醫(yī)美行政管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)美行政管理制度范文

【關鍵詞】護理管理;服務質量;護士發(fā)展;基層醫(yī)院

【中圖分類號】R362 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0515(2011)06-0110-02

護理在醫(yī)院工作中一直起著龍頭的決定作用，誰的護理質量滯后，誰就會失去病人，醫(yī)院就會失去社會信譽，因此，醫(yī)院必須關注護理管理，而護理管理應關注醫(yī)院本身的服務質量，關注護士的發(fā)展。

1 護理管理應立足于基層醫(yī)院的實情實施管理，提升護理內涵

基層醫(yī)院現行的大多仍是傳統(tǒng)管理模式的護理管理，這種模式忽視了以病人為中心包括生理上、心理上全方位的整體社會護理，其所提供的仍是一種被動服務。同時由于所處的地理環(huán)境和自身發(fā)展不均衡，醫(yī)院間也存在著很大的差異，這種“院情、醫(yī)情、護情”決定了醫(yī)院間服務水平的差異，使得各醫(yī)院在發(fā)展定位和模式選擇上各不相同。因此，護理管理應立足于本醫(yī)院的實情，基于本醫(yī)院的原生態(tài)實施管理，使護理工作的內涵得到不斷地提升。

1.1 轉變管理理念，樹立現代護理意識:管理理念決定管理行為，為了使護理工作在激烈的醫(yī)療服務市場競爭中立于不敗之地，基層醫(yī)院應該實施“以人為本”服務型的護理管理，變被動服務為主動服務，注重體現人本服務的理念，同時樹立起競爭意識，轉變傳統(tǒng)護理管理為現代護理管理，即綜合應用了自然科學、社會科學、人類科學方面的知識，幫助、指導、照顧人們保持或重新獲得體內外環(huán)境的相對平衡，以達到身心健康、精力充沛 。這種現代護理管理才能適應現代護理的發(fā)展，才能體現出醫(yī)院的價值和榮譽。

1.2 細化規(guī)章制度，嚴格護理質量管理:護理質量的提高，離不開標準化、科學化的管理制度和護理標準，基層醫(yī)院應重視和落實各項規(guī)章制度，嚴格操作標準，嚴格行政管理，用制度保障來促進護理工作質量的提高，使護理目標明確到位，護理工作走向標準化，管理程序化。同時，對各項規(guī)章制度進行量化、細化分析，根據護理職責，建立和規(guī)范各班、各級別工作人員職責。如：護理班職責、護士長職責、責任護士職責、護士和護師職責、護理員職責等。做到分工細致，明確到人，讓每一名護理人員有章可依，有法可循。使工作忙而不亂，有條不紊，保持護理工作的連續(xù)性，以促進整體護理水平的提高。

1.3 建立“雙控模式”，提高優(yōu)質服務質量:護理管理制度要隨社會的進步，醫(yī)學的發(fā)展作適時地調整，要確保管理制度的可行性，必須推進護理質量標準的有效落實，必須使各科室管理者們明確護理管理的“質量是做出來的，不是檢查出來的”轉變傳統(tǒng)的“你要護理人員怎么做”的指導思想為“你支持護理人員怎么做”，具體可通過實施定期檢查，并將護理質量檢查結果通過護士長例會反饋到科室，科室針對存在的問題提出整改措施，對屢教不改的科室實施獎金獎罰制，調動積極性，讓全體護理人員主動參與到質量改進的工作中去，轉變“要我服務”為“我要服務”，建立護理部宏觀控制與護士長微觀管理的“雙控模式”，從而不斷提高護理服務質量。

2 護理管理應當把護士的管理和教育納入原生態(tài)管理，提高護理隊伍素質

聯合國世界衛(wèi)生組織認為“護理管理是發(fā)揮護士的潛在能力和有關人員及輔助人員的作用，或者運用設備和環(huán)境、社會活動等，在提高人類健康這一過程中有系統(tǒng)地發(fā)揮這些作用 ?！?只有建設一支業(yè)務技能精湛、工作積極性高、凝聚力強的護理隊伍，才能有效地促進護理質量的提高和護理專業(yè)的全面發(fā)展。

2.1 加強護士管理--打造護理職業(yè)形象:護理職業(yè)形象是公眾對醫(yī)院護理工作的一種整體看法和評價，是護理文化建設在社會上的折射和投影。在樹形象過程中，醫(yī)院應充分發(fā)揮形象文化的識別作用，從規(guī)范儀表做起，統(tǒng)一著裝，淡裝上崗，同時根據病區(qū)特點進行個性化設計，不拘泥于單一的白色，如婦產科、新生兒科采用粉紅色，象征溫暖和溫馨；手術室、急診科采用綠色，象征平安、快捷。規(guī)范服務用語，包括接待來訪、入院接診、稱謂表述等。積極營造“塑造良好的護士形象、優(yōu)美的環(huán)境形象、整潔的著裝形象、美好的語言形象、優(yōu)良的質量形象、嫻熟的技術形象、高效的管理形象”等形象文化氛圍，著力打造“儀表美、語言美、行為美”的護理職業(yè)形象。

2.2 狠抓護士教育--提升護士專業(yè)形象:提高護理隊伍的整體素質是提高護理水平的關鍵因素?；鶎俞t(yī)院的護理工作應始終以追求員工外在表現和內在素質的和諧統(tǒng)一作為管理的重要目標，強化內涵建設。外塑形象，內強素質，不斷地強化繼續(xù)教育，改善護理隊伍知識結構。醫(yī)院應在條件允許的情況下，采取多渠道、多形式為現有護理人員“充電”，實施“送出去、請進來”的辦法。送出去即擇優(yōu)推薦參加各種護理人員技術競賽和進修本、?？坪诎啵徽堖M來即多方聯系，爭取邀請相關領域的專家或學者到院內來講學授課，這樣可以保證護士工作、學習兩不誤，從而不斷地提升護士“技術精益求精，服務至善至美”的專業(yè)形象。

3 護理管理應充分凸顯護士長的管理角色，發(fā)揮領導指揮作用

在護理實踐中，提高護理質量的關鍵是管理。護士長管理能力的好壞，決定護理質量的高低。

3.1 端正護士長角色定位:“火車開得快，全靠車頭帶”，護士長在科室護理工作中，就起著火車頭的作用，護士長工作責任重大、工作繁雜瑣碎，這就決定了護士長工作中的角色多重性，行政管理學家明茲伯格(Mintzberg)提出“三元”角色模式；霍爾(Holle)和布蘭茲勒(Blatehley)提出了“勝任者”角色模式，具體可以歸納為：領導者、聯系者、陪伴者、監(jiān)督者、傳播者、代言人、計劃者、資源調配者、教育者、協調者和變革者等十二類 。新形式下，護士長必須及時轉變觀念，樹立起“保護人的價值，就是保護一切價值源泉”的價值觀念，才能出色完成護士長工作，醫(yī)院的護理質量也才能在這種文化的推動下提升到一個新的水準。

3.2 強化護士長管理藝術:

3.2.1 護士長忌戴有色鏡，厚此薄彼:為了避免護士與護士，護士與護士長之間的矛盾，作為護士長一定要公平、公正，切不可戴有色眼鏡，厚此薄彼，否則勢必影響到護理工作的質量。護士長應充分運用激勵機制，但前提是必須公正和公開。在護士長有限的權力范圍內，可利用激勵資源如獎金、推薦晉升、派出進修(學習)、評選先進等，鼓勵每位護士實現自己的理想，提高自己的事業(yè)心和責任感；同時要善于發(fā)現先進思想和事跡，進行宣傳和表彰，以激發(fā)護士的工作熱情。

