧道業(yè)、海運業(yè)、商貿(mào)業(yè)等社會各界的力量和優(yōu)勢，吸收更多的捐助資金，培育更加廣泛的社會保障資金來源。

第四，推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)的各項配套改革。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會保障體系建設(shè)，不能“單兵作戰(zhàn)”，而有賴于城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌發(fā)展以及相關(guān)制度的配套改革。一是深化戶籍改革，逐步建立城鄉(xiāng)一體化的戶籍登記制度，消除城鄉(xiāng)居民待遇的差別。二是提高統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的就業(yè)再就業(yè)工作水平，健全以勞動合同制度為主要方式的勞動關(guān)系協(xié)調(diào)機制，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)就業(yè)政策、勞動力市場、就業(yè)失業(yè)登記和職業(yè)培訓(xùn)。三是深化完善征地制度改革，把握我縣開放開發(fā)過程的城鄉(xiāng)土地一體化發(fā)展方向，逐步提高被征地農(nóng)民安置補償標準。四是健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，建立醫(yī)療服務(wù)價格控制機制，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。

（四）加強對社會保障事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)

——齊抓共管，社會各界共同參與，形成共同推進社會保障工作的合力。

充分發(fā)揮由稅務(wù)、財政、工商、建設(shè)、審計、建設(shè)、質(zhì)檢、國土資源、安監(jiān)等部門的作用，協(xié)調(diào)解決社會保障工作中的突出問題。實行目標責(zé)任制，建立社會保險欠費企業(yè)檔案，簽訂補繳協(xié)議書；加大執(zhí)法，對不履行繳費協(xié)議的依法強制執(zhí)行；加大審計力度，對出口退稅的欠費企業(yè)，財政從退稅中直接劃撥到養(yǎng)老基金帳戶；欠費企業(yè)不能享受扶持政策；工商部門可把企業(yè)是否參加社會保險作為年檢的條件；質(zhì)檢、工商、建設(shè)、稅務(wù)和勞動保障相互聯(lián)動把企業(yè)是否參加社會保險作為評選企業(yè)信用等級的條件；對拖欠社會保險的企業(yè)，國土資源部門控制用地指標；充分發(fā)揮人大、政協(xié)的監(jiān)督作用，積極開展代表、委員調(diào)研視察等活動。通過整合社會力量，推動社會保險擴面征繳工作的順利開展。

發(fā)揮工作考核的指揮棒作用，將社會保險擴面征繳工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居工作的考核范圍?？h直有關(guān)部門各內(nèi)部機構(gòu)要充分發(fā)揮職能作用，各司其職，密切配合，協(xié)調(diào)一致，形成合力。

——加強政策宣傳力度，強化社會保障意識，使社會保險的相關(guān)政策、知識深入人心。

加大勞動法律法規(guī)政策的宣傳力度。通過向各單位免費贈閱勞動保障信息、舉辦法規(guī)政策培訓(xùn)班、送法進企業(yè)、設(shè)置宣傳站、開展定期和定事（主題）相結(jié)合的宣傳活動，讓社會各界了解政策，引導(dǎo)企業(yè)經(jīng)營者關(guān)心支持勞動保障事業(yè)，引導(dǎo)職工合理表達訴求，在全社會形成良好的氛圍。加強輿論監(jiān)督。通過報紙、電視臺等新聞媒體加強對勞動法律法規(guī)政策的監(jiān)督，對于違法亂紀、侵犯職工群眾合法權(quán)益的企業(yè)和個人，適當(dāng)予以曝光，形成良好的輿論環(huán)境。建立社會保障工作獎懲機制。對社會保障工作做得不好的企業(yè)及企業(yè)家，實行評先樹優(yōu)一票否決，使按時足額繳納各項保險成為全社會的自覺行動。實行社會保險預(yù)警制度。對于欠繳社會保險達到警戒線（可根據(jù)實際情況制定）的企業(yè)，進行警告，規(guī)定繳費時間，在規(guī)定的時間內(nèi)未繳納的，作為重點的執(zhí)法對象，依法采取強制措施，督促其及時繳納社會保險。

