骨科見習帶教循證醫(yī)學教育模式研究
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摘要：目的：探討對骨科臨床見習階段的臨床醫(yī)學學生實行循證醫(yī)學教學的意義。方法：將見習學生隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用循證醫(yī)學教學法，對照組為傳統(tǒng)教學法，通過骨科學相關(guān)理論知識考試以及臨床實踐技能考核來評估教學效果。結(jié)果：實驗組學生在骨科學相關(guān)理論知識考試、臨床實踐技能考核以及學生對教學法滿意度均優(yōu)于對照組。結(jié)論：循證醫(yī)學教學法是一種能夠激起學生主動學習興趣、提高學生綜合能力的教學方法，在臨床教學改革中有必要引入循證醫(yī)學思維。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；骨科學；臨床見習
循證醫(yī)學（Evidence－basedMedicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學模式，其核心理念是：任何醫(yī)療決策的確定都必須基于客觀的臨床科學研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎上［1］。隨著當代醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)醫(yī)學教育向循證醫(yī)學的教育方式轉(zhuǎn)化已經(jīng)作為一個嶄新的課題擺在帶教醫(yī)師面前［2］。臨床見習是臨床醫(yī)學生從事臨床工作前的重要學習階段，是學生實現(xiàn)理論知識向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化必不可少的過程，是培養(yǎng)學生臨床思維、職業(yè)道德和綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床教學質(zhì)量的高低關(guān)系著整體臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。骨科學是重要的臨床學科之一，具有內(nèi)容繁多，概念抽象，專業(yè)性強，涉及面廣等特點，特別是近些年來科學技術(shù)的飛速發(fā)展，骨科學的新理論、新技術(shù)、新業(yè)務也在不斷的發(fā)展中。骨科臨床教學主要包括骨科理論教學和骨科實習教學兩個過程，而臨床見習在骨科的臨床醫(yī)學教育中起著承上啟下的作用。如何讓學生在骨科短短幾周的見習時間里較好的熟悉和掌握骨科基本疾病的診治是我們一直探索的問題。為此，本文將循證醫(yī)學教育模式運用于我校2011級本科生的骨科臨床見習中，同時與傳統(tǒng)見習教學法進行比較，觀察循證醫(yī)學教育應用于臨床見習的效果，為提高骨科臨床見習質(zhì)量和培養(yǎng)優(yōu)秀的高素質(zhì)醫(yī)學人才進行初步探索和嘗試。
1對象與方法
1．1觀察對象
選擇廣州醫(yī)科大學98名進入我院骨外科見習的2011級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生作為教學對象，在實施本教學法前，所有學生已系統(tǒng)學習了骨科學及相關(guān)基礎醫(yī)學課程，將所有學生隨機分為對照組和實驗組，每組49名。對照組采用傳統(tǒng)教學方法，包括男26名，女23名；年齡21～24歲。實驗組采用EBM教學法，包括男28名，女21名；年齡21～24歲。兩組均使用人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《骨科學》教材，兩組在教學總課時、大小課比例及師資配備上均一致，兩組在性別、年齡、入學考試成績及已修課程成績上無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1對照組采用傳統(tǒng)教學方法，以教師為中心，課堂講授為主，按照骨科學教學大綱要求，選擇相應病種典型案例進行示教，從流行病學資料、臨床表現(xiàn)、檢查方法、診治思路、手術(shù)方式等方面進行講解，要求學生課前預習，課后復習。
1．2．2實驗組采用EBM教學法，以學生為中心，學生以5人為一學習小組，利用科室的病案庫資料、典型病例及圖書館互聯(lián)網(wǎng)，讓學生完成循證醫(yī)學教學模式的各個步驟，著重在教學過程中培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維。循證醫(yī)學具體方法：首先課前重點向?qū)W生講解如何應用中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed，medline，Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫查閱文獻，利用百度學術(shù)、googleschooler等搜素引擎搜索文獻，以及如何利用丁香園等專業(yè)網(wǎng)站獲取文獻，指導學生快速準確地獲取自己所需文獻，掌握閱讀和評價醫(yī)學文獻價值的原則和方法。其次針對某實際病例，引導每組學生進行全面的病史詢問、體格檢查、必要的診斷及鑒別診斷，獲得診斷依據(jù)，查詢文獻資料，找到最佳證據(jù)，結(jié)合患者情況，運用所獲得的證據(jù)進行診斷并制定診療方案，總結(jié)臨床經(jīng)驗；最后帶教醫(yī)師組織學生進行病例討論及點評，同時酌情增加學生動手操作機會，在參觀洗手、穿脫隔離衣、手術(shù)衣及鋪單時講解規(guī)范技術(shù)，在帶教過程中指導學生完成正規(guī)的骨科拆線、換藥，在模型上進行外科縫合等技術(shù)。
1．3教學效果評價
