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公務員期刊網(wǎng) 精選范文 門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度精選(九篇)

前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。

門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度

第1篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

我院狠抓服務質(zhì)量,嚴防醫(yī)療差錯,依法執(zhí)業(yè),文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組,定期抽查處方、病歷,及時反饋相關(guān)責任人,對全院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區(qū)標準。

二、醫(yī)療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求,對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。

三、規(guī)章制度

我院完善并實施一系列規(guī)章制度,完善各項管理制度,包括十三項核心制度、新技術(shù)準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患,掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復印件,認真查對,嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準,遵循門診能治療的,堅決不住院,嚴格按照標準收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關(guān)制度,組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關(guān)政策,并且進行了考核工作,將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療,我院嚴格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范,切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費,能用價格低的藥品則不用價格高的藥品,切實減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過3日量,出院病人帶藥不超過7日量,嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格按照規(guī)定進行檢查,堅決杜絕一人醫(yī)保,全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費用控制

我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。狠抓內(nèi)涵建設(shè),提高服務質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴格控制住院費用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度,市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作,對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平,完善知識結(jié)構(gòu),更新最新專業(yè)動態(tài),均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經(jīng)費不足,有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務的深入開展,專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳,未能實現(xiàn)全部電子處方,對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象,包括處方格式不合格,門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

第2篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、煙臺市醫(yī)療保險基金運行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大。目前,煙臺市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導,全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達198.7萬人,城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人,參保率達96.12%。

2.醫(yī)保基金高效運行,保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次,住院醫(yī)療大病救助16745人次,住院率為13.24%,人均次住院費用9624.62元,自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫(yī)?;鸶咝н\行的同時,基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進:

1.財務核算基礎(chǔ)工作不完善。從財務核算工作來看,當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環(huán)境中進行操作的,并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入,再應用財務核算系統(tǒng)進行匯總與記帳。這種工作方式強度大,準確率低,容易導致財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定,會計機構(gòu)和從業(yè)人員的工作職責是核算和監(jiān)督,但是在當前醫(yī)?;鹭攧展芾砉ぷ髦校攧湛浦回撠熀怂?,僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎(chǔ)工作,很大程度相當于出納的工作內(nèi)容,而沒有真正發(fā)揮嚴格審核與監(jiān)督的職能,或僅僅是進行事后審核,造成財務監(jiān)督乏力,審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數(shù)大,醫(yī)保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數(shù)越來越多,基金征繳和結(jié)算的工作量也日益加大。在這種情況下,財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎(chǔ)工作,而沒有精力對基金運行情況進行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制,做好風險規(guī)避研究工作。因此,當前醫(yī)保基金財務管理工作并未發(fā)揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫(yī)?;鹭攧展芾淼膶Σ?/p>

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運行的財務核算系統(tǒng)無法減輕財務人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作,為提高工作效率,應盡快進行財務軟件與前臺業(yè)務數(shù)據(jù)連接的技術(shù)改造,實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)的共享,保證入口端與出口端的數(shù)據(jù),均可利用計算機系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)換并自動反饋在適當?shù)挠泿{證上,再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入,提高了財務數(shù)據(jù)的準確性與及時性,為業(yè)務部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定,結(jié)合醫(yī)保基金財務管理的具體工作需要,制訂和完善各項財務管理制度,嚴格規(guī)定財務人員崗位職責,建立內(nèi)部控制制度,執(zhí)行責任分離、授權(quán)審批制度、重點崗位定期輪換制度,形成一切按制度辦事的良好工作風氣,提升財務人員廉潔自律的意識,保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能。建立健全內(nèi)部審計制度,按照審計制度要求,定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查,保證賬賬相符、賬實一致。另外,還要監(jiān)督基金支付業(yè)務數(shù)據(jù)情況,不定期對醫(yī)療結(jié)算、報銷支付進行核實。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié),要重點設(shè)立控制點,擬訂審計計劃,監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數(shù),以及定點醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過落實內(nèi)部審計工作與規(guī)范業(yè)務流程,形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制,確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)?;疬\行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預算、籌集、結(jié)算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中,不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況,還要積極利用各種財務資料,通過各項指標體系,分析監(jiān)測基金運行狀態(tài)、走勢,對基金運行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進行預警。例如,針對基金支出指標中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關(guān)項目進行重點監(jiān)測;針對基金運行指標中統(tǒng)籌基金本期結(jié)余率、累計結(jié)余率、統(tǒng)籌基金結(jié)余的變化趨勢進行科學、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作,及時發(fā)現(xiàn)基金運行中隱藏的各種問題與紕漏,明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應的措施,提出具有傾向性與可行性的建議和意見,規(guī)避和分散基金風險,從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運行。

