模擬醫(yī)學(xué)教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用

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摘要：

將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以解決臨床問題為出發(fā)點，建立一整套培訓(xùn)標準和完善的準入準出制度，設(shè)計出滿足標準需要的模擬產(chǎn)品體系，用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)和考核；經(jīng)過這種制度培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師，將具備臨床工作需要的各項技能和能力，可以完全勝任臨床工作。這種基于模擬的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)不僅僅是為了教學(xué)，其最終目的是為了患者。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 模擬醫(yī)學(xué)教育

一、當今醫(yī)療現(xiàn)狀

在中國，有研究顯示，急性住院患者中約3.5%-16.6%曾發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約30%-50%可以通過系統(tǒng)介入預(yù)防和避免。在美國，每年至少有210,000的住院死亡人數(shù)與可避免的院內(nèi)傷害有關(guān)，而實際上與此相關(guān)的死亡人數(shù)可能會超過400,000。可見因院內(nèi)失誤、醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者傷害甚至致死的概率很高。美國的醫(yī)療現(xiàn)狀可謂“非常危險”；盡管國內(nèi)在這方面的數(shù)據(jù)非常少，但我們的情況也不容樂觀。

二、中國醫(yī)生的培養(yǎng)之路

我國的醫(yī)學(xué)教育目前分為3個階段，即高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段即是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，對培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用。尤其是從20世紀90年代開始，高仿真的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)的引入，不僅模擬臨床體征表現(xiàn)，還能重現(xiàn)仿真環(huán)境，訓(xùn)練效果非常顯著，也能吸引學(xué)習(xí)者的興趣。但是在很長的一段時間內(nèi)，這種產(chǎn)品在國內(nèi)的應(yīng)用還是僅僅停留在“教學(xué)”層面，即使醫(yī)院購買了這種設(shè)備，也是用于臨床教學(xué)、技能過關(guān)考核。

三、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下，基于模擬的醫(yī)學(xué)教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

1.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床治療目的連接起來的一種新的思維方式，典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成能為實際患者提供真正治療的手段，通俗說就是問題從臨床而來，經(jīng)過基礎(chǔ)研究解決后，再應(yīng)用于臨床。這種概念符合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的內(nèi)在客觀規(guī)律，在中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已成為國家在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里一個重大政策?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議》輔導(dǎo)讀本中指出：“以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為核心，大力提升醫(yī)學(xué)科技水平，強化醫(yī)藥衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)?！蹦敲?，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的模式是否可以應(yīng)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中呢？

2.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式在規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用步驟

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)接班人，最終使患者得到安全的診治，這是臨床問題，我們首先要把臨床問題轉(zhuǎn)化為培訓(xùn)目的——要制定系統(tǒng)階段化的培養(yǎng)標準，從技能、溝通、思維、團隊合作、決策等各方面綜合考慮，科學(xué)設(shè)計、研究合理的培訓(xùn)工具和課程——然后圍繞培訓(xùn)目的，使用模擬產(chǎn)品展開訓(xùn)練，并通過科學(xué)有效的方法評價和檢驗訓(xùn)練效果，以期提高住院醫(yī)師各方面水平。最終經(jīng)過培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，可將模擬訓(xùn)練的成果應(yīng)用于臨床工作，達到受益于患者的目的。英國的一篇文章曾指出，導(dǎo)致嚴重醫(yī)療事件的主要原因不是個體的粗心大意，而是培訓(xùn)系統(tǒng)的設(shè)計欠缺。世界各國目前都在致力于開發(fā)醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)，陸續(xù)有各種軟件、模擬器應(yīng)用于臨床和教學(xué)培訓(xùn)，或用于疑難病例治療方案設(shè)計等諸多方面。在腹腔鏡下腹外疝修補術(shù)的模擬訓(xùn)練課程中，采用基于掌握的訓(xùn)練方法，結(jié)果學(xué)員的手術(shù)時間、操作得分、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后觀察時間都優(yōu)于傳統(tǒng)對照組。在這里引用一位麻醉老師的觀點：模擬是一個臨床工具，是一種治療手段——這就是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式的最佳體現(xiàn)。

3.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下，基于模擬的醫(yī)學(xué)教育在規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