第5篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】 商業(yè)健康保險 SWOT分析

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險，醫(yī)療費用保險，失能收入保險和長期護理保險。商業(yè)健康保險在過去的幾年中得到了快速發(fā)展，但一直以來，它并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的地位和作用。目前我國商業(yè)健康保險的發(fā)展仍處于起步階段，還有諸多問題亟需解決，明確其面臨的環(huán)境，采取合理的緩解措施對于商業(yè)健康保險的發(fā)展至關(guān)重要。

一、商業(yè)健康保險的SWOT分析

（一）優(yōu)勢

（1）廣大的需求預(yù)期。國務(wù)院發(fā)展研究中心在全國50城市的保險需求調(diào)查顯示，居民對健康保險的需求預(yù)期高達77%，在人身險各類業(yè)務(wù)中居第一位。（2）完善基本醫(yī)療保險。商業(yè)健康保險可以充分發(fā)揮對基本社會保險的補充作用，包括在保障程度上的補充功能和保障范圍上的替代功能，滿足消費者多樣化和高程度的保障需求。

（二）劣勢

1.市場環(huán)境不成熟。到目前為止，健康險方面的法律法規(guī)僅有2006年出臺的《健康保險管理辦法》，這不利于健康保險的明細化、專業(yè)化管理；對商業(yè)健康保險還沒有明確的監(jiān)督管理機關(guān)，重復(fù)監(jiān)管和監(jiān)管真空同時存在，極易形成誰都管誰都不管的尷尬局面。（2）承保公司缺乏經(jīng)驗技術(shù)和創(chuàng)新力。核保過程要求嚴格、事故發(fā)生頻率高、涉及許多醫(yī)學(xué)上的技術(shù)問題等等，使得健康險的經(jīng)營需要綜合性的專業(yè)性的精算人才；目前保險公司缺乏專業(yè)化的數(shù)據(jù)搜集整理系統(tǒng)和合理高效的核保理賠制度，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，有效供給不足。（3）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏。截至目前國內(nèi)還沒有一張統(tǒng)一的、科學(xué)的發(fā)病率表或醫(yī)療費用表，保險公司為了避免收不抵支，定價相對保守，面臨高的費率許多潛在的投保客戶會望而卻步。（4）角色定位不清。國外的經(jīng)驗表明，如何組織和如何將商業(yè)健康保險計劃和社會保險系統(tǒng)有機結(jié)合是商業(yè)健康保險的關(guān)鍵問題。而在國內(nèi)，其在國民健康保障體系中的角色和作用如何發(fā)揮仍有待進一步的明晰。

（三）機遇

（1）潛力巨大。目前我國商業(yè)健康保險的保費收入僅占人身保險保費收入的8%左右，而在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康險的保費收入占人身險保費收入的30%左右，這說明我國商業(yè)健康保險市場還具有很大的挖掘潛力。（2）政府的支持為其發(fā)展提供了政策保障。保險業(yè)的首個國家級綱領(lǐng)性文件――《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》中規(guī)定“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險、完善多層系社會保障體系”，表明政府對健康險的發(fā)展越來越重視。（3）有利于完善醫(yī)保體系。商業(yè)健康保險能夠發(fā)揮基本社會保險的補充作用，有利于構(gòu)建多層次的商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。新醫(yī)改方案的出臺，為商業(yè)健康保險的發(fā)展，提供了更大的發(fā)展空間。