四、結(jié)語

第3篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;個人賬戶;去留問題

中圖分類號:C913 文獻標識碼:A 文章編號:1001-828X(2015)003-0000-01

關(guān)于醫(yī)療保險“個人賬戶”問題有關(guān)報導,在各大媒體上廣為出現(xiàn),報導中就我國的許多城市中經(jīng)常出現(xiàn)“醫(yī)保卡換現(xiàn)金”等現(xiàn)象,針對這一問題,有人提出質(zhì)疑,應取消醫(yī)保的“個人賬戶”,但取消“個人賬戶”并不能轉(zhuǎn)變這一局面的。醫(yī)??ㄖ饕怯糜趨⒈H藛T在就醫(yī)或購藥時進行身份證明及付款等活動,它實際上就是“個人賬戶”在實際醫(yī)療保險活動中的一種具體體現(xiàn)。而由于我國醫(yī)保實行的時間較短,在管理及監(jiān)督上還存在著諸多的問題有待解決,相關(guān)的醫(yī)保管理制度也不十分的完善且合理,這使得醫(yī)??u漸演化成為“閑錢”,以至于出現(xiàn)了取消的聲音,而想要解決這一問題,建立起更加符合我國發(fā)展形勢的醫(yī)療保險模式才是根本出發(fā)點。

一、醫(yī)?!皞€人賬戶”的現(xiàn)狀

醫(yī)保“統(tǒng)賬結(jié)合”模式大致分為板塊式和通道式兩種:(1)板塊式中,統(tǒng)籌基金和個人賬戶完全分開。門診費用由個人賬戶支付,住院費用由統(tǒng)籌基金支付,兩者互不擠占;但為了避免患者負擔過重,也把一部分門診特殊病種劃入統(tǒng)籌基金的支付范圍;(2)通道式中,統(tǒng)籌基金和個人賬戶使用相通。不論門診、住院,醫(yī)療費用首先由個人賬戶支付,用完后個人自付一定比例費用,然后進入統(tǒng)籌基金支付。實踐中,絕大多數(shù)地區(qū)采用板塊式。仍沿用醫(yī)改試點時期通道式的地區(qū)(如鎮(zhèn)江、廈門)則將住院費用改為直接由統(tǒng)籌基金支付,不再與門診一樣首先由醫(yī)療個人賬戶支付。某市采用的是“板塊式”,即門診就醫(yī)部分由個人賬戶支付,個人賬戶不足則由本人現(xiàn)金自付;住院治療在起付線以上、最高支付限額以下的費用大部分由統(tǒng)籌基金支付,剩余部分由個人自付,同時部分門診特殊病種被劃入統(tǒng)籌支付范圍。我國基本醫(yī)療保險制度及“個人賬戶”的特征如下:(1)基本醫(yī)療基金中,單位繳費多,個人繳費少;(2)個人繳費不參與統(tǒng)籌基金,全部計入個人賬戶;(3)退休人員無須繳納任何基本醫(yī)療保險費用,但同樣擁有個人賬戶;(4)按年齡段確定單位繳費劃入個人賬戶比例,比例隨年齡增長而加大,退休人員記賬比例最高;(5)無論是“通道式”或“板塊式”,個人賬戶都較多用在低費用門診就醫(yī)上;(6)統(tǒng)籌基金具有起付標準和最高支付限額;(7)統(tǒng)籌基金支付比例按退休前和退休后劃分,退休人員比例較高。

然而,“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險制度卻在實際運行中暴露出許多“病灶”?!皞€人賬戶”期望實現(xiàn)的基金積累和自我約束作用,表現(xiàn)不如人意。部分個人賬戶持有者還不領(lǐng)情,“醫(yī)??ū划惢笔录椴既珖?。醫(yī)??ǔ粤Σ挥懞玫木置妫轻t(yī)?!皞€人賬戶”在積累性和約束性上的失敗范例,成為整個基本醫(yī)療保險制度運行的真實寫照。

二、改善醫(yī)保“個人賬戶”的建議

1.建立合適的“個人賬戶”運行機制,促進約束作用的有效發(fā)揮。提高醫(yī)?!皞€人賬戶”中個人繳費的相對比例,減少單位繳費劃入比例,以加大“個人賬戶”的私有性,增強對個人心理的約束作用;對某些仍在沿用“通道式”支付模式的地區(qū),建議適當調(diào)高自付部分,通過拉長通道長度減少人們?yōu)榱藬D進“統(tǒng)籌部分”而產(chǎn)生的過度消費;應積極推廣“板塊式”,由于該模式在門診就醫(yī)時“統(tǒng)”、”賬”間沒有通道,賬戶用完后完全是個人自付,其約束作用就要比“通道式”強很多,至于該模式下容易造成的個人賬戶資金閑置問題,則應嚴格個人支付和社會統(tǒng)籌的界限,適當擴大“個人賬戶”的適用范圍。

2.擴大“個人賬戶”的適用范圍,滿足醫(yī)療服務現(xiàn)時消費的需求。”個人賬戶”除了用于門診就醫(yī)外,還可考慮用于社區(qū)衛(wèi)生服務和有關(guān)預防保健醫(yī)療服務的購買,通過擴大現(xiàn)時醫(yī)療消費的范圍,減少“閑錢”的產(chǎn)生和基金保值的壓力,更有助于促進社區(qū)醫(yī)療服務的建設(shè),提高人們預防保健的水平。

