防護(hù)牙套全麻支撐喉鏡術(shù)口腔防護(hù)療效

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［摘要］目的:探討防護(hù)牙套對(duì)全麻支撐喉鏡術(shù)口腔防護(hù)的療效研究。方法:回顧我院經(jīng)全麻支撐喉鏡術(shù)治療的患者150例，對(duì)照組行常規(guī)支撐喉鏡術(shù)，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)前戴上防護(hù)牙套。結(jié)果:全麻下支撐喉鏡術(shù)患者術(shù)前牙周組和修復(fù)體組中戴用防護(hù)牙套，均較未戴用者可有效預(yù)防牙齦損傷、修復(fù)體損傷、唇不適及壓瘡(P＜0.05)。結(jié)論:支撐喉鏡手術(shù)前戴用防護(hù)牙套能顯著降低醫(yī)療和口腔因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和事故。

［關(guān)鍵詞］防護(hù)牙套;支撐喉鏡術(shù);全麻

目前支撐喉鏡下喉部腫物切除術(shù)已成為喉部常見(jiàn)的治療方式。使用支撐喉鏡對(duì)其進(jìn)行手術(shù)摘除具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、徹底、術(shù)后反應(yīng)輕等特點(diǎn)［1］。但由于支撐喉鏡固定后對(duì)舌體和前牙有力的作用［2］，有可能造成牙松動(dòng)或脫位。牙周病是牙松動(dòng)的主要原因之一［3］，上下前牙的松動(dòng)給插管帶來(lái)不便，嚴(yán)重時(shí)松動(dòng)的牙齒在全麻支撐喉鏡手術(shù)操作過(guò)程中可能脫落，甚至掉入氣道，影響醫(yī)生操作及發(fā)生醫(yī)療事故［4，5］。全麻下支撐喉鏡聯(lián)合氣管插管術(shù)打開(kāi)口腔時(shí)，推開(kāi)下唇、下頜牙齦及對(duì)前牙施加作用力有可能導(dǎo)致前牙區(qū)牙周病患牙松動(dòng)度加大、松動(dòng)牙脫落或牙齦損傷［6］。同時(shí)，前牙烤瓷冠或樹(shù)脂修復(fù)體的存在可能由于支撐喉鏡力的作用導(dǎo)致修復(fù)體損傷或崩瓷［2］。此外，上下前牙結(jié)構(gòu)的改變包括牙隱裂、牙折等都有可能在全麻支撐喉鏡手術(shù)時(shí)，以及一次性氣管插管用牙墊安放、咬合的過(guò)程中造成隱裂紋增加或牙折裂［7］。因此，術(shù)前對(duì)牙列采取保護(hù)措施可有效防護(hù)支撐喉鏡手術(shù)致牙外傷可能及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。防護(hù)牙套是口腔醫(yī)生用來(lái)保護(hù)患者牙體及維護(hù)牙列完整的常用裝置，對(duì)分散及傳遞牙合力至牙槽骨、保護(hù)口周組織健康具有較大的意義。本研究將評(píng)估全麻支撐喉鏡術(shù)患者術(shù)前戴用防護(hù)牙套，對(duì)術(shù)后口腔健康的影響。

資料和方法

1研究對(duì)象

選擇和回顧2019年1月～2019年12月在我院耳鼻咽喉科擬行全麻下支撐喉鏡手術(shù)的患者150例作為研究對(duì)象，男75例，女75例，年齡范圍25～71歲，平均年齡(50.45±9.13)歲;其中牙周炎伴前牙松動(dòng)患者(牙周組)50例，前牙烤瓷冠和切端樹(shù)脂修復(fù)患者(修復(fù)組)50例，正常者(未見(jiàn)明顯牙齦紅腫、牙松動(dòng)、前牙修復(fù)體)50例。再將每組患者隨機(jī)分為兩小組，即對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組各25例。對(duì)照組行常規(guī)全麻支撐喉鏡術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者入手術(shù)室前戴上防護(hù)牙套后行常規(guī)全麻支撐喉鏡術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②神志清楚，語(yǔ)言表達(dá)正常;③口腔黏膜完整，前牙區(qū)牙齦未見(jiàn)出血及出血點(diǎn);④病人及家屬知情同意;⑤相關(guān)病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病、認(rèn)知障礙以及語(yǔ)言溝通障礙;②無(wú)牙患者;③非計(jì)劃拔管及反復(fù)插管者［8］。正常組、牙周組和修復(fù)組中，各組患者實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，基線資料具有可比性。

