腹腔鏡手術(shù)腎上腺巨大腫物治療研究
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【摘要】腎上腺解剖位置比較深，開放手術(shù)切口較大，在手術(shù)操作中容易對周圍的臟器造成傷害，在進行腎上腺巨大腫瘤物治療的過程中，若能依靠腹腔鏡手術(shù)方法，則可以達(dá)到良好手術(shù)效果。基于此，本文分別從適應(yīng)證、禁忌證、腎上腺手術(shù)治療范圍、準(zhǔn)備以及手術(shù)入路方式等角度，探討了腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的研究進展，期望可以為后續(xù)治療工作提供有效依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】腎上腺巨大腫物；腹腔鏡；手術(shù)入路；綜述
一般手術(shù)方法視野狹窄、手術(shù)難度大、風(fēng)險高，并不適合腎上腺巨大腫物的臨床治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療具有切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)較好，有效性、安全性均優(yōu)良等優(yōu)勢。本文就腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的研究進展進行綜述，現(xiàn)報道如下。
1腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的相關(guān)理論
1.1適應(yīng)證
宣強等［1］研究表明，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證為單側(cè)、良性、中小腫瘤疾病，具體可分為功能性與非功能性類型。賈瑩［2］研究表明，多數(shù)功能性腫瘤均可通過手術(shù)切除方式進行治療，非功能性腫瘤需根據(jù)患者病灶位置和大小來選擇治療方法。李鑫月等［3］提出，<3cm的腫瘤一般為良性，通常需先進行觀察，如在對良性腫瘤進行治療時發(fā)現(xiàn)存在明顯的臨床癥狀，需采取手術(shù)方式進行干預(yù)。
1.2影響因素
劉亞男等［4］研究指出，腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤是腹腔鏡手術(shù)治療方法的影響因素。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血運較其他組織更加豐富，腫瘤分泌的兒茶酚胺會造成患者血壓波動，一旦出現(xiàn)這種情況會使手術(shù)變得更加復(fù)雜，增加治療難度。王芳芳等［5］研究表明，如發(fā)現(xiàn)腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤，一般會采用開放性手術(shù)方法取代腹腔鏡手術(shù)治療。李首春等［6］研究發(fā)現(xiàn)，最后結(jié)扎與開始結(jié)扎靜脈血流動力學(xué)參數(shù)具有一致性，因此在手術(shù)最后結(jié)扎靜脈并不會引起患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定。有學(xué)者提出，腹腔鏡手術(shù)治療時間、患者術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)中出血量及總住院時間等均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。在切除嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中，經(jīng)腹部、經(jīng)腹膜的腹腔鏡手術(shù)治療，患者收縮壓與舒張壓變化不明顯。在臨床工作中，腎上腺巨大腫高血壓會造成血管脆性變強，所以過早結(jié)扎血管有可能導(dǎo)致患者局部組織血管破裂，在對該類疾病治療中，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療方法不會增加操作危險性，現(xiàn)已逐漸將其排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證范疇。
2手術(shù)治療
2.1手術(shù)范圍