在臨床見習完成后，通過骨科學相關(guān)理論知識考試（100分）以及臨床實踐技能考核（100分）來評估教學效果。理論知識考試試題隨機提取自學校試題題庫；臨床實踐技能考核考察學生的醫(yī)療病歷的書寫以及病史采集、骨科查體、影像學資料的閱讀、基本技能操作以及病例討論等方面的能力。最后對兩組學生進行無記名問卷調(diào)查。調(diào)查問卷系自行設計，調(diào)查內(nèi)容包括對循證醫(yī)學的基本認識、醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的使用情況、醫(yī)學文獻的評價、臨床技能的掌握、自學能力和臨床思維的開拓，學習興趣的激發(fā)、學習效率的提升以及對教學方式的評價等8個問題，問題全部為單選。問卷回收率100％。
1．4統(tǒng)計學處理
應用SPSS18．0將統(tǒng)計資料進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1考核成績比較
實驗組學生骨科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于對照組。理論考試中，實驗組得分為（90．24±4．66）分，對照組得分為（84．53±6．80）分，經(jīng)t檢驗，成績差異有顯著性（P＜0．05）。臨床實踐技能考核中，實驗組學生在醫(yī)療病歷的書寫及病史采集、骨科查體、影像學資料的閱讀、基本技能操作以及病例討論等幾部分考核中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組，實驗組得分為（91．16±4．75）分，對照組得分為（83．67±5．75）分，經(jīng)t檢驗，成績差異有顯著性（P＜0．05）。
2．2調(diào)查問卷結(jié)果
通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95％以上的實驗組學生對循證醫(yī)學的有了基本認識、會基本應用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索并對相關(guān)醫(yī)學文獻進行評價，認為循證醫(yī)學教學模式有利于臨床技能的掌握，有利于提升自學能力及加強臨床思維的開拓，有利于學習興趣的激發(fā)及學習效率的提升。而對照組學生在對調(diào)查問卷問題回答時，對傳統(tǒng)的教學法認可度一般。
3討論
在外科臨床教學中，骨科學占有重要的地位，在臨床見習教學中骨科學以涉及內(nèi)容多、概念較抽象，專業(yè)性強，?？茩z查復雜，并且新理論、新技術(shù)、新業(yè)務發(fā)展迅速等特點，一直是學生學習的難點，也是臨床帶教老師教學的難點。傳統(tǒng)的骨科臨床教學是以經(jīng)驗醫(yī)學思想為指導的，突出教師、課堂、教材的重要性，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗和技能型人才為目標，使學生耗費大量時間和精力去積累知識，缺少創(chuàng)造性實踐。授課教師或醫(yī)生則以順序性、灌輸式的教學方式進行教學，強調(diào)教師的主導型，忽視學生的創(chuàng)造性和主體性，從而使得骨科見習生在學習過程中被動的學習，雖然基礎理論扎實，基本技能訓練的較好，但是創(chuàng)新性和創(chuàng)造能力較差，缺乏自我學習的能力。EBM被稱為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”。EBM的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿三者相結(jié)合。EBM的出現(xiàn)也使臨床醫(yī)學研究及臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了新的教育模式，對培養(yǎng)新世紀高素質(zhì)醫(yī)學人才產(chǎn)生了重大影響［3］。在我國當前的臨床教育中，EBM教學模式已廣泛的應用于各學科的教學實踐中，取得了良好的教學效果［4，5］。因此從實際出發(fā)，將EBM教學模式引入我校臨床骨科教學中勢在必行。EBM與現(xiàn)代骨科相結(jié)合形成了循證骨科學，骨科醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)高效率地尋求解決問題的科學依據(jù)，并利用Cochrane數(shù)據(jù)庫進行Meta統(tǒng)計分析，對證據(jù)的真實性和可行性進行嚴格評價。在學生進入臨床見習時候就給學生引入EBM思維，具有重要的意義，為當前的教學改革提供了一種新的方法。EBM可以教會醫(yī)學生如何去學習，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生更好的提出問題、尋求證據(jù)、分析問題、歸納總結(jié)解決問題的能力，提高學生的實踐創(chuàng)新的能力。在本文中，筆者首次把EBM教學法應用到我院骨科學臨床教學中，在教學中，引導和要求學生從我院骨外科既往典型的病例以及日常的真實病例出發(fā)，提出問題，包括病因、臨床癥狀、體征、輔助檢查，查閱資料尋找證據(jù)，明確診治思路等，充分調(diào)動學生學習的主觀能動性。最后的考核結(jié)果表明，在骨科學臨床見習時候，運用EBM教學法，深受學生的歡迎，有利于激發(fā)學生的學習興趣、提高學生的理論結(jié)合實踐能力，并有利于培養(yǎng)學生的臨床綜合能力，從而提高了骨科學臨床見習教學質(zhì)量，為學生以后的學習和臨床工作打下堅實的基礎，為培養(yǎng)學生科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定了基礎。
參考文獻
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作者：錢東陽 白波 嚴廣斌 吳梅祥 單位：廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
