社區(qū)慢性病的管理精選(九篇)

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第1篇：社區(qū)慢性病的管理范文

【關(guān)鍵詞】　慢性??；社區(qū)；康復(fù)治療；規(guī)范化管理

慢性病（chronic disease），又稱慢性非傳染疾病，是指長(zhǎng)期的，從發(fā)病之日起超過(guò)3個(gè)月的，且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊?。這是對(duì)于一類疾病的總稱，主要指惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。這類疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因素，一般無(wú)傳染性。慢性病具有發(fā)病率、致殘率和死亡率均很高以及治療的醫(yī)療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)。因此，在社區(qū)廣泛開展有效的康復(fù)治療，并進(jìn)行規(guī)范化管理有著十分重要的意義。近幾年來(lái)，由于各種原因，慢性病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率越來(lái)越高，已成為21世紀(jì)威脅人類健康的一類疾病。慢性病不僅是發(fā)展中國(guó)家，而且也是發(fā)達(dá)國(guó)家的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病對(duì)人類的危害越來(lái)越大，單靠臨床治療已無(wú)法控制其迅速的增長(zhǎng)趨勢(shì)，而在社區(qū)開展的康復(fù)治療卻顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。有調(diào)查研究表明，通過(guò)加強(qiáng)慢性病的社區(qū)康復(fù)治療與規(guī)范化管理可以使高血壓、糖尿病以及腫瘤等疾病的發(fā)病率大幅減少，顯著延長(zhǎng)患者生命以及提高患者生活質(zhì)量。

本文分別對(duì)慢性病的發(fā)病特點(diǎn)以及該類疾病在社區(qū)中的康復(fù)治療和規(guī)范化管理措施進(jìn)行分析和闡述，報(bào)道如下。

1　慢性病的發(fā)病特點(diǎn)

慢性病的發(fā)病特點(diǎn)為病程緩慢且呈逐漸加重之勢(shì)，引發(fā)疾病的病因復(fù)雜多樣，且常伴有不可逆的組織器官病理變化和功能障礙，長(zhǎng)期影響患者的生活和工作，需要不間斷地進(jìn)行保健和治療。目前對(duì)慢性病尚無(wú)確實(shí)有效的針對(duì)性治療措施使患者痊愈，只有找出可能引起這類疾病的這種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并通過(guò)有效地控制這些因素，對(duì)易感人群采取各種保護(hù)措施來(lái)減輕該類疾病對(duì)患者的影響。此外，慢性病最突出的一個(gè)特點(diǎn)是其發(fā)病方式和病理特征的復(fù)雜性，通常不是一個(gè)單一的病理問(wèn)題。因此，對(duì)于這類疾病的治療不能采取簡(jiǎn)單的對(duì)癥下藥的方法。

2　開展社區(qū)康復(fù)治療的意義

對(duì)慢性病患者開展社區(qū)康復(fù)治療，可使廣大患者都得到康復(fù)治療，節(jié)省患者的治療成本。減輕治療給患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，采取慢性病的社區(qū)康復(fù)治療措施，不僅利于疾病的控制，也可以促進(jìn)我國(guó)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

3　慢性病的社區(qū)康復(fù)治療

3.1　 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)治療的宣傳力度：加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)治療的宣傳力度，使患者和家屬能了解社區(qū)治療的優(yōu)勢(shì)，而選擇這種治療方式。由于慢性病是一類長(zhǎng)期、且一旦發(fā)生就幾乎不可能治愈的疾病。因此對(duì)于該類疾病的控制就顯得十分重要。對(duì)于這類疾病的社區(qū)康復(fù)治療可通過(guò)對(duì)引起疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)來(lái)降低死亡率和致殘率。而加強(qiáng)社區(qū)健康教育力度和提高社區(qū)居民的保健意識(shí)是干預(yù)的重要手段，通過(guò)開展針對(duì)與各種健康問(wèn)題相關(guān)的目標(biāo)人群的健康知識(shí)宣傳和培訓(xùn)，來(lái)提高居民的衛(wèi)生知識(shí)水平和保健意識(shí)，讓其能改變不良衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，消除危險(xiǎn)因素，提高身體的免疫力，改善身體狀態(tài)，最終達(dá)到控制疾病的目的。

3.2　提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我們國(guó)家整個(gè)衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)，為廣大居民提供最便捷、有效的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本的醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)內(nèi)所有人群的健康進(jìn)行維護(hù)。因此，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性疾病，并做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4 　慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理檔案：建立慢性病患者完整的病情管理檔案是能否有效控制病情的關(guān)鍵。在慢性病的社區(qū)康復(fù)治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行病歷的書寫和病情和治療情況的記錄，建立完整的疾病管理檔案，并對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行規(guī)范化管理和定期查閱，以利于對(duì)患者病情的全面掌握，可以及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

4.2　 對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)：慢性病的社區(qū)管理的重要組成部分是對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，了解病情的發(fā)展情況。對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)測(cè)，主要隨訪的內(nèi)容包括患者的臨床表現(xiàn)、治療措施及效果，同時(shí)，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)制定有針對(duì)性的預(yù)防措施。

4.3　加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的病患管理聯(lián)系：社區(qū)衛(wèi)生組織應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行患者情況的溝通，并與其加強(qiáng)病患管理聯(lián)系，這也是慢性病社區(qū)規(guī)范化管理的一個(gè)重要方面。只有這樣，一旦患者的病情惡化，需要轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的治療時(shí)，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能快速了解患者的具體情況，并迅速反應(yīng)，制定合理的治療方案，為患者節(jié)省寶貴的治療時(shí)間。

慢性病的主要治療策略是對(duì)其進(jìn)行有效的控制。而社區(qū)衛(wèi)生組織接觸的是范圍最廣的社區(qū)居民，是可以對(duì)疾病進(jìn)行控制的最直接機(jī)構(gòu)。對(duì)慢性病進(jìn)行社區(qū)康復(fù)治療和規(guī)范化管理可通過(guò)建立慢性疾病管理檔案、對(duì)慢性疾病的高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及提高居民的健康意識(shí)等手段，來(lái)控制慢性病的發(fā)展。在社區(qū)中加大對(duì)慢性非傳染性疾病的康復(fù)治療和規(guī)范化管理力度，可以有效降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少醫(yī)療花費(fèi)，達(dá)到控制慢性病的最終目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李魯,施榕. 社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:163.

[2] 吳毅,陸蓉蓉. 加強(qiáng)慢性病的社區(qū)康復(fù)治療和規(guī)范化管理[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(24):967-968.

[3] 陸蓉蓉,吳毅. 慢性病社區(qū)康復(fù)的適宜技術(shù)與規(guī)范化管理模式的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009,11(24):1052-1055.

