多囊卵巢綜合征中醫(yī)治療研究
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【摘要】多囊卵巢綜合征是育齡期婦女的常見(jiàn)疾病，常導(dǎo)致患者的生殖障礙與內(nèi)分泌紊亂。西醫(yī)治療本病有一定臨床療效，但服藥時(shí)間長(zhǎng)，且副作用較多。中醫(yī)治療本病優(yōu)勢(shì)明顯，療效顯著且副作用少。筆者從病機(jī)、治法兩方面進(jìn)行總結(jié)、歸納，提煉出本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，辨證分型多為腎虛證、痰濕阻滯證及痰瘀互結(jié)證，常用治法為健脾、補(bǔ)腎以及序貫治療。對(duì)中醫(yī)婦科臨床醫(yī)生具有一定的參考價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征;中醫(yī)治療;進(jìn)展
多囊卵巢綜合征是一種嚴(yán)重影響育齡期女性生殖、代謝和心理的疾病，其臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)律、高雄激素血癥、排卵障礙性不孕、多囊卵巢、血清性激素改變等，對(duì)患者生育能力、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期健康造成影響。西醫(yī)治療主要為調(diào)整月經(jīng)周期、治療高雄激素、胰島素抵抗以及對(duì)有生育要求的患者行促排卵治療等對(duì)癥治療，雖然可進(jìn)行手術(shù)治療，但原則上仍提倡個(gè)體化治療，而西醫(yī)用藥相對(duì)固定，且時(shí)間跨度大，副作用較為明顯。中醫(yī)古籍中沒(méi)有多囊卵巢綜合征這個(gè)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸類(lèi)為“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，治法主要圍繞著恢復(fù)腎－天癸－沖任－胞宮之間的平衡關(guān)系。與西醫(yī)治療相比較，中醫(yī)講究病證結(jié)合，能更好地提供個(gè)體化治療，且隨著實(shí)驗(yàn)研究和中醫(yī)臨床治療逐步展開(kāi)，中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征因?yàn)榕R床療效而越來(lái)越被大眾所接受，有臨床研究表明，部分患者經(jīng)治療后，月經(jīng)失調(diào)者可恢復(fù)正常月經(jīng)周期，而不孕者也可正常妊娠并生產(chǎn)。本文整理了近五年中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)，從病機(jī)與治法兩方面進(jìn)行總結(jié)、歸納研習(xí)了名家的診療思路，開(kāi)闊中醫(yī)臨床思維，以期提高臨床療效。
1病機(jī)
中醫(yī)名家普遍認(rèn)為，多囊卵巢綜合征的主要病機(jī)是腎虛，病位涉及到肝、脾、沖任、胞宮，主要病理產(chǎn)物有痰濕和淤血。如黃一鳴等［1］對(duì)352個(gè)方劑辨證分型進(jìn)行分析后，認(rèn)為多囊卵巢綜合征的分型以腎虛血瘀型、肝郁腎虛型最常見(jiàn)，其次為痰濕型、痰血瘀結(jié)型和氣郁血瘀型。李亞茜等［2］對(duì)有關(guān)多囊卵巢綜合征的310篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，結(jié)果顯示臨床證型主要有腎虛痰濕證、腎虛痰濕肝郁證、腎虛痰濕證、肝郁血瘀證和腎虛肝郁證。
1.1腎氣虛弱
彭孟凡等［3］指出，“腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸中的腎參與調(diào)控排卵和性激素的分泌，具有和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生殖軸中下丘腦相似的調(diào)節(jié)功能。腎氣為機(jī)體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，腎氣不足，則臟腑功能衰弱，不能源源不斷產(chǎn)生后天之精，不能充養(yǎng)腎精則腎精虧虛，化生腎氣不足便進(jìn)一步加重腎氣虛，如此惡性循環(huán)會(huì)導(dǎo)致天癸和沖任功能失衡，血流不暢，卵泡排出障礙，卵泡成熟障礙，導(dǎo)致多囊卵巢綜合征及其他生殖疾病的發(fā)生。正如《素問(wèn)•上古天真論》中所述:“女子七歲，腎氣盛……天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，表明腎氣對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能具有重要的促進(jìn)作用。多囊卵巢綜合征常見(jiàn)的證型有腎虛痰濕、腎虛痰瘀以及腎虛血瘀等，腎陰不足則精血化生無(wú)源，腎陽(yáng)不足則無(wú)以溫養(yǎng)胞宮，可見(jiàn)腎虛貫穿始多囊卵巢綜合征的始終。