3.通過“個人賬戶”支付范圍的合理設(shè)計,使“個人賬戶”的資金參與到“社會統(tǒng)籌”部分,增強基本醫(yī)療保險的“共濟性”。針對社會統(tǒng)籌部分存在的最高支付限額,為了防止超出限額的那部分醫(yī)療費用依然會導致參保人員的支出壓力,建議允許使用醫(yī)療“個人賬戶”購買補充醫(yī)療保險,用以承擔超出最高限額的大額醫(yī)療費用,借助“個人賬戶”的積累基金實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的“共濟性”;允許使用醫(yī)?!皞€人賬戶”為家屬購買大病或住院保險,把醫(yī)療個人賬戶轉(zhuǎn)為家庭賬戶,實現(xiàn)家庭共濟,在減輕社會共濟壓力的同時,也滿足了個人現(xiàn)時消費的心理需求。

4.從人類本身生理變化規(guī)律來講,在青壯年時期通常較為健康,生病較少,而在進入老年期以后,身體就會逐漸變?nèi)?,患病的頻率也會增多。在進行醫(yī)?!皞€人賬戶”管理時,要充分的考慮到當人們退休后,年齡很大,而“個人賬戶”內(nèi)的治病基金基本上不滿足日常的醫(yī)療要求,因此可將“個人賬戶”進行分期設(shè)置的管理,即職工在退休前進行個人繳費,擁有個人賬戶,具體使用可根據(jù)上述前三方面的內(nèi)容,在退休后無需繼續(xù)繳費,取消其個人賬戶,完全享受社會統(tǒng)籌,其個人賬戶中的剩余基金,在退休當年按同期利率計算本息,一次性給付。

三、結(jié)語

綜上所述,醫(yī)療保險政策自施行以來,為人們看病就醫(yī)提供了一定程度的便利,特別是當病情較為嚴重在進行住院治療時,更是大大的節(jié)省了個人的治療費用支付,減輕了居民負擔。“個人賬戶”的存在也相應的方便了看病及購藥,但是由于長期管理及監(jiān)督不嚴,使得在“個人賬戶”的使用方面有些混亂,但是相信經(jīng)過有關(guān)部門改善管理,出臺更加符合我國發(fā)展情況的政策和方針,就能夠很好的解決這些存在的問題,從而使我國的醫(yī)保向著更加有利于民生的方向發(fā)展,也更有利于我國的社會保障工作的順利開展。

參考文獻:

[1]薛建玲.試論縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)[J].職業(yè).2010(15).

第4篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

總額控制基本原則是 :一堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確?;踞t(yī)療保險基金收支平衡,控制醫(yī)療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結(jié)余留用、超支分擔的激勵約束機制,超預算費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金合理分擔。

總額預算是國際上非常成熟的付費方式??傤~預算的環(huán)境門檻較低,宏觀控制力強,可以較好改善微觀管理效率,有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫(yī)保定點腫瘤??漆t(yī)院,從2013年實施醫(yī)保總額付費控制以來,我院醫(yī)保管理取得了一些成績,也遇到了一些困難?,F(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下:

一、總額付費后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預算優(yōu)化了結(jié)算方式,采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式,將總額控制指標按月分解,每月30 日前,中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實際發(fā)生費用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費用,切實做到結(jié)算及時,以緩解我院的資金運行壓力,為我院進一步擴大醫(yī)療服務和引進先進的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。

2、醫(yī)療費用增長幅度逐步下降

2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長10.25%,實施總額控制后,2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長9.36%,2014年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長28.75%,實施總額控制后,2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長18.49%,2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.39%。

從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費用的增長趨于合理,過快增長勢頭得到一定程度的遏制,統(tǒng)籌基金基本實現(xiàn)收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后,我院積極實現(xiàn)了由要我控費到我要控費的轉(zhuǎn)變,逐步建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費總額控制的指標和要求,對醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)控,每月進行動態(tài)分析,指導臨床使用進度,同時又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力,2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費指標累計使用3830萬元,比去年同期增加287萬元,指標使用余額39萬元。指標使用控制優(yōu)秀,使用率為98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費指標累計使用7035萬元,比去年同期增加381萬元,指標使用余額276萬。指標使用控制優(yōu)秀,使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔明顯減輕

既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制,醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目所占比例明顯增加,職工個人支付費用更趨合理,報銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年,我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動態(tài)庫的對接,實現(xiàn)了實時結(jié)賬出院,參保人員不用再墊付30%的預付金,可享受直接結(jié)賬出院。

二、在實行總額付費制度后,我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險中心的結(jié)算方式,在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長,但也存在某些定額標準過低,超過定額部分費用往往需要醫(yī)院承擔的問題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開展,因為這些新技術(shù)方法的開展可能會導致費用的增加,而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準,從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時,醫(yī)院要發(fā)展,必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實現(xiàn)增加醫(yī)院的收入,這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外,臨床醫(yī)師逐年增加,新近醫(yī)師對醫(yī)保政策理解不到位,出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

三、對以上的困難和問題,我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對策

1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營理念

積極探索與醫(yī)??傤~付費制度相適應的的管理方式,充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡管理,協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作,用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié),制作醫(yī)保保健科簡報,定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費用、住院次均統(tǒng)籌費用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標,加強對醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務質(zhì)量和業(yè)務數(shù)量考核,及時發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為,努力提高醫(yī)療保險管理的規(guī)范化,標準化。