（四）威脅

（1）健康保險的高賠付、高成本。從市場運行看，無論在國內(nèi)還是在具有百余年健康保險經(jīng)營歷史的發(fā)達國家，健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營效果均不理想，無利潤或微利潤，這使得很多公司不敢輕易接觸這塊“大蛋糕”。（2）國外保險公司的競爭。越來越多的外資保險公司看上了中國這塊大蛋糕，然而，我國健康險的經(jīng)營還深陷困境，面對外資保險公司的挑戰(zhàn)，如果不積極進取，將很難在激烈的競爭中勝出。（3）我國城鄉(xiāng)居民健康保險意識不強。很多人認為，自己已經(jīng)參加了社會保險，保障程度已經(jīng)足夠，沒有必要再去投保商業(yè)健康保險。（4）我國特有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，使健康保險的賠付成本大大上升，極大的限制了我國商業(yè)健康保險的健康發(fā)展。

二、商業(yè)健康保險的SWOT矩陣的構(gòu)建及戰(zhàn)略選擇

1.廣大的需求預(yù)期；2.完善基本醫(yī)療保險 劣勢(W) 1.市場環(huán)境不成熟；2.承保公司缺乏經(jīng)驗技術(shù)和創(chuàng)新力3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏;4.角色定位不清

機遇(O) 1.潛力巨大；2.政策支持；3.有利于完善醫(yī)保體系 SO戰(zhàn)略

政府的積極參與 WO戰(zhàn)略

1.借鑒國外發(fā)達國家的成功經(jīng)驗；2.進一步完善相關(guān)法律法規(guī)；3.專業(yè)人才的培養(yǎng)

威脅(T) 1.高賠付、高成本；2.國外保險公司的競爭 3.居民健康保險意識不強；4.以藥養(yǎng)醫(yī) ST戰(zhàn)略

1.利用再保體系分散風(fēng)險 2.提高人們的保險意識3.加強政府管制

（一）SO戰(zhàn)略

國外健康險的發(fā)展經(jīng)驗表明政府在健康險的發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，政府應(yīng)大力支持健康保險的發(fā)展，進一步完善保險市場，同時有利于構(gòu)建多層次的社會保障體系。同時，大力發(fā)展公共醫(yī)療保險的第三方管理，努力實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的“雙贏”局面。

（二）WO戰(zhàn)略

（1）借鑒國外的成功經(jīng)驗，開拓創(chuàng)新，結(jié)合我國的實際國情，走出一條適合中國的健康險經(jīng)營之路。（2）完善相關(guān)的法律法規(guī)。健康險的法律的完善使得健康險的經(jīng)營有法可依，同時能夠為健康險的競爭創(chuàng)造一個公平的環(huán)境。（3）專業(yè)人才的培養(yǎng)。健康險產(chǎn)品所獨具的某些特點要求健康險的經(jīng)營需要一些綜合性的專業(yè)人才。

（三）ST戰(zhàn)略

（1）利用再保機制分散健康險的風(fēng)險。健康保險具有高賠付、高成本的特征，保險人可以利用再保險將一部分風(fēng)險和責(zé)任轉(zhuǎn)移給其他保險人，來降低一部分風(fēng)險，達到穩(wěn)健經(jīng)營的目的。（2）提高人們的保險意識。保險公司應(yīng)當(dāng)加強對健康理念的宣傳力度，以此來加強人們對于健康保險的重視程度，這對商業(yè)健康保險的發(fā)展有很大的促進作用。（3）加強政府管制。政府應(yīng)加大監(jiān)管力度，完善相關(guān)法律法規(guī)，嚴厲打擊“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。

參考文獻

[1]顧昕.中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展戰(zhàn)略[J].保險研究 , 2009.11.