1.2肝氣郁結(jié)
傅寶君［4］認(rèn)為女子以肝為先天，肝藏血，肝血充盈，藏血功能正常，則可下注血海，使沖任充盈，月事以時(shí)下，若肝郁氣滯致沖任胞脈受阻，久之則無(wú)法攝精受孕。儲(chǔ)繼軍教授認(rèn)為女子平素情志抑郁或郁怒傷肝，可致肝郁氣結(jié)，郁而化火犯肺，肺經(jīng)郁火上犯，可見(jiàn)面部痤瘡;肝氣抑郁，疏泄失常，乙癸同源，日久可損及腎陰、腎陽(yáng)，難以受孕。如《濟(jì)陰綱目》中提到:“凡婦人無(wú)子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)?；蚯盎蚝螅蚨嗷蛏?，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受孕。”可見(jiàn)，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)可腎虛是多囊卵巢綜合征的致病根本，情志失調(diào)、肝郁氣滯也是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)之一。
1.3脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)
羅艷［5］認(rèn)為痰濕貫穿多囊卵巢綜合征的始終，脾虛水濕運(yùn)化失司，津液凝聚而成痰，痰濕積聚夾瘀，痰瘀互結(jié)即是本病的核心病機(jī)。以脾虛痰濕為切入點(diǎn)的臨床治療，例如楊玉彬等［6］對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合征患者予以健脾化痰方聯(lián)合熱量控制、陳小平等［7］自擬蒼仙燥濕湯、沈紹功［8］常用溫膽湯，均取得了良好的療效。正如《傅青主女科》中所述:“婦人素體肥胖，兼恣膏梁厚味，以致痰濕內(nèi)生，流注沖任胞脈;或因體脂過(guò)盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕”。在《丹溪心法》記載:“若是肥盛之人，……經(jīng)水不調(diào)，……閉塞子宮，宜用導(dǎo)痰湯之類(lèi)”。明代《萬(wàn)氏婦人科》對(duì)類(lèi)似病證有以下描述:“惟彼肥碩者，……挾痰者，……或數(shù)月經(jīng)一行，……為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無(wú)子之病”。清吳道源《女科切要》認(rèn)為“肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故”。侯麗輝［9］以及褚玉霞［10］皆同意痰瘀互結(jié)型多囊卵巢綜合征以脾腎陽(yáng)虛為本，痰瘀互結(jié)為其標(biāo)，且是重要的致病因素。痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，痰阻血液運(yùn)行而成淤血，淤血阻礙水液代謝而成淤。近代有人提出以窠囊來(lái)解釋多囊卵巢綜合征，窠囊理論源于宋代“濕痰、痰飲成癖囊”說(shuō)，元代朱丹溪又進(jìn)一步提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”，并提出了治法“痰挾瘀血遂成窠囊，用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極有效”。
2治法
2.1從腎論治
儲(chǔ)繼軍［11］認(rèn)為該病病機(jī)以腎虛本，血瘀、痰濕、肝郁為標(biāo)。腎虛血瘀證治宜補(bǔ)腎調(diào)沖、活血通經(jīng)，基礎(chǔ)方為自擬活血補(bǔ)腎方(炒菟絲子、旱蓮草、枸杞子、炒白芍、當(dāng)歸、赤芍、益母草、香附、澤蘭、劉寄奴、仙茅、蒲黃、覆盆子)。腎虛肝郁治宜補(bǔ)腎疏肝、活血開(kāi)郁，基礎(chǔ)方為自擬補(bǔ)腎疏肝湯(炒菟絲子、山茱萸、枸杞子、炒白芍、柴胡、雞血藤、黃芪、當(dāng)歸、玫瑰花、炒枳殼、路路通、川芎)。戴德英［12］將病機(jī)主要責(zé)之于腎虛，以補(bǔ)腎滋陰，化痰活血為主要治則，常用方為地知柏方(生地黃、知母、黃柏、川牛膝、茯苓、陳皮、枳實(shí)、膽南星、香附、蒼術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、路路通、甘草)。