2、加強對醫(yī)務工作人員的醫(yī)保政策培訓

通過定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識、政策的培訓學習班,編制各種醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定,從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進行本職工作。

3、強化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作,健全醫(yī)保管理制度

加大醫(yī)務、財務、藥劑等多個涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度,同時加大對這些部門的監(jiān)督及審核力度,促使醫(yī)院各個相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作,使其相互協(xié)調(diào),避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費、漏收費及亂收費現(xiàn)象。加強監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項目的使用,檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

4、加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系,減少不合理醫(yī)保拒付

第5篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、綜合運用各種調(diào)查手段,確保調(diào)查結(jié)果不走樣

在此次調(diào)查活動中,鹽都區(qū)院深入實際,靈活采用各種調(diào)查研究方法,全面開展預防調(diào)查,力求調(diào)查情況全面、真實。

一是采取會議調(diào)查。為了解全區(qū)醫(yī)保資金總量、管理制度、分配方案,該院事先擬好會議議題,召集熟悉醫(yī)保資金統(tǒng)籌、支付流程等環(huán)節(jié)的人員進行個別座談、集體座談,讓他們暢所欲言,全面介紹醫(yī)保政策、醫(yī)保資金使用、支付、管理等制度情況、對現(xiàn)行制度及執(zhí)行情況提出自己的看法。

二是采取走訪調(diào)查。為了實地掌握有關(guān)醫(yī)保定點藥品經(jīng)營單位、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“雙定”單位)對醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保資金的支付等情況和就醫(yī)群眾對醫(yī)保政策的認識、看法和想法,該院采取走訪調(diào)查的辦法,共走訪了10家“雙定”單位和30名不同病種的住院病人、門診病人,重點走訪了群眾反映比較強烈的2家民營醫(yī)院,從而掌握到醫(yī)保資金管理、使用的實際情況和病人的呼聲、要求。

三是采取發(fā)函調(diào)查。為更全面掌握參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保資金管理體系的意見和建議,該院精心設(shè)計了預防調(diào)查函,內(nèi)容包括被調(diào)查人三年來的醫(yī)療費用、已經(jīng)報銷的費用、報銷的程序、醫(yī)保制度的缺陷、合理建議等,選擇不同年齡結(jié)構(gòu)的參保人員發(fā)放,征集參保人員對醫(yī)保資金管理的意見,共發(fā)放調(diào)查函240份。通過發(fā)放調(diào)查函,共征集到群眾意見和建議53條,在此基礎(chǔ)上進行梳理分析,使預防調(diào)查結(jié)果更具真實性。

二、找準行業(yè)管理薄弱環(huán)節(jié),確保檢察建議不虛空

一是找準問題癥結(jié)。結(jié)合預防調(diào)查掌握的第一手資料,結(jié)合廣大群眾的反映和意見,對醫(yī)保管理部門有關(guān)醫(yī)保資金的管理制度、操作流程進行認真分析,查找管理漏洞,提出預防建議。通過系統(tǒng)梳理、仔細分析,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)保資金管理的問題主要集中在以下幾個方面:部分參保人員反映醫(yī)療保障偏低,看病報銷不及時,影響了群眾的切身利益;部分“雙定”單位,特別是民營企業(yè)為了片面追求最大利潤,往往采取過度醫(yī)療、誘導住院、以藥換物、以藥換藥等方法套取醫(yī)保資金;醫(yī)保資金管理部門對“雙定”單位醫(yī)??偭康目刂?、結(jié)算缺乏科學的統(tǒng)一標準;醫(yī)保中心對“雙定”單位的資格審查不嚴、日常考核走過場等。

二是準確提出建議。針對醫(yī)保中心管理上存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),該院在認真學習研究各級政府有關(guān)醫(yī)保的政策文件,吃透精神實質(zhì)的基礎(chǔ)上,虛心向醫(yī)保領(lǐng)域的專家、學者咨詢請教,向區(qū)醫(yī)保中心提出了具有針對性、實用性的預防建議:及時宣傳、落實國家醫(yī)保政策,提高群眾知情度,根據(jù)鹽都實際和群眾要求,研究調(diào)整醫(yī)保政策,提高參保人員醫(yī)療保障待遇;加大稽查力度,改變稽查方式,突出稽點,強化處罰措施,嚴厲打擊非法套取醫(yī)保資金的有關(guān)單位和個人;對“雙定”單位按照合理分配、及時結(jié)算的原則,結(jié)合服務內(nèi)容、服務能力、服務質(zhì)量,實行結(jié)分制,確定醫(yī)保資金控制量和結(jié)算額;完善“雙定”單位的資格審查、考核程序,對審查、考核情況進行公示,提高選擇“雙定”單位的透明度,自覺接受參保群眾的監(jiān)督。

三是及時跟進查處。對調(diào)查中群眾反映的職務犯罪線索,及時移送反貪部門,經(jīng)過縝密初查,對在“雙定”單位確定、醫(yī)保資金管理中搞權(quán)錢交易的區(qū)人社局醫(yī)保中心主任周某、醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長夏某以立案查處,有效遏制了醫(yī)保資金管理中的腐敗行為。

