放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)模式探索
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［提要］放射腫瘤學(xué)作為一門綜合性較強的專業(yè)性學(xué)科，對于剛進入腫瘤科臨床的住院醫(yī)師來說短期內(nèi)不易掌握，作者主張將美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南教學(xué)應(yīng)用到理論教學(xué)中，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)方法，同時要求住院醫(yī)師參與多學(xué)科會診，培養(yǎng)他們影像診斷及科研能力，加強對心理學(xué)和醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，加強對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，提高教學(xué)效果。
［關(guān)鍵詞］放射；腫瘤學(xué)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式
惡性腫瘤治療以綜合治療為主，放射治療是腫瘤綜合治療的三大手段之一，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤有45％可以被治愈，其中經(jīng)手術(shù)治愈約為22％，18％經(jīng)放療治愈，化學(xué)藥物治療治愈約為5％［1］。放射腫瘤學(xué)是近年發(fā)展起來的一門新型綜合學(xué)科，其內(nèi)容涉及知識面較廣，包括腫瘤學(xué)、影像學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的核心，在醫(yī)學(xué)終身教育中起到承前啟后的銜接作用［2－3］。目前，很多院校沒有開展腫瘤學(xué)這門?？?，在臨床實習(xí)期間沒有接觸放射腫瘤學(xué)這門學(xué)科，由于專業(yè)的復(fù)雜性和住院醫(yī)師對放射治療專業(yè)認識不足，因此，短期很難掌握，對于規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（規(guī)培生）顯得尤為重要。作者結(jié)合近年來本院的臨床帶教經(jīng)驗，提出自己的體會和思考，從以下幾個方面探討本院放射腫瘤學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)模式。
1理論教學(xué)模式
1．1將美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)。（NCCN）指南應(yīng)用到放射腫瘤教學(xué)中NCCN指南是由美國21家世界頂級癌癥中心腫瘤專家在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合專家共識而制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN指南教學(xué)系統(tǒng)、全面、針對性地解答了各種腫瘤從初治直至預(yù)后及隨訪整個診治過程，對于引導(dǎo)腫瘤學(xué)的住院醫(yī)師實踐具有實際指導(dǎo)意義。作者在研究生帶教中引入NCCN指南，具體為：主治醫(yī)師職稱以上帶教教師排課表每周1次，對于常見病和多發(fā)病行最新指南解讀，方式為利用多媒體教學(xué)，同時對相關(guān)文獻進行解讀和翻譯，進行雙語教學(xué)和互動教學(xué)，既系統(tǒng)學(xué)習(xí)了常見腫瘤的分期、綜合治療原則、靶區(qū)的定義及劑量、同期化療方案等臨床實際問題，培養(yǎng)了住院醫(yī)師對腫瘤規(guī)范化和個體化治療的充分認識，同時又提高了他們的專業(yè)外語水平。本科室住院醫(yī)師在外文文獻翻譯及解讀能力上明顯高于其他醫(yī)院同專業(yè)畢業(yè)生。1．2將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。（PBL）教學(xué)模式應(yīng)用到臨床帶教中PBL教學(xué)，又稱問題式教學(xué)，是指“以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為指導(dǎo)的小組討論及自學(xué)”的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式強調(diào)多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合，強調(diào)團隊合作與引導(dǎo)，增強了自主學(xué)習(xí)能力［4］，該模式適合于有一定自我學(xué)習(xí)能力的學(xué)生教育。具體教學(xué)方法：首先從新入院的患者中選擇具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院醫(yī)師組成小組自行詢問病史及查體。教師引導(dǎo)性提出問題，如初步診斷、鑒別診斷、下一步治療計劃、該病的最新治療動態(tài)、靶區(qū)如何設(shè)計、計劃放療總量及分割劑量？