門診循證醫(yī)學感染管控對策
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1資料與方法
1．1臨床資料
我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，門診就診量連續(xù)6年位于全市前列，日門診量0．8～1．2萬例次，2011年門診量已突破300萬例次。門診現(xiàn)有臨床科室37個，門診工作人員270余名，其中包括護士69名；門診部管理人員、便民服務中心工作人員、藥房、收費、掛號、輔助科室等工作人員170余名；工勤人員32名；平均年齡（42．45±12．32）歲。
1．2方法
1．2．1收集和評估數(shù)據(jù)
收集和整理2006年1月至2008年12月門診醫(yī)院感染管理相關數(shù)據(jù)，進行總結，通過數(shù)據(jù)分析，尋找我院門診醫(yī)院感染管理工作中的不足與缺陷，以循征醫(yī)學的方法，通過整合證據(jù)、系統(tǒng)評價，運用評價結果，優(yōu)化和建立現(xiàn)有門診醫(yī)院感染管理流程，并應用實施。
1．2．2改進及優(yōu)化流程
1．2．2．1健全管理流程
健全門診醫(yī)院感染預防控制管理流程，建立在醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、護理部、門診部監(jiān)管下的科護士長、護士長、醫(yī)院感染預防控制監(jiān)測員三級管理網(wǎng)絡，制定門診醫(yī)院感染預防控制督查表單，并將檢查項目流程化；制定三級管理網(wǎng)絡人員職責與檢查流程，明確責任，檢查范圍覆蓋全門診。
1．2．2．2預檢流程
實行常規(guī)“2級預檢”和傳染病高發(fā)期“5級預檢”流程相結合的管理，切實做到標準預檢流程管理?！?級預檢”管理流程包括：第1級預檢為一樓大廳服務臺的快速分診和傳染性疾病篩查；第2級預檢為門診各樓層科別細分和傳染性疾病的兩次篩查?！?級預檢”管理流程包括：第1級預檢為門診大門口，患者就診入口處，設傳染病總預檢處，截留和篩檢主動就醫(yī)的發(fā)熱患者；第2級預檢為一樓大廳內(nèi)服務臺的快速分診和傳染性疾病篩查，截留一級預檢漏檢患者；第3級預檢為各樓層預檢處，以篩查和截留疑難和疑似傳染病患者；第4級預檢為診室醫(yī)師，通過對接診患者的流行病學史、問診查體等篩檢傳染病患者；第5級預檢為感染性疾病門診，由?？漆t(yī)師確診傳染病患者，以確保患者安全。
1．2．2．3改進培訓流程
加強對門診各級各類人員醫(yī)院感染知識培訓，增加醫(yī)院感染預防控制的培訓項目、次數(shù)、人員范圍，在原有基礎上項目增加了手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預防控制質(zhì)量標準、醫(yī)院感染質(zhì)量反饋與講評、醫(yī)院感染預防控制新知識、新理念等，每人每年＞6學時，門診人員全覆蓋。
1．2．2．4完善各項操作流程
根據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》要求，結合循證臨床決策方法建立、優(yōu)化各項操作流程。
1．2．2．5建立廢棄物處理流程
我院建立了嚴格的門診醫(yī)療廢棄物處理流程，要求醫(yī)療廢棄物管理做到分類放置、專人回收。在廢棄物放置點，設置有不同類型廢棄物放置容器，并設有明顯標識；回收人員與臨床醫(yī)技科室嚴格交接；醫(yī)療廢棄物實施密閉轉(zhuǎn)運，按規(guī)定路線送至醫(yī)療垃圾收集點放置及處理，廢棄物處理管理上實行責任追究制，避免了醫(yī)療廢棄物流失，確保醫(yī)療安全。
1．2．2．6重點部門監(jiān)測流程
對于門診醫(yī)院感染預防控制重點場所，根據(jù)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局的相關標準與文件精神，制定監(jiān)測項目，實施目標監(jiān)測與管理。
1．3評價方法
門診質(zhì)控小組每月檢查1次，根據(jù)醫(yī)院感染管理相關指標對門診醫(yī)院感染實施監(jiān)控，質(zhì)控小組由醫(yī)院感染管理科、護理部、門診相關部門人員組成。將2006年1月－2008年12月和2009年1月－2011年12月的門診醫(yī)院感染控制結果進行對比，分析數(shù)據(jù)，評價效果。
1．4統(tǒng)計方法
兩組數(shù)據(jù)輸入SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，比較其差異性。
2結果
2．1監(jiān)測指標
