冶金業(yè)中毒事故因素分析
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1事故經(jīng)過
2006年6月4日,某鋼鐵公司燃氣發(fā)電二期工程高爐煤氣凈化系統(tǒng)中電除塵器和絲網(wǎng)脫水器引入高爐煤氣后,由兩臺循環(huán)水泵為電除塵器和絲網(wǎng)脫水器正常供水。6月10日上午，因絲網(wǎng)脫水器的供水水泵故障，值班人員把電除塵器和絲網(wǎng)脫水器的供水水泵和閥門全關(guān)閉，同時將水泵房的水泵和閥門全關(guān)閉。由于煤氣洗滌水泵房凈水池的水臟，當天二期工程項目部安排進行水池清理，項目部安排民工當天下午帶一臺水泵到煤氣洗滌房對水池進行抽水,6月11日中午,水池內(nèi)水基本上抽干;13時,3名相關(guān)人員到水泵房查看水泵房清理水池的情況，由于未采取防護措施，發(fā)生煤氣中毒，后施救人員也有3人中毒，造成了6人死亡的重大事故。
2冶金工廠煤氣危險性安全分析
2.1煤氣性質(zhì)和特點
煤氣作為氣體燃料，具有輸送方便，操作簡單，燃燒均勻，溫度、用量易于調(diào)節(jié)等優(yōu)點，是工業(yè)生產(chǎn)的主要能源之一。煤氣中含有大量有毒氣體如一氧化碳、硫化氫．苯、酚、氨等。高爐煤氣和發(fā)生爐煤氣含一氧化碳高，吸人人體后，一氧化碳與血液中的血紅素化合，使血液失去輸氧能力，引起中樞神經(jīng)障礙，輕者頭疼、暈眩、耳鳴，惡心，嘔吐，重者出現(xiàn)意志障礙、嚴重昏迷甚至死亡。煤氣的主要成分是一氧化碳、氫、甲烷等可燃氣體，其中一氧化碳有毒。煤氣中還含有少量不可燃氣體，如氮、二氧化碳等。因此，煤氣安全事故分為中毒、火災(zāi)和爆炸三類。
2.2煤氣的中毒原因
一是缺乏煤氣安全方面知識，如在發(fā)生事故后不戴防毒面具進行搶救，導致事故擴大，或在有煤氣的區(qū)域作業(yè)而不戴防毒面具。二是煤氣泄漏。存在泄漏煤氣的部位有高爐風口、熱風爐煤氣閘閥、高爐冷卻架、煤氣蝶閥組傳動軸、煤氣管道的法蘭部位、煤氣鼓風機周圍等處，作業(yè)人員在這些區(qū)域作業(yè)最容易發(fā)生煤氣中毒事故。三是設(shè)備隱患。如水封有效高度不夠，放散管高度不夠。四是處理煤氣不徹底，沒有徹底切斷煤氣來源。
3事故性質(zhì)和原因
根據(jù)事故情況的調(diào)查，該事故是由于企業(yè)對二期工程項目管理不到位，安全責任不明確，安全措施不到位，作業(yè)人員安全意識不強，違章作業(yè)，監(jiān)管措施不到位導致的重大安全責任事故。造成事故的原因主要有兩方面。
3.1直接原因
循環(huán)水泵房凈水池中的水抽干后，破壞了水封作用，煤氣倒竄入凈水池內(nèi)，導致人員中毒，是這次事故的直接原因。水池設(shè)計標高-0.5米，水池底部標高-4米，取水槽標高-6米，水泵取水口標高-5.5米，設(shè)計在最高水位-0.5米，最低水位-3米時，計算機顯示屏上有紅色閃爍報警。正常情況下，池內(nèi)水壓起到水封作用，煤氣不會竄入水池,當發(fā)生最低水位報警時，水池中2.5米高的水位仍然可以起到水封作用。6月11日13時前，水池取水槽內(nèi)的水已基本抽干，已失去水封作用；供水管路中多功能水閥、蝶閥、閘閥隔斷煤氣功能不可靠；供水管路中U型彎水柱起不到水封作用，造成煤氣由電除塵器、絲網(wǎng)脫水器通過供水管路倒竄至水池內(nèi)，從而導致人員中毒死亡。
3.2間接原因
3.2.1安全管理存在漏洞
①電除塵器和絲網(wǎng)脫水器引入高爐煤氣后，水泵房成為煤氣管理的重點區(qū)域，二期工程項目部安排清池時，未制定清池方案，未對有關(guān)安全事項做出安排，現(xiàn)場無專業(yè)人員監(jiān)護。②燃氣發(fā)電廠二車間管理人員明知水泵房是重點防煤氣中毒區(qū)域，卻未及時采取措施隔斷煤氣，也未安排人員進行煤氣檢測。③設(shè)計單位在水循環(huán)系統(tǒng)設(shè)計時，沒有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。④發(fā)電二期工程邊施工、邊調(diào)試、邊運行，在循環(huán)水泵房還未完全達到標準要求的情況下，于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網(wǎng)脫水器，使尚不具備安全條件的設(shè)備系統(tǒng)成為煤氣受限區(qū)，存在重大隱患。