3.2.2 護士長忌麻木不仁，寬嚴失度:現代管理理論中強調柔性管理，這是一種人性化管理，它強調在尊重人、重視人、理解人的基礎上管好人、用好人，強調“柔”的原則與“軟”的控制，因此，護士長要建立靈活開放，更具人性化和令人信服的情感領導，把剛性管理與柔性管理有機結合起來，才能化弊為利，達到有效的管理。在工作上必須“嚴”，才能提高護理質量，造就護理人才，但在生活上應盡力為護士排憂解難，讓她們感受到科室的溫暖，創(chuàng)造嚴寬結合的環(huán)境。

3.2.3 護士長忌事必躬親，本末倒置:得當的管理技巧和方法，工作效果必然事半功倍。一個精明的護士長應善于處理干與管的關系，既不能只是自己埋頭苦干，又不能一味地散手不干。關鍵是要勤于思考，善于工作，懂得整合集體資源，組織、協調所屬護士，發(fā)揮大家的智慧和力量，共同完成工作目標和任務。切忌事必躬親，本末倒置。因此，護士長在實際工作中，必須堅持兩個原則：一是干自己的事，二是不干別人能干的事 。護士長應根據護士年齡、職稱、工作能力，合理安排好人力、物力，督促護士完成各項護理工作，做到工作到位，而不越位，把自己從繁雜瑣碎的事務中解脫出來，充分表現出善于思考、處事果斷、精明于練的領導藝術。

參考文獻

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[3] 李繼平．護理管理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，81

第2篇：醫(yī)美行政管理制度范文

進入本世紀以來，我國醫(yī)療糾紛劇增，由此導致的醫(yī)患沖突乃至群體性醫(yī)鬧事件時有發(fā)生。如何化解醫(yī)患之間的矛盾，發(fā)達國家的醫(yī)療責任保險實踐可資借鑒。

一、國外醫(yī)療糾紛及其管理

盡管西方發(fā)達國家的醫(yī)療保險制度比較健全，但也同樣存在醫(yī)療糾紛及索賠現象。2010年，德國每千名醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛數為24.5件;英國則更高，達到59.6件。有全球醫(yī)療環(huán)境最好之美譽的澳大利亞，也有超過2.45萬名醫(yī)療系統(tǒng)工作人員被曝在過去的5年間，成為工作場合暴力的受害者;有超過4400名醫(yī)療系統(tǒng)工作人員報告稱，在過去的一個財政年里成為了工作場合暴力的受害人。對醫(yī)鬧零容忍的美國，其醫(yī)學研究所1999年的報告曾透露，美國每年約有9.8萬人死于可預防的醫(yī)療差錯，遠超過工傷交通事故和艾滋病死亡人數，造成損失高達290億美元;因醫(yī)療事故導致的醫(yī)療糾紛也曾發(fā)生，甚至在醫(yī)院發(fā)生過多起槍擊事件。因美國大部分州采用懲罰性賠償制度，醫(yī)療事故責任索賠的費用從2000年起以每年10%的速度上升，平均每個裁決案件的賠償額為100萬美元，是1996年的2倍多。再如日本，1999年曾發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟677起，2004年為1110起;2006年，日本全國270所國立醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療事故1300起，導致150人死亡，許多事故也曾引起糾紛。日本因醫(yī)療糾紛導致賠償的額度則逐年增加，如醫(yī)療過失而引發(fā)的賠償支付和辯護費用，自1989年的34.82萬美元增加到1998年的490萬美元和1999年的630萬美元，2000年醫(yī)療過失案件的總發(fā)生費用和賠償支付是1990年的1.8倍;在1999年至2002年的高額賠償案例中，日本醫(yī)療糾紛最高損害賠償額達到2億500萬日元。

綜合考察上述國家的情形可以發(fā)現，醫(yī)療糾紛不是中國獨有的現象，而是一種普遍現象，這主要是醫(yī)患之間信息不對稱、醫(yī)療技術與醫(yī)務人員有可能失誤、患者期望偏高等多種因素綜合影響的結果。然而，與我國現實情形不同的是，國外的醫(yī)療糾紛大多不會爆發(fā)或直接傷害醫(yī)生性命的行為，其索賠額雖高，但大多能夠通過市場機制由第三方調解組織介入處理，即通過商業(yè)保險機構引入責任保險制度來有序處理醫(yī)患糾紛。這種機制因其中立性而更具客觀性，同時也等于在醫(yī)患之間筑起了一道激化沖突的防護墻。就像機動車輛第三者責任保險一樣，車禍發(fā)生后，往往由保險公司出面處理，從根本上減少了車主與受害人之間的正面沖突。正是由于醫(yī)療責任保險的奇效，這種保險制度才成為歐美各國現代醫(yī)療服務體系不可或缺的重要組成部分，醫(yī)療責任險的覆蓋率不僅接近100%，醫(yī)療糾紛所產生的賠付也幾乎全部由保險機構承擔。為進一步增加對這一機制在國外實踐的了解，下文中以美、日、德三國的醫(yī)療責任保險實踐為例作簡要介紹。

二、美國的醫(yī)療責任保險及做法

美國是世界上最早開展醫(yī)療責任保險業(yè)務的國家，迄今有100多年的歷史。除佛羅里達州允許醫(yī)生提供其他方式證明賠付能力外，美國幾乎所有州的法律都強制要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員必須投保醫(yī)療責任保險，這是醫(yī)療機構進行經營及醫(yī)生進入醫(yī)院從事診療活動的前提條件。美國的專業(yè)醫(yī)療責任保險公司為不同種類的醫(yī)療服務人員提供種類繁多的險種，包括醫(yī)療服務志愿者和護工等，醫(yī)科實習生、實習護士也有相應的實習期責任保險。針對醫(yī)院的醫(yī)療機構責任保險，其賠付范圍甚至包括患者之間造成的傷害損失。此外，醫(yī)院或醫(yī)生群體還在系統(tǒng)內成立有互質的醫(yī)療責任保險機構(如加利福尼亞州的醫(yī)生公司、紐約州的醫(yī)療責任相互保險公司)，以彌補商業(yè)保險公司免除責任的那部分損失。

在美國，一旦出現醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，患者及其家屬一般不會找醫(yī)院和醫(yī)生，而是通過有關法律程序由保險公司進行賠償處理。具體程序是:發(fā)生醫(yī)患糾紛后，經醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調解，調解不成經法院訴訟，由陪審團判定醫(yī)院醫(yī)生是否存在過錯，再由法官判決賠償費用，判決費用在保險合同賠償限額內全部由保險公司支付。在醫(yī)療責任保險制度下，美國醫(yī)院醫(yī)療過程的每個步驟，從掛號、開藥到治療，都會有保險公司的全程參與。正因如此，無論是醫(yī)院、醫(yī)生，還是病人，凡是發(fā)生醫(yī)療糾紛，相比其他解決方式，美國人都更依賴于保險公司。醫(yī)院與醫(yī)生不會遭受巨額索賠，病人也可以順利得到相應的賠償。美國的醫(yī)療責任保險理賠率一般在80%以上。與保險索賠權利相對應的是，醫(yī)院與醫(yī)生必須承擔高額的保險費繳費義務。例如，從1976到2000年，因醫(yī)療糾紛的增長迅速，全美醫(yī)療責任保險的平均保險費率上升了505%，其中佛羅里達州的保險費率上升了2654%。由于保險費率的提高，醫(yī)生平均個人繳納的保險費增長51%，每人年交保費高達2萬美金，占醫(yī)生年收入的4%～10%，其中風險較大的外科、產科醫(yī)生投保費用一般高達5～10萬美金，相當于其年收入的25%～50%。為了使醫(yī)生免于高額的賠償金和保險費，保障其能夠正常執(zhí)業(yè)，2003年美國眾議院通過了一項《醫(yī)療損害賠償改革法》，該法規(guī)定了醫(yī)生的醫(yī)療過失人身損害賠償的上限為25萬美元。可見，美國的醫(yī)療責任保險制度是在法律強制下、由醫(yī)院與個人承擔費用且兼具自保性質的風險管理制度。盡管個人繳納高額保險費，但因醫(yī)療責任風險的保險理賠率高，且保險公司參與監(jiān)督醫(yī)療診治的全過程，確?；颊呃娴耐瑫r，也保護了醫(yī)生及醫(yī)療機構的合法權益，從而起到了充分化解醫(yī)患矛盾的作用。當然，美國的醫(yī)療責任保險并不是處理醫(yī)療糾紛的孤立制度，它的存在與發(fā)展，還依賴于美國具有健全的法律體系及侵權訴訟制度、醫(yī)療民事賠償制度，以及建立有公正獨立的醫(yī)療事故鑒定委員會和醫(yī)生管理的公眾監(jiān)督委員會等相關機構。此外，美國各州政府也會通過稅收優(yōu)惠給予醫(yī)療責任保險經營者相應的優(yōu)惠。