第2篇：社區(qū)慢性病的管理范文

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生；社區(qū)衛(wèi)生；慢病管理；高血壓

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）10（a）-0141-03

慢病管理作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，在我國(guó)廣泛開展，對(duì)高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明確的要求。慢病管理是公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，為了提升慢病管理質(zhì)量，強(qiáng)化慢病管理的科學(xué)性，探索慢病管理的內(nèi)在規(guī)律性，以利今后慢病管理工作三維空間的拓寬與深化[2-3]。本文采用實(shí)證性研究方法，以HJK-H05慢病管理系統(tǒng)為實(shí)施工具，選取糖尿病、高血壓兩類慢性病患者為觀察對(duì)象，實(shí)施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及評(píng)價(jià)。以期為今后在慢病管理過(guò)程中更好的發(fā)揮慢性病管理系統(tǒng)的支撐作用，提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山市開發(fā)區(qū)城東和健康花城兩個(gè)社區(qū)中的糖尿病與高血壓慢性病患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①被正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為2型糖尿病或原發(fā)性高血壓；②年齡≤80歲；③依從性好：容易隨訪，可定時(shí)參加復(fù)診并遵守膳食、運(yùn)動(dòng)處方；④病程≤10年。研究對(duì)象的剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)臨床疾患，如急性嚴(yán)重代謝紊亂、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中。②運(yùn)動(dòng)障礙，包括骨骼關(guān)節(jié)病變及肌肉病變引起的運(yùn)動(dòng)障礙。在兩個(gè)社區(qū)中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例。其中，高血壓患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年齡51～78歲，平均64歲；慢病管理及觀察時(shí)間為2011年1～7月。

1.2 干預(yù)方法

整個(gè)研究管理過(guò)程以實(shí)施健康教育與管理干預(yù)為主，包括4個(gè)階段：導(dǎo)入期、強(qiáng)化期、鞏固期、維持期。其中導(dǎo)入期為2周，主要是對(duì)患者進(jìn)行健康教育和參加管理前的培訓(xùn)；強(qiáng)化期為6周，是患者形成良好行為的關(guān)鍵時(shí)期；鞏固期為6周，對(duì)患者的行為方式進(jìn)行鞏固；維持期為14周，在這個(gè)階段，社區(qū)醫(yī)生的監(jiān)管頻率下降，主要是監(jiān)督患者鞏固前一階段的成果。通過(guò)4個(gè)階段的管理，達(dá)到最終讓患者學(xué)會(huì)一整套自我管理方法之目標(biāo)。對(duì)研究管理對(duì)象，在導(dǎo)入期進(jìn)行1次健康教育講座，介紹慢病管理模式以及內(nèi)容，管理內(nèi)容包括：生活方式與慢性疾病、健康與運(yùn)動(dòng)和健康與飲食。每次復(fù)診時(shí)采取一對(duì)一進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。根據(jù)管理對(duì)象飲食和運(yùn)動(dòng)實(shí)際情況，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，幫助管理對(duì)象正確認(rèn)識(shí)疾病，形成科學(xué)的健康理念，逐漸養(yǎng)成良好的生活方式，提高依從性。

1.2.1 量化運(yùn)動(dòng) 根據(jù)管理對(duì)象所患慢性病的嚴(yán)重程度，評(píng)估其參與管理前運(yùn)動(dòng)情況，并幫助管理對(duì)象選擇合適的身體活動(dòng)形式、頻率和時(shí)間。通過(guò)配戴iMate人體運(yùn)動(dòng)能量消耗監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)每人每日的運(yùn)動(dòng)能量消耗，數(shù)據(jù)上傳至慢性病管理系統(tǒng)進(jìn)行分析，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，處方內(nèi)容包括：患者每日運(yùn)動(dòng)的方式、平均持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。同時(shí)通過(guò)佩戴iMate運(yùn)動(dòng)能量監(jiān)測(cè)儀，增加運(yùn)動(dòng)的趣味性，使患者自覺(jué)根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到有效運(yùn)動(dòng)量，養(yǎng)成科學(xué)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.2 量化飲食 如實(shí)記錄管理對(duì)象復(fù)診期間典型的一天膳食情況，用慢性病管理系統(tǒng)對(duì)膳食情況進(jìn)行分析，如三大營(yíng)養(yǎng)素比例、三餐熱能比等，指出其飲食中不合理之處，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣開出個(gè)性化的膳食處方和督導(dǎo)語(yǔ)，指導(dǎo)管理對(duì)象合理膳食，糾正其不合理的飲食習(xí)慣。根據(jù)膳食指南等原則，結(jié)合管理對(duì)象危險(xiǎn)因素和疾病情況，提供膳食指導(dǎo)方案。管理對(duì)象按照每周總量控制的原則，自主調(diào)節(jié)食物攝入分配；通過(guò)食物模型及膳食處方提供食物能量消耗換算的方法，使管理對(duì)象能根據(jù)季節(jié)的變換和個(gè)人喜好自己調(diào)控能量的攝入與支出，讓量化的膳食處方落到實(shí)處。低鹽、低油飲食：向管理對(duì)象發(fā)放控鹽勺、定量油壺，量化管理對(duì)象每日食鹽、食用油的攝取量。規(guī)定管理對(duì)象每日食鹽攝入量不超過(guò)6 g，食用油攝入量不超過(guò)25 g（約30 mL）。

1.2.3 戒煙限酒 對(duì)入選的80例管理對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，了解其吸煙和飲酒情況。對(duì)吸煙者和飲酒過(guò)量者進(jìn)行戒煙、限酒的宣傳教育。在慢性病管理系統(tǒng)中對(duì)吸煙和飲酒過(guò)量的人群進(jìn)行定向健康教育指導(dǎo)，介紹吸煙和飲酒的危害及對(duì)身體各器官的損害情況，介紹戒煙限酒的實(shí)施方法。每次復(fù)診時(shí)采取一對(duì)一的強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.4 心理疏導(dǎo) 慢性患者容易出現(xiàn)主觀感覺(jué)異常，注意力轉(zhuǎn)向自身，心境不佳，情緒不穩(wěn)，被動(dòng)依賴，情感脆弱，多疑，神經(jīng)過(guò)敏，緊張，焦慮，恐怖等。尤其是初次診斷為慢病的患者，往往更容易從心理上擴(kuò)大慢性病對(duì)于生理和生活的影響，產(chǎn)生恐慌的情緒。針對(duì)以上心理問(wèn)題，對(duì)80例管理對(duì)象進(jìn)行心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)分為兩種，一種為小組心理疏導(dǎo)，11人為一組，通過(guò)群體座談的方式進(jìn)行，整體試驗(yàn)期間每人參加一次小組心理疏導(dǎo)；另一種為一對(duì)一心理疏導(dǎo)，在每次復(fù)診時(shí)進(jìn)行。

1.2.5 病情監(jiān)測(cè) 對(duì)研究管理對(duì)象所患疾病，定期進(jìn)行病情相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、腰圍、空腹血糖及餐后血糖等。第1個(gè)月每周復(fù)診1次，以后每2周復(fù)診1次，限期6個(gè)月。6個(gè)月后根據(jù)其具體情況確定是否繼續(xù)參加管理。

1.3 血糖控制及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010（討論稿）》中2型糖尿病控制目標(biāo)：毛細(xì)血管血糖空腹時(shí)在3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L為血糖控制達(dá)標(biāo)。血壓達(dá)標(biāo)的定義參考《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》，血壓達(dá)標(biāo)的定義：時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)，指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血壓的血壓控制率是指收縮壓< 140 mm Hg且舒張壓< 90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)生理指標(biāo)管理前后對(duì)比

管理前和管理后管理對(duì)象的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示管理工作取得了明顯效果。見表1。

2.2 慢性病患者管理前后達(dá)標(biāo)率比較

本研究糖尿病患者在管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，通過(guò)慢性病管理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行膳食和運(yùn)動(dòng)的合理指導(dǎo)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到75.0%。見表2。

本研究高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率在管理前為55.0%，通過(guò)慢性病管理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行合理指導(dǎo)與干預(yù)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到了87.5%，增加了32.5%。見表3。

3 討論

本研究中參與管理的慢性病患者對(duì)健康知識(shí)的掌握得到很大程度的提高，多數(shù)患者認(rèn)識(shí)到生活方式與健康狀況密切相關(guān)，并有意識(shí)地改變自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理與干預(yù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分依從性較好、自律性較強(qiáng)的患者，在管理后期臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下減少了用藥量，且血糖、血壓各項(xiàng)指標(biāo)一直趨于平穩(wěn)[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膳食管理在慢病管理中起著至關(guān)重要的作用。膳食管理具有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)性化十分突出的，每個(gè)人都有自己的飲食習(xí)慣。二是膳食管理的最終落腳點(diǎn)在于患者自己，自我完成，自我調(diào)整飲食。重點(diǎn)就是要把健康飲食要求與個(gè)人飲食習(xí)慣有機(jī)的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通過(guò)管理養(yǎng)成了科學(xué)的飲食習(xí)慣，尤其是糖尿病患者，學(xué)會(huì)了自我調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。本文采用地區(qū)分類的食物譜，按照熱帶、亞熱帶、溫帶和寒帶等區(qū)域氣候特征和東北、華北、華東、華南等中國(guó)大陸的區(qū)域劃分，設(shè)計(jì)了11大類地區(qū)性食物譜，推薦給慢病患者，但仍存在中國(guó)特有食物熱量難以換算的情況。