三、全程跟蹤督促落實,確保成果轉(zhuǎn)化不打折

為了使此項預防建議切實轉(zhuǎn)化為防范措施,該院主動跟蹤督促、參與政策研究、幫助建章立制。

一是跟蹤督促。將檢察建議落實責任進行分解:分管檢察長到區(qū)人社局通報檢察建議的背景、調(diào)查的過程和結(jié)果,引起局黨組的重視;調(diào)查人員主動與區(qū)醫(yī)保中心溝通說明調(diào)查的細節(jié)、調(diào)查中獲取的信息,全程跟蹤建議的落實。及時向區(qū)委、區(qū)政府匯報調(diào)查結(jié)果,得到了區(qū)領(lǐng)導的重視和支持,區(qū)政府專門成立了由檢察、財政、審計、衛(wèi)生、人社等多個部門組成的醫(yī)保政策調(diào)整調(diào)研協(xié)調(diào)小組,對完善醫(yī)保政策、創(chuàng)新醫(yī)保資金管理機制進行研究和協(xié)調(diào)。

第6篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、我區(qū)新農(nóng)合取得的階段性成果

(一)新農(nóng)合管理制度體系日益健全

我區(qū)新農(nóng)合制度自2004年正式建立,2008年前采用區(qū)級指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的運行模式,從2008年至今采取住院區(qū)級統(tǒng)籌、門診鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌的運行模式。2013年,為進一步規(guī)范新農(nóng)合支付管理,將區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)由區(qū)衛(wèi)生局劃轉(zhuǎn)至區(qū)人力社保局,由區(qū)醫(yī)保中心對新農(nóng)合補償費用進行審核管理。區(qū)衛(wèi)生局設(shè)立了新農(nóng)合基金收入賬戶和支出賬戶,區(qū)財政局設(shè)立了新農(nóng)合基金財政專戶,在基金繳入和補償支出方面實現(xiàn)資金封閉運行,保障了新農(nóng)合資金的安全。隨著管理手段及保障機制的不斷提升,新農(nóng)合保障制度與范圍、報銷水平已達到較高水平,已由最初設(shè)計的“保大病”模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛?、小病兼顧,由最初的只有住院費用補償轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡号c門診費用均可補償。

(二)籌資標準位于全市前列,財政投入居全市首位

海淀區(qū)委、區(qū)政府高度重視新農(nóng)合工作,在遵循多方籌資政策的前提下,不斷加大區(qū)級財政投入力度,發(fā)揮財政資金的支持引導作用,減輕村集體和個人負擔,鼓勵農(nóng)民參合。幾年來,我區(qū)新農(nóng)合住院籌資標準和區(qū)級財政補貼標準始終位居全市前列。2008年籌資人均460元,2009年人均600元,2010和2011年人均670元,2012年人均820元,2013年人均840元,2014年按全市統(tǒng)一標準已提高到900元。以上標準不含各鎮(zhèn)門診補助投入。此外,從個人繳費看,我區(qū)新農(nóng)合制度個人繳費金額100元明顯低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險老年人300元和無業(yè)居民600元的繳費標準。我區(qū)參合人員的個人繳費標準從2008年至今,只從60元提高至100元,在我區(qū)農(nóng)村居民可支配收入明顯高于遠郊區(qū)縣農(nóng)民收入水平的前提下,個人繳費金額是北京市要求的“不低于100元”的最低標準。

(三)海淀區(qū)新農(nóng)合參合率逐年提高

由于宣傳到位,政策優(yōu)惠,廣大農(nóng)民積極參合,參合率逐年上升:2008年參合率88.5%、2009年參合率90.3%、2010年參合率98.9%、2011年參合率99.4%,2012年參合率99.8%,2013年參合率達到97.22%。實現(xiàn)了應保盡保,切實為廣大農(nóng)村居民提供了健康保障。

(四)農(nóng)民醫(yī)療保障達到或優(yōu)于城鎮(zhèn)居民保障水平

隨著籌資水平不斷上調(diào),我區(qū)新農(nóng)合住院補償標準也逐年提高,使廣大參合農(nóng)民感受到新農(nóng)合保障制度帶來的實惠。2013年,我區(qū)新農(nóng)合住院補償標準設(shè)定為二級醫(yī)院政策范圍內(nèi)的住院費用報銷70%,三級醫(yī)院報銷55%。另外,對15類重大疾病報銷標準提高為75%,個人全年補償封頂線為18萬元。通過設(shè)定一、二、三級醫(yī)院梯次補償比例,引導參合農(nóng)民合理、有序就醫(yī),避免新農(nóng)合資金的浪費。2013年,我區(qū)新農(nóng)合門診補償標準參照城鎮(zhèn)居民門診報銷政策執(zhí)行,即起付線設(shè)定為650元,報銷比例為50%,門診報銷封頂線在參照城鎮(zhèn)居民門診報銷2000元的基礎(chǔ)上,由各鎮(zhèn)根據(jù)農(nóng)民健康需求和籌資水平,最高可補償至20000元。