根據(jù)醫(yī)院感染預防管理要求，門診質(zhì)控小組按計劃分批抽查門診工作人員。2006年1月－2008年12月抽查456人次，2009年1月－2011年12月抽查474人次。流程管理實施后，在醫(yī)院感染知識知曉率、手衛(wèi)生依從性、標準預防執(zhí)行率方面取得顯著成效。兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。
2．2消毒隔離質(zhì)量管理內(nèi)容評分與醫(yī)院感染預
防控制密切相關的部門，每月接受護理部督查，根據(jù)消毒隔離質(zhì)量管理內(nèi)容，做出評分。流程管理實施后在消毒隔離質(zhì)量管理各方面，均取得顯著成效，流程管理實施前后對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。
2．3廢棄物管理
門診醫(yī)院感染質(zhì)控小組每月檢查門診各部門醫(yī)療廢棄物管理情況，作出評分。實施流程管理后，醫(yī)療廢棄物在分類、放置、轉(zhuǎn)運、交接方面均取得顯著成效，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。
2．4門診傳染性疾病漏檢率
2006－2008年門診法定傳染性疾病漏檢共計8例，實施新的預檢流程后，連續(xù)3年未出現(xiàn)漏檢病例。
3討論
3．1循證醫(yī)學的方法提供科學的參考依據(jù)
醫(yī)院感染管理是一門正在迅速發(fā)展的學科，其中流程的建立是重要內(nèi)容之一［3］。醫(yī)院感染預防與控制流程管理是以患者為中心，以預防與控制醫(yī)院感染為目的，以簡捷、有序、安全、實用為原則，以科學、系統(tǒng)的方法建立門診各部門的醫(yī)院感染預防控制流程，在流程設計的過程中，將循證醫(yī)學與現(xiàn)代流程管理理論有機地結合起來，強調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研成果、臨床經(jīng)驗與患者的需求聯(lián)系起來，通過解決實際問題，實現(xiàn)理論與實踐的升華，從而提高工作質(zhì)量［4］。
3．2醫(yī)院感染控制流程為醫(yī)院“零感染”提供可行性
醫(yī)院感染不僅增加了患者的發(fā)病率、病死率，使患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，而且嚴重威脅著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，極大地浪費了有限的衛(wèi)生資源。因此，如何實現(xiàn)醫(yī)院“零感染”目標，成為醫(yī)院管理者面臨的新課題［5，6］。但研究結果顯示，“標準”不能教會醫(yī)護人員用系統(tǒng)、科學、規(guī)范的方法去操作［7］。我們建立的醫(yī)院感染控制各項流程，將理論與實踐相結合，通過醫(yī)院感染控制指標的監(jiān)控，獲得數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)現(xiàn)有實際情況與醫(yī)院感染相關的流程進行改善，使醫(yī)院感染預防與控制工作更加科學化、規(guī)范化，降低患者的感染率和醫(yī)護人員職業(yè)感染的風險，提高了醫(yī)院感染控制的整體水平［8］。流程管理實施后在消毒隔離質(zhì)量管理方面，干預前與干預后對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。醫(yī)院感染控制流程管理為醫(yī)院“零感染”提供可行性。
3．3醫(yī)院感染預防控制應從根源做起
近幾年來，新發(fā)傳染病和再發(fā)傳染病頻繁流行，由于漏檢的傳染病患者誤收入普通病房，致傳染性疾病疫情院內(nèi)擴散，造成醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生。我院門診通過循證的方法，制定標準化預檢流程，在傳染病高發(fā)期和傳染病疫情流行期實行5級預檢分診制。在患者就診的第一時間，對傳染病和疑似患者進行篩查截留，并在以后就診環(huán)節(jié)內(nèi)對可能漏檢的患者，進行再次篩檢。流程管理實施后，我院未發(fā)生因門診漏檢傳染病患者，被誤收入普通病房，而導致院內(nèi)疫情擴散的事件。循證醫(yī)學向醫(yī)院管理者提供了科學的方法學，應用循證的方法建立的門診醫(yī)院感染控制流程，為醫(yī)院感染管理工作的決策和質(zhì)量改進提供更加真實有效的實證［9］。使門診醫(yī)院感染預防與控制管理更具有科學性與實用性，并實現(xiàn)醫(yī)院感染管理規(guī)范化、常態(tài)化，也為提高執(zhí)行力提供了有效的途徑。