戒煙限酒歷來(lái)是慢病管理一大難題，尤其戒煙更為困難。目前采用的管理與干預(yù)策略主要是宣教、勸導(dǎo)，有時(shí)效果并不滿意，短時(shí)間停止吸煙比較容易，長(zhǎng)時(shí)間戒煙者不多[10]。今后在慢病管理實(shí)踐中，還要探索更多的，行之有效的干預(yù)途徑，以利患者從主動(dòng)接受建議，主動(dòng)戒煙、限酒。本文結(jié)果顯示，參與管理患者的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)，與管理前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血壓達(dá)標(biāo)率增加了32.5%。2型糖尿病控制目標(biāo)，管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，管理后達(dá)到了75.0%。

綜上所述，慢病管理的科學(xué)方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系統(tǒng)在研究中發(fā)現(xiàn)的不足還需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃正明.慢病的防控與合理救治[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（5）：9-10.

[2] 劉力生，王文，姚崇華.中國(guó)高血壓防治指南[J].中華高血壓雜志：2009年基層版，2010，18（1）：29-30.

[3] 金敬紅，呂探云，王君俏.血糖指數(shù)與血糖負(fù)荷在糖尿病飲食教育中的應(yīng)用進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2008，8（3）：72-76.

[4] Patricia MH，Steven RH，Bryan WW. Fructose Prefeeding Reduces the Glycemic Response to a High-Glycemic Index，Starchy Food in Humans[J]. The Journal of Nutrition，2002， 132（9）：2601-2604.

[5] 藍(lán)玉娟.高血壓患者社區(qū)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（9）：247-248.

[6] 何長(zhǎng)蓉.慢病管理模式對(duì)高血壓患者的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（13）：177-178.

[7] 張?jiān)品澹爝B美.86例高血壓患者社區(qū)干預(yù)療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，46（17）：1-59.

[8] 董杰.社區(qū)干預(yù)對(duì)高血壓患者的影響[J].中外醫(yī)療，2008，27（21）：159-160.

[9] 劉雪榮，于普林，葉文，等.河北省燕郊社區(qū)717名老年人慢性病現(xiàn)況調(diào)查[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（1）：44-47.

第3篇：社區(qū)慢性病的管理范文

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)化溝通； 社區(qū)； 慢性病管理； 應(yīng)用

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.093 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0163-02

隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，慢性病患者逐年增加，慢性病防治成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分[1]。由于慢性病患者需要堅(jiān)持服藥治療，調(diào)整生活方式指導(dǎo)，醫(yī)患之間交往頻繁，本社康中心發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)勢(shì)，開展標(biāo)準(zhǔn)化溝通在慢性病管理中的應(yīng)用，提高了社區(qū)居民慢性病知曉率和自我保健能力，提高了慢性病患者自我管理能力；現(xiàn)針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化溝通在慢性病管理中的應(yīng)用進(jìn)行研究，希望能夠?yàn)槁圆〉纳鐓^(qū)綜合防治提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院懷德社康中心成立于2006年7月，本社區(qū)現(xiàn)有人口32 360人，選取2014年12月31日登記在深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)管理的慢性病患者1037例，其中高血壓患者782例，糖尿病患者196例，腦卒中患者15例，精神病患者21例，肢體殘疾患者23例；年齡60歲以上825例，60歲以下212例；大學(xué)本科45例，大專98例，中專208例，高中205例，初中305例，小學(xué)138例，文盲38例，在開展慢性病管理的第一季度，由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，出現(xiàn)慢性病患者規(guī)范管理率，血壓、血糖控制滿意率等多項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的情況，據(jù)此，本中心對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化溝通的培訓(xùn)，將標(biāo)準(zhǔn)化溝通運(yùn)用到社區(qū)慢性病管理工作中。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通在慢性病管理中的應(yīng)用

慢性病管理工作的開展離不開社區(qū)居民的支持，良好的溝通尤為重要，可以與社區(qū)居民建立良好的關(guān)系，可以使醫(yī)患之間相互理解與信任，這是推動(dòng)社區(qū)慢性病管理工作順利開展的原動(dòng)力。筆者所在中心自2015年3月開始對(duì)本中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化溝通五步工作法培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1 問(wèn)候 主動(dòng)迎接患者，用真誠(chéng)的微笑，使患者感受到社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的友好和尊重，這是相互理解，建立良好溝通關(guān)系的前提；通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員在慢性病管理工作中首先微笑問(wèn)候患者，尊重患者的價(jià)值觀、人格和權(quán)益，對(duì)慢性病管理工作多一份自信，社區(qū)的慢性病患者也對(duì)管理者多一份信任。

1.2.2 介紹 給予尊稱，對(duì)患者恰當(dāng)?shù)姆Q呼是社區(qū)慢性病管理的重要環(huán)節(jié)，能起到“催化劑”的作用，針對(duì)不同的群體采用不同的稱呼，向患者介紹自己的姓名、職稱、已經(jīng)接受的專業(yè)培訓(xùn)等，這大大增強(qiáng)了慢性病患者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的感情，通過(guò)培訓(xùn)提升服務(wù)理念，著重介紹自我及其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)知識(shí)和技能，這是做好醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)。

1.2.3 過(guò)程 醫(yī)患溝通是信息的傳遞過(guò)程，及時(shí)讓患者對(duì)所患病情和服用的藥物有更多的了解，提高患者的用藥依從性，做到規(guī)范治療和干預(yù)，強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理健康對(duì)慢性病的影響，普及健康知識(shí)，指導(dǎo)患者改變膳食習(xí)慣，適宜運(yùn)動(dòng)，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)患者的言語(yǔ)、行為中的積極面或長(zhǎng)處予以鼓勵(lì)，從而使患者認(rèn)識(shí)到自身的潛力，通過(guò)自己努力和醫(yī)生的幫助，可以提高生活質(zhì)量，這是促進(jìn)患者保持樂(lè)觀心態(tài)的基礎(chǔ)。

1.2.4 解釋 醫(yī)患溝通是為患者的健康需要而進(jìn)行的，大多數(shù)患者及家屬對(duì)醫(yī)療知識(shí)了解程度低，而對(duì)于治療的預(yù)期較高，要詳細(xì)向患者講授慢性病的病因、治療及自我保健等系統(tǒng)知識(shí)，介紹所要接受的檢查、治療的目的，患者在治療期間，會(huì)更加焦急和迫切的了解治療的進(jìn)度，要教會(huì)患者合理安全使用藥物，讓患者清楚地知道可能出現(xiàn)的不適感及注意事項(xiàng)等，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高慢性病的控制率。勸導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，戒煙限酒，控制體重，進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉，保持良好的心態(tài)；并重視健康教育信息溝通的雙向性，多去溝通和了解患者的心理特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力，促進(jìn)患者自身行為的改變。

1.2.5 致謝 最后要向患者做出感謝，大多數(shù)醫(yī)生已習(xí)慣于患者的感謝，要對(duì)每一個(gè)走入診室的患者表達(dá)，感謝他們的配合和理解，需要更多的人文素養(yǎng)積累和良好的職業(yè)精神。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)化溝通后，慢性病知識(shí)掌握率及血壓、血糖控制率均高于標(biāo)準(zhǔn)化溝通前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化溝通是對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者提出的時(shí)代要求