2實(shí)驗(yàn)方法

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前由我院口腔修復(fù)科會(huì)診，由一名中級(jí)及以上職稱醫(yī)師或護(hù)師評(píng)估口腔基本情況后制作防護(hù)牙套。常規(guī)取牙模后灌注石膏模型，利用代型材料真空成型片(蘇蘇械備20164009號(hào))和齒科真空成型機(jī)(DV-I17160，咸陽(yáng)荷立，中國(guó))制作防護(hù)牙套，并由醫(yī)生告知患者如何戴用和脫出防護(hù)牙套。術(shù)后及術(shù)后第2天由接診醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)師進(jìn)行口腔健康狀況評(píng)估記錄及打分。防護(hù)牙套制作流程:取印模，灌石膏，待石膏模型干后修整模型，去除舌底部分，底平以便于石膏模型能穩(wěn)定放置在真空成型片上并保證一定厚度;使真空成型片剛好卡在環(huán)內(nèi)并固定，成型片不能太小，以防止漏氣造成壓力不夠。預(yù)熱5min后，將操作桿向下拉至模型上，抽真空同時(shí)按壓成型，等待約30s將操作桿向上推，復(fù)原，取出壓制成型的壓膜片及模型，即防護(hù)牙套制作成功。修剪防護(hù)牙套邊緣，下頜唇側(cè)保留至牙齦緣下2mm，舌側(cè)保留至牙齦緣下0.5mm，舌側(cè)注意避讓舌系帶。上頜唇側(cè)保留至牙齦緣下2mm，舌側(cè)保留至牙齦緣下2mm。防護(hù)牙套修剪完畢后，交予患者試戴，修整邊緣，避免劃傷牙齦，修調(diào)至密合。

3觀察指標(biāo)

觀察記錄經(jīng)口氣管插管患者基本資料(姓名、性別、年齡、入出院診斷、神志、既往史、現(xiàn)病史、口腔基本情況等)、療效指標(biāo)(口腔干預(yù)效果、舒適度)和醫(yī)療安全性。

4效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4.1口腔干預(yù)效果標(biāo)準(zhǔn)

正常組:術(shù)后牙體情況未出現(xiàn)損傷為0分;有隱裂紋或隱裂紋增加記1分;根據(jù)牙體缺損程度記2～5分。牙周組:牙齦出血或出血點(diǎn)、牙松動(dòng)度、牙脫位。術(shù)后口腔情況未出現(xiàn)明顯不適為0分;有牙齦見(jiàn)出血點(diǎn)或牙松動(dòng)度加大記1～3分;有牙齦出血根據(jù)出血量及血凝塊大小記4～6分;牙脫位根據(jù)脫位程度記7～9分;牙全脫位記10分。修復(fù)組:牙體缺損、修復(fù)體缺損。術(shù)后牙體情況未出現(xiàn)損傷為0分;有隱裂紋或隱裂紋增多記1分;有修復(fù)體缺損記2分;有牙體缺損記3分。

4.2舒適度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

舒適度分級(jí)根據(jù)患者唇緊繃感、唇壓瘡等主觀感受及臨床癥狀發(fā)生的程度。術(shù)后若無(wú)明顯不適感發(fā)生為0分;有上述癥狀輕度不適感評(píng)分(1～3)分;有上述癥狀中度不適感評(píng)分(4～7)分，上述癥狀無(wú)法忍受評(píng)分無(wú)法忍受(8～10)分。各類指標(biāo)評(píng)估時(shí)間均在術(shù)后返回病房后進(jìn)行。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料用［M(Q25，Q75)］表示，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1患者口腔干預(yù)效果評(píng)價(jià)對(duì)正常組、牙周組和前牙修復(fù)組患者口腔干預(yù)效果評(píng)估結(jié)果表明，正常組中實(shí)驗(yàn)組患者戴用防護(hù)牙套與對(duì)照組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)，而牙周組和前牙修復(fù)組中全麻支撐喉鏡術(shù)前戴用防護(hù)牙套組較未戴用者對(duì)預(yù)防牙齦損傷、牙脫位、修復(fù)體損傷具有明顯的保護(hù)作用，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。2患者舒適度評(píng)價(jià)戴用防護(hù)牙套對(duì)唇緊繃感及壓瘡明顯緩解，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)(表3)。討論全麻下內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)與支撐喉鏡聯(lián)合而進(jìn)行的手術(shù)操作，有利于手術(shù)區(qū)視野的充分暴露，對(duì)手術(shù)部位準(zhǔn)確的觀察和操作，從而提升手術(shù)的精確度。由于在支撐喉鏡顯微手術(shù)下暴露喉部時(shí)，對(duì)牙或上顎的作用力較大［2］。因此，當(dāng)患者有重度牙周炎、前牙隱裂或修復(fù)體等疾患時(shí)，會(huì)影響到支撐喉鏡安放和手術(shù)的過(guò)程，甚至?xí)斐汕把烂撀洹⑿迯?fù)體損傷等醫(yī)療事故［9］，減少術(shù)中顯微支撐喉鏡手術(shù)過(guò)程中與牙齒的直接接觸至關(guān)重要。防護(hù)牙套是放置于口內(nèi)牙弓上稍有彈性的一種裝置，用來(lái)預(yù)防和減少牙齒及其周圍組織結(jié)構(gòu)損傷的可能性。目前防護(hù)牙套多采用彈性塑膠材料制成，具有良好的緩沖、抗震、無(wú)毒無(wú)臭、不吸水等優(yōu)點(diǎn)，能防護(hù)外力對(duì)牙列的沖擊。前期研究表明支撐喉鏡術(shù)時(shí)可造成牙齒損傷［7］。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者未戴用防護(hù)牙套術(shù)后部分前牙出現(xiàn)了牙隱裂，未出現(xiàn)明顯的牙體缺損，同時(shí)前牙修復(fù)組中未戴用防護(hù)牙套在全麻支撐喉鏡術(shù)后部分患者出現(xiàn)了前牙烤瓷冠部分繃瓷及前牙切端樹(shù)脂修復(fù)體脫落。氣管插管及拔管過(guò)程中可導(dǎo)致牙外傷造成牙齒缺失甚至異位［10］，全麻支撐喉鏡術(shù)時(shí)，支撐喉鏡若與牙齒直接接觸并施加一定作用力，可進(jìn)一步造成牙齒脫位或異位。本研究結(jié)果表明術(shù)前未佩戴防護(hù)牙套者牙周組中，有1例發(fā)生了牙齒全脫位，而術(shù)前預(yù)防性戴用防護(hù)牙套組對(duì)保護(hù)前牙進(jìn)一步損傷及脫位具有顯著的效果。防護(hù)牙套是通過(guò)對(duì)患者取牙模、石膏灌膜后經(jīng)代型材料加熱真空負(fù)壓形成，戴用后通過(guò)吸附力與患者上下牙列牙齒、牙齦緊密貼合。