三、日本的醫(yī)療責任保險及其做法

在日本，醫(yī)療糾紛責任的最主要形式是民事賠償責任。其醫(yī)療民事賠償額最低為幾十萬日元，最高可達2億日元以上。為此，1973年7月，由日本醫(yī)生行業(yè)自治組織(包括1個全國性醫(yī)生協會及47個地方醫(yī)生協會)———日本醫(yī)學協會(JapaneseMedicalAssociation，簡稱JMA)牽頭，聯合東京海上日動火災保險公司等5家損害保險公司，建立了醫(yī)生職業(yè)責任保險制度(簡稱JMA保險)。該制度的目的在于保證JMA會員的醫(yī)療過失由保險公司負責賠償，使病人和醫(yī)生之間的糾紛能夠得到公平、迅速、有效的處理。據日本厚生省的調查結果顯示，截止到1994年12月，JMA會員中參加了JMA保險的會員醫(yī)生有101285人，占日本醫(yī)師的45.7%;到1998年，日本的248611名醫(yī)生中63%是JMA會員，其中73.8%擁有JMA保險。JMA保險下設調查委員會和鑒定委員會(均由醫(yī)學和法律專家組成)。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，擁有JMA保險的醫(yī)生先以口頭或書面的形式向調查委員會報告，調查委員會會立即對糾紛事件進行調查。如果醫(yī)患雙方在調查階段達成協議，則調查委員會就將患者賠償請求提交給保險公司賠償委員會按照保險合同規(guī)定進行賠償。如果醫(yī)患雙方糾紛在調查后不能達成一致，則調查委員會將調查的事實提交給鑒定委員會進行醫(yī)療機構或醫(yī)生是否存在過錯的鑒定。如果存在過錯，法律專家還要根據侵權法的規(guī)定、患者本身疾病的性質及患者是否也存在過失的情形等進行醫(yī)患雙方責任比例的最后確定，之后才將醫(yī)生應該賠償的責任額提交給保險公司賠償委員會，并在保險合同范圍內進行賠償。值得指出的是，JMA保險程序對醫(yī)療糾紛的處理快于司法部門，且費用顯著少于司法部門。據調查，由JMA保險解決醫(yī)療糾紛的平均所用時間在3～12個月內，而通過法院訴訟解決則平均需要35.1個月。JMA保險費用來自醫(yī)生會員的會費收入，JMA一般按醫(yī)生的級別或性質向承保人繳納年度保險費，如開業(yè)醫(yī)師為70000日元，受聘醫(yī)師為55000日元，實習醫(yī)師為34000日元等。JMA的保險責任為醫(yī)生或醫(yī)療機構的過失責任造成的患者身體損害，賠償金額則在100萬日元以上至1億日元。對于100萬日元以下的賠償金額，JMA會員可以獨自通過購買補充保險的方式進行補償;而對于超過1億日元的賠償，則需要購買JMA特約保險來獲得保險補償(每件糾紛的最高賠償限額為2億日元，一年保險期累計不超過6億日元)?？梢姡毡镜尼t(yī)生責任保險制度是一個依托于行業(yè)組織、個人補充參保、由商業(yè)保險機構運作的醫(yī)療風險管理制度。其顯著特點是重視責任保險與糾紛處決機制在處理醫(yī)療事故糾紛中的互動效應。該制度不僅為醫(yī)師提供了價格低廉、保障范圍較充足的醫(yī)療責任保險產品，更重要的是為醫(yī)療糾紛的解決提供了專業(yè)、快速、高效的非訴訟解決途徑。

四、德國的醫(yī)療責任保險及其做法

從20世紀70年代起，德國醫(yī)療糾紛訴訟急劇增加，不斷攀升的損害賠償費用不僅使醫(yī)務人員怕擔責而采取保守診療，更嚴重的是開始威脅到德國的醫(yī)療保險制度。為此，從1975年開始，德國建立了隸屬于醫(yī)生協會的全國性醫(yī)療糾紛調解與鑒定機構———調停委員會(Schl-ichtungsstelle)和鑒定委員會(Gutachterkom-mission)，以解決醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛賠償問題。該醫(yī)療糾紛調解機構與承保醫(yī)生責任保險的保險公司合作，保險公司設有行業(yè)協會監(jiān)管委員會，負責對簽訂責任保險協議醫(yī)院的醫(yī)務人員的醫(yī)療行為進行監(jiān)管、抽查，并對醫(yī)務人員進行信用評估。由于德國既有健全的全民社會醫(yī)療保險制度，又有非常發(fā)達的商業(yè)保險制度，其醫(yī)療責任保險便采取法定強制為主、私人自愿為輔的方式。不過，凡從業(yè)的醫(yī)務人員要投保醫(yī)療責任保險，必須加入醫(yī)生協會。當發(fā)生醫(yī)患糾紛時，先由隸屬醫(yī)生協會的調停委員會進行調解，如果醫(yī)患雙方接受調解，在認定醫(yī)生有責的情況下，由醫(yī)療責任保險公司負責賠償患者的損害;當醫(yī)患雙方對調解有異議時，可由鑒定委員會做醫(yī)生是否存在過錯的進一步鑒定，在鑒定醫(yī)生有過錯后，則由其醫(yī)療責任保險公司根據調停委員會確定的賠償額度負責賠償。德國醫(yī)療責任保險的承保范圍廣泛，甚至包括求診的患者在醫(yī)院廁所里摔倒碰傷所引起的民事賠償責任都可以賠償。但為了保障醫(yī)療責任保險的正常運行，德國調解委員會會設定賠償限額，限額以內根據鑒定結果由保險公司賠償，超過限額的，患者可以通過訴訟途徑要求致害的醫(yī)療機構或醫(yī)生賠償。值得指出的是，醫(yī)療糾紛調停與鑒定費用由保險公司承擔(每起糾紛一般為數百歐元)。當然，因醫(yī)療事故的鑒定與賠償額度等方面的工作基本上由調停委員會或鑒定委員會來完成，實質上也節(jié)省了保險公司的時間與業(yè)務成本?？梢姡聡捎玫尼t(yī)生協會和保險公司合作的方式與日本有些相似，該醫(yī)療糾紛解決方式，效率較高。在德國，醫(yī)療糾紛訴訟平均要持續(xù)4年左右，而由有保險公司參與的醫(yī)療糾紛調停與鑒定機構來解決，一般在10～12個月內處理完畢。

五、啟示

第3篇：醫(yī)美行政管理制度范文

【中圖分類號】13922．16；r749

【文獻標識碼】a

【文章編號】 1007—9297(20__)01—0071—06

- l --l．

刖 舌

保護弱者是社會文明進步的體現，依法管理國家的精神衛(wèi)