住院醫(yī)師可以分工帶著問題自行到圖書館或網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻、專著及教材、NCCN指南，結(jié)合臨床自由討論，尋找解決問題的方案，并可先嘗試勾畫靶區(qū)。每周舉行2次病例討論會，每組出1名代表將病例和該病種從流行病學(xué)臨床表現(xiàn)、癥狀到診斷分期及治療方案制作成PPT向各級帶教教師及其他組住院醫(yī)師匯報，大家可以各抒己見，提問討論。最后帶教教師解答疑難問題，修改靶區(qū)，并做出概括性總結(jié)。本科在臨床帶教中應(yīng)用PBL教學(xué)模式后發(fā)現(xiàn)既可以增強研究生對放射腫瘤學(xué)專業(yè)知識的掌握，激發(fā)他們主動學(xué)習(xí)勾畫靶區(qū)的積極性，又提高了他們的團隊協(xié)作能力，這對提高教學(xué)質(zhì)量有重要意義。
2培養(yǎng)臨床思維能力的教學(xué)模式
2．1注重以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。（CBL）教學(xué)CBL是一種新型的教學(xué)模式，主要運用于教學(xué)查房中，培養(yǎng)臨床實習(xí)生的臨床思維能力，先讓臨床實習(xí)生對典型疾病、實例進行討論，發(fā)揮學(xué)生的主動性，再由帶教教師對疾病進行充分分析，提出相關(guān)專業(yè)問題。CBL是一種啟發(fā)式、討論式、互動式的教學(xué)形式，需要教師和學(xué)生共同分擔責任，并通過事先準備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。案例：患者女性，46歲，未絕經(jīng)，右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后2周，病理為浸潤性導(dǎo)管癌，腫塊1．0cm×1．5cm，前哨淋巴結(jié)陰性，免疫組織化學(xué)結(jié)果雌激素受體（ER）（－）、孕激素受體（PR）（－），表皮生長因子受體－2（HER2）（＋＋）。該患者診斷明確，是體現(xiàn)腫瘤綜合治療的典型病例，查房時由規(guī)培生討論下一步具體治療方案，患者已行手術(shù)切除，術(shù)后輔助治療包括哪些？是否需要放療或化療或內(nèi)分泌治療或分子靶向治療？規(guī)培生討論后意見為需要放療，化療和分子靶向治療指征不明確，HER2（＋＋）需要進一步做熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測是否為陽性來判斷，內(nèi)分泌治療效果欠佳，再由教師進一步總結(jié)和引導(dǎo)。需要放療時，放療前定位注意事項是什么？靶區(qū)勾畫范圍為哪些？是否需要勾畫鎖骨上淋巴結(jié)？腺體勾畫臨床靶區(qū)（CTV）的上下內(nèi)外界是什么？計劃靶區(qū)（PTV）怎樣外放？如果做完FISH檢測后，HER2（＋）則不需要化療和分子靶向治療；HER2（＋＋＋）則需要化療和分子靶向治療，那么化療方案如何選擇？分子靶向藥物如何用？這樣由一個問題變成多個問題，學(xué)到更多知識，印象更深刻。同時，學(xué)生解決問題的方法會增多，思路會開闊，處理問題更自信，也提高了決策和管理的能力。CBL教學(xué)最重要的收獲是參與者之間相互學(xué)習(xí)。這種教學(xué)查房模式滿足了腫瘤學(xué)多學(xué)科診治模式的需要。2．2積極參與腫瘤多學(xué)科會診。腫瘤綜合治療的定義為“根據(jù)患者的機體狀況、病理、病期與發(fā)展趨勢有計劃地、合理地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量”［5］。放射腫瘤學(xué)作為腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段，但其畢竟不是唯一手段，所以在教學(xué)之時必須實事求是地把握各個學(xué)科的地位，在決定腫瘤患者的治療方案時，必須請相關(guān)科室會診，包括腫瘤外科、影像科、病理科等。通過充分的討論制定出科學(xué)、合理的治療方案，這也是綜合治療模式中要求的“有計劃性與合理性”。本院自2005年開展腫瘤多學(xué)科會診制度以來，目前每月都有腹部腫瘤、胸部腫瘤及頭頸部腫瘤等多學(xué)科聯(lián)合會診。1例初治的腫瘤患者，究竟是先手術(shù)還是先放、化療，還是先介入治療，各學(xué)科專家經(jīng)過綜合性討論，制定詳細治療方案；每種治療措施結(jié)束后，評價療效，再由相關(guān)專家聚集討論，做到以患者為中心、以個體化為治療原則。本教研室遵義醫(yī)科大學(xué)腫瘤內(nèi)科教研室要求研究生積極參會，引導(dǎo)學(xué)生加強各學(xué)科間的聯(lián)系與協(xié)作的意識，真正做到腫瘤的綜合治療。2．3培養(yǎng)影像診斷能力。腫瘤的放射治療是以大體解剖、病理和放射影像學(xué)資料為基礎(chǔ)的。現(xiàn)代放射治療將定位CT、移動激光定位系統(tǒng)和三維TPS系統(tǒng)工作站三者通過網(wǎng)絡(luò)連接，形成包括影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計劃為一體的高精度腫瘤定位計劃系統(tǒng)［6］，這要求放療科醫(yī)生掌握影像診斷水平，掌握腫瘤的生物學(xué)特征及淋巴引流規(guī)律，因此，帶教中影像診斷方面的培訓(xùn)尤為重要。