談中藥湯劑聯(lián)合西藥對經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)的影響

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摘要:目的觀察中藥湯劑聯(lián)合西藥治療室性早搏的效果及對經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)的影響。方法將240例室性早搏患者隨機分為觀察組和對照組各120例，均采用同樣的基礎(chǔ)西藥治療，觀察組加服中藥湯劑。治療4周后，評價臨床療效，行24h動態(tài)心電圖檢查QT離散度(QTd)、竇性心率振蕩(HRT)、心率變異性(HRV)，記錄不良反應(yīng)，計算成本效果比(C/E)。結(jié)果觀察組治療總有效率97．50%，高于對照組的79．17%(P＜0．05)。兩組治療后與治療前比較QTd變小而HRT、HRV變大(P均＜0．05)，且治療組較對照組變化更顯著(P均＜0．05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。觀察組C/E為14．32±2．85，低于對照組的23．18±2．65(P＜0．05)。結(jié)論中藥湯劑聯(lián)合西藥治療室性早搏療效確切，且經(jīng)濟實惠。

關(guān)鍵詞:室性早搏;中草藥;成本效果比;經(jīng)濟學(xué)分析

室性早搏是臨床最常見的心律失常類型之一［1］，發(fā)作時輕者可致患者胸悶、心悸，嚴(yán)重時可引起血流動力學(xué)障礙，甚至造成患者心源性猝死。近年來大量文獻［2］報道顯示，室性早搏已被認(rèn)為是心源性猝死的獨立高危因素。對于該病的治療原則因人而異，需根據(jù)患者有無器質(zhì)性心臟病等進行危險分層，采用不同的治療方法［3］。雖然，奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮等藥物一直被認(rèn)為是防治室性早搏的有效藥物，但也同樣具有致心律失常的雙重作用，一旦使用不合理極易引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)死亡［4］。近年來，隨著中醫(yī)藥的興起，中草藥通過辨證與辨病相結(jié)合、整體調(diào)理，能達到陰平陽秘、標(biāo)本兼治的目的［5］。我們通過中草藥合理配伍聯(lián)合西藥治療室性早搏，以取長補短、協(xié)同作用，提高治療效果、降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn):①符合室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn);②Lown's分級在Ⅱ級或以上;③符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);④早搏次數(shù)＞30次/h，且伴有心悸、氣短與乏力;⑤左心室射血分?jǐn)?shù)＞45%;⑥簽署研究知情同意書，自愿參加;⑦病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病、認(rèn)知功能低下及語言溝通障礙;②肝腎功能嚴(yán)重異常;③嚴(yán)重冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛以及風(fēng)濕性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎或因藥物、電解質(zhì)紊亂、貧血、甲亢等其他原因所致的室性早搏;④對藥物過敏;⑤合并房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房撲、房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等其他惡性心律失常;⑥研究期間依從性差、失訪或因重大事件退出本次研究。選取2012年1月～2015年1月武清區(qū)第二人民醫(yī)院收治的室性早搏患者240例，其中男164例、女76例，年齡42～74歲;室性早搏病程2～45d，冠心病病程3～10年;Lown's分級Ⅱ級58例，Ⅲ級118例，Ⅳa級64例;基礎(chǔ)疾病:高血壓病118例，高脂血癥68例，慢性支氣管炎58例，糖尿病25例，腦血管疾病12例。將患者隨機分為觀察組和對照組各120例，兩組臨床資料具有可比性(P均＞0．05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。1．2治療方法兩組均采用同樣的基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、適當(dāng)活動、避免勞累、防寒保暖以及西藥治療，比如慢心律、阿替洛爾、乙胺碘呋酮等。觀察組加用中藥湯劑，以苦參30g、黃芩30g、葛根30g、生地30g、麥冬15g、黃連15g、炙甘草15g為基本方，臨床癥狀改善后改為苦參30g、黃芩30g、葛根30g、黨參20g、生地15g、阿膠20g(烊)、麥冬15g、麻仁10g、生姜3片、大棗6枚、炙甘草20g。上述中草藥分兩次煎煮25～30min后取湯600mL左右，每日1劑，每日3次，每次150～200mL，中藥湯劑于飯前1h溫服，西藥于飯后半小時服用。2周為86一療程，連續(xù)治療2個療程。1．3臨床療效判斷方法觀察用藥前后臨床癥狀、體征變化，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］、《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》［7］和《心血管藥物臨床試驗評價方法的建議》［8］評定臨床療效。顯效:室性早搏次數(shù)下降＞85%，心悸、胸悶、頭暈等表現(xiàn)消失。有效:室性早搏次數(shù)下降50%～85%，心悸、胸悶、頭暈等表現(xiàn)緩解。無效:室性早搏次數(shù)下降＜50%，心悸、胸悶、頭暈等表現(xiàn)無改變，甚至病情惡化。1．4心電圖指標(biāo)觀察方法于用藥前后行24h動態(tài)心電圖，觀察QT離散度(QTd)、竇性心率振蕩(HRT)、心率變異性(HRV)。手工測量24h動態(tài)心電圖振蕩起始(TO)和振蕩斜率(TS)，HRV包括24h連續(xù)正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24h內(nèi)連續(xù)5min節(jié)段的平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24h內(nèi)連續(xù)正常的R-R間期差值均方的平方根(RMSSD)、相鄰的R-R間期差值＞50ms心搏數(shù)占全部所分析信息期內(nèi)心搏數(shù)的百分比(PNN50)。1．5不良反應(yīng)觀察方法定期檢測三大常規(guī)、肝腎功能，記錄不良事件情況。1．6經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)觀察方法兩組掛號費、檢查費、診療費和(或)床位費等成本基本一致，只計算藥品直接成本，所有費用以2014～2016年本省三級甲等醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院中標(biāo)藥品價格為準(zhǔn)。成本－效果比(C/E)=(治療總成本/治療總效果)，其值越低說明意義越大。1．7統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。計量資料以x珋±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組臨床療效比較觀察組顯效68例、有效49例、無效3例、總有效率為97．50%，對照組顯效47例、有效48例、無效25例、總有效率79．17%，觀察組總有效率高于對照組(P＜0．05)。2．2兩組24h動態(tài)心電圖指標(biāo)比較治療前兩組QTd、HRT、HRV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)。兩組治療后QTd、HRT、HRV與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0．05);治療后觀察組與對照組各指標(biāo)比較，2．3兩組治療期間不良反應(yīng)比較觀察組發(fā)生頭暈、惡心各1例，對照組發(fā)生頭暈、惡心、心動過緩各1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。2．4兩組C/E比較觀察組C/E為14．32±2．85，低于對照組的23．18±2．65，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3討論