生事業(yè)也是社會文明進步的標志之一?？v觀歷史，人們發(fā)現，除

公共衛(wèi)生外，再沒有一個醫(yī)學領域吸引了立法者如此多的關

注① ——早在1800年英國便頒布了《精神錯亂者法》，其后歐

美、日本等國家也相繼進行精神衛(wèi)生方面的立法；其中英國和日

本的立法還經過多次修訂；我國的香港和臺灣地區(qū)則相繼于20

世紀90年代初修訂和頒布了“精神衛(wèi)生法”。

此外國際社會對精神障礙者的權利保護、精神衛(wèi)生立法等

問題的特別關注也不斷增強，并通過了一系列的國際性特別宣

言。世界精神病學會、世界心理衛(wèi)生聯合會等國際機構還通過

了《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者權利的聲明》(1989)、

《精神患者的人權宣言》(1989)等文件。1995年世界衛(wèi)生組織

(who)精神衛(wèi)生處又提出了《精神衛(wèi)生保健法一 十項基本原

則》，作為各國政府制訂和修改精神衛(wèi)生法的參考。②

我國的精神衛(wèi)生立法起草工作始于1985年，至今已歷時十

余年，修改了20余次，并于20__年被列為衛(wèi)生部立法項目，20__

年12月形成了目前最新的精神衛(wèi)生法草案(以下簡稱《草案》)，

20__年精神衛(wèi)生立法被列為法監(jiān)司重點立法項目，目前各方面

工作也正在積極進行當中。

應當說，近年來我國精神衛(wèi)生立法工作的步伐已經大大加

快了，而且距離最終出臺也應為期不遠。同時有學者也意識到

在依法治國的今天，我國精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展亟須一部既適合

中國國情又與世界發(fā)達國家接軌的精神衛(wèi)生法。那么怎樣才能

達到這種要求，是個令人深思的問題，尤其是在這部法律正式頒

布實施之前。從總體上說，不僅要對國際發(fā)展趨勢和通行做法

進行深入理解和研究，更要兼顧中國的具體國情。我們需要的、

已經久久期盼的，最好是一部“行之有效”的，而非“束之高閣”的

《精神衛(wèi)生法》。

為此，本文中筆者將根據掌握的相關醫(yī)學和法學知識，結合

在司法精神病學實務操作中的經驗和體會，從考察人類對精神

障礙現象的理解和認識，以及現代精神醫(yī)學的現狀等基本問題

出發(fā)，結合我國的相關實際情況，對精神衛(wèi)生立法工作中以及

· 71 ·

· 學位論文·

《草案》中所涉及的幾個重要法學問題— — 自愿就醫(yī)原則、醫(yī)療

看護制度以及法律責任中的一些相關問題，予以分析探討，希望

能引起人們對我國精神衛(wèi)生立法工作的真正關注，同時能對此

領域問題的學術研究起到拋磚引玉的作用。本文共六個部分：

第一部分，前言；第二部分，概論；第三部分，診斷和治療；第四部

分，醫(yī)療看護制度；第五部分，精神障礙者的相關權利保障；第六

部分，關于法律責任制度中的若干問題。

第一章 概論

“精神障礙”是個古老而充滿爭議的話題。雖然其起因不

明，但人類從未停止過對其進行控制的種種嘗試和努力。盡管

“當前現實還難令人滿意，最常見的幾種精神病的病因仍十分不

明確”，⑧ 但人類目前主要還是通過精神醫(yī)學對精神障礙進行控

制的。

第一節(jié)描述性概念

有學者指出，“精神障礙”是在實踐中形成的概念，它現在仍

在發(fā)展變化之中。參加這一實踐的人并不限于醫(yī)生和生物學

家，還有為數更多的心理學家、社會學家、教育工作者、社會工作

者、法律工作者和人類學家等。為了便于不同學科和專業(yè)之間

共同探討這一問題，為了避免陷入一種“從一開始就糾纏于誰也

說不服誰的”的爭論，人們采用了“描述性概念”的方式，即它本

身不涉及任何理論性假設，而只限于對事實和現象的辨認和界

定。④ 這并不能從根本上解決問題，但卻能夠使大家對所要探討

的對象有一個相對共同的認識。

以下所要討論的，也就是關于這樣一大類現象，即在不同的

時代、不同的國度、不同的人群中，有些人的某些行為，與其周圍

的大多數人存在著或多或少的差異。大干世界，蕓蕓眾生，人們

的行為當然不可能一模一樣，如果從根本上就否認差異的存在，

將很難獲得一種共同探討的基礎。

實際上對于大部分行為差異，通常并不會引起人們的特別

注意。但筆者這里將要討論的這種差異，之所以不能為人們所

忽視．不一定因為其已經達到了違反風俗、道德、行政或者法律

等等社會規(guī)則那樣嚴重的地步，有時它違反的只是一種被稱為

“殘余規(guī)則”(residual rules)的東西。違反殘余規(guī)則的行為使人們

感到古怪，但除了這種感受以外似乎說不出更多的道理，⑤ 比

如：有些人反穿衣服是因為他(她)認為這是其“表里如一”的一

種表達方式；或者喜歡在街上隨便找一個不認識的人，請他大吃

一頓；又或者睡眠很差終日覺得生不如死? ?

① 引自，[英j威廉·f·拜納姆著：《l9世紀醫(yī)學科學史》，曹珍芬譯，復旦大學出版社，20__年版，頁243 。

② 參見，劉協和：“精神衛(wèi)生立法傾注對精神患者的關愛”，www．ejr．org．en／whd／14．htm。

③ 引自，沈漁 5主編：《精神病學》(第3版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，頁ll。

④ 參見，許又新：《精神病理學—— 精神癥狀的分析》，湖南科學技術出版社，1998年版，頁4-6。

⑤ 參見，許又新：《精神病理學—— 精神癥狀的分析》，湖南科學技術出版社，1998年版，頁7。

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縱觀歷史，盡管具體所指并不完全相同，但人類對這一大類

現象曾賦予過許多不同的稱謂：先知、中魔、附體、圣病、癲、狂、

癡、瘋子、精神病、精神障礙、心理障礙等等，而相應的處理手段

也很不同。目前人類對此類現象已經基本達成一致，至少認為

其中的相當一部分“差異”現象，是由于人類的精神活動功能異

常造成的。甚至發(fā)現有些“精神障礙者”在其“頭腦清醒”時，也

會認為其“精神活動功能異?！睍r的種種行為“有問題”。

這無疑會增強這種解釋的可信度。

由此現代精神病理學也創(chuàng)造出～ 個重要的詞匯來對類似現

象加以概括— — 自知力(關于“自知力”的探討，詳見本章第三

節(jié))。

本文中筆者將這類現象稱為“差異”現象或者“精神障礙”現

象，而將表現出這類現象的人稱為“行為人”或者“精神障礙者”。

第二節(jié)跛足的醫(yī)學

有學者稱生物醫(yī)學是“跛足的醫(yī)學”。① 而如果將診斷和治

療(或日對精神障礙的“控制”措施)這兩大支柱相比較的話，筆

者認為從整體上說現代精神醫(yī)學也是跛足的。

一

、現代精神醫(yī)學診斷的尷尬

傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式認為，每一種疾病都應在器官、細胞或生

物分子上找到可測量的形態(tài)學或化學的變化，都可以確定出生

物的或理化的特定原因，都應找到特異的治療手段。② 按此理推

斷，在產生人類精神活動的器官—— 大腦，也應當能夠找到上述

變化，確定其特定原因，并找到特異的治療手段。這在精神醫(yī)學

領域中也不是沒有：比如感染、缺氧、創(chuàng)傷對于智能障礙；嗜酒對

于腦器質性精神障礙等等，可與醫(yī)學中的其他亞學科相比，上述

情況所占比例實在太小了，除了少數幾種能夠被證明的中樞神

經系統(tǒng)器質之外，對于大多數精神障礙者，從腦電圖到各

種影像學檢查，從各種生化檢查到病理切片，人們并未發(fā)現什么

系統(tǒng)的、有實際操作意義的證據。因此迄今為止人類精神活動

的具體生理、病理機制在生物醫(yī)學上始終是個謎，生物醫(yī)學病因

學在精神醫(yī)學領域中遇到了前所未有的困難，它未能為人類，尤

其是人類在以法律調整相應社會關系時，做出人們習慣性期待

的貢獻。

然而這恰恰更激發(fā)了人類對自身的精神活動機制進行不懈

探索的興趣，包括醫(yī)學在內的多角度的、尤其是在社會學參與下

的共同研究，導致社會精神病學在二戰(zhàn)后確立了其目前在精神

醫(yī)學中的重要地位。但盡管社會精神醫(yī)學開始從更加廣闊的視

角來研究精神障礙現象，可還是未能徹底解開人們心底的那個

謎團：精神活動和精神障礙到底是如何產生的!