常規(guī)全麻氣管插管成功后以牙墊固定導(dǎo)管以防止咬閉氣管導(dǎo)管，牙墊安放的位置于口角區(qū)通過(guò)上下牙咬合以固定，支撐喉鏡對(duì)牙的作用力可傳導(dǎo)至牙齦，造成牙周組織的損傷。防護(hù)牙套通過(guò)把牙列連成一個(gè)整體，同時(shí)邊緣向齦下2mm的密合伸展以進(jìn)一步降低支撐喉鏡及牙墊對(duì)單顆牙的壓力，減輕了對(duì)牙周組織的損傷，有效避免了患牙進(jìn)一步松動(dòng)和牙齦出血，因此術(shù)前戴用防護(hù)牙套可有效降低氣管插管術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致牙外傷可能。支撐喉鏡術(shù)中需要充分暴露患者的咽部，器械從口插入及長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)張口會(huì)造成患者的不適感和心理恐懼［1］，因此一般在全麻下氣管插管后行支撐喉鏡術(shù)。氣管插管術(shù)為保持氣道通暢、通氣供養(yǎng)、呼吸道吸引和防止誤吸提供最佳條件，氣管導(dǎo)管和支撐喉鏡的有效固定對(duì)維持麻醉和手術(shù)安全具有重大意義。此外，在有效固定氣管插管用導(dǎo)管和支撐喉鏡時(shí)對(duì)口周皮膚及唇內(nèi)側(cè)黏膜的壓力，導(dǎo)致口周不適感及壓瘡［11］。因放置醫(yī)療器械而導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷實(shí)為醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，預(yù)防醫(yī)療相關(guān)的壓力性損傷是治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員必須要注意的。使用普通牙墊增加唇部不適感［12］，同時(shí)受氣管插管及固定帶等因素影響，氣管插管患者發(fā)生口腔壓力性損傷發(fā)生率較高，致下唇黏膜潰瘍率高達(dá)36.3%［13］。防護(hù)牙套作為一種口腔牙列保護(hù)裝置，在考慮安全性的同時(shí)也需要考慮其對(duì)口唇舒適度的影響。本實(shí)驗(yàn)顯示戴用防護(hù)牙套對(duì)術(shù)中唇緊繃感及預(yù)防壓瘡有明顯的緩解，與前期研究相一致［14］。本研究中防護(hù)牙套邊緣較之前進(jìn)一步延伸到磨牙區(qū)和近前庭溝，有效地?cái)U(kuò)大了受力面積，降低唇局部壓力，緩解唇部不適感。綜上所述，支撐喉鏡術(shù)前戴用防護(hù)牙套能顯著降低口腔因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和緩解患者的唇不適感。

作者：姚琴 劉中林 盧驍鵬 金星 單位：荊門市第一人民醫(yī)院