中日本科醫(yī)學(xué)教育對比探析

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一、學(xué)制與招生

日本高等醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)制為6年。在日本，報考醫(yī)學(xué)院校的考生較多，但錄取人數(shù)較少，日本共有80所醫(yī)學(xué)院校，每所院校每年招生100名左右，共招生8360名左右［1］，競爭激烈，難度較大，因此生源質(zhì)量相對較高。我國高等醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)制設(shè)置為5年，部分院校有7年本碩連讀、8年本碩博連讀。目前我國高等醫(yī)學(xué)院校相對多一些，每個院校每年招生在100-500名不等，且根據(jù)國家擴(kuò)招政策，招生人數(shù)每年增加，但隨之生源質(zhì)量在下降。

二、教學(xué)改革

(一)基礎(chǔ)與臨床教學(xué)。

日本部分高等醫(yī)學(xué)院校在上世紀(jì)九十年代開始從基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)兩個方面開始對本科生醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行了嘗試。但為了加強(qiáng)臨床教學(xué)，培養(yǎng)和提高本科生的臨床能力，部分院校通過減少或者壓縮基礎(chǔ)教學(xué)課時和內(nèi)容的方式目前尚有爭議。另外，“楔形”教育在日本醫(yī)學(xué)院校之間開始普及，“楔形”教育是指將專業(yè)課學(xué)習(xí)楔入基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)當(dāng)中，提前開始專業(yè)課學(xué)習(xí)，并在高年級重新對一些基礎(chǔ)課程復(fù)修，這樣既能滿足低年級醫(yī)學(xué)生對臨床知識的渴望，也能滿足高年級學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識的需求，同時將基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)的教學(xué)計劃統(tǒng)一起來，就某一器官、系統(tǒng)和組織等從生理、組織胚胎、系統(tǒng)解剖、病理等方面橫向集中講授。我國一些高等醫(yī)學(xué)院校雖然在本科生基礎(chǔ)和臨床教學(xué)改革方面做過一些嘗試，但受到教學(xué)資源等因素的制約，大多數(shù)深度不夠，力度不強(qiáng)，決心和信心不大，不能進(jìn)一步的研究和推廣，未能突破基礎(chǔ)加臨床的“分擔(dān)式”教學(xué)模式的限制，即兩年半基礎(chǔ)教學(xué)，一年半臨床教學(xué)和一年臨床實習(xí)的模式。

(二)樣板核心課程(themodecorecurriculum)和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(ProblemBasedLearning，PBL)。

日本從上世紀(jì)九十年代開始對醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革開展了積極探索，并將一直推崇的“知識傳授型”教學(xué)模式轉(zhuǎn)變到“培養(yǎng)臨床能力型”的教學(xué)模式上來。結(jié)合西方的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革經(jīng)驗，日本一些高等醫(yī)學(xué)院校開始逐步推廣樣板核心課程和“PBL”教學(xué)模式。從2001年4月起，日本文部科學(xué)省頒布了《醫(yī)學(xué)教育模式和核心課程教學(xué)內(nèi)容指南》，供全國各醫(yī)學(xué)院校參考應(yīng)用［2］。樣板核心課程的實質(zhì)就是要課程之間的聯(lián)系系統(tǒng)的進(jìn)行課程整合，對教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法進(jìn)行挑選和改革，重點在加強(qiáng)臨床教學(xué)，其總體目標(biāo)是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師。根據(jù)2005年的調(diào)查，日本有66所醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)實施了《醫(yī)學(xué)教育模式和核心課程教學(xué)內(nèi)容指南》［3］。另外，日本一些醫(yī)學(xué)院校為了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，開始追求教授內(nèi)容新穎化、考試內(nèi)容和形式多樣化，從根本上革新了教學(xué)理念、學(xué)習(xí)理念。PBL教學(xué)法病案是線索，問題是平臺，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，偏重小組合作學(xué)習(xí)，教師只充當(dāng)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練角色。其設(shè)計思路為:教師提出問題—學(xué)生查找資料—分組討論—教師總結(jié)。PBL教學(xué)法的主要優(yōu)勢在于:首先它能營造一個輕松的氛圍，學(xué)生可以暢所欲言;其次可使有關(guān)課程的問題盡量當(dāng)場暴露，并在討論中加深印象;另外它能鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索、邏輯推理、查閱資料、總結(jié)陳述等多方面能力。1990年日本東京女子醫(yī)科大學(xué)率先實行了PBL教學(xué)法，一些高等醫(yī)學(xué)院校緊跟其后，其中79所醫(yī)學(xué)院校中有63所(80%)已將PBL作為主要教學(xué)方法，另有13所院校正在計劃之中，各醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)時段不同，但所有PBL方案均為與講座相結(jié)合的雜交型。PBL在注重培養(yǎng)臨床思維、強(qiáng)調(diào)實用性知識的傳授、發(fā)揮學(xué)生主動性、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力等方面效果十分顯著［4］。從上世紀(jì)90年代初，我國四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院和西安交通大學(xué)等院校對本科生臨床能力和思維創(chuàng)造能力的培養(yǎng)開始重視起來，率先引進(jìn)了PBL教學(xué)方法并進(jìn)行大力地應(yīng)用和推廣，隨后北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)和武漢大學(xué)等對PBL教學(xué)方法也開始積極探索和嘗試，但由于教學(xué)資源和教學(xué)體制等多方面的限制，目前仍沒有統(tǒng)一的模式。對于如何結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育環(huán)境和教育資源的實際情況，有效地開展和推廣PBL教學(xué)模式，是我國高等醫(yī)學(xué)教育的熱點話題，也是難點問題，這需要一批高等醫(yī)學(xué)院校和學(xué)者的深入研究和探討以及一些部門的大力支持。