所以在現代醫(yī)學中，迄今為止只有對精神障礙的診斷是以

癥狀學為主要根據的，而且精神癥狀只能通過精神活動異常的

人的外顯行為，如言談、書寫、表情、動作行為等表達或表現出

來。③ 對于精神障礙的診斷，尤其是像“精神分裂癥”、“情感性精

神障礙”等等這樣經典的精神障礙的診斷，“癥狀學標準”這種帶

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

有明顯主觀評價色彩的標準仍占主導地位；而“社會功能明顯受

損、現實檢驗能力受損”等“嚴重程度標準”，則更有賴于評價者

的主觀認識。

因此，對于一個人是否存在精神障礙的評價，不是根據人類

精神活動狀況本身，而是根據其“外顯行為”，由其周圍人來做出

的。所以與其說某人的精神狀態(tài)正常與否，不如說某人的“外顯

行為”正常與否—— 是否會被周圍人定義為“差異”行為。

這種診斷方式需要一個前提條件— — “精神活動”與“外顯

行為”之間在客觀上存在一種絕對精密的對應關系，或者人們目

前已經有能力把握這種客觀存在的精密對應關系?？墒屡c愿

違，人類目前還沒有能力完全把握這種精密對應關系，所以在實

踐操作中常常遭到極大挑戰(zhàn)，比如人們可能會問“醫(yī)生預見嚴重

精神障礙者可能出現危害行為的準確性到底有多大”、“發(fā)病期

的精神病人能否有如同正常人那樣的辨認和控制力”等等。④

與此同時，更為尷尬的是，對于這些“差異”行為，很難形成

一種絕對普適的、客觀的、甚至是量化的評價標準。按照信息學

理論，對同一對象的同一信息的內容理解，不同的主體基于不同

的背景條件會產生歧義性，⑤ 由此人們很容易陷入一種關于“對

與錯”的爭論，以至于“病與非病”有時變得很有爭議，難怪在反

精神病觀點看來，“發(fā)瘋是為了構筑精神帝國，控制社會對離經

叛道的異端分子或替罪羊政治迫害的象征”。⑥ 現代精神醫(yī)學的

這種診斷狀況無疑會面臨種種責難，尤其是對于立法者：法律還

應不應當相信現代精神醫(yī)學?精神醫(yī)學診斷應當在多大范圍內

和程度上發(fā)揮作用?

需要明確，筆者絕不認為目前這種通過“外顯行為”來判斷

“精神活動”的診斷方式全無道理。而是要說明這種診斷方式往

往難以滿足人們的“高標準嚴要求”?，F代醫(yī)學模式雖然在整體

上也完成了從生物一醫(yī)學模式到生物一心理一社會醫(yī)學模式的

轉變，但這種轉變更集中于對待病人的態(tài)度、治療和護理等環(huán)節(jié)

上，如果僅談及診斷問題，不會對筆者的上述分析產生影響。

二、以現代精神醫(yī)學的治療為主的控制措施

人類盡管可以弄不明白“精神障礙”為什么會出現，但總得

在其出現以后甚至出現之前就決定如何處理。對于人類歷史上

所出現的種種處理手段，筆者將其概括為控制。而目前人類所

選擇的控制方式則主要是由現代精神醫(yī)學來承擔的。

(一)隔離

歷史上人類所做的一切，都圍繞著控制“外顯行為”或者“異

常精神活動”的出現與否而展開，并且看到了一些明確的效果，

但在根除問題上則一直未取得過成功。

對于各種控制方式的選擇，曾經過相當長時間的“摸索”階

段：驅魔、鞭笞、放逐、禁閉和隔離的分別使用或者并用。但人們

可能會發(fā)現：驅魔并不總是那么“奏效”；鞭笞除了在肉體上留下

了一些痕跡以外，并沒有得到人們最想要的結果；放逐畢竟不是

長久之計，雖然那些“罐裝”在能夠四處活動的肉體當中的“異常

精神活動”暫時離去了，但“異常精神活動”還是不能被徹底消

① 參見，許又新：《精神病理學—— 精神癥狀的分析》，湖南科學技術出版社，1998年版，頁4。

② 參見，李心天主編：《醫(yī)學心理學》，人民衛(wèi)生出版社，1991年版，頁5。

③ 引自，沈漁 5主編：《精神病學》(第3版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，頁24。

④ 參見，林準主編：《精神疾病患者刑事責任能力和醫(yī)療監(jiān)護措施》，人民法院出版社，19 96年版，頁39～42。

⑤ 參見，熊先樹、鄔餛：《信息與社會發(fā)展》，西南財經大學出版社，1998年版，頁107。

引自，美羅 ．波特：《劍矯醫(yī)學史》，張大慶等譯，吉林人民 版社，20__年版，頁448。

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

滅，相反那些“還沒有等到規(guī)定的時刻，船員和水手們就提前把

這些令人厭惡的受難者趕下船”【參見，余風高：《聲中的思

索》，山東畫報出版社，1999年版，頁9l?！康淖龇?，常?？赡茉斐?/p>

這些“罐裝的異常精神活動”到處流竄。而相比之下，隔離這種

方式恐怕是人們所能找到的最有效的方式了，因此“瘋人塔”、

“瘋人院”、“瘋人棚”的形式有理由更易被人們保存下來，并“發(fā)