第6篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法范文

2010年，從21個統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年統(tǒng)籌基金收支情況來看，有12個統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金負結(jié)余，基金出險率57．14%，但是，從全省的角度來看，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分配68394．04萬元，統(tǒng)籌基金支出68038.92萬元，基金略有結(jié)余，符合新農(nóng)合基金管理要求。因此，統(tǒng)籌層次過低，會造成統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險能力下降。2010年海南省共有188家醫(yī)院、105個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、3個街道衛(wèi)生院、305所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、24所婦幼保健院，這些醫(yī)療機構(gòu)中，絕大多數(shù)是新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。2011年，海南新農(nóng)合累計受益696．74萬人次，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)在編(在崗)人員121(151)人，1年365天人均審核160(127)人/天，如此龐大的單據(jù)審核，無疑會加大基金流失風(fēng)險;另外，統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)給單據(jù)審核帶來較大困難。目前，海南省新農(nóng)合屬于市(縣)級統(tǒng)籌層次，籌資標準及待遇給付均存差異、統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合基金抗風(fēng)險能力不斷降低、參合農(nóng)民統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)人次不斷增加、核保審核難度加大、參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔(dān)正在加重，這些新問題嚴重影響到參合農(nóng)民的就醫(yī)效率［3］，新農(nóng)合發(fā)展遇到制度瓶頸。

新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的必要性

基于海南省新農(nóng)合實際情況，結(jié)合醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律和特征，只有提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，才能逐步滿足參合農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

1滿足參合農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求

經(jīng)濟社會快速發(fā)展，農(nóng)民生活水平日益提高，隨之而來的是對健康的關(guān)心與關(guān)注。人們的物質(zhì)生活發(fā)生變化時，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨之發(fā)生變化，收入越高，對衛(wèi)生服務(wù)需求越多［4］。2011年，海南農(nóng)民人均純收入6977元，較2003年人均2588元翻一番;參合農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨著經(jīng)濟狀況的改善不斷發(fā)生變化，參合農(nóng)民更傾向到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就診。2011年，新農(nóng)合縣外就醫(yī)住院5．36萬人次，住院費用總額6．27億(實際補償2．54億)。由于海南省三級醫(yī)院主要集中在?？?6家)和三亞(2家)，提高統(tǒng)籌層次后，參合農(nóng)民在省內(nèi)就醫(yī)會更加方便、費用結(jié)算也更加快捷。

2加快富余勞動力轉(zhuǎn)移，推動農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展

外出務(wù)工成為目前農(nóng)村富余勞動力獲取經(jīng)濟收入的重要途徑。海南經(jīng)濟成帶狀分布，?？?、三亞、東部沿海城市經(jīng)濟發(fā)展相對較好，而西部和中部地區(qū)發(fā)展相對滯后，農(nóng)民人均純收入相對較低?，F(xiàn)有的新農(nóng)合統(tǒng)籌模式，已在一定程度上阻礙了跨統(tǒng)籌區(qū)流動人員就醫(yī)選擇。省級統(tǒng)籌的實施，可以方便參合農(nóng)民就近就醫(yī)，降低不必要的經(jīng)濟損失，減少外出務(wù)工農(nóng)民的收入損失，增加經(jīng)濟收入，從而推動農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展。

3提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高參合農(nóng)民健康水平

醫(yī)療衛(wèi)生資源往往集中在經(jīng)濟發(fā)達的城鎮(zhèn)、人口密集的地方，由于行政區(qū)劃的存在，農(nóng)村居民居住分散，衛(wèi)生資源也相對分散，處于市、縣行政區(qū)劃分界線附近的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性相對較差，影響到參合農(nóng)民健康水平。由于受新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度、待遇支付制度等的限制，處于市、縣行政區(qū)劃分界線附近的參合農(nóng)民，更多的時候會舍近求遠，選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，從而耽誤治療時機，增加不必要的經(jīng)濟負擔(dān)。省級統(tǒng)籌的實施，有助于打破醫(yī)療機構(gòu)行政區(qū)劃束縛，更好地為全省參合農(nóng)民服務(wù)。

4擴大參合農(nóng)民受益水平，降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)

“因病致貧、因病返貧”是制約農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的重要因素之一。2011年，新農(nóng)合住院264037人次，住院醫(yī)療總費用138772．19萬元(實際補償68041．45萬元)，人均住院費用5256元(人均補償2577元)，實際住院補償比49．03%。在人均純收入6977元的情況下，顯然補償比偏低，參合農(nóng)民可能因此而陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。如果實行省級統(tǒng)籌，人均實際住院補償至少上升10%;另外，就醫(yī)還有門診補償，讓農(nóng)民得到更多實惠。