黃喜?。?］研究表明，腹腔鏡腎上腺巨大腫物切除術(shù)已經(jīng)成為主要治療方法，且被臨床醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛接受。相關(guān)研究證明，腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物，患者術(shù)后恢復(fù)效果好，圍術(shù)期并發(fā)癥少。鄧旭等［8］提出，當(dāng)腎上腫物超過5cm時，并不推薦使用后腹腔鏡入路治療方法，主要是因為腎上腺腫物過大被定義為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的獨立危險因素。楊曉春等［9］認(rèn)為，部分研究者未對多種腎上腺巨大腫物切除方法和入路模式進行對照分析，腎上腺腫物的大小不應(yīng)作為是否采用腹腔鏡手術(shù)治療的主要因素。影響腹腔鏡手術(shù)治療范圍的主要因素包括以下2個方面：（1）患者腹部空間局限性。一些患者腹部空間有限，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)不能對巨大腫物進行徹底切除［10］。（2）部分巨大腫物體積過大。通過總結(jié)臨床工作經(jīng)驗得出，當(dāng)巨大腫物的體積過大時，其性質(zhì)為惡性腫瘤的可能性就越高。巨大惡性腫瘤易與周圍組織發(fā)生粘連，醫(yī)生手術(shù)操作中需要承受更大的風(fēng)險才能將其徹底移除，所以手術(shù)時間會延長，需要輸血治療的可能性變大［11］。
2.2手術(shù)準(zhǔn)備
馮峰等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對于非功能性腎上腺腫物進行切除時，手術(shù)準(zhǔn)備方法與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)保持一致，具體可分為術(shù)前檢查及術(shù)前常規(guī)用藥等。而在對功能性腎上腺巨大腫物進行手術(shù)操作前，準(zhǔn)備工作要嚴(yán)格按照患者的實際情況實施，根據(jù)病灶生理特點給予相應(yīng)的處理。
2.3手術(shù)入路
2.3.1經(jīng)腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術(shù)在經(jīng)腹腔鏡左側(cè)的腎上腺切除術(shù)操作中，患者患側(cè)位置向上45°～70°，建立氣腹。在經(jīng)過左側(cè)切除腎上腺巨大腫物時，只放置3個套管針，分別放置在：（1）右側(cè)腹直肌外側(cè)并保證與臍部水平；（2）右側(cè)腋前線平臍水平；（3）右側(cè)腹直肌外側(cè)肋下2cm位置。朱利娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)通過腹腔鏡進入腹腔分離脾腎韌帶與脾膈韌帶后，可以將脾依靠重力向內(nèi)側(cè)移位，打開筋膜，分離腎上腺周圍脂肪并找到腎門，電凝遇到小血管位置能找到膈靜脈并由此確定腎上腺靜脈竇位置。李雪丹等［14］和許夢杰等［15］在對腎上腺巨大腫物切除術(shù)后的結(jié)扎進行研究后得出，腎上腺靜脈的長度為3～4cm，在進行結(jié)扎時，操作方法比右側(cè)結(jié)扎更容易，通過結(jié)扎腎上腺靜脈的方式，可以將腎上腺巨大腫瘤物取出。
2.3.2經(jīng)腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除術(shù)李家興等［16］在研究中表明，經(jīng)腹腔鏡右側(cè)的腎上腺切除術(shù)中，需保證切口大小和套管針大小匹配，防止建立氣腹出現(xiàn)漏氣的情況。汪君華［17］研究提出，在建立氣腹中，四個套管針的位置分別在：（1）右側(cè)腹直肌外側(cè)并保證與臍部水平；（2）右側(cè)腋前線平臍水平；（3）右側(cè)腹直肌外側(cè)肋下2cm；（4）右側(cè)腋中線肋下2cm，并使用推開肝臟暴露腎上腺位置。周欣樂等［18］指出，使用腹腔鏡進入患者腹腔后，可以采取先分離肝臟右側(cè)三角韌帶的方式，將其與周圍其他組織完全暴露游離。這種方式能將患者的肝臟掀起，并采取進一步措施，與其相連的十二指腸和結(jié)腸肝曲，充分保護下腔靜脈并使其游離。線路出患者的右側(cè)的腎上腺中央靜脈并進行結(jié)扎。研究發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過右側(cè)進行腎上腺切除手術(shù)室，切開長度約為0.5cm，結(jié)扎需要細(xì)致操作。當(dāng)通過腹腔鏡手術(shù)的方式切開腎筋膜并游離周圍血管組織且完成結(jié)扎后，醫(yī)護人員要確?；颊叩哪I上腺完全游離。因為該部位的血運十分豐富，因此，在取出游離組織時，要小心操作，防止對周圍的腺體造成觸碰而出現(xiàn)意外出血的情況。最后，將切除的部分整體放置到無菌袋中密封。這種方式可以確保完整腫瘤細(xì)胞組織得到保存。當(dāng)全部手術(shù)流程完成后，需進一步降低患者腹壓，觀察是否出現(xiàn)了出血點，取樣本的切口要保持與標(biāo)本大小一致，必要時可以適當(dāng)延長［19］。