揚光大”。

(二)心靈隔離

如果說“醉漢之舟”或者“愚人船”是文藝復興時期文藝作品

里的一些意象，那么這正是人類對于精神病人態(tài)度的一種表達。

隔離是有形的，但在人們心靈中的“醉漢之舟”卻是無形的，是一

直都存在的。在人們的心靈深處，不能無視自己與精神病人之

間的那些“差異”。盡管這種“差異”并不清晰，盡管“差異”并不

一定都會出現危害，但誰也不能保證“危害”不會發(fā)生，更沒人能

對其出現與否做到絕對控制。

而隔離這種方式有個優(yōu)點，有利于消滅那些可能會造成危

害的東西，即使不消滅，也不會令人們遭受危害。所以沒有理由

要求人們只有在看到具體的危害行為后，才對“差異”采取有形

的“隔離”措施，更不可能要求人們在有形的隔離措施出現以后，

才在內心產生對“差異”的排斥感。因此“心靈隔離”早在采取有

形的隔離措施之前就發(fā)動了?！皩τ诰裾系K要進行控制”這種

念頭，在人們的內心深處已經發(fā)生了，不管我們此刻是否在有意

識地這樣去做。

人們對精神障礙者要么干脆“敬而遠之”，要么非?！靶⌒摹?/p>

地同他們“交往”，又或者其他。一個較好的例證就是：“20世紀

70年代以來，隨著‘社區(qū)治療’政策的出臺，歐洲國家和美國許多

精神病患者紛紛被迫離開長期居住的醫(yī)院? ? 這些人通常變成

無家可歸的流浪漢”。①

(三)人類對現代精神醫(yī)學治療措施的依賴

隔離并非專門為了對付瘋癲才設計出來的，“??麻風病消

失了，麻風病人也幾乎從人們的記憶中消失了。但是這些結構

卻保留下來? ? ”。② 同時隔離并不排斥野蠻行為的同時發(fā)生。

到了“大禁閉”時期，此種方式發(fā)揮到了極致，包括精神病人自由

在內的一切權利都將被剝奪，甚至是生命，而引發(fā)這一切后果的

原因可能僅僅是被確定為精神病人。終于，勇敢的皮內爾站出

來了，而自皮內爾、埃斯基洛以后，人們則一直致力于使精神病

· 73 ·

人獲得人道的待遇，同時歷數著種種曾經的“罪惡”，“總醫(yī)院”現

象固常成為迫害行為的典型代表或者進行討論的主要背景資

料。 而以“氯丙嗪”為代表的抗精神病藥物的發(fā)現和應用，使人

類依靠現代精神醫(yī)學對“精神障礙”進行控制的手段邁出了偉大

的一步，同時使后來的“家庭醫(yī)療看護”和“精神障礙者回歸社

會”變得比以前更容易實現。那種集中的、機構性的，純監(jiān)禁、隔

離式的“醫(yī)療”措施，似乎真正成為人類對其同類進行迫害的歷

史。不過從“控制”角度看來，這兩種方式沒有本質區(qū)別。因為，

對于藥物是如何發(fā)揮作用的，⑤ 我們并不完全清楚，但可以肯定

的是，藥物并沒有根除“異常的精神活動功能”，而僅僅是抑制了

它的出現，這意味著人類利用藥物將其“隔離”在大腦中；同時利

用藥物為主的這種“控制”方式，并不是100％ 可靠的。這種“治

標不治本”的方式不能確保對異常的精神活動進行完全有效地

控制。

通過上述分析不難看出，單就“控制”手段的效果而言，盡管

還有不盡如人意之處，但現代精神醫(yī)學畢竟“還算成功”，并且

“還算體面”地為全人類肩負起這一重任。所謂“還算成功”，主

要是在橫向上相對于其他學科而言的，“還算體面”則是縱觀人

類歷史，并比較了曾經的種種控制手段后得出的結論。從此意

義上講，即使再具有說服力的理論，只要它不能為人類解決“如

何切實對精神障礙現象進行有效控制”的問題，人類就不能擺脫

對現代精神醫(yī)學的依賴，更不會對這種理論給予徹底的認同，這

其中當然包括法律的認同。

因此不存在“法律應不應當相信現代精神醫(yī)學”這樣的疑

問。由于診斷與治療早已發(fā)展成為現代精神醫(yī)學學科體系的兩

大密不可分、相互交融的支柱，所以人們不可能做到“取其精華

去其糟粕”，只利用現代精神醫(yī)學對精神障礙現象進行控制，而

不接受其診斷的“缺陷”。法律要做的是在充分相信現代精神醫(yī)

學的基礎上，做出盡量合理的制度設計。

第三節(jié)精神衛(wèi)生及其相關概念

一

、精神衛(wèi)生的界定

(一)精神障礙的范圍

隨著人類對精神活動異?，F象進行解釋的主要角度從生物

精神醫(yī)學轉變到社會精神醫(yī)學，對這種現象的稱謂也經歷了從

“精神錯亂”到“精神疾病”再到“精神障礙”的轉變。病因學的現

① 引自，[美]羅伊·波特：《劍橋醫(yī)學史》，張大慶等譯，吉林人民出版社，20__年版，頁49l。

② 引自，[法]米歇爾·?？拢弧动偘d與文明》，劉北成楊遠嬰譯，三聯書店，1999年版，頁4 e

③ 參見，余風高：《聲中的思索》，山東畫報出版社，1999年版，頁92～96。

④ 至于中國的情況，限于篇幅和本文所討論的主題，筆者不再展開，但需要提及一點：可能是源于宗教的原因，傳統(tǒng)中醫(yī)(與現代中醫(yī)模式相區(qū)

別的)的行醫(yī)模式中有一個非常重要的特點，即始終沒有形成西方的那種對病人采取集中管理的制度和機構——“住院治療”和“醫(yī)院”，而在具體

行醫(yī)形式上有些類似于現代意義上的“門診治療”。在中國近代以前的歷史當中．無法找到哪怕是從任何其他機構演化而來的“醫(yī)院”或類似機

構。換句話說，在我國歷史上缺乏西方歷史上的那種對精神病人集中進行迫害的“結構”。

同時我國傳統(tǒng)對待“瘋癲”的態(tài)度卻是在中醫(yī)理論思想的影響下形成的，這又明顯不同于西方，也絕不是近現代才開始在中國醫(yī)學領域中占

主導地位的西醫(yī)學，在短期內就能徹底予以改變的。舉個例子，根據在以往的學習、實習和工作中的經歷，筆者注意到：重癥精神病人在精神病院

并不少見，但被宣布為“無民事行為能力’’的并不多。當然，其根本原因非常復雜，但直接原因就在于：沒有利害關系人向法院提出申請，家屬也不

會。

然而現代社會對于精神障 礙現象進行處理的方式可都是建立在“西醫(yī)學”基礎上的，從醫(yī)療到法律都是如此。這將給法律的本土化研究提供

一個非常廣闊的空間。

不過與西方相同的是：“心靈隔離”現象的出現在我國傳統(tǒng)上一樣無法幸免。

⑤ 應當承認，藥物確實在發(fā)揮著作用，尤其是控制諸如幻覺或者妄想等等典型的病理性精神活動。而對于這種現象，僅僅用有關“馴服”的理論(或

類似理論)來解釋其作用機理恐怕是不合適的。

· 74 ·

狀以及主觀性強、邊界模糊的界定方式不可能使精神障礙的概

念趨于精確化，因此隨著上述稱謂的變化過程，精神障礙的范圍

實際發(fā)生了擴大化。

目前的“精神障礙”② 一詞，與“精神疾病”③ 在精神醫(yī)學上

的范圍基本相同，但前者更傾向于是一種心理社會概念，更容易

為不同學科、專業(yè)的人們所接受。一般認為其范圍囊括了從經

典的精神分裂癥、情感性精神障礙、神經癥，到那些容易引起爭

議的如人格障礙、性心理障礙、精神發(fā)育遲滯等等所有的異常精

神活動。

(二)精神衛(wèi)生的概念

如不涉及對“影響人的精神活動健康因素”的范圍進行界

定，精神衛(wèi)生的概念很容易理解?！靶l(wèi)生”指為維護人的健康所

進行的一切個人和群體的社會活動，可將其概括為“優(yōu)生優(yōu)育、

防疫與保健、醫(yī)療與康復”，@ 精神衛(wèi)生當然是指針對“人的精神

活動健康”這方面的衛(wèi)生問題。然而一旦涉及對“影響人的精神

活動健康因素”的范圍進行界定，則會有不同的理解方式，對此

必須借助“精神障礙”來加以理解，～ 般分為廣義和狹義兩種表

述方式。

按照wh0對健康延伸的定義，廣義的精神衛(wèi)生概念，指為

維護人類精神活動“處于身體上、心理上和社會上的完好狀態(tài)或

完全安寧”所進行的一切個人和群體的社會活動。而“影響人的

精神活動健康”的因素應當包括“精神障礙”，此外還包括日常生

活中常見的睡眠障礙、情緒以及精神活性物質濫用等等其他因

素，因此“精神障礙范圍”的大小，不會在總體上對廣義的精神衛(wèi)