S著我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革與深化，社區(qū)居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有了更高的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)居民最基本的醫(yī)療保健服務(wù)形式，更多的是通過(guò)深入居民家庭建立互信，開展慢性病管理工作。標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，能降低患者的緊張、焦慮情緒，根據(jù)個(gè)體差異，滿足不同需求，慢性病患者更加希望得到人性化的、朋友般的醫(yī)療服務(wù)；作為居民醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)的主體應(yīng)不斷地調(diào)整工作模式和服務(wù)意識(shí)，切實(shí)做好慢性病管理工作，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、有效、方便和廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)本中心醫(yī)務(wù)人員用標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式對(duì)慢性病患者進(jìn)行規(guī)范管理，慢性病患者對(duì)慢性病知識(shí)的掌握有很大程度的提高，慢性病的建檔率達(dá)到95%、規(guī)范管理率達(dá)到85%，大多數(shù)患者能堅(jiān)持合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡，有效地控制了血壓、血糖的變化，防止了并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展，提高了生存質(zhì)量。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通能推進(jìn)社區(qū)各項(xiàng)工作的開展

社區(qū)衛(wèi)生工作包括六位一w的服務(wù)，從總體上來(lái)說(shuō)，不良生活行為應(yīng)該是中國(guó)人健康最大的危害[2]，健康教育是促進(jìn)人們改變不良生活行為的有效方法。對(duì)于醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)過(guò)程來(lái)說(shuō)，健康教育也能發(fā)揮事半功倍的效果[3]。為此，采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通，可以使醫(yī)患之間相互理解，在建立居民健康檔案做相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查時(shí)，有很多居民采取回避的態(tài)度，只有相互信任才能配合做好慢性病建檔和隨訪工作；良好的溝通，不僅能夠減輕患者身心痛苦，對(duì)治療發(fā)揮積極的作用，還能夠調(diào)動(dòng)患者的自覺(jué)性和主動(dòng)性，促進(jìn)其康復(fù)；醫(yī)患溝通時(shí)醫(yī)務(wù)人員一定要時(shí)刻規(guī)范自己的態(tài)度，按照不同患者的特點(diǎn)進(jìn)行恰當(dāng)溝通。對(duì)于文化素養(yǎng)較高的患者，可以用得體而大方的態(tài)度和語(yǔ)言來(lái)與患者進(jìn)行溝通，對(duì)于文化素養(yǎng)較低的患者，可以用通俗而易懂的態(tài)度和語(yǔ)言來(lái)與患者進(jìn)行溝通[4]。標(biāo)準(zhǔn)化溝通促使醫(yī)務(wù)人員與居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)預(yù)約門診，社區(qū)首診，有效轉(zhuǎn)診，有效的“防治一體”管理模式，使慢性病干預(yù)和治療取得良好效果。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化溝通可以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生

社區(qū)衛(wèi)生工作有很多內(nèi)容（居民健康檔案的信息采集、家庭訪視地址等）涉及到居民和慢性病患者的個(gè)人隱私。隨著人們生活質(zhì)量的提高，隨著人們的文化素養(yǎng)與法律意識(shí)的逐漸提高以及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員只關(guān)注患者的治療，忽視患者的權(quán)益，而引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。醫(yī)療糾紛通常是溝通不暢導(dǎo)致的，標(biāo)準(zhǔn)化溝通是最大限度減少醫(yī)患矛盾的方法，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化溝通在社區(qū)建立居民健康檔案，定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪，組織健康體檢和健康宣教活動(dòng)，使其感到溫馨、親切，消除陌生感，這些工作的開展增進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民和慢性病患者的感情，避免了由于溝通不當(dāng)而導(dǎo)致的各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化溝通可以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作不斷向前發(fā)展

目前慢性病主要是家庭治療，患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，管理效果甚微。合理利用醫(yī)療資源，在社區(qū)開展慢性病的預(yù)防和管理具有明顯優(yōu)勢(shì)，用標(biāo)準(zhǔn)化溝通與社區(qū)居民建立的良好關(guān)系，采用細(xì)心、耐心而尊重平等的態(tài)度與患者進(jìn)行密切溝通，使慢性病患者能夠感知到社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其的關(guān)心和尊重，增加醫(yī)患間的信任，這是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展社區(qū)慢性病管理工作的重要技能，能提高患者依從性及滿意度，普及衛(wèi)生科普知識(shí)，倡導(dǎo)有益健康的行為和生活方式，提升治療效果，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作不斷向前發(fā)展。

3.5 體會(huì)

通過(guò)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化溝通對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行管理后發(fā)現(xiàn)，良好的溝通技能是提高慢性病患者管理率的重要手段，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷進(jìn)程，慢性病已經(jīng)成為極其嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。特別是60歲以上老年人群，生活重心由事業(yè)向家庭轉(zhuǎn)移，心理方面存在巨大轉(zhuǎn)變，因此急需得到心理護(hù)理的基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)[6]。慢性病患者的管理工作同樣也對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提出新的要求，因此，只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)化溝通技能的培訓(xùn)才能提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，進(jìn)一步提高社區(qū)慢性病患者的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，同時(shí)提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的地位。

參考文獻(xiàn)

[1]李杭生，管水好，潘瑋，等.永安市創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)的做法與體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，27（7）：97-98.

[2]楊秉輝.臨床醫(yī)生要以健康教育為己任[J].中國(guó)健康教育，2013，29（6）：483-484.

[3]毛群安.健康教育應(yīng)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合[J].中國(guó)健康教育，2013，29（3）：195-196.

[4]安琦，李桂琴.內(nèi)科護(hù)理護(hù)患溝通中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（3）：97-99.

[5]高云燕，趙福梅.運(yùn)用溝通技巧做好社區(qū)慢性病患者的護(hù)理[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（1）：120-121.

第4篇：社區(qū)慢性病的管理范文

引言

自進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)自經(jīng)濟(jì)、文化以及生活等各個(gè)方面均得到有效的發(fā)展，人們的生活質(zhì)量逐步改善，擺脫了傳統(tǒng)社會(huì)生活條件的束縛。在生活質(zhì)量得到極大改善的同時(shí)，人們患慢性疾病的幾率呈逐步升高的趨勢(shì)，常見的慢性疾病有很多種，例如心腦血管疾病以及癌癥等，就目前患者患病幾率來(lái)看，糖尿病、冠心病以及高血壓等慢性疾病在整個(gè)慢性疾病體系中發(fā)病率最高，嚴(yán)重影響著人們的日常生產(chǎn)生活。這就需要各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善對(duì)慢性疾病臨床治療手段，提高臨床治療效果。然而，通過(guò)對(duì)社區(qū)慢性疾病的管理及治療進(jìn)行分析之后發(fā)現(xiàn)，在慢性疾病的管理過(guò)程中存在著各種問(wèn)題，在一定程度上降低了患者的治療效果、身心健康及生活質(zhì)量。因此，如何管理現(xiàn)階段社區(qū)慢性疾病管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行有效的管理已經(jīng)成為社區(qū)醫(yī)院近期重點(diǎn)研究對(duì)象之一。

1.社區(qū)高血壓等慢性疾病管理中的問(wèn)題分析

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員數(shù)量嚴(yán)重不足

目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的醫(yī)護(hù)人員存在數(shù)量嚴(yán)重匱乏的現(xiàn)象，不但缺少專業(yè)的治療人員就連基本的醫(yī)護(hù)人員都相對(duì)短缺。并且社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站不像各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)那樣，社區(qū)的居民一般在分布上較為松散，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)戶診治，同時(shí)在站點(diǎn)需要預(yù)留主要的值班人員，能夠提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療人員數(shù)量顯然有些不足。尤其是在一些距離城市較為偏遠(yuǎn)的地區(qū)這類現(xiàn)象更加突出，在站點(diǎn)僅配有1名或者2名的慢性疾病的專業(yè)醫(yī)療人員，從而更加導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員不能按照常規(guī)管理方式對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行相關(guān)的管理教育、以及身心開導(dǎo)等工作。