李云君［13］將病機(jī)歸咎為腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，自擬補(bǔ)腎活血化痰湯(菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、茯苓、白術(shù)、陳皮、柴胡、香附、當(dāng)歸、川芎、益母草、牛膝)。全方配伍共奏補(bǔ)腎健脾疏肝、活血化瘀、燥濕化痰之效，可達(dá)調(diào)節(jié)月經(jīng)、減輕體重、提高受孕率的目的。尤昭玲［14］認(rèn)為腎虛血瘀是本病的基本病機(jī)，故將補(bǔ)腎活血法始終貫穿整個(gè)治療過(guò)程，常用紫石英、鎖陽(yáng)、覆盆子、菟絲子、三七、澤瀉、澤蘭等組成基本方隨兼證加減，且對(duì)臨床常用藥予以總結(jié)，菟絲子、桑葚子可滋陰益髓、助陽(yáng)固精，用于腎虛所致的不孕;月季花、橘葉可疏肝理氣，行氣活血，促進(jìn)經(jīng)血順利排泄;黨參、黃芪、白術(shù)可補(bǔ)益氣血生化之源，使脾氣健運(yùn)，痰濕得除，經(jīng)水自調(diào);山藥、蓮子可健脾益腎;大血藤、雞血藤、益母草可活血調(diào)經(jīng)，兼顧利水祛濕之效;白茅根、荊芥可治漏下，涼血無(wú)寒凝，止血不留淤;大腹皮、冬瓜皮可健脾利水、行氣消痰;淡竹葉、桑葉可輕清宣散，上行清頭面諸熱，治面部痤瘡。王小云［15］認(rèn)為本病的治法要點(diǎn)在于補(bǔ)腎在于壯陽(yáng)與填精補(bǔ)血并用，使陰平陽(yáng)秘精血俱旺。健脾在于補(bǔ)益氣血之源，疏肝祛瘀以調(diào)達(dá)肝氣為主，意在調(diào)其疏泄之功，但不用辛香燥烈之品，以免劫津傷陰耗損肝血;活血祛瘀不過(guò)用破血逐瘀之品以免耗損氣血。常用藥物有:枸杞子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、阿膠、炙龜板、仙茅根、紫石英、酒黃精、當(dāng)歸、鹿角霜等。
2.2從肝論治
傅寶君［4］認(rèn)為多囊卵巢綜合征不孕證的病機(jī)在于肝郁氣滯致沖任胞脈受阻，無(wú)法攝精受孕，故治宜疏肝解郁、活血化瘀，基礎(chǔ)方是百靈調(diào)肝湯(白芍、當(dāng)歸、川牛膝、皂角刺、茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、醋柴胡、川楝子、青皮、王不留行、通草、甘草)。大多數(shù)醫(yī)家同意肝郁氣滯是影響患者能否正常排卵的重要因素，故在腎虛、血瘀、痰濕等證型用藥時(shí)，多會(huì)加入疏肝理氣之品。常用藥物有:延胡索、川楝子、炒麥芽、夏枯草、龍膽草、柴胡、枳殼、香附、川芎、雞血藤、月季花、陳皮等。
2.3從脾論治
夏中和［16］認(rèn)為本病病機(jī)在于脾虛生痰，多以四君子湯、六君子湯、香砂白術(shù)湯，以健脾益氣;以五苓散，以溫陽(yáng)化氣，利濕行水以逐飲;以二陳湯祛痰;若為情志所傷，肝郁氣滯，疏泄失常，以致經(jīng)水不下者，則以逍遙散加陳皮、青皮疏肝解郁。李小華等［17］將168例脾虛濕盛型多囊卵巢綜合征患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組采用西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用完帶湯治療。治療組的總有效率為94.04%，對(duì)照組為70.23%。劉艷俊等［18］對(duì)脾虛痰濕型多囊卵巢綜合征患者76例采用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合二甲雙胍的治療與對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組和研究組的累積妊娠率分別為13.16%和31.58%，兩個(gè)研究治療后治療組促黃體素、黃體生成素/卵泡生成激素水平均較對(duì)照組有較明顯改變。常用藥物有:半夏、黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、陳皮、茯苓、香附、雞內(nèi)金、生山楂、牛膝、炒薏苡仁等。
2.4序貫治療連方