生概念造成很大影響；而狹義的精神衛(wèi)生概念通常指為避免人

的精神活動處于“精神障礙(或精神疾病)”狀態(tài)所進行的相關活

動，⑤ 如此精神障礙的范圍大小對于精神衛(wèi)生的概念就顯得非

常重要，尤其是在法律上應如何對其進行界定。

對于“精神衛(wèi)生”的界定應采用廣義概念，因為這符合社會

發(fā)展的趨勢，也是目前人類對精神活動的認知水平所決定的。

廣義概念的范圍較大，可以避免人們僅從“精神障礙”甚至“精神

病”的角度去看待并解決“人的精神活動健康”問題，因此對于精

神衛(wèi)生醫(yī)療、心理咨詢、精神障礙的預防以及精神衛(wèi)生康復等與

人類精神活動健康有關的行為，都是精神衛(wèi)生法要予以規(guī)制的

對象。

但在廣義的精神衛(wèi)生概念范圍內，也要對“精神障礙的范

圍”問題進行界定。對此，目前世界各國家和地區(qū)的立法態(tài)度并

不一致。具體分歧主要集中在如何看待“酒精等精神活性物質

所引起的精神障礙”以及“精神發(fā)育遲滯”等問題上；⑨ 同時定義

法律與醫(yī)學雜志20__年第ll卷(第l期)

方式也不同，有些采取的是列舉式的定義方式(如日本)，而有些

則是概括式的(如我國臺灣地區(qū)等)。列舉式的定義方式不利于

保持法律的穩(wěn)定性，因為在實踐操作中對于精神障礙的認識和

分類還在不斷的發(fā)展和變化。因此筆者認為對于“精神障礙”的

界定應采用概括式的定義方式，鑒于《草案》也持此態(tài)度，筆者不

再贅述。

二、自知力

“知人者智，自知者明”，古人很早就意識到，對自身進行認

識和判斷對一個人，尤其是生活在社會中的人而言，是非常重要

的。當然，這個“自知”的含義遠較此處要討論的“自知力”更為

豐富。自知力本身是精神病理學中的一個特有概念，通常指病

人對自己精神狀態(tài)認識的判斷能力，⑦ 它是確定人的精神狀態(tài)

的一個重要指標，同時也是精神病與一切非精神病的區(qū)別所在，

病人對病的認知和態(tài)度是構成精神病的～ 個組成部分。

《草案》第61條第7項以及20__年4月1日起施行的《上海

市精神衛(wèi)生條例》(以下簡稱《上海條例》)第47條當中都對自知

力的含義做了規(guī)定，且表述一致：“對自己不正常的狀態(tài)及病態(tài)

行為的認識、理解和做出恰當表述的能力”。但二者不同的是，

《草案》除在第6l條對“自知力”做過界定后，此概念在文中再未

出現過；而《上海條例》則主要借助此概念并將其作為設立醫(yī)療

看護的標準(如第17條：精神疾病患者完全或者部分喪失自知

力的，有獲得醫(yī)療看護的權利? ?)和人院、出院標準以及行使

知情權和決定權的前提，由此“自知力”在《上海條例》當中就具

有了相當重要的法律含義，而非僅僅是個精神病理學專業(yè)詞匯。

但根據david提出的“對疾病的認識，對精神病性經驗的正確分

辨和描述，和對治療的順從”的觀點，完整的自知力還應包括是

否服從治療的問題。采用哪種學術意見并不重要，之所以提出

這個問題，是因為《草案》第2o條在規(guī)定設立醫(yī)療看護人的醫(yī)學

建議標準時，出現了“不能配合治療”的表述?！恫莅浮返囊庖娛?/p>

自知力不涉及對“是否配合治療”的討論，但“不能配合治療”是

設立醫(yī)療看護人的一個條件。筆者認為，“不能配合治療”能否

作為判斷醫(yī)療看護人設立的條件，立法者應充分予以考慮。因

為“能否對自己的精神狀態(tài)及行為做出正確的認識、理解和恰當

表述”與“能否配合治療”是兩回事。比如有些精神病人既相信

幻聽有客觀的來源，卻又主動要求醫(yī)生給他們藥吃以控制討厭

的說話聲，似乎病人吃藥可以控制別人不說話或者少說話，這本

身就暴露了病人的思維出了問題。此時病人主動求醫(yī)問藥的行

為，難說是不配合治療的表現，但照此而做出不設立醫(yī)療看護人

的醫(yī)學建議，是有危險的。再者，“不配合治療”并不100％ 的意

① 比如我國刑法上對“精神病”的理解就是如此。參見，林準主編：《精神疾病患者刑事責任能力和醫(yī)療監(jiān)護措施》，人民法院出版社，1996年版，頁6

— 8。

② 如《草案》第61條規(guī)定：??精神障礙，是指在各種生物、心理以及社會環(huán)境因素影響下大腦功能失調，導致感知、情感、思維、意志和行為等精神

活動出現的不同程度的障礙。

③ 參見《上海市精神衛(wèi)生條例》第47條：??精神疾病，是指在各種生物、心理以及社會環(huán)境因素影響下大腦功能失調，導致感知、情感、思維、意志

和行為等精神活動出現的不同程度障礙的疾病。

④ 參見，朱新力王國平主編：《衛(wèi)生法學》，人民出版社，20__年版，頁1。

⑤ 如：狹義的精神衛(wèi)生，是指對精神疾病患者進行廣泛的防治，積極地采取對策，改善他們處境和待遇，促進其康復，減少復發(fā)率?? ；參見，吳崇其

達慶東：《衛(wèi)生法學》，法律出版社，1999年版，頁290。

⑥ 比如：酒精等精神活性物質所引起的·‘精神障礙’’(d pendence on alcoh。1 or dnl )在英國精神衛(wèi)生法中不屬于精神障礙(mental disord )，但在日本

精神保健福利法中則屬精神障礙范疇。另參見，胡澤卿：‘‘國際精神衛(wèi)生立法概況”，《中華精神科雜志》，20__年11月第33卷第4期，頁248

⑦ 引自，沈漁 主編：《精神病學》(第三 版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，貝36。

法律與醫(yī)學雜志20__年第l1卷(第1期)

