長期護理下社會保險制度的障礙因素
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（一）經(jīng)濟基礎(chǔ)和公共財政能力限制
一項保險制度的確立首先要看整個社會的經(jīng)濟發(fā)展水平是否能夠支撐這一制度。德國在1994年頒布了社會保險法，當(dāng)年德國GDP達到了2.15萬億美元，人均25860美元。2000年日本開始實施護理保險，人均37291美元。相比之下，2013年我國GDP折合美元9.31萬億美元，但人均只有月6767美元，排名世界第89位，遠低于德日的水平。①社會保險的特點之一就是需要政府的強力支撐。我國的公共財政能力不足也造成了對護理保險制度建立的阻礙。
（二）財務(wù)阻礙因素
1.繳費能力不足
雇主與個人繳費是形成護理保險基金的重要來源。判斷護理保險的財務(wù)可行性首先需要從精算平衡的角度來考察。一項研究指出，在現(xiàn)收現(xiàn)付制的情況下，如果月人均給付水平在1000、800、500元人民幣時，2014年度護理保險費率應(yīng)分別達到16.24%、12.99%、8.12%才能保證基金的收支平衡，這基本相當(dāng)于我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險費率，無疑會給繳費者增加很大的負擔(dān)。然而，2013年全年農(nóng)村居民人均純收入8896元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26955元。但同時，我國養(yǎng)老機構(gòu)的費用大致在500—2500元/月的范圍內(nèi)，其中收費在1000元以下的根本不能承擔(dān)對失能老年人的長期護理。從這里就可以大致看出我國居民收入與長期護理費用之間的矛盾。
2.社會保險費率過高
與護理保險費率較高問題相矛盾的是我國現(xiàn)有的已然畸高的社會保險費率。至2013年，我國各項社保繳費的總費率平均在40%以上，其中個人繳費率達到11%。相比之下，大部分發(fā)達國家的費率卻和我國的水平相當(dāng)，甚至較低。比如法國社會保險費率合計為45.04%，德國為41.53%，瑞典為30.43%，而日本這個數(shù)字僅為25.24%[3]。因此，護理保險財務(wù)平衡所需的較高費率與我國已有的高費率之間形成了巨大矛盾，再加之我國雇主和居民繳費能力不足，這就造成了我國建立強制性長期護理保險制度將會面臨巨大的財務(wù)障礙。
（三）社會保險體制碎片化
我國現(xiàn)有的社會保險體制存在碎片化的特征也在一定程度上阻礙了護理保險制度的建立。德國和日本都實行了護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，用國家強制的方式確保了護理保險參保率。在我國，現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療，此外又有“大病保險”予以補充，這些醫(yī)療保險制度相互獨立，內(nèi)部機制也各有不同，統(tǒng)籌層次差別很大，這就給“護理保險跟隨醫(yī)保的原則”帶來了天然的不便。
（四）缺乏健全的社會護理服務(wù)體系
1.機構(gòu)護理服務(wù)供給短缺
一方面，我國從事老年人護理的養(yǎng)老院、護理院的床位供給在總體上是極度短缺的。根據(jù)民政部《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》統(tǒng)計，截至2010年底，全國各類收養(yǎng)性養(yǎng)老機構(gòu)為4萬個，養(yǎng)老床位僅為314.9萬張，而同期我國60歲以上老年人數(shù)量就已經(jīng)超過1.77億，全國養(yǎng)老床位總數(shù)僅占老年人口總數(shù)的1.78%，不僅低于發(fā)達國家5%至7%的比例，也低于一些發(fā)展中國家
2%至3%的水平。
2.居家養(yǎng)老護理服務(wù)發(fā)展緩慢
相較于專業(yè)性很強、價格昂貴的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)居家養(yǎng)老成本較低、占用人力資源和土地資源少，在目前財政能夠用于養(yǎng)老事業(yè)的資金有限的情況下適合大規(guī)模推廣覆蓋，利于節(jié)省護理費用。此外，居家式養(yǎng)老更加符合我國傳統(tǒng)“孝”文化倫理，易于群眾接受。在德國，護理保險所包含的護理服務(wù)就分為在宅護理和住院護理兩大類。
3.護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后
前文中提到，護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系對于護理保險制度的健康運行具有重大作用。但是我國目前的護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系還未完全建成，還沒有類似老年人能力等級評價標(biāo)準(zhǔn)、護理等級評定標(biāo)準(zhǔn)等國家強制性標(biāo)準(zhǔn)的出臺。護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的滯后直接導(dǎo)致了護理保險無法根據(jù)被保險人的失能等級來判定支付方式和水平，無法根據(jù)護理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量判斷資金的使用效果。
（五）法律強制力較弱
社會保險的覆蓋面需要由法律強制來實現(xiàn)。護理保險的建立同樣需要國家通過強制力來保證參與率。我國的《社會保險法》中并沒有規(guī)定護理保險的相關(guān)內(nèi)容，而且即便是其他保險的具體實施辦法也只是有各種行政條例所規(guī)定的。在具體實施過程中，更是存在很多不交、少交保險費的行為。所以，法律強制力較弱也給長期護理社會保險制度的建立帶來了很大障礙。
（六）社會阻礙因素
1.傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響
在我國農(nóng)村地區(qū)，“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念依舊根深蒂固。如果兒女將老人送去養(yǎng)老院會被許多老人認為是“不孝”的表現(xiàn)。傳統(tǒng)觀念的影響導(dǎo)致了很多家庭不愿參與社會化的養(yǎng)老護理服務(wù)，而更偏好于家庭養(yǎng)老。但是隨著我國家庭養(yǎng)老護理功能的減弱，其養(yǎng)老責(zé)任必然要向社會轉(zhuǎn)移，這就要求逐步削弱這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念。
2.居民保險意識薄弱
目前，在我國的社會保險制度實踐中，存在很多因保險意識不強而漏繳少繳保險費，甚至退保的行為。尤其是在農(nóng)民工群體中出現(xiàn)了養(yǎng)老保險退保潮。居民退保的原因是非常復(fù)雜的，但很重要的原因之一就是退保人只注重眼前利益，盼望多拿工資，而對自己幾十年后的養(yǎng)老問題并不關(guān)心。我國較高的保險繳費率也使參保人形成了保險“不值”的心態(tài)。
二、小結(jié)與展望
隨著老齡化進程的不斷發(fā)展，養(yǎng)老護理費用支付的問題迫在眉睫。但是，我國目前的經(jīng)濟環(huán)境、制度環(huán)境和社會環(huán)境對長期護理社會保險制度的立刻建立形成了巨大阻礙，強制性的長期護理保險在我國的可行性不強。因此，筆者認為，我國不應(yīng)照搬德日的護理保險制度，而應(yīng)采用循序漸進的手段，逐步建立起符合我國國情的護理保險體系。具體工作應(yīng)包括以下幾點：首先，應(yīng)加大對商業(yè)性護理保險的政策優(yōu)惠，鼓勵商業(yè)護理保險的開展，在促進高收入群體解決護理費用壓力的同時增強社會對護理風(fēng)險的防范意識；其次，應(yīng)加強頂層設(shè)計，逐步解決我國現(xiàn)有養(yǎng)老保險體系碎片化和高費率問題，之后再著手建立護理保險制度；再次，護理保險制度可先從繳費能力較強的大型企業(yè)職工群體中以及東部發(fā)達地區(qū)開始建立；最后，也是最重要的一點，應(yīng)大力完善我國的養(yǎng)老服務(wù)體系。
作者：米粟 單位：米粟鄭州大學(xué)公共管理學(xué)院