1.2 健康教育缺乏宣傳力度

通常情況下，主要負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)中慢性疾病患者進(jìn)行宣傳教育工作的主要負(fù)責(zé)人多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的?？漆t(yī)療人員，然而在整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中較為專業(yè)的專科醫(yī)療人員少之又少，因此在教育傳授過(guò)程中受到人數(shù)等因素的限制，不能進(jìn)行大范圍的健康宣傳工作，也在一定程度上影響了對(duì)于慢性疾病知識(shí)普及的真實(shí)有效性及健康教育知識(shí)的深度。從而導(dǎo)致廣大慢性疾病患者對(duì)慢性疾病所造成的危害性缺乏正確的認(rèn)識(shí)及充分的了解，對(duì)其預(yù)防治療措施也相對(duì)較少，知曉率普遍較低。

1.3 慢性疾病管理缺乏規(guī)范性

相對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，一般中小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性疾病方面都有專業(yè)的管理體系，而相對(duì)于有基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型后產(chǎn)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在慢性疾病的管理上或多或少的存在著一些潛在的不規(guī)范性，其中最具代表性的問(wèn)題就是第一，沒(méi)有相關(guān)對(duì)社區(qū)慢性疾病患者進(jìn)行臨床檢查的內(nèi)容，在檢查項(xiàng)目上不夠全面。第二，尚未對(duì)慢性患者的病情進(jìn)行階段性的診治治療，根據(jù)患者不同的病情對(duì)患者采取相應(yīng)的治療措施，如果不能分階段治療，那么便難以對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行階段性以及針對(duì)性的治療。第三，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的工作人員嚴(yán)重短缺，在對(duì)患者進(jìn)行治療之后，對(duì)患者后續(xù)的病情不能進(jìn)行隨訪觀察，導(dǎo)致在患者病情反復(fù)發(fā)作時(shí)，不能及時(shí)趕到。

2.社區(qū)高血壓病等慢性疾病的管理對(duì)策分析

2.1 注重對(duì)患者檔案的管理

由于社區(qū)居民的分布范圍較為廣泛，在一定程度上增加了對(duì)慢性疾病患者的健康教育及管理工作的難度，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門要盡可能的對(duì)慢性疾病患者的分布情況及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素要全面的進(jìn)行掌握控制，針對(duì)社區(qū)慢性疾病患者的實(shí)際情況制定一系列切實(shí)而有效的慢性疾病防治計(jì)劃。與此同時(shí)，要不斷的完善社區(qū)慢性疾病防治的相應(yīng)組織網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)責(zé)任到人制度，重視督導(dǎo)以及考核工作，加強(qiáng)質(zhì)量控制，做好效果監(jiān)控；完善患者的電子檔案，為實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理提供便利。

2.2 加強(qiáng)健康教育

要想進(jìn)一步提高社區(qū)高血壓等慢性疾病的管理水平，首先要大力宣傳與慢性疾病相關(guān)的健康教育知識(shí)，促使廣大疾病患者對(duì)慢性疾病的認(rèn)知度以及了解度，在宣傳教育過(guò)程中⒙性疾病的危害性作為宣傳工作的重中之重，是廣大患者能夠明確慢性疾病對(duì)其自身所產(chǎn)生的嚴(yán)重影響，增強(qiáng)對(duì)慢性疾病的預(yù)防意識(shí)。其次，盡管慢性疾病在一定程度上會(huì)影響人們的身體健康以及心理健康，但是這種慢性疾病并不是高危害疾病，通過(guò)采用科學(xué)的治療手段便可以徹底治愈。減輕廣大患者對(duì)慢性疾病的恐懼心理，使患者克服自身的恐懼，以良好的心態(tài)進(jìn)行自我抵抗，不僅有病情有所緩解，還能夠有效的增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)。

2.3 注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)

加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，制定一套能夠有效且能夠長(zhǎng)期執(zhí)行的培訓(xùn)計(jì)劃，聘請(qǐng)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者各大醫(yī)學(xué)院校的專家教授對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門內(nèi)的醫(yī)療人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，將現(xiàn)階段最全面、最新穎的慢性疾病臨床分析研究傳授于社區(qū)醫(yī)療人員。其次，還可以組織社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療人員到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深造學(xué)習(xí)，參加各種培訓(xùn)及講座，增強(qiáng)其自身的專業(yè)能力。

2.4 逐步完善防治管理體系

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)慢性疾病患者的評(píng)估工作，有針對(duì)性、階段性的對(duì)患者病情中所含有的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將治療后的隨訪工作落實(shí)到實(shí)處，在對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)要對(duì)其病情特點(diǎn)和治療效果進(jìn)行評(píng)估，并要及時(shí)地調(diào)整臨床治療方案，及時(shí)地更新患者的信息資料。

3.結(jié)語(yǔ)

總而言之，慢性疾病是我國(guó)臨床治療中的一種常見疾病，在各個(gè)社區(qū)內(nèi)，這種疾病的發(fā)病幾率及健康教育的管理成為廣大患者近期討論的重點(diǎn)話題之一，本文主要分析了在社區(qū)高血壓等慢性疾病中所存在的問(wèn)題，例如醫(yī)療人員匱乏、宣傳力度不足等問(wèn)題，也提出了一系列有效措施，希望能夠進(jìn)一步提高社區(qū)慢性疾病的防止及管理水平，促使社區(qū)高血壓等慢性疾病管理工作的健全完善。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：社區(qū)慢性病的管理范文

【關(guān)鍵詞】健康管理；慢性??；應(yīng)用效果

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0331-02

健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。在社區(qū)實(shí)施健康自我管理是就是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)體化健康管理服務(wù)，它是建立在現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)和信息化管理技術(shù)模式上，從社會(huì)、心理、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的角度來(lái)調(diào)動(dòng)個(gè)人的積極性，變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的管理健康，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。水部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，近年來(lái)對(duì)轄區(qū)居民開展“糖尿病、高血壓俱樂(lè)部”，組織成立“社區(qū)健康自我管理小組”，從源頭上阻斷慢性病的自然進(jìn)程，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1. 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：選取水部街道社區(qū)居民中高血壓或糖尿病患者共80例，其中男性45例，女性35例，年齡60-85歲，平均為68.3歲。所有人員自愿參加健康自我管理小組，一般健康情況尚可，意識(shí)清楚，生活能夠自理，能正常配合健康自我管理小組日常工作，其中糖尿病28例，高血壓52例，合并有冠心病24例，其他疾病26例，但是尚不構(gòu)成生命威脅。

1.2健康管理：根據(jù)每位參加者具體情況，制定各自的單獨(dú)的健康管理方案，如健康教育管理內(nèi)容及時(shí)間方案，自身的飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣，自身的運(yùn)動(dòng)健康內(nèi)容。根據(jù)個(gè)人相關(guān)信息及體檢結(jié)果，通過(guò)評(píng)估分析，制定出每個(gè)人不同的運(yùn)動(dòng)、膳食處方，采用運(yùn)動(dòng)和飲食相結(jié)合的方式進(jìn)行健康管理。例如，為患者提供包括健康教育和量化、個(gè)性化的生活方式指導(dǎo)；監(jiān)測(cè)患者每天的運(yùn)動(dòng)量，定時(shí)提醒患者運(yùn)動(dòng)量是否達(dá)標(biāo)，真實(shí)記錄運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、分析判斷運(yùn)動(dòng)是否有效；根據(jù)具體情況制定膳食食譜；定期進(jìn)行健康教育，個(gè)體督導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等，同時(shí)，我們開設(shè)“健康自助檢測(cè)小屋”、“中醫(yī)館”、“慢病管理門診”，進(jìn)行強(qiáng)化，指導(dǎo)管理。參加者均經(jīng)過(guò)首診，定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估及指導(dǎo)。3個(gè)月后及每6個(gè)月進(jìn)行小結(jié)，在定期召開的健康自我管理小組會(huì)上，根據(jù)不同情況再陸續(xù)調(diào)整各自的健康指導(dǎo)方案，詳細(xì)記錄健康自我管理前后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