我們是為了解決臨床問題而開發(fā)設(shè)計了模擬教育產(chǎn)品，住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中以接近臨床真實環(huán)境的氛圍進行模擬訓(xùn)練，包括穿脫隔離衣、消毒、鋪單、使用逼真的器械在模擬人/模擬系統(tǒng)操作，有動態(tài)演變過程，操作不當時會出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，可實時看到病人的生命體征改變，感受到真實的緊迫感；訓(xùn)練團隊分工協(xié)助、向患者家屬交代病情等。模擬訓(xùn)練過程中允許集中式學(xué)習(xí)典型病例、疑難病例及罕見病例，并且允許集中式犯錯。受訓(xùn)醫(yī)師通過集中強化的暴露錯誤，看到錯誤造成的后果，并在錯誤發(fā)生后及時補救，從而減少出錯次數(shù)、減少需要幫助的次數(shù)、及時補救錯誤，提升技能水平、溝通能力、臨場處置能力，這都可轉(zhuǎn)化為實際臨床工作的技能。最終目的不是單純的教與學(xué)，而是為了更大程度的提高患者的安全性。

4.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下，模擬醫(yī)學(xué)教育在規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的成果及研究

很多年前美國就有一種訓(xùn)練臨床思維和決策能力的軟件，用于實習(xí)前培訓(xùn)、實習(xí)后出科考試以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考試，大部分使用者都給予了肯定的評價；這幾年國內(nèi)也開發(fā)了類似軟件，如天堰醫(yī)教自主研發(fā)的臨床思維訓(xùn)練軟件，不僅具備了進口軟件的優(yōu)勢，從病例的病史資料、病歷書寫、治療處置、評判標準等方面還更適應(yīng)中國國情。GASMAN軟件輔助學(xué)習(xí)吸入麻醉藥理論，應(yīng)用于麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)，可有助于提高學(xué)員理論測試成績、學(xué)習(xí)興趣和效率，被住院醫(yī)師和培訓(xùn)教師認可。加拿大CAE公司的HPS代表著當今模擬醫(yī)學(xué)教育的最高水平，在全球至少百余個麻醉模擬中心都有此設(shè)備，且70%以上的醫(yī)學(xué)院校早已將HPS納入醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)生、專業(yè)醫(yī)師臨床實踐教學(xué)、培訓(xùn)及考核之中，并作為能否進入臨床的權(quán)威指標之一。一般來說，模擬訓(xùn)練可以提高臨床醫(yī)師或團隊在重要和復(fù)雜操作中的表現(xiàn)，這點已經(jīng)被證實。未來我們需要研究和探討的興趣點可能在以下幾個方面，比如哪些住院醫(yī)師要掌握的知識技能適合用模擬培訓(xùn)方式，具體設(shè)計怎樣的產(chǎn)品體系和評價標準來滿足培訓(xùn)要求；另外還需要做一些對照性研究，對比短期及中長期時間內(nèi)，模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)對實際臨床工作效果的影響，而不是僅僅停留在模擬培訓(xùn)本身對技能考核成績提高的影響上；同時，要更多的關(guān)注除技能之外的其他能力方面影響的研究，比如人文關(guān)懷、溝通技巧、分工協(xié)作、交接班、應(yīng)急處置能力等等方面。

四、未來展望

為了治療疾病，很多時候病人需要接受大量復(fù)雜的醫(yī)療措施，醫(yī)生的首要任務(wù)是讓患者享受到安全、高效的醫(yī)療服務(wù)，可實際上很多病人卻在為醫(yī)療過錯和嚴重的醫(yī)療事故買單。基于模擬的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)可以降低錯誤，改善醫(yī)療結(jié)局同時降低診療費用；可以讓醫(yī)生在一個安全可控的環(huán)境下提高操作水平、溝通技能、決策水平及危機管理能力，還可以提高醫(yī)療團隊的合作能力，最終改善患者的結(jié)局。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)的是以人為本的核心，符合社會發(fā)展規(guī)律，在未來，應(yīng)該可以在醫(yī)學(xué)模擬教育領(lǐng)域被廣泛的認可和應(yīng)用，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮越來越重要的作用。

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作者：楊盈赤 夏雨 張華 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科 天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校