(三)科研能力培養(yǎng)。

日本大部分高等醫(yī)學(xué)院校十分重視培養(yǎng)本科生的科研能力，部分院校已經(jīng)形成了相對成熟的機(jī)制。本科生的科研培養(yǎng)計劃被作為必須課安排到第四年進(jìn)行，各院校首先向每位本科生介紹各個實驗室的科研內(nèi)容、導(dǎo)師及實驗員的科研方向，本科生根據(jù)自己的興趣選擇實驗室。進(jìn)入實驗室后，實驗室安排導(dǎo)師介紹自己的實驗研究，并與本科生相互交流，本科生根據(jù)自己興趣選擇導(dǎo)師和相應(yīng)的研究方向。然后在導(dǎo)師安排和指導(dǎo)下，本科生進(jìn)行一些簡單實驗以熟悉實驗過程、實驗儀器及設(shè)備。之后本科生通過對實驗的熟悉和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下制定自己的研究方向，并開始實驗。實驗過程中，每周實驗開始前本科生都被要求匯報自己本周試驗計劃，并且實驗室將定期舉行研討會，會上學(xué)生向?qū)熀推渌麑嶒灷蠋焻R報自己實驗進(jìn)展，聽取導(dǎo)師意見并進(jìn)行總結(jié)。第四年結(jié)束后，院校將組織專家以答辯的形式對每位本科生的研究成果進(jìn)行點評，本科生對專家提出的問題進(jìn)行回答［5］。我國教育部和各高等醫(yī)學(xué)院校對于培養(yǎng)本科生的科研能力也比較重視，專門設(shè)立了“大學(xué)生科研創(chuàng)新項目基金”等多項基金支持本科生的科研項目，并且部分高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立自己的基金支持本校學(xué)生的科研項目。本科生首先需要自行聯(lián)系一位或多位副教授以上職稱的老師作為自己項目的導(dǎo)師以及數(shù)名本科生形成科研團(tuán)隊。團(tuán)隊在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成自己的項目計劃書，包括項目內(nèi)容、時間、預(yù)期效果、經(jīng)費預(yù)算等，并向?qū)W校組織的專家團(tuán)進(jìn)行匯報，經(jīng)專家審核通過后學(xué)校發(fā)放經(jīng)費開展項目，項目周期一般為一年。項目中期，專家組將對項目實行情況聽取本科生匯報。項目完成后，項目組并須向?qū)＜医M遞交結(jié)題報告書，專家根據(jù)審核該項目是否達(dá)到預(yù)期效果來決定是否給予結(jié)題。另一方面，我國高等醫(yī)學(xué)院校本科生科研活動不作為必修課，而是在課余時間進(jìn)行，這大大限制了醫(yī)學(xué)院校本科生的科研能力的提高。但隨著國家和各高等醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)本科生科研能力的重視和在資金投入上逐年增加，相信將會有越來越多的本科生會參加到科研項目中去以提高自己的科研能力。