二、我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題

(一)基金收支不平衡

新農(nóng)合在籌資上是以財政補助為主,鎮(zhèn)集體補助、個人繳費為輔。同時,由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人為轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村戶籍人口,隨著城鎮(zhèn)化進程加快,農(nóng)轉(zhuǎn)非工作的大力推進,越來越多的農(nóng)業(yè)戶籍人口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)人口,其中以適齡勞動力為主,造成參加新農(nóng)合的人員構(gòu)成主要為中老年人群。眾所周知,中老年人群醫(yī)療費用負擔較之青壯年普遍要高,隨著繳費人數(shù)不斷下降,資金支出卻不斷提高,入不敷出的現(xiàn)象不可避免。2012、2013連續(xù)兩年我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險已經(jīng)出現(xiàn)當年支出大于收入的情況。

(二)門診尚未實現(xiàn)完全區(qū)統(tǒng)籌

因北京市新農(nóng)合制度最初設(shè)計是防止“大病致貧、大病返貧”,所以當時只對住院病人醫(yī)療費用進行補償。直至2008年,北京市才提出在實現(xiàn)住院補償基礎(chǔ)上兼顧門診補償,故我區(qū)新農(nóng)合制度中的門診補償政策自2008年才開始制定并于2009年開始實施。當時,各鎮(zhèn)新農(nóng)合門診補償政策基礎(chǔ)差別較大,很難“就高不就低”,實施統(tǒng)一的門診報銷制度,所以提出了“區(qū)級指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌”的實施辦法,即由區(qū)新農(nóng)合管理委員會制定門診補償?shù)钠鸶毒€、報銷比例和封頂線等指導意見,區(qū)財政對各鎮(zhèn)參合農(nóng)民按照每人50元的標準給予支持,各鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟條件自行設(shè)計門診報銷的具體政策。門診政策已實施4年,在實施過程中,我區(qū)一直努力實現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)籌。2009年和2011年,區(qū)衛(wèi)生局先后兩次委托北京師范大學專家組對我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金進行測算。經(jīng)測算,若實現(xiàn)全區(qū)政策統(tǒng)一、報銷比例和封頂線適宜的目標,門診補償基金需要人均籌資至少300元左右。2012年,區(qū)新農(nóng)合管委會成員單位和各鎮(zhèn)進行了多輪協(xié)商,認為實現(xiàn)門診全區(qū)統(tǒng)籌增加的投入如果讓村集體和個人增加繳費,可能會造成村集體和農(nóng)民的不滿;如果讓鎮(zhèn)財政將資金繳入全區(qū)統(tǒng)籌賬戶,鎮(zhèn)里也會有很多顧慮;區(qū)財政一是對新農(nóng)合投入了較多資金,不能單獨增加投入。二是從兼顧城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)保投入的均衡性和公平性出發(fā),區(qū)財政對農(nóng)民的補助也不宜與城鎮(zhèn)居民補助差距過大。

(三)新農(nóng)合報銷尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算

2008年,北京市衛(wèi)生局要求各區(qū)縣使用統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng),該系統(tǒng)在實現(xiàn)對參合人員基本信息采集、籌資統(tǒng)計和審核報銷等環(huán)節(jié)的信息化管理發(fā)揮了一定作用。北京市衛(wèi)生局當年提出5年內(nèi)實現(xiàn)即時結(jié)算的規(guī)劃和設(shè)想,然而至今,全市統(tǒng)一的即時結(jié)算信息系統(tǒng)尚未設(shè)計成功,導致各區(qū)縣新農(nóng)合費用報銷也無法實現(xiàn)即時結(jié)算,仍采用人工收單、統(tǒng)計、結(jié)算的方式,與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)的即時結(jié)算比較形成較大反差。我區(qū)曾考慮建立區(qū)級的即時結(jié)算信息系統(tǒng),但由于系統(tǒng)設(shè)計經(jīng)費預算較大,而且需要一定的時間周期,再者區(qū)級設(shè)計的系統(tǒng)如與全市系統(tǒng)無法對接,勢必造成資源浪費,所以區(qū)級新農(nóng)合即時結(jié)算信息系統(tǒng)一直沒有建立。目前,雖然我區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)已劃歸人力社保局管理,但是市級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)由市衛(wèi)生局局管理,醫(yī)保即時結(jié)算系統(tǒng)是市級醫(yī)保部門設(shè)計的,由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的定點醫(yī)院、報銷比例等具體環(huán)節(jié)并非完全一致,目前也無法接入市級的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)來實現(xiàn)新農(nóng)合的即時結(jié)算。

(四)重復參保的情況

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療分別為兩個部門管理,且信息管理系統(tǒng)也各自獨立,對于人員參保情況系統(tǒng)間無法進行核對,2014年7月,按市財政局要求,首次對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療2013年6月時點人數(shù)進行了比對,發(fā)現(xiàn)我區(qū)有4640人在2013年重復參加了兩項保險。重復參保不僅是對財政資金的浪費,參保人員掏兩份個人繳費金額也加重了他們的負擔。因為兩種保險制度使用不同單據(jù)及重復參保并不能讓參保人員在一次看病時重復享受兩種醫(yī)療待遇。經(jīng)過分析,存在重復參保的情況的客觀原因為是: (1)每年我區(qū)都有部分農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民,為了保證醫(yī)療待遇,所以,存在人員上半年參加新農(nóng)合,下半年參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的情況。(2)學生兒童在適齡階段(未入幼兒園或?qū)W校)時參加新農(nóng)合,進入幼兒園或?qū)W校后,統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療。