味著“需要治療”或者“治療能奏效”，因此筆者認為不應將“不能

配合治療”作為設立醫(yī)療看護的標準，否則很可能使后述的“自

愿就醫(yī)原則”歸于無效。

所以筆者認為立法要么就“更加謹慎地”像《上海條例》那樣

對“自知力”賦以法定概念，然后在其他條款中直接使用；要么就

在立法中干脆不要使用“自知力”這一專業(yè)詞匯，更不要將“不能

配合治療”作為設立醫(yī)療看護人的一個條件。相比之下，筆者傾

向于后者。

第四節(jié)結論

必須明確，關于“精神障礙”的上述狀況是人類目前有限的

認知水平造成的，法律不可能從根本上解決這些問題。因此這

就要求立法者應當正視并深刻理解這種狀況，從而實事求是地

進行相對合理的制度設計。

“無法可依”的狀態(tài)是與現代社會不相符的。因為前文已做

過分析，對“差異”現象采取有形的隔離措施并不以出現“危害行

為”為限；心靈隔離的形成又不以存在有形的隔離措施為必要條

件。但無論是有形的還是無形的隔離，處于被隔離地位的人都

將面臨十分嚴峻甚至是殘酷的生存處境?！盁o法可依”的狀態(tài)不

可能對各種形式的隔離進行有效控制，而只能任其隨意發(fā)動，從

而使公民的各種合法權利很容易遭受侵害，所以必須加緊精神

衛(wèi)生領域的立法工作。

結合《上海條例》和《草案》，筆者以為，在我國精神衛(wèi)生立法

工作中，應對以下幾方面問題予以特別關注：

一

、將“自愿就醫(yī)原則”確立為精神衛(wèi)生法的基礎性原則

現代社會主要通過現代精神醫(yī)學對精神障礙實現有效控

制，法律的制定無疑會強化現代社會對這種方式的依賴性。這

種“強化”的最終效果是：大部分非法行為可能被禁止了，但同時

也可能使一些合法權利遭到制度性的剝奪，甚至將一部分惡意

行為合法化。

惡意行為合法化不是現代精神醫(yī)學的產物，更非精神衛(wèi)生

領域所獨有，但現代精神醫(yī)學診斷的弱點，即主觀因素多、客觀

因素少、診斷范圍模糊、精神醫(yī)學診斷極易出現爭議① 的特點，

更容易被“惡意行為”所利用，而且不利于被評價者尋求救濟。

再加上“心靈隔離”的出現又可能使人們對于惡意行為缺乏足夠

的警惕性和同情心，這會使被評價者尋求救濟變得更為困難。

現代精神醫(yī)學的發(fā)展狀況，不可能在短期內使上述困境出

現根本性改觀，但為了盡量減少“惡意行為合法化”的出現，國際

社會普遍接受了“自愿就醫(yī)原則”。筆者認為，“自愿就醫(yī)原則”

的確立具有以下兩層含義：

一方面，將“自愿就醫(yī)原則”確立為一項基礎性原則，使“非

自愿就醫(yī)行為”成為對這一原則的例外，由此非自愿就醫(yī)行為的

發(fā)生必須具有法律所明確規(guī)定的條件，這實際上是嚴格了“精神

醫(yī)學診斷”的啟動條件，也最大限度地排除了“自知力”概念所帶

來的不利影響，從而盡量減少“惡意行為合法化”的發(fā)生。

另一方面，一切就醫(yī)行為，包括非自愿就醫(yī)行為，必須嚴格

· 75 ·

依照法律規(guī)定，尤其是依法律的程序性規(guī)定進行，這是規(guī)范“精

神醫(yī)學診斷和治療”的實施過程，如“醫(yī)學建議”應當如何產生、

能否直接發(fā)揮作用，提出“醫(yī)學意見”的人員資格和產生辦法等

等，從而提高了“惡意行為合法化”的成本，也有助于各種救濟措

施的實現。

對于“自愿就醫(yī)原則”的相關具體內容，本文將在第二章診

斷和治療及第三章醫(yī)療看護制度中進行探討。

二、“精神障礙者權利保護”與“社會利益保護”間的平衡

為了實現對精神障礙者的權利保護，法律往往會針對一些

“心靈隔離”的外顯行為做出禁止性規(guī)定。但要注意到“在現代

社會，權利相互性是一種極其普遍的法律現象”，有時“我們必須

回答的真正問題實際上是允許甲損害乙還是允許乙損害甲”。

如果處理不當，“在社會普遍有保護‘弱者’的心態(tài)下，弱者未必

就弱，強者也未必就強”。② 在這種情況下，很可能會違背立法者

要保護精神障礙者權利的初衷。因為社會利益的損失，反而會

加深“心靈隔離”的程度。

然而“精神障礙者的權利保護”是一個涉及面非常廣泛的問

題，筆者在本文中僅就上述觀點，對精神障礙者的就業(yè)、求學，以

及與精神衛(wèi)生有關的一些法律責任問題，在本文第四章“精神障

礙者的相關權利保障”及第五章“關于法律責任制度中的若干問

題”中予以粗淺探討。

三、弱化“心靈隔離”

法律不可能禁止“心靈隔離”的出現，而只可能盡量使其弱

化。因為一方面，作為一種社會規(guī)則，法律只能對人們的行為做

出規(guī)制，但無法約束人們的內心活動；而另一方面，法律當然可

以對“心靈隔離”所釋放出來的、包括“歧視”在內的種種行為作

禁止性規(guī)定，這在一定程度上能夠解決一些問題，但絕非全部。

因為人們完全可以對那些有限的、針對具體行為的禁止性規(guī)定

采取法律規(guī)避行為。

因此世界各國的相關立法中，均有關于鼓勵弱化“心靈隔

離”出現的相關規(guī)定，《草案》也不例外。對于精神障礙相關知識

的宣傳和普及工作是必須加強的，尤其是關于現代精神醫(yī)學所

擁有的對于各種精神障礙的了解和控制能力。同時也不應僅僅

圍繞精神衛(wèi)生知識本身展開，更應當對“精神障礙者的權利以及

相應的法律能力狀況”、“精神障礙的醫(yī)學評價和法律評價，以及

醫(yī)學或法律評價所產生的程序規(guī)定”等法律知識的宣傳普及工

作給予高度重視，為增強公民的人權保護意識，使司法救濟機制

能夠真正發(fā)揮作用，做好基礎性工作。

此外，對于種種協助精神病人康復、回歸社會的組織和機

構，政府應鼓勵依法設立。如《草案》中所提到的社區(qū)精神衛(wèi)生

康復機構、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構以及心理咨詢機構。其中“社會辦

機構”對于彌補國家資金的不足當然意義重大，但應注意加強管

理，尤其是對于精神障礙的診斷和治療。而對于提供“非自愿醫(yī)

學評價和住院治療”服務的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構，筆者認為應嚴格

控制在“由政府依法設立的、經公安機關或人民法院指定的精神

衛(wèi)生醫(yī)療機構”范圍內。對此將在下文相關內容中予以論述。

① 這種例子很多，比較典型的一個就是江蘇南通的一例“硫酸毀容傷害案件”，先后出自南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南京腦外醫(yī)院、司法部上海司法鑒定

中心的3份鑒定結論均相互沖突，即使在后來由最高人民法院所組織的、由全國最權威專家所組成的鑒定隊伍內部(在筆者看來，這已經是目前

我國境內的、能實際組合成功的、精神醫(yī)學專業(yè)水平最強的司法鑒定隊伍了)，還是存在不同觀點的。對此，僅僅是“學術爭議”或者“對于司法鑒

定標準的掌握存在不同’’都不足以解釋這種現象。詳情參見：20__年6月18日中央電視臺一套《今日說法》節(jié)目。

② 引自，蘇力：《法治及其本土資源》，中國政法大學出版社，1996年版，頁181、182、199。

· 76 ·

四、建立相對完善、切實可行的審查機制及司法救濟途徑

目前精神障礙者 的權利易遭受侵害是無法改變的事實，現

代精神醫(yī)學的現實狀況也必須接受。因此法律除了加強程序性

規(guī)定、強化行政管理制度和建立嚴格的審查機制之外，沒有更好

的解決辦法。救濟途徑往往是通過審查機制來的實現，包括醫(yī)

療體系內部的復核機制以及醫(yī)療體系外部的司法審查機制，其

方式大致可分為“實質性審查”和“形式性審查”。

醫(yī)療體系內部的復核通常由系統(tǒng)內精神醫(yī)學專業(yè)人員進

行，審查方式包括“實質性”和“形式性”審查。而就司法審查而

言，筆者認為法律很難以“實質性”審查作為解決問題的終極方

· 國外參閱資料·

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

式，更不可能在這些“專業(yè)意見”發(fā)揮影響作用前就從法律角度

對其進行實質性審查，否則很可能被卷入一種無休無止的學術

爭議當中。因此筆者認為司法審查應側重于“形式性”審查，即

由法官對啟動醫(yī)學評價(尤其是非自愿醫(yī)學評價)的條件是否合

法、醫(yī)學評價是否依照法定程序做出、提出“醫(yī)學建議”的主體是

否具有法定資格等問題進行審查。

對于建立相對完善、切實可行的審查機制及司法救濟途徑