3.2.2員工安全意識不強
安全責任制不落實，未對民工進行安全知識教育，未制定安全管理和防范措施。清池的工人安全意識不強，沒有任何在煤氣受限區(qū)作業(yè)的安全知識。
3.2.3應(yīng)急救援缺乏科學性
應(yīng)急救援預(yù)案要求每季度做一次演練，事故發(fā)生之前沒有按要求進行演練，事故發(fā)生后未立即對事故區(qū)域?qū)嵤┙鋰?。救護人員缺乏針對特殊環(huán)境的施救經(jīng)驗。本次事故中水池中環(huán)境悶熱、陰暗、地面濕滑、救援環(huán)境生疏，施救人員容易滑跌、出汗，造成所帶鼻夾脫落，導致施救人員煤氣中毒死亡，造成事故擴大。
4針對本次事故應(yīng)采取的防范措施
一是建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置，增加一道煤氣U型水封和循環(huán)水池低水位自動補水功能，并完善低水位聲光報警。在循環(huán)水泵房等煤氣區(qū)域，設(shè)置固定式煤氣監(jiān)測點及報警裝置。二是建議加強管網(wǎng)運行壓力管網(wǎng)壓力控制，完備煤氣管網(wǎng)運行壓力超高聲光報警及放散。三是建立健全落實安全生產(chǎn)責任制，補充完善現(xiàn)場安全管理、煤氣區(qū)域作業(yè)以及防止煤氣倒竄的相關(guān)規(guī)定。四是建議加強救援隊伍建設(shè)，加強煤氣防護人員的安全教育培訓，不斷提高防護人員的素質(zhì)和水平，增加特殊作業(yè)環(huán)境、多種呼吸器械的演練使用。五是建議加強建設(shè)項目的安全管理，嚴格執(zhí)行國家關(guān)于建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”的規(guī)定，切實搞好竣工調(diào)試期間的安全工作，保證項目的安全生產(chǎn)。六是加強對外協(xié)工程和外來務(wù)工人員的管理，對工程承包隊伍的資質(zhì)和民工素質(zhì)要嚴格要求，并加強教育培訓。七是認真執(zhí)行國家有關(guān)危險化學品的相關(guān)規(guī)定；在作業(yè)場所的醒目位置應(yīng)設(shè)置安全警示標志、安全認知卡、重大危險源分布圖；要制定重大危險源管理制度，完善重大危險源應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練，進一步明確監(jiān)管責任，完善監(jiān)控措施。
5幾點教訓和思考
為了有效預(yù)防煤氣中毒，要嚴格遵守煤氣安全規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，加強煤氣的安全防護外，同時要做到：第一，煤氣設(shè)施的設(shè)計必須符合國家標準和規(guī)范的要求。第二，制訂煤氣設(shè)備的維修制度，及時檢查，發(fā)現(xiàn)泄漏及時處理；對煤氣實行分級管理，將作業(yè)區(qū)域分成一、二、三類煤氣危險區(qū)域，并明確相應(yīng)級別的安全防護。第三，經(jīng)常檢查煤氣設(shè)備的嚴密性，防止煤氣泄漏，發(fā)現(xiàn)設(shè)備冒出煤氣或帶煤氣作業(yè)，要佩戴防毒面具。第四，新建或大修后的設(shè)備，要進行強度及嚴密性試驗，合格后方可投產(chǎn)。第五，進入煤氣設(shè)備內(nèi)作業(yè)時，一氧化碳含量及允許工作時間應(yīng)符合國家規(guī)定衛(wèi)生工作標準的要求。第六，要可靠地切斷煤氣來源，水封閥門不能作為單獨的切斷裝置。煤氣系統(tǒng)中水封要保持一定的高度，生產(chǎn)中要經(jīng)常保持溢流。第七，在煤氣設(shè)備內(nèi)清掃檢修時，必須將殘存煤氣處理完畢。對煤氣區(qū)域的工作場所，要經(jīng)常進行空氣中一氧化碳含量分析。