(四)臨床技能培訓(xùn)。

日本高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生見習(xí)一般在第四年，實習(xí)在第五年。由于在第四年、第五年仍然穿插著基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，所以臨床見習(xí)和實習(xí)周期相對較長。日本法律規(guī)定未獲得醫(yī)師資格的公民禁止進(jìn)行醫(yī)學(xué)操作。各高等醫(yī)學(xué)院校本科生的臨床技能培訓(xùn)只能在學(xué)生和學(xué)生或者學(xué)生和老師之間模擬醫(yī)生與病人進(jìn)行操作。這明顯限制了本科生對臨床診斷技能和操作方法的掌握。近年來，隨著標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardPatient，SP)的出現(xiàn)，日本高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床技能培訓(xùn)的問題得到明顯緩解。經(jīng)過培訓(xùn)后的正常人在臨床教學(xué)或考試中充當(dāng)病人，醫(yī)學(xué)生在模擬病人身上進(jìn)行相應(yīng)的診療操作，病人做出相應(yīng)的表現(xiàn)，整個過程中，模擬病人擔(dān)當(dāng)了評估者和指導(dǎo)者的角色。在我國，第三年下學(xué)期進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，臨床見習(xí)在第四年與專業(yè)課一起進(jìn)行。在上世紀(jì)九十年代和二十世紀(jì)初，由于我國相關(guān)法律規(guī)定不十分嚴(yán)格，我國高等醫(yī)學(xué)院校本科生的見習(xí)和臨床技能培訓(xùn)部分可以在病人身上進(jìn)行，但隨著2002年4月4日《醫(yī)療事故處理條例》中關(guān)于“舉證倒置”的觀點提出以后，患者的權(quán)益開始得到充分維護(hù)的同時，本科生的見習(xí)和臨床技能培訓(xùn)資源缺乏的問題也凸現(xiàn)出來［6］。臨床技能培訓(xùn)也從科室走進(jìn)了臨床技能培訓(xùn)中心，SP教學(xué)法開始推廣和應(yīng)用。但由于需要臨床經(jīng)驗豐富的人充當(dāng)模擬病人而且培訓(xùn)資源缺乏，目前只有四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院以及汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院等少數(shù)院校開展，且大多數(shù)是以“學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人”(StudentStandardPatient，SP)的形式進(jìn)行。

(五)臨床實習(xí)。

日本大部分高等醫(yī)學(xué)院校要求本科生在第五年開始進(jìn)入臨床實習(xí)。平均為40周，共計1100學(xué)時左右。從2005年12月開始，日本高等醫(yī)學(xué)院校本科生經(jīng)過臨床技能培訓(xùn)后，必須通過公共成效考試(TheCommonAchievementTest，CAT)考試才能進(jìn)入臨床實習(xí)。CAT包括計算機(jī)考試(Com-puter-basedtesting，CBA)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)兩部分組成，其內(nèi)容根據(jù)樣板核心課程而定［7］。日本的臨床實習(xí)分為三種:診療見習(xí)型、模擬診療型和診療參與型。日本的高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床實習(xí)以診療參與型為主。住院醫(yī)師與實習(xí)生組成診療小組，實習(xí)生參加實際的日常診療活動中以提高實習(xí)生的臨床能力。各高等醫(yī)學(xué)院校對實習(xí)生采取觀察記錄、共用考試和OSCE進(jìn)行考核。其中半數(shù)以上學(xué)校采取網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)測試(NationalBoardofMedicalExamination，NBME)進(jìn)行［8］。我國高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床技能培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)校將組織學(xué)生參加臨床技能考核，考核通過者才能進(jìn)入臨床實習(xí)。醫(yī)學(xué)院校本科生一般第五年進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)，時間為一年。實習(xí)采取輪轉(zhuǎn)制，學(xué)生輪流在各科室實習(xí)，每個科室實習(xí)三個星期左右。在各科室實習(xí)期間，實習(xí)生由帶教老師一對一指導(dǎo)，并參與到帶教老師所在的診療小組中，且實習(xí)生需在帶教老師指導(dǎo)下完成病史詢問、病歷書寫、病人處理和一些常規(guī)操作。在每科室實習(xí)完畢后，經(jīng)過出科考試，帶教老師給予評定并提出意見，然后科室負(fù)責(zé)人給予評定合格后，實習(xí)生方可轉(zhuǎn)往下一個科室實習(xí)。在一年實習(xí)結(jié)束后，實習(xí)醫(yī)院根據(jù)實習(xí)生表現(xiàn)，給予評定，評定不合格者不能畢業(yè)。