三、新農(nóng)合基金與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策對比

由于我區(qū)城鄉(xiāng)一體化進程加快,經(jīng)濟發(fā)展迅速,我區(qū)每年都有一部分農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶口,隨著繳費人數(shù)的減少,支出卻不斷增加,為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險個人負擔不加重,2014年全市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補貼提高到了900元/人/年。從財政補助標準及享受待遇上看,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險較城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療更為“實惠”――個人負擔少,享受待遇高。

四、下一步城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并統(tǒng)籌工作的設(shè)想

按照中央對農(nóng)村工作特別是構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險體系方面的規(guī)劃,我國將取消農(nóng)村戶籍制度,經(jīng)過幾年過渡期后,新型農(nóng)村合作醫(yī)療必然會與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療合并成為一個醫(yī)療體系。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療從繳費標準、待遇水平、實時結(jié)算、財務制度、資金管理等各個方面都要達到統(tǒng)一。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險既要顧全個人籌資水平在可承受的合理范圍,又要保證兩項基金統(tǒng)籌合并后基金運行的安全、穩(wěn)定、可持續(xù)性?,F(xiàn)階段,從基金運行的可持續(xù)性及基金結(jié)余上,可以明顯看出我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于弱勢項目,從基金規(guī)模來看,也應依附、合并于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

為了進一步加強我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的各項管理工作,創(chuàng)新管理模式,為下一步實現(xiàn)簡化就醫(yī)報銷流程,提升服務及管理水平。我區(qū)2015年擬將門診統(tǒng)籌納入?yún)^(qū)級統(tǒng)籌管理。并準備在一級和二級醫(yī)院開展實時結(jié)算試點工作。保障我區(qū)參合農(nóng)民方便就醫(yī)。

從我市實際情況上來看,區(qū)縣單獨統(tǒng)一兩個保險存在一定問題。所以,全市統(tǒng)一更為合理。下一步,統(tǒng)一兩個保險需要著重解決以下問題:

(一)保證新農(nóng)合參保人員的權(quán)益

兩種制度并軌后,在同一政策的前提下,要合理保障新農(nóng)合參保人員的權(quán)益,包括醫(yī)療待遇的享受。即在統(tǒng)一醫(yī)療待遇的前提下,區(qū)縣、街鎮(zhèn)要合理保障原有待遇水平,實行二次補償,確保參合人員的醫(yī)療待遇不降低。在合并的過程中,各級政府要加強相關(guān)工作的宣傳力度,提前做好宣傳解釋工作,把握新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療合并的進程,使群眾理解政策,平穩(wěn)接受。同時為了減輕個人負擔,各級政府要積極鼓勵參合人員參加商業(yè)保險,進一步對自費醫(yī)療資金進行補償。

(二)統(tǒng)籌財政資金,保障基金運行安全

第7篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

與此同時,為醫(yī)療服務和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度,在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險,醫(yī)?;疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則,醫(yī)?;鹗菢O其有限的。醫(yī)?;鹪谑褂煤椭Ц哆^程中,現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性,主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在,一方面是醫(yī)?;鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)保基金支出增長的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入,主要用于支付門診醫(yī)療費;統(tǒng)籌基金由參保單位繳納,主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計的目的是按照保險大數(shù)法則,提倡個人賬戶積累,小額醫(yī)療費由個人賬戶支付,大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行,個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入,當個人賬戶不足時,統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標。

二、目前醫(yī)?;鹬С霰O(jiān)管難點

我國現(xiàn)行的醫(yī)?;鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督,即由醫(yī)保管理機構(gòu)代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議購買醫(yī)療服務,同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對就診結(jié)束患者的病史進行審核,對醫(yī)療機構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為,而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款,難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出增長的目的。

現(xiàn)階段,醫(yī)?;鸨O(jiān)管體制不健全,監(jiān)督不到位,給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn):一是監(jiān)督法規(guī)不健全;二是監(jiān)管政策滯后;三是對醫(yī)療服務的監(jiān)管缺乏技術(shù)標準;四是醫(yī)?;鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展,進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標,提高保障層次和水平,基金支出規(guī)??焖僭黾于厔菹?,醫(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應,迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)保基金預算管理制度

按照現(xiàn)行政策,在一個參保年度內(nèi),一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數(shù)一定,繳費基數(shù)一定,繳費比例一定,則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎(chǔ)上,按照當年各項基金預算收入對當年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預算管理,對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療實行總額預算。

2、建立醫(yī)療基金運行指標,提高對醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力。

基金預警分析不只是事后分析,應做到實時預警,分析指標應該細化。建立醫(yī)?;鸨O(jiān)控統(tǒng)計指標體系,充分反映出醫(yī)療費用構(gòu)成及其相互關(guān)系,具備費用分析功能,對醫(yī)保基金支出的構(gòu)成和流向做出及時全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。

醫(yī)療保險監(jiān)控指標主要有:參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構(gòu)成、住院費用構(gòu)成指標:住院各費用段人次和費用;各級醫(yī)院住院個人負擔比重;當期平均日住院費用;住院費用增長率;重復住院率;門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標。