2. 結(jié)果

通過(guò)健康自我管理，所有參加者3個(gè)月后健康情況開始逐漸好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后血糖、血壓、體重指數(shù)、腰圍等指標(biāo)明顯改善，較管理前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p

表1 健康自我管理前后參加者各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s，n=80）

備注：與健康自我管理前比較，ap

3.討論

健康自我管理是對(duì)個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，即對(duì)健康危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題）評(píng)價(jià)（認(rèn)識(shí)健康問(wèn)題）干預(yù)（解決健康問(wèn)題）循環(huán)的不斷運(yùn)行。其中干預(yù)是核心，健康管理循環(huán)每循環(huán)一周，解決一些健康問(wèn)題，健康管理循環(huán)的不斷運(yùn)行使管理對(duì)象走上健康之路。其目的是調(diào)動(dòng)管理對(duì)象的自覺(jué)性和主動(dòng)性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康改善效果，保護(hù)和促進(jìn)人類的健康，達(dá)到預(yù)防控制疾病的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)的目的。

對(duì)于慢性病的防治，普通存在重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物治療，忽視社區(qū)預(yù)防的現(xiàn)象。例如對(duì)糖尿病患者藥物治療，雖是糖尿病治療的主要措施，有些患者用藥量已很大，但血糖仍難以控制或血糖波動(dòng)較大，這除了與糖尿病基本病因持續(xù)存在和未按時(shí)服藥等因素有關(guān)，還與患者對(duì)糖尿病知識(shí)了解不夠，未能很好地控制飲食，不知道如何運(yùn)動(dòng)有重要關(guān)系【1】。健康教育管理是慢性病治療的最基本環(huán)節(jié)，只有讓患者真正掌握了慢性病的相關(guān)健康知識(shí)，才能更自覺(jué)地控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，達(dá)到延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的目的【2】。

通過(guò)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康自我管理督導(dǎo)，我們發(fā)現(xiàn)健康自我管理對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的防治起到了積極的作用。通過(guò)健康自我管理，居民建立了規(guī)律有效的對(duì)個(gè)體有預(yù)防和治療作用的適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)必須達(dá)到適宜的強(qiáng)度（心跳+年齡=170），才能減輕體重，降低血脂，降低血糖。另外，經(jīng)過(guò)健康自我管理交流實(shí)踐，改變了居民的生活方式，改善了他們治療的依從性，減少了藥物的依賴，提高了患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

“健康自我管理”不僅適用于慢性病患者的管理，還適用于亞健康人群的管理，可改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞?，教?huì)人們健康自我管理的方法，對(duì)于慢性病的早期預(yù)防至關(guān)重要。【3】

參考文獻(xiàn)：

[1]陳君石、黃建始.健康管理師【M】.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007

第6篇：社區(qū)慢性病的管理范文

【摘要】目的：減少慢支病人的急性發(fā)作期，延長(zhǎng)病人的臨床緩解期。方法：社區(qū)護(hù)士通過(guò)家訪護(hù)理及指導(dǎo)，教會(huì)病人自護(hù)方法及自我保健措施。結(jié)果：20名病人從2010年2月至2011年2月一年間，有8人從每年需輸液治療3~4次，減少為每年1~2次，12人一年間沒(méi)用輸液治療。結(jié)論：慢支病人的社區(qū)護(hù)理值得推廣。

【關(guān)鍵詞】老年人 慢性支氣管炎 社區(qū)護(hù)理

慢性支氣管炎是人類的常見病，多發(fā)病。老年人因呼吸道防御功能退化和免疫功能減退而易患病。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。

1臨床資料

本組20例病人，男11例，女9例，最大80歲，最小60歲，平均67歲。文化水平：初中5人，小學(xué)7人，文盲8人。病程均10年以上，每年均要輸液3~4次。

2方法

社區(qū)護(hù)士每周對(duì)病人進(jìn)行家訪一次，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行健康評(píng)估，制定具體措施并督促執(zhí)行，留下書面資料，下次家訪時(shí)對(duì)上次的進(jìn)行評(píng)估，依次類推，循序漸進(jìn)，把與疾病有關(guān)的知識(shí)及簡(jiǎn)單的護(hù)理技術(shù)操作教給病人。社區(qū)護(hù)士與病人保持電話聯(lián)系。

3護(hù)理措施

3.1 掌握正確的排痰方法

3.1.1 教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽，有助于遠(yuǎn)端分泌物的排出，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法：病人立位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭，有助于膈肌上升；進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢地通過(guò)口腔盡可能呼氣（降低肋弓，腹部往下沉）；再深吸一口氣后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。或病人取俯臥屈膝位，可借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，有效咳出痰液。經(jīng)常變換有利于痰液咳出。

3.1.2 濕化吸入法 選一保溫杯,盛半杯開水,將口鼻入杯中,用力吸蒸氣,待水稍冷再換開水,便可達(dá)到稀釋痰液的目的,將痰順利排出,一般若10~20分鐘為宜,防止?fàn)C傷，半小時(shí)內(nèi)不得外出

3.1.3 翻身叩背法 設(shè)法讓稍能走動(dòng)的病人在室內(nèi)外散步，確實(shí)不能起床者也 應(yīng)在家屬幫助下常翻身、叩背因?yàn)檫@些活動(dòng)能夠產(chǎn)生改變和肺部震動(dòng) ，利于痰液排出。叩背方法：將五指并攏，掌心屈曲，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，順氣管走向，由下至上，由兩側(cè)向中間輕叩患者背部。

3.2要有良好的居住環(huán)境生活在空氣清新,適宜溫濕度,陽(yáng)光充足的環(huán)境中,注意防寒避暑。室內(nèi)用食醋2~10me/m2，加水1~2倍稀釋后加熱蒸 發(fā)，每次一小時(shí)，每天或隔天一次，有一定的防治感冒作用。還可注射流感疫苗，可增強(qiáng)個(gè)體抵抗力。消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸入，避免接觸過(guò)敏源或去空氣污染、人多的公共場(chǎng)所。

3.3養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

3.3.1 戒煙 停止吸煙可改變自然病程，顯著減慢病情的惡化速度。戒煙是必要的，然而也是困難的，需要病人的決心和配合。具體措施：說(shuō)明戒煙能減輕慢性咳嗽，讓病人樂(lè)意戒煙并能參與共同制訂戒煙計(jì)劃。指導(dǎo)病人避免接觸吸煙人群和環(huán)境，和戒煙成功者交流經(jīng)驗(yàn)，清除工作場(chǎng)所、家中的儲(chǔ)備煙；告知病人戒煙過(guò)程中可能出現(xiàn)坐立不安、煩躁、頭痛、腹瀉及體重增加等現(xiàn)象，告知病人戒煙第一周最困難，通常尼古丁完全撤離需要2~4周。提供以水果蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第一周多飲湯水以排除體內(nèi)積蓄的尼古丁。合理安排生活?yuàn)蕵?lè)，以分散注意力。

3.3.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)合理膳食 給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的食物。忌食生冷油膩辛辣的食物。少食多餐，多飲水，以保持呼吸道濕潤(rùn)，使痰液利于咳出。

3.3.3 適當(dāng)著衣,注意保暖 應(yīng)根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣服,冬天外出要戴口罩和圍巾。常言道："寒從足起"，慢支病人應(yīng)特別注意雙腳的保暖。