5完善醫(yī)療保障制度，促進新農(nóng)合制度良性發(fā)展

新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分，新農(nóng)合作是滿足參合農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的根本保障。2011年全省828．7萬人口，其中農(nóng)業(yè)人口491．1萬人(參合農(nóng)民485．4萬)，占總?cè)丝诘?9.25%。2007年，海南城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)以區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)(?？?、三亞、其他市縣)的形式出現(xiàn);2012年1月1日起，海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。而新農(nóng)合經(jīng)歷了10年的發(fā)展還停留在市(縣)級統(tǒng)籌層次，與另外兩項基本醫(yī)療保險制度逐漸拉開了差距。實施省級統(tǒng)籌，能夠縮小與另外兩項基本醫(yī)療保險之間的差距，推進新農(nóng)合與其他醫(yī)療保險制度銜接，為適時完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化作鋪墊。

海南省新農(nóng)合實施省級統(tǒng)籌的基本條件

海南省建立新農(nóng)合省級統(tǒng)籌必須實現(xiàn)“四統(tǒng)一”，即“經(jīng)辦管理統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、信息平臺統(tǒng)一”，目前海南省新農(nóng)合已經(jīng)具備了省級統(tǒng)籌的基本條件。

1穩(wěn)定的參合率，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的前提

保險的基本原理是“大數(shù)法則”，集合資金減少或彌補參保成員的經(jīng)濟損失。2012年，海南省參合率達到98．17%，累計籌集資金13．7億，這也是海南省連續(xù)2年參合率保持在98%以上高位水平。較高的參合率，一方面表明新農(nóng)合制度強大的生命力和吸引力，另一方面也是新農(nóng)合基金穩(wěn)定來源的重要基礎(chǔ)。

2統(tǒng)一的信息平臺，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)

目前，海南省已經(jīng)打造起了全省統(tǒng)一的新農(nóng)合信息處理平臺，替代了原來“各自為政”的信息系統(tǒng)管理平臺的局面，已經(jīng)形成“衛(wèi)生行政主管部門—新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)—定點醫(yī)療機構(gòu)”三位一體的信息管理平臺，大大提高了經(jīng)辦管理效率。

3良好的經(jīng)濟發(fā)展，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的保障

良好的經(jīng)濟發(fā)展是促進各項社會事業(yè)發(fā)展的根本保證，是各級財政源源不斷的重要來源，特別是公共事業(yè)的發(fā)展更是需要強有力的經(jīng)濟作后盾，就當(dāng)前各類社會保障基金的運作而言，離開省級政府的財政支持與保障都是難以想象的［5］。醫(yī)療保障事業(yè)作為公共事業(yè)的重要內(nèi)容之一，更需要大量的財政支持。近年來，海南憑借良好的經(jīng)濟環(huán)境，保持高速發(fā)展勢頭，GDP增速超全國水平(表1)。海南省近幾年GDP增速相對穩(wěn)定，且增長后勁十足。隨著經(jīng)濟總量和財政收入的不斷增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的專項資金改善、并提高參合農(nóng)民的醫(yī)療待遇水平，讓老百姓共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

4穩(wěn)定的經(jīng)辦隊伍，是新農(nóng)合省級統(tǒng)籌的關(guān)鍵

新農(nóng)合經(jīng)過10年的發(fā)展，經(jīng)辦隊伍也經(jīng)歷了從無到有、從不穩(wěn)定到穩(wěn)定、從無經(jīng)驗到經(jīng)驗豐富的發(fā)展過程。2010年、2011年海南省新農(nóng)合定編人數(shù)穩(wěn)定在121人，經(jīng)辦人員大多是從新農(nóng)合試點開始一直工作到現(xiàn)在，對新農(nóng)合的經(jīng)辦管理具有相當(dāng)?shù)乃胶徒?jīng)驗。