(六)成績考核和學(xué)位授予。

日本各高等醫(yī)學(xué)院校在第六年末自行舉行考試，一般為書面考試，也有OSCE形式，但考試內(nèi)容不同，通過考試者將會頒給學(xué)士學(xué)位。在我國，各高等醫(yī)學(xué)院校在第五年結(jié)束后組織考試。大多數(shù)院校都有自己的規(guī)定，一般要求在五年內(nèi)各科考試平均成績及格、實習(xí)合格者準(zhǔn)予畢業(yè)并授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。

(七)畢業(yè)后安排。

在日本，當(dāng)年畢業(yè)的本科生可參加當(dāng)年舉行的國家醫(yī)師考試。國家醫(yī)師考試一般在每年的2月舉行，時間為3天，要求必須有完成本科醫(yī)學(xué)教育的證書才能報名參加考試?？荚嚩嘁远囗椷x擇題的形式進(jìn)行，分為必答題和選答題，必答題必須正確80%以上，選答題根據(jù)當(dāng)年形勢而定。考試合格者后授予國家醫(yī)師執(zhí)照。根據(jù)日本厚生省頒布的法令，強(qiáng)制要求所有獲得國家醫(yī)師執(zhí)照者參加畢業(yè)后臨床培訓(xùn)(man-datorypostgraduateclinicaltraining)或稱住院醫(yī)師培訓(xùn)。畢業(yè)后培訓(xùn)一般為期2年:第一年培訓(xùn)內(nèi)科(不少于6個月)、普通外科(不少于3個月)和急救醫(yī)學(xué)(包括麻醉);第二年培訓(xùn)兒科(不少于1個月)、婦產(chǎn)科(不少于1個月)、精神醫(yī)學(xué)(不少于1個月)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)(不少于1個月)［9］。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)分為獨立醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院和行政醫(yī)院。獨立醫(yī)院為各高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或者教學(xué)醫(yī)院，可單獨負(fù)責(zé)畢業(yè)后臨床培訓(xùn)，而協(xié)作醫(yī)院和行政醫(yī)院必須聯(lián)合培訓(xùn)。經(jīng)過畢業(yè)后臨床培訓(xùn)后，他們可選擇攻讀研究生而進(jìn)行專科培訓(xùn)成為一名?？漆t(yī)生，也可以直接進(jìn)入社區(qū)作一名全科醫(yī)生。在我國，高等醫(yī)學(xué)院校本科生在第五年1月份可參加教育部組織的“研究生入學(xué)全國統(tǒng)一考試”，考試成績合格并被報考的高等醫(yī)學(xué)院校院校錄取者，可于本科畢業(yè)后進(jìn)入該院校進(jìn)行研究生階段學(xué)習(xí)。未參加“研究生入學(xué)全國統(tǒng)一考試”和參加考試但未被錄取者可選擇參加臨床工作。選擇參加臨床工作者可在所選擇醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，并參加“全國職業(yè)醫(yī)師資格考試”?？荚嚪譃楣P試和臨床操作部分，兩部分均通過者，相關(guān)部門授予醫(yī)師執(zhí)照和處方權(quán)，準(zhǔn)予參加臨床工作。近年來，一些高等醫(yī)學(xué)院校結(jié)合國外經(jīng)驗，形成了系統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)時間北京為5年，上海為3年。2013年起，我國將全面實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)者頒給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證，受訓(xùn)者通過“全國職業(yè)醫(yī)師資格考試”后方可參加臨床工作。總之，日本醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)過一段時間的探索和嘗試，形成了比較成熟的規(guī)模和體系，建立了比較實用的教學(xué)模式和方法，并且更加重視本科生臨床能力和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，擁有比較成熟的醫(yī)學(xué)改革經(jīng)驗。我國和日本高等醫(yī)學(xué)院校的本科生教育有著明顯不同。而且我國正處于醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵時期，如果能夠吸收日本醫(yī)學(xué)教育改革的成功經(jīng)驗，并根據(jù)我國醫(yī)學(xué)教育的具體實際進(jìn)行積極地研究和探索，那么相信在不久的將來，我國也能走出一條符合自己的、成功的醫(yī)學(xué)教育改革之路。

作者：張吉翔 董衛(wèi)國 朱俊勇 楊子榮 工作單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院