3.3.4 加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高免疫力.。鍛煉應(yīng)量力而行，循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞為宜，可進(jìn)行床上活動(dòng)、散步、慢跑等。

4 做好心理護(hù)理 老年慢支病人由于病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病情逐漸加重，常產(chǎn)生悲觀、焦慮、恐懼、依賴性、孤獨(dú)感和無(wú)價(jià)值感等。指導(dǎo)病人家屬給病人以心理支持，提高病人積極治療的信心。在照顧病人的同時(shí)，鼓勵(lì)病人參與力所能及的日常生活和其它體力活動(dòng)，盡量做到生活自理

5 合理用藥 做到合理使用抗生素和鎮(zhèn)咳藥，盡可能按醫(yī)囑用藥。如發(fā)現(xiàn)病人有明顯氣促，咳嗽加重或出現(xiàn)痰量明顯增加或伴發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)與社區(qū)護(hù)士聯(lián)系或送社區(qū)服務(wù)中心診治。

參考文獻(xiàn)

第7篇：社區(qū)慢性病的管理范文

一、慢性病管理存在的問(wèn)題

1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識(shí)薄弱，對(duì)慢性病危害性認(rèn)識(shí)不到位，特別是青年、中年人，對(duì)自我保健意識(shí)的缺乏，對(duì)慢性病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致社區(qū)大部分人員對(duì)慢性病將會(huì)給人們未來(lái)健康帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足，使得日常自我保健意識(shí)薄弱，社區(qū)人員自我保健意識(shí)不高，對(duì)慢性病危害性認(rèn)識(shí)不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開展難以實(shí)行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費(fèi)完全靠國(guó)家、政府，等上級(jí)部門撥款維持，而每年國(guó)家對(duì)社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對(duì)幾種主要慢性病與導(dǎo)致慢性病危險(xiǎn)因素的管理與干預(yù)，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時(shí)社區(qū)對(duì)慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)，但對(duì)系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問(wèn)題也嚴(yán)重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開展。

2、人員配置不足嚴(yán)重制約著慢性病管理工作的順利開展?；鶎訌氖侣」芾淼膶I(yè)人員少，且兼職過(guò)多而承擔(dān)的工作任務(wù)繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負(fù)責(zé)居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測(cè)工作等。人員嚴(yán)重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負(fù)責(zé)0.2萬(wàn)人口監(jiān)測(cè)管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負(fù)責(zé)3.8萬(wàn)人口的監(jiān)測(cè)管理工 作。同時(shí)由于人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致培訓(xùn)難度加到，經(jīng)驗(yàn)豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問(wèn)題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問(wèn)題則嚴(yán)重影響著對(duì)患者指導(dǎo)工作的準(zhǔn)確性及實(shí)際工作中的實(shí)效性。

3、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運(yùn)作機(jī)制，導(dǎo)致上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進(jìn)行。

二、對(duì)策

1、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置慢性病防治知識(shí)宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進(jìn)行信息更新。對(duì)社區(qū)內(nèi)固定居住人員進(jìn)行慢性病防治知識(shí)普及，發(fā)放關(guān)于慢性病防治知識(shí)健康教育手冊(cè)，重點(diǎn)介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習(xí)慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，開設(shè)咨詢點(diǎn)，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關(guān)知識(shí)講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)連接上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時(shí)規(guī)范管理，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，制定符合社區(qū)實(shí)際情況的操作辦法，做到可操性強(qiáng)，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運(yùn)行機(jī)制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復(fù)社區(qū)調(diào)養(yǎng)。

3、做好技能培訓(xùn)。首先應(yīng)當(dāng)做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)。加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)。應(yīng)有上級(jí)條件較好且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能與隨訪管理技能的培訓(xùn)。

第8篇：社區(qū)慢性病的管理范文

【關(guān)鍵詞】慢性非傳染性疾病；社區(qū)管理；模式；現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R18 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵路Q慢性病）不是特指某種疾病， 而是對(duì)一類起病隱匿， 病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)， 病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的一些疾病的概括性總稱， 包括心腦血管、疾病 腫瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成為 21 世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題。目前82.5%的死亡和70%的殘疾是由慢性病造成的[2]，探索一條適合我國(guó)國(guó)情的慢性病患者管理方法，廣泛開展健康促進(jìn)和群體預(yù)防，從而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的醫(yī)改形勢(shì)下緩解衛(wèi)生資源配置不合理，緩解看病難看病貴的當(dāng)務(wù)之急[3]。本文就我國(guó)慢性病社區(qū)管理現(xiàn)狀綜述如下：

1 我國(guó)慢性病防控現(xiàn)狀及策略

慢性病社區(qū)管理必須要在發(fā)展高新技術(shù)同時(shí)，大力發(fā)展和應(yīng)用適宜技術(shù)，以我國(guó)主要慢性病及其共同危險(xiǎn)因素為預(yù)防控制重點(diǎn)，促進(jìn)行為改善，以人群為健康需求為導(dǎo)向，能夠?yàn)榛鶎悠毡閼?yīng)用和推廣的有效技術(shù)，這些技術(shù)應(yīng)符合成本效益原則，與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)[4]。2011 年，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在衛(wèi)生工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對(duì)健康的危害出現(xiàn)“井噴”式變化，要求在衛(wèi)生宏觀思路和工作策略上必須做出相應(yīng)調(diào)整和改變，做出長(zhǎng)期性、戰(zhàn)略性安排。國(guó)家也已經(jīng)將防治慢病寫進(jìn)了“十二五”規(guī)劃[5]。目前我國(guó)對(duì)于慢性疾病的管理主要是三級(jí)預(yù)防，做好臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合，從而真正實(shí)現(xiàn)一、二、三級(jí)預(yù)防的結(jié)合。

2 慢性病社區(qū)管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中國(guó)本土化的慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目-上海慢性病自我管理項(xiàng)目：以“專業(yè)人員集中授課、病人管理技能訓(xùn)練+病友交流防病經(jīng)驗(yàn)、相互教育”為模式的自我管理教育。1998年起復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展了“社區(qū)高血壓自我管理項(xiàng)目”，成功實(shí)施并取得較好的效果。傅東坡[7]等1999年在上海5個(gè)社區(qū)開展慢性病自我管理研究，6個(gè)月后，在患者自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面有明顯改善。2009年，在全國(guó)6個(gè)試點(diǎn)開展高血壓自我管理項(xiàng)目，干預(yù)半年后，高血壓患者知識(shí)知曉、健康行為形成和自我效能等方面同樣有顯著改善。杜孝奔等[8]對(duì)糖尿病患者的社區(qū)管理方案探究結(jié)果，通過(guò)科學(xué)、正規(guī)、合理的社區(qū)管理和健康教育等對(duì)患者在自身檢測(cè)、護(hù)理防治、生活習(xí)慣改變等方面進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能，可以達(dá)到有效控制血糖以及減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

2.2 團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理模式

2.2.1?？茍F(tuán)隊(duì)管理模式 設(shè)置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由2 名全科醫(yī)師、1 名全科護(hù)士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團(tuán)隊(duì)對(duì)所有慢性病患者進(jìn)行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診、追蹤等； 其他全科醫(yī)師只負(fù)責(zé)篩查，不負(fù)責(zé)管理、隨訪等工作，其他全科護(hù)士也不參與慢性病管理工作。

2.2.2 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式的社區(qū)管理模式 在全科診療活動(dòng)中，以全科醫(yī)師為主、全科護(hù)士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)等”為主要工作內(nèi)容，實(shí)施首診全科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)的社區(qū)管理模式[9]。

