正念干預在慢性疼痛護理中的應用
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摘要：總結(jié)正念的概念、正念干預訓練的具體實施方法、正念干預緩解慢性疼痛的機制，以及其在慢性疼痛護理中的應用現(xiàn)狀，為臨床實施慢性疼痛正念干預治療提供標準，探究緩解慢性疼痛的方法，以提高慢性疼痛病人的生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：正念；慢性疼痛；冥想；身體掃描；機制；瑜伽；行禪；生活質(zhì)量
1正念干預的主要內(nèi)容
1.1正念的概念
“正念”(mindfulness)一詞根植于佛教禪修[11]，是指有意識地將注意力集中在當下，面對當下所觀察的體驗不做評判[12]。主要包含3層含義，也就是指有意識地感知，關(guān)注現(xiàn)在而不是批評[13⁃14]。正念理論最初主要是亞洲（尤其是東南亞）地區(qū)的人們廣泛傳播和學習。1970年─1989年，美國學者將正念理論引入西方。同時喬恩•卡巴特⁃津恩等人對科學研究的引進和實施，使正念逐漸完善并融入了當代心理治療，通過多年的革新和發(fā)展，成就了現(xiàn)在人們所熟知的正念干預[15]。
1.2正念干預的內(nèi)容
迄今為止，較為系統(tǒng)、成熟、大多數(shù)人所認可的正念干預主要包括以下5種類型：正念減壓療法、正念認知行為療法、辯證行為療法、接受承諾療法和正念復發(fā)預防[16]。無論哪種類型的正念干預，其核心均強調(diào)兩點[17]：一是注意當下的體驗和感受；二是應對當下的體驗和感受保持積極的、接納的、不批判的態(tài)度。正念干預的訓練方法千差萬別，通過對多篇文獻的總結(jié)和回顧，較為公認的正念訓練主要包括了以下幾種具體的方法：正念冥想、身體掃描、正念瑜伽和行禪[18]。
1.2.1正念冥想
正念冥想是正念訓練中最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的一步。練習者首先要把注意力集中在呼吸上，同時有意識地觀察身體上的各種感覺而不做批判，并體驗自身各種感受、思緒的產(chǎn)生、發(fā)展、變化以及消失[19]。除此之外，正念冥想還允許訓練者在訓練過程中回到過去的某個時間點，重塑體驗和感受。正念冥想可以幫助練習者在體驗外部多變環(huán)境和刺激的基礎(chǔ)上，體驗機體內(nèi)部感受的各種變化。
1.2.2身體掃描
身體掃描指的是對身體從上到下按照一定順序進行感知[19]。其主要的訓練方法是指導訓練者先閉目養(yǎng)神，再按照從頭部到足趾的順序進行身體部位的一一感受，而對產(chǎn)生的自身情緒不做反應，最后再將注意力集中到呼吸上，使身心得到釋放、放松。所以身體掃描主要達到幫助病人處理不良情緒的作用。
1.2.3正念瑜伽
正念瑜伽即在瑜伽訓練的過程中同時進行正念訓練，指導練習者在練習中體會各種體式帶來的身體體驗，因此正念瑜伽也被稱為運動中的冥想。瑜伽的流派很多，傳統(tǒng)的瑜伽體系[20]包括眾所周知的智瑜伽、哈他瑜伽等。然而，每種體系的瑜伽，其練習的基本技法[21]都是YogaAsanas的靜態(tài)姿勢（如瑜伽中的各種體式和伸展運動），以及Pranayama的呼吸技巧訓練（即呼吸的延長和控制，包括吸氣、呼氣和屏息）。通過瑜伽練習，可以控制練習者的呼吸和身體，使身心達到一種平穩(wěn)的狀態(tài)，最終達到精神世界的自我實現(xiàn)。
1.2.4行禪
行禪也被稱為正念行走。它要求訓練者在日常行走過程當中進行感知，包括對腳步和地面接觸時的體驗，或者是抬腳、邁步和落腳的運動過程，還有身體轉(zhuǎn)移和身體重心轉(zhuǎn)移的感覺[22]。通過行禪，教會訓練者有意識地感受當下的體驗，包括環(huán)境以及正在做的事。
2正念干預緩解慢性疼痛的機制