2.3.3經(jīng)后腹腔鏡左腎上腺切除術(shù)曾海鑾等［20］提出，經(jīng)過左側(cè)后腹腔鏡進行腎上腺切除術(shù)中，通常要引導(dǎo)患者采取90°健側(cè)臥位，使用3個套管針，并分別放置在肋脊角位置，腋中線髂脊上方1cm位置、腋前線十一肋下側(cè)。學(xué)者朱誕旦等［21］在研究中將500～800ml水注入乳膠手套中，并以此達(dá)到擴充腹腔的效果。在擴充腹腔后，在患者腎上腺門上方的位置，以腎筋膜為中線，切開腎筋膜，游離其他組織，例如，在游離腺體后側(cè)、前側(cè)和上方等位置進行操作，仔細(xì)結(jié)扎遇到的血管。除此之外，還可以采取學(xué)者李寒春等［22］描述的三層相對無血管分離方法進行分離操作。第一層分離為前層腎筋膜與腎周脂肪囊；第二層分離腎周脂肪囊與后側(cè)腎筋膜；第三層為腎上腺和腎上腺底部脂肪囊。在分別分離后，進行腎上腺靜脈結(jié)扎，確保巨大腫物完全游離腎上腺并順利取出。
2.3.4經(jīng)后腹腔鏡右腎上腺切除術(shù)學(xué)者馮字清等［23］、王尚等［24］、柯春錦等［25］，從經(jīng)后腹膜腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除入路進行了研究發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)操作方法與左側(cè)手術(shù)入路操作方法基本類似。但在手術(shù)操作期間需要注意的是，右側(cè)腎上腺位置更靠近腎臟器官內(nèi)部，因此在術(shù)中需要注意操作方法。且右側(cè)的腎上腺中央靜脈位置在腎上腺體后內(nèi)方，注入下腔靜脈較比左側(cè)更短，因此在進行游離和結(jié)扎操作時，醫(yī)護人員的操作方法要更加謹(jǐn)慎，防止對患者的腎臟器官造成損傷。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，采取經(jīng)后腹膜的腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除手術(shù)治療方法，患者在手術(shù)中的平均出血量為81ml，手術(shù)時間平均144min，手術(shù)后住院的天數(shù)基本在1～6d之間［25］。這種手術(shù)方法較傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法而言，治療效果較好。但需要注意的是部分患者在手術(shù)中會出現(xiàn)不可控制出血情況，此外，還有存在巨大腫物侵犯周圍組織或者臟器等問題，此時，需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，以確保手術(shù)順利完成。
2.4手術(shù)發(fā)展
除了上述常規(guī)腎上腺腹腔鏡手術(shù)方式之外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，還出現(xiàn)了許多新型腹腔鏡手術(shù)治療方法。比如，研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助下的腹腔鏡腎上腺巨大腫物切除手術(shù)，對于一些較為復(fù)雜的腫瘤病癥有較好的治療效果［26］。研究中，學(xué)者對毗鄰、壓迫周圍大血管的巨大腎上腺腫物進行治療便應(yīng)用了這一方法。學(xué)者謝健等［27］在肥胖、超重患者進行腎上腺腫瘤治療中，同樣對機器人輔助治療腹腔鏡手術(shù)治療手段進行了研究。手術(shù)操作取患者健側(cè)臥位，在腋下墊軟枕，取患者腹直肌旁4cm的位置進行切口，并進入腹腔，在機器人輔助作用下，插入手術(shù)系統(tǒng)腹腔鏡，并在腹腔鏡直視下距第一個套管針10cm的位置處，左右各放置1個操作臂套管，并在患者髂前方上側(cè)3cm位置放置第三個操作臂套管。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，使用機器人輔助手術(shù)操作患者的手術(shù)時間雖然變長，但是整體住院時間明顯縮短?？梢钥闯?，機器人輔助操作更實用于非常規(guī)的腎上腺巨大腫瘤物手術(shù)治療，且能取得較好效果。
3小結(jié)
綜上所述，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢更明顯，且已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)，成了治療腎上腺腫瘤疾病有效的方法之一。但是在研究和臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，禁忌證處理方面和手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭議，因此，相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)護工作人員要結(jié)合既往工作經(jīng)驗，參考不同特性腎上腺巨大腫物手術(shù)治療需求，為患者提供更加具有針對性和有效性的治療手段，提高手術(shù)有效性。
作者：祝丹 單位：廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科