多項(xiàng)研究[10-12]表明，團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理在慢性病患者健康管理方面效果顯著，提升了居民在高血壓認(rèn)知、自我控制及治療的意識(shí) 從而達(dá)到減少心腦血管性疾病發(fā)病的目的。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)規(guī)范管理對(duì)糖尿病患者血糖、血脂指標(biāo)控制良好，提高了臨床療效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世紀(jì)70 年代末由英國(guó)學(xué)者提出并在世界范圍內(nèi)發(fā)展的一種同伴互助式健康教育方式，被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)為是改變?nèi)藗冃袨榈挠行Х绞健Ｊ侵妇哂邢嗤尘?、共同?jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式[13]。這種教育方式的核心是交流，目的不是要教會(huì)別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問(wèn)題的辦法或者改變態(tài)度，利用人們趨眾的心理，對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病教育，解決在日常生活中遇到的共同問(wèn)題，如治療信心不足、家屬不當(dāng)干預(yù)、治療不依從等。如：社區(qū)最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個(gè)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓 說(shuō)話有威信 比較注重生活保健 有一定文化背景的人對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)的飲食 運(yùn)動(dòng)以及睡眠等方面的指導(dǎo)，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進(jìn)行宣傳，通過(guò)這種實(shí)例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果[14]。韋微光[15]等的研究表明，在社區(qū)管理的糖尿病患者中同時(shí)實(shí)施同伴教育，可讓患者更了解這個(gè)疾病，利于心理調(diào)適，改善應(yīng)對(duì)方式，幫助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是一種較好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社區(qū)管理相關(guān)研究

第9篇：社區(qū)慢性病的管理范文

【關(guān)鍵詞】 慢性病 醫(yī)療保險(xiǎn) 門診慢性病 門診統(tǒng)籌

隨著人口老齡化和人群疾病譜的變化,慢性非傳染性疾病越來(lái)越成為影響人口健康和疾病負(fù)擔(dān)的重要因素,導(dǎo)致人群生活質(zhì)量下降,衛(wèi)生保健費(fèi)用也隨之逐年上升。醫(yī)療保險(xiǎn)作為保障人們基本醫(yī)療水平的國(guó)家基本制度,如何在保障慢性病患者基本醫(yī)療水平上發(fā)揮應(yīng)有的作用,成為大家討論的焦點(diǎn)。本文在文獻(xiàn)研究,慢性病的發(fā)展現(xiàn)狀及醫(yī)療保險(xiǎn)在門診慢性病中的實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上,探討了醫(yī)療保險(xiǎn)與慢性病疾病管理結(jié)合的有效路徑。

一、慢性病發(fā)展現(xiàn)狀

本文所指的“慢性病”是慢性非傳染性疾病,不是特指某種疾病,它是對(duì)一類起病隱匿,病程長(zhǎng)且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù),病因復(fù)雜,且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。它主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等為代表的一組疾病[1],具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)的變化,近40年我國(guó)慢性非傳染性疾病引起的死亡占總死亡比例不斷增加, 大大超過(guò)世界平均水平, 與發(fā)達(dá)國(guó)家接近。主要慢性病的死亡率、發(fā)病率、患病率持續(xù)上升, 其中腦卒中死亡率位于世界第二位,胃癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌死亡率居世界首位[2]。慢性病的發(fā)病給向我國(guó)衛(wèi)生資源提出了挑戰(zhàn)。這些主要來(lái)自兩方面力量的影響:

其一,建國(guó)50年間,預(yù)防工作不斷加強(qiáng),使中國(guó)的傳染病發(fā)病率大大下降,而以心臟病、腦血管病、癌腫等為主體的慢性非傳染性疾病的患病率卻不斷上升,其上升速度超過(guò)美國(guó)[3]。

其二,人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了不小的變化,人口出生率的下降和期望壽命的上升使人口老齡化越來(lái)越突出,而慢性病是中老年人口高發(fā)的疾病。這預(yù)示隨之而來(lái)的是老年人常見的慢性病比率越來(lái)越高,慢性病所消耗的衛(wèi)生費(fèi)用迅速增長(zhǎng)。有專家語(yǔ)言,未來(lái)30年,慢性病將使我國(guó)的衛(wèi)生資源不堪重負(fù)[4]。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)中門診慢性病現(xiàn)狀

特殊慢性病的門診治療(又稱門診慢性病)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一項(xiàng)重要內(nèi)容,對(duì)方便門診慢性病人就醫(yī)診療,保障其醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用。各省市在探索保障參保的慢性病患者的探索中,都在實(shí)踐,利用統(tǒng)籌基金構(gòu)建門診慢性病,保障基本的慢性病診療水平,在一定程度上取得了很大的成效。但是隨著慢性病患者的不斷增多,慢性病的診療費(fèi)用也不斷攀升,給統(tǒng)籌基金帶來(lái)了很大的壓力,這就要求我們探索新型的路徑對(duì)慢性病疾病進(jìn)行管理,有效的將醫(yī)療保險(xiǎn)與慢性病管理結(jié)合起來(lái),充分利用現(xiàn)有的有限的資源,保障好參保慢性病患者的基本醫(yī)療水平。

三、政策建議

(一)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作,出臺(tái)專門的醫(yī)療保險(xiǎn)疾病管理計(jì)劃和醫(yī)療費(fèi)用支付方案

慢性疾病管理主要特點(diǎn)就是將相關(guān)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合以達(dá)到目的。疾病管理計(jì)劃能夠順利實(shí)施,有賴于多部門的協(xié)同合作。在當(dāng)前行政部門大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況下,可以預(yù)見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將在不斷的發(fā)展和自我完善中逐步具備慢性病的診斷、治療和管理能力。而根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(勞社部發(fā)[2006]23號(hào))的文件精神,要進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。因此,我們可以在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)下,出臺(tái)專門的慢性病疾病管理計(jì)劃和醫(yī)療費(fèi)用支付方案。在推廣疾病管理計(jì)劃的過(guò)程中,為了提高參保人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院參與的積極性,可以在疾病管理計(jì)劃中給與優(yōu)惠條件,來(lái)引導(dǎo)參保人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的積極性,鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)適應(yīng)和配合疾病管理計(jì)劃的開展[5]。

(二)建立門診統(tǒng)籌,將慢性病門診納入其中進(jìn)行統(tǒng)一管理

慢性病門診費(fèi)用支出在醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員門診費(fèi)用支出中占據(jù)相當(dāng)大的比重。

效仿新農(nóng)村合作醫(yī)療中門診統(tǒng)籌的保障機(jī)制,在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中建立門診統(tǒng)籌保障職工和居民的基本門診水平。它的保障范圍主要包括健康保健、門診慢性病以及普通門診。其中,健康保健主要是充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員定期進(jìn)行健康教育、健康體檢等,能夠提高參保人員的健康防護(hù)意識(shí),同時(shí)也是慢性病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和控制的有效途徑。而門診慢性病主要是將慢性病診療費(fèi)用納入支付范圍;針對(duì)人口老齡化,將家庭病床引入門診統(tǒng)籌。在實(shí)際的操作中,根據(jù)各種疾病的發(fā)病率、患病率、個(gè)人負(fù)擔(dān)比以及診療的具體情況,確定保障范圍。門診統(tǒng)籌的構(gòu)建能夠?yàn)殚T診慢性病提供更好的保障。

綜上,尋找到醫(yī)療險(xiǎn)與慢性病疾病管理結(jié)合的有效路徑,能夠更好的提高醫(yī)療保障的水平,使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置,以最少的資源獲取最大的效益。

參考文獻(xiàn):

[1] 資源來(lái)自baike.省略/view/266364.htm.

[2] 嚴(yán)俊.中國(guó)慢性病流行現(xiàn)狀與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[J ]. 中國(guó)慢性病預(yù) 防與控制. 1998 年第6 卷第2 期.

[3] 閻正民,毛正中,蔣家林. 慢性非傳染性疾病費(fèi)用分析及政 策取向[J ]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.1996 年第4卷第6 期.