在影像診斷的臨床帶教中，首先要了解各種影像學(xué)技術(shù)的基本成像原理和圖像特點，特別是腫瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨發(fā)射型計算機斷層掃描儀（ECT）檢查。閱片是全面掌握影像學(xué)知識的重要環(huán)節(jié)，在臨床帶教過程中，多收集一些典型的影像學(xué)資料讓學(xué)生反復(fù)閱片，并將影像學(xué)資料和臨床結(jié)合起來，讓學(xué)生熟練掌握臨床常見惡性腫瘤的基本影像學(xué)表現(xiàn)，并要求放射腫瘤學(xué)規(guī)培生輪轉(zhuǎn)影像科室3個月，參加每周影像科疑難病例的讀片會。本科采用多媒體讀片，每周的教學(xué)查房和疑難病例討論中，讓規(guī)培生根據(jù)患者情況自行閱片，然后請上級醫(yī)生結(jié)合具體病例對腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)進行解讀，從而使學(xué)生的影像診斷水平得到了很大提高。
3重視循證醫(yī)學(xué)教育
如今，為適應(yīng)生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的需要，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床教學(xué)中的應(yīng)用越來越受到重視［7］。循證醫(yī)學(xué)公認的定義：慎重、準確地應(yīng)用當前所能獲得的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，制定出最佳治療措施［8］。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)最佳證據(jù)與專業(yè)技能經(jīng)驗的結(jié)合，這要求教師注重臨床邏輯思維能力培養(yǎng)。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的放射腫瘤學(xué)教育模式下，必須注重學(xué)生對腫瘤基礎(chǔ)知識的掌握，靈活應(yīng)用臨床工作中，在帶教中，多鼓勵學(xué)生提出問題，尋找解決問題的辦法。目前，學(xué)生可以利用圖書、指南等進行資料檢索，查閱文獻，了解最新的腫瘤學(xué)知識及腫瘤治療的新進展、新技術(shù)，對患者的病因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療原則提出自己的看法，養(yǎng)成一種“查閱文獻－提供依據(jù)－綜合評價－積極處理”的循證醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣。
4培養(yǎng)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患溝通技巧
心理健康對于腫瘤患者來說非常重要。腫瘤患者長期抑郁、悲觀的情緒會影響免疫系統(tǒng)的正常功能［9－10］，免疫力下降，腫瘤自然就有機會進一步發(fā)展和惡化。所以醫(yī)生應(yīng)該在治療疾病的同時，關(guān)注他們的心理健康，注意溝通技巧，這樣在治療疾病的同時，也提高醫(yī)患溝通質(zhì)量，促進醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展，而首次溝通通常會使腫瘤患者對主治醫(yī)生產(chǎn)生一種依賴感［11］。腫瘤患者的心理常表現(xiàn)為懷疑、焦慮、恐懼和絕望，甚至是精神障礙，所以在治療時，心理干預(yù)特別重要，腫瘤心理治療在延長生命的同時，也能提高患者生活質(zhì)量［12］。教學(xué)過程中著重引導(dǎo)學(xué)生認清腫瘤患者的心理特征，換位思考，充分理解患者和家屬的心情，增強醫(yī)患溝通技巧。培養(yǎng)規(guī)培生的交流溝通技能與醫(yī)學(xué)專業(yè)技能同樣重要，包括從接觸患者開始到詢問病史、告知病情、方案制定、疾病預(yù)后及臨終關(guān)懷等一系列診療過程中的溝通，學(xué)習(xí)如何建立醫(yī)患信任關(guān)系、降低壞消息對患者負面影響的技巧。
綜上所述，規(guī)范化培養(yǎng)放射腫瘤學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)充分考慮到學(xué)科特點及患者群體的特殊性，必須緊隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，讓規(guī)培生將這種規(guī)范、系統(tǒng)和嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度應(yīng)用到臨床精心診治患者，更好地完成向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，進一步提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量。
作者:吳金枝 林振江 李冉 單位:遵義醫(yī)學(xué)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科