2.1正念緩解慢性疼痛的神經(jīng)機制
近年來，有許多研究探索正念干預的神經(jīng)機制，但是正念干預在神經(jīng)機制中的效果尚未明了，故其機制未完全闡明。已經(jīng)明確的是正念干預的腦介導機制[23]。正念冥想（比如有意識的呼吸）已被證實能夠改變大腦的部分區(qū)域的活動，包括島葉、殼核、軀體感覺皮質(zhì)、部分前扣帶回和前額葉皮質(zhì)[24⁃26]，這些區(qū)域與機體的記憶、情緒、注意等心理活動有關(guān)[27]。以上腦部區(qū)域活動的改變，可減少機體對慢性疼痛的注意、改變對慢性疼痛的記憶、削弱對慢性疼痛的感知以及減少慢性疼痛帶來的不良情緒，從而增強個體對慢性疼痛的接納。除此之外，杏仁核被視為危險監(jiān)測器，當其活動增強時，可引起恐懼相關(guān)行為、焦慮和抑郁。正念干預可以減少杏仁核的活動[28]，從而減弱機體對外界刺激的反應。前側(cè)額葉皮質(zhì)通過杏仁核的反饋調(diào)節(jié)參與行為調(diào)控和情緒調(diào)節(jié)，這意味著正念干預可提高前側(cè)額葉皮質(zhì)活動來提高情緒調(diào)控，從而減少情緒過度反應引起的癥狀[28]。也有一些初步的證據(jù)顯示，正念可以改變大腦的結(jié)構(gòu)，如增加海馬體灰質(zhì)的密度[29]、增加前額葉扣帶回的皮層厚度、降低杏仁核的灰質(zhì)密度[30⁃31]。正念干預訓練對腦部結(jié)構(gòu)的微妙改變，使得機體對外界刺激（即慢性疼痛）的體驗、評估和反應有所不同，從而改變神經(jīng)傳導的路徑以及過程，緩解疼痛帶給機體的影響，進而達到緩解慢性疼痛的目的。
2.2正念干預緩解慢性疼痛的心理機制
正念干預緩解慢性疼痛的心理機制[27]主要體現(xiàn)在自我意識、覺醒狀態(tài)、感受性等方面的改變。正念訓練可以改變訓練者覺醒狀態(tài)和自我意識，從而改變感官的敏銳性，改變個體對疼痛的察覺。同時，正念強調(diào)有意識、不批判地關(guān)注當下，慢性疼痛的病人通過訓練改變自身的認知與情緒，學會與疼痛建立起和諧相處的狀態(tài)，提高訓練者心理對慢性疼痛的接納，從而擺脫個體對疼痛的臆測和期望。除此之外，研究表明正念訓練可以提高訓練者的積極情緒，從而對抗消極情緒的產(chǎn)生，以此來提高訓練者的生活質(zhì)量[32⁃33]。然而，正念干預引起的心理多方面的變化并不總是獨立進行的[34]，有時也會同時起作用，呈現(xiàn)自上而下的關(guān)系。正念干預強調(diào)對注意力的訓練，因此首先引起改變的是機體對外界刺激的感知覺，也就是對疼痛的感受和體驗有所降低。隨著對慢性疼痛的感受降低，個體對事物的認知則會逐漸發(fā)生改變，認知發(fā)生改變引起思維模式的改變，最終使當下的情緒狀態(tài)發(fā)生改變，消極情緒反應被積極情緒反應所替代，使慢性疼痛得以緩解。
3正念干預在慢性疼痛中的應用
3.1正念干預在癌癥疼痛中的應用
癌癥疼痛簡稱癌痛，是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變以及抗癌治療導致的疼痛[35]。雖有數(shù)據(jù)顯示，正念療法能通過降低個體對疼痛的主觀感受，從而增強個體對疼痛的耐受性，進而緩解慢性疼痛的發(fā)生[36⁃37]，但是正念療法能否緩解癌癥疼痛仍然值得探究。Carson等[38]的一項對轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人實施正念訓練干預的隨機對照試驗研究顯示，正念訓練可以使病人每日精力更加充沛，并提高對自身感受的接納，從而降低癌痛及疲乏。他們也發(fā)現(xiàn)每日正念瑜伽的訓練時間長度與癌痛緩解程度呈正相關(guān)。然而，VanDenHurk等[39]對肺癌病人及其照顧者實施正念減壓療法干預的一項隨機對照試驗顯示，病人的癌痛程度干預前后改變差異無統(tǒng)計學意義，也就是說病人疼痛改變效果并不明確。這可能是因為在正念訓練中的核心思想之一——“注意當下”，被初次接受訓練的病人們過分解讀了。若只注重當下的感受，則會加強對疼痛的體驗，進而加重疼痛[40]。只有同時做到“注意當下”和“不做評判”時，才能降低訓練者對疼痛的體驗[41]，而同時要做到兩點，則需要長期（不低于8周）的練習。