室性早搏可于任何年齡段出現(xiàn)，且隨年齡增長發(fā)生率增加，特別是器質(zhì)性心臟病者出現(xiàn)室性早搏后危險程度相對較高［9］。近年研究認(rèn)為，QT、HRT、HRV與室性早搏的發(fā)生、進展及預(yù)后有關(guān)，為其發(fā)病機制的研究和治療效果評估提供了新思路、新方法［10］。QTd作為一種能反映整體心室復(fù)極的不同步性指標(biāo)，其離散度越大提示心臟電活動恢復(fù)的同步性變化也越大，為折返激動的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)，被視為預(yù)測室性心動過速、室顫、急性心肌梗死的參考依據(jù)［11］。HRT能夠反映心臟在室性早搏發(fā)生后對動脈壓力反射和心臟自主神經(jīng)的緊張性，尤以TO和TS應(yīng)用最為頻繁，其中TO可作為判斷室性早搏后竇性心律是否加速的依據(jù)，TS可視為是否減速的參考［12］。HRV是指逐次心跳間期之間的微小差異，其發(fā)生是由于心臟竇房結(jié)的自律活動，通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)不斷受到神經(jīng)中樞、壓力反射、呼吸活動等調(diào)節(jié)，導(dǎo)致心臟每搏間期通常會存在的幾十毫秒差異，所以可作為評價心臟迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)緊張性、均衡性以及對心血管活動影響的指標(biāo)［13］?；谏鲜稣J(rèn)知，積極篩選合理有效的藥物治療，分析其與室性早搏的相關(guān)性，探討其內(nèi)在聯(lián)系，有助于為臨床提供更加合理、有效的藥物治療方法和途徑。近年來，胺碘酮、索他洛爾、β受體阻滯劑等西藥或射頻消融術(shù)在室性早搏治療中應(yīng)用效果甚佳，96有效降低了致死率。但研究也表明，西藥治療室性早搏存在諸多不良反應(yīng)，且無法顯著改善患者心悸、胸悶、氣短等癥狀;射頻消融術(shù)存在不同程度風(fēng)險，且難以于基層推廣應(yīng)用［14］。中藥或中藥復(fù)方作為中醫(yī)辨證論治理論的精髓，能多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑干預(yù)疾病發(fā)生、發(fā)展，且與西藥聯(lián)合應(yīng)用，具有“病證結(jié)合、以病統(tǒng)證”的特色與優(yōu)勢，成為目前研究熱點［15］?！侗静菥V目》記載:“苦參，清熱解毒、祛風(fēng)燥濕、殺蟲利尿”，也有“苦參專治心經(jīng)之火”的論述?，F(xiàn)代藥理研究表明，苦參中所含的苦參堿、氧化苦參堿、金雀花堿等多種生物堿，具有非特異性“奎尼丁樣”功效，可提高心肌舒張期興奮閾值、延長有效不應(yīng)期、使折返活動落入有效不應(yīng)期，所以能夠抗心律失常。黃芩中的化學(xué)成分同樣可延長心肌細胞動作電位時程和有效不應(yīng)期，具有Ⅲ類抗心律失常藥物作用，且能抑制膽堿酯酶活性、提升乙酰膽堿水平。黨參能清除自由基，起到抗心律失常的作用。麥冬具有改善心肌收縮力、提高心肌抗缺氧能力，有助于扭轉(zhuǎn)心動過速、恢復(fù)竇性心律［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，說明中藥湯劑聯(lián)合西藥治療室性早搏效果顯著，能明顯減少早搏發(fā)生次數(shù)，改善心悸、胸悶等臨床癥狀。同時，觀察組QT、HRT、HRV指標(biāo)的改善優(yōu)于對照組，說明本方法能調(diào)控心肌耗氧指數(shù)、降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血，維持心肌細胞正常電生理活動，改善心肌自主神經(jīng)功能，從側(cè)面客觀地反映了本方法治療的有效性及可行性。另外，中藥湯劑應(yīng)用安全可靠，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。并且，采用中藥湯劑聯(lián)合西藥能節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，符合國家政策，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。因此，中藥湯劑聯(lián)合西藥治療室性早搏是一種較理想的方法，值得推廣。

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作者:王振剛 單位:天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院