［19］將多囊卵巢綜合征患者按照體型分為胖瘦兩種類(lèi)型分別進(jìn)行治療。卵泡期常用方為二至天癸方，黃體期常用方為二仙調(diào)經(jīng)方，體型偏胖者，多加健脾化痰祛濕之品，以益腎填精、燥濕化痰，加用川芎、茯苓、陳皮、半夏、香附、蒼術(shù)等，體型偏瘦者，多加補(bǔ)腎養(yǎng)陰清熱之品，加用黃芩、梔子、知母、柴胡、玄參等;排卵階段常用方為二至天癸方，體型偏胖者加皂角刺、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等，體型偏瘦者加皂角刺、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、黃芩、梔子、知母、柴胡等;安胎常用基礎(chǔ)方為參芪壽胎丸，體型偏胖者，加茯苓，重用白術(shù)，健脾補(bǔ)腎、益氣祛濕，體型偏瘦者，加麥冬、黃芩，重用白芍。魏紹斌［20］認(rèn)為本病腎虛肝郁脾虛為本、血瘀濕阻為標(biāo)，主要治法應(yīng)為補(bǔ)腎疏肝健脾、活血祛痰除濕。月經(jīng)后期治宜滋腎養(yǎng)陰，健脾除濕稍佐補(bǔ)陽(yáng)，以壽胎健固二陳湯為基礎(chǔ)方;經(jīng)間期以疏肝理氣活血，利濕祛痰通絡(luò)為要，以四逆散合四物湯臨證加減;經(jīng)間期以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，益氣健脾為輔，以壽胎四君子湯為基礎(chǔ)方加肉蓯蓉、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黃芪、葛根等益氣健脾。周睿［21］以溫腎滌痰為主要治則，自擬溫腎滌痰方(淫羊藿、肉桂、炮姜、仙茅、肉蓯蓉、白術(shù)、茯苓、制南星、石菖蒲、昆布、法夏、丹參、甘草)，月經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，加用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、益母草、白芍、香附、澤蘭，卵泡期以補(bǔ)腎滋陰為主，加用山茱萸、山藥、生地黃、女貞子、黃精、何首烏，排卵期以補(bǔ)腎通絡(luò)活血為主，加用桃仁、紅花、水蛭、蛇床子、茺蔚子、川牛膝，經(jīng)前期以補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主，加用熟地黃、紫河車(chē)、枸杞、黃芪、柴胡、香附。多囊卵巢綜合征序貫治療是在該病的基礎(chǔ)上，結(jié)合月經(jīng)周期分期論治、患者主要兼證、體質(zhì)差異等所做出的連續(xù)治療方案，對(duì)病程變化有更深刻的理解，使辨證更加準(zhǔn)確，療效更加顯著。
3針灸治療
邢利威等［22］通過(guò)回顧2014年以來(lái)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)如下:針灸治療多囊卵巢綜合征的方法包括普通針刺、電針、溫針、子午流注法、飛針以及灸法等，常常聯(lián)合西藥、中藥+西藥配合治療，最常選用的穴位分別是關(guān)元、三陰交、子宮、中極、氣海、歸來(lái)、足三里、天樞、腎俞，主要分布于任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)以及經(jīng)外奇穴。治療周期以3個(gè)月經(jīng)周期最常見(jiàn)，其次是3個(gè)月。除針刺外，還有艾灸療法，包括不限于溫和灸、溫針灸以及隔藥灸(如麝香、肉蓯蓉、肉桂、烏藥、香附等)。陳莉［23］使用穴位埋線治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者多選取肝俞、中極、膈俞、足三里、三陰交、帶脈、關(guān)元等穴位。馬晶晶［24］觀察電針配合耳穴貼壓治療后總結(jié)，電針選穴關(guān)元、中極、三陰交及子宮等，耳穴多選取子宮、卵巢、下丘腦、腦垂體、腎、內(nèi)分泌等，李茜茜等［25］耳穴選取肝、腎、脾、內(nèi)分泌、下丘腦、三焦、卵巢、子宮等，配合針刺治療，結(jié)果表明針刺加耳穴貼壓治療療效要優(yōu)于單純針刺治療。
4小結(jié)
近年來(lái)，有關(guān)中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征的報(bào)道較多，中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征的優(yōu)勢(shì)在于辨證施治，深入分析在不同階段中致病因素的主次關(guān)系，把握個(gè)體特點(diǎn)，緊扣證型建立個(gè)體化的治療方案，并都能取得較好的臨床療效，但是迄今為止，中醫(yī)治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，擬方用藥多從醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，未能形成一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，這也是未來(lái)研究的方向。
作者：王睿 張麗梅 單位：川北醫(yī)學(xué)院