3.2正念干預在慢性非特異性下腰痛（chroniclowbackpain，CLBP）中的應用
慢性非特異性下腰痛指病程持續(xù)12周以上，病因不明的，除脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛以外原因所引起的肋緣以下、臀橫紋肌以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，伴或不伴大腿牽涉痛[42]。Cramer等[43]對多項隨機對照實驗進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，部分實驗證據(jù)表明正念療法可降低慢性非特異性下腰痛病人的疼痛感受和殘疾率。Zgierska等[44]對35例慢性腰背痛病人實施正念冥想訓練，其中17例病人表示通過訓練疼痛得以緩解，并且可以對疼痛進行有效的管理，以及在疼痛爆發(fā)時積極應對，減少了對止痛藥的依賴。研究者認為正念冥想是一種可行的、安全的、可接受的緩解慢性下腰痛病人疼痛的方法。同時，通過訓練，參與者的疼痛嚴重程度以及對疼痛的敏感性均降低。Turner等[45]的研究顯示，正念訓練可提高病人自我效能。而自我效能的提高，可以減少機體對疼痛的消極反應，降低疼痛危險價值，進而緩解慢性非特異性下腰痛。
3.3正念干預在慢性術(shù)后疼痛（chronicpostsurgicalpain，CPSP）中的應用
慢性術(shù)后疼痛是因為手術(shù)導致的疼痛，且在預期恢復時間之內(nèi)疼痛無法緩解，不能用其他生理原因（包括先前存在的慢性疼痛）解釋的疼痛[46]。Nicholls等[47]對基于隨機對照試驗的多篇文獻進行了系統(tǒng)評價，納入試驗的研究對象包括背部手術(shù)病人及心臟外科手術(shù)病人，均運用認知行為療法對病人術(shù)后的慢性疼痛進行干預，用多種疼痛相關(guān)量表進行疼痛改善程度的結(jié)果評價，隨訪時間為術(shù)后1周至1~2年，其研究結(jié)果顯示正念干預對于降低疼痛強度有明顯效果，研究結(jié)果還顯示正念干預改善了術(shù)后慢性疼痛的致殘率。然而，由于各試驗中的手術(shù)類型與慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生關(guān)聯(lián)性較小，且未對病人術(shù)前是否存在非手術(shù)原因的慢性疼痛進行干擾因素的控制，故正念干預緩解慢性術(shù)后疼痛的效果仍需進一步探究。
4小結(jié)
如何高效管理慢性疼痛一直是一個難題，因為病人疼痛的緩解，可以增強病人的舒適感，克服病人對疼痛的恐懼和擔憂，推進病人康復的進程，最終使慢性疼痛病人的生活質(zhì)量得到提高。國外對于正念干預的應用研究不計其數(shù)，且經(jīng)過多次改進逐漸運用于臨床緩解慢性疼痛。然而，現(xiàn)階段對于正念干預緩解慢性疼痛的研究仍需繼續(xù)進行。雖有大量實驗結(jié)果證明正念干預緩解慢性疼痛確有效果，但缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)、長隨訪時間、控制更多影響因素的更高質(zhì)量的研究。除此之外，國內(nèi)對于正念干預緩解慢性疼痛的研究較少，仍需要不斷探索下去。
作者：劉穎 寧寧 單位：四川大學華西醫(yī)院