3、完善醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費的供方,定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用:為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務產(chǎn)品;保證醫(yī)療保險的質(zhì)量;調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看,目前協(xié)議更多強調(diào)對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務管理長效機制,應將醫(yī)保服務管理延伸拓展到對醫(yī)生服務行為“點”的管理,不斷強化落實醫(yī)師的責任,真正把醫(yī)保服務管理管實、管好,達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度,提高醫(yī)療保險服務協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索,醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學的不斷發(fā)展,任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況(或者是醫(yī)生所說的“特殊性”),這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),在保障參?;颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費方式,如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核,對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預警,最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應時間和距離,扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標準,通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送,對參保人員的入院病情診斷,費用日清單進行檢查,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌,及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為,同時日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù),對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設(shè)備上,有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查,防止冒名住院;對住院參保人員治療時間在位情況檢查,防止掛名住院;對住院參保人員用藥情況,治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關(guān)資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制

當前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因,醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議明確相互之間的責、權(quán)、利,一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

第8篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

以下內(nèi)容由收錄,希望能為大家提供幫助

近年來,我縣人大教科文衛(wèi)工作委員會緊密圍繞著和諧發(fā)展、服務民生這一工作中心,抓好教科文衛(wèi)監(jiān)督這一職能,注重調(diào)研,深入到實踐中,在力求調(diào)研監(jiān)督促實效方面,下足功夫,在推動和促進全縣教科文衛(wèi)事業(yè)新發(fā)展方面,取得了一定的成績。

一、注重民生,強化調(diào)研

教科文衛(wèi)事業(yè)直接關(guān)系到廣大群眾的實際切身利益,是政府關(guān)注,群眾關(guān)心,媒體熱焦的話題,今年,我們根據(jù)市人大的統(tǒng)一部署和安排,并結(jié)合我縣實際情況,精心組織,統(tǒng)籌安排,組織各類調(diào)研次,以實地考察、走訪了解、聽取匯報等諸多形式,重點對全縣食品安全執(zhí)法檢查、義務教育法調(diào)研、城區(qū)學校布局及消除大班額、醫(yī)藥體制改革等情況進行了調(diào)研,較為客觀真實的了解和掌握了我縣在食品安全、義務教育、醫(yī)藥體制改革方面的現(xiàn)狀,為參政議政,建言獻策夯實了基礎(chǔ)。

二、注重實效、服務發(fā)展

要履行好人大教科文衛(wèi)的職責,不辜負廣大群眾對我們殷切的希望,就要求我們在工作中善于發(fā)現(xiàn)問題,敢于提出建議意見,這樣才能更好的促進地方發(fā)展,服務好地方群眾,因此,教科文衛(wèi)委在工作中,始終把注重實效、服務發(fā)展作為工作的重心,在今年的調(diào)研中,我們結(jié)合實際調(diào)研情況,在關(guān)于食品安全、義務教育、醫(yī)藥體制改革等方面共提出條建議,如:在食品安全方面,針對食品安全執(zhí)法軟硬件建設(shè)力度有待于提高的現(xiàn)狀,我委提出作為市政府要核實各食品監(jiān)管部門檢驗檢測經(jīng)費,強化經(jīng)費管理,提高資金使用效益,同時,要保證經(jīng)常的食品檢驗檢測經(jīng)費,給食品監(jiān)管部門配備必要的檢驗檢測設(shè)備,充實技術(shù)力量等建議;在義務教育方面,結(jié)合5月下旬關(guān)于義務教育調(diào)研的實際情況及存在問題,提出了加大城區(qū)公辦學校的投入力度,對城區(qū)學校進行規(guī)劃布局,逐年修建小學、初中,逐步緩解大班額壓力;立足長遠,加大農(nóng)村小學教師定向培養(yǎng)力度,進一步提高農(nóng)村教師特別是邊遠山區(qū)教師待遇,同時,從教育的實際出發(fā),給足新增教師計劃,及時補充教師尤其是學科嚴重缺編的專業(yè)教師等建議;在醫(yī)藥改革方面,在對市發(fā)改局、市衛(wèi)生局、市財政局、市人社局、市農(nóng)合辦及個別鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等單位調(diào)研的基礎(chǔ),提出了加大醫(yī)改資金投入力度、進一步提高報銷比例和范圍。確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費用實際補償比例達到80%以上。建立市級統(tǒng)籌制度,擴大門診統(tǒng)籌范圍,加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接。加快管理服務制度創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合改革;全面建立醫(yī)藥費用網(wǎng)上結(jié)報“一卡通”管理制度;推進醫(yī)保資金支付改革,全面實行人員聘用和崗位管理制度,建立能進能出,能上能下的用人新機制。盡快出臺績效工資標準及其考核辦法等相關(guān)政策,建立健全長效穩(wěn)定的財政補償機制,加強醫(yī)改資金的專項監(jiān)督檢查等。

三、關(guān)注熱點,強化監(jiān)督

第9篇:門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

【關(guān)鍵詞】企業(yè)醫(yī)療保險 費用支出 問題探討

人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時,醫(yī)療費用的快速上漲,也給醫(yī)?;饚砹顺林氐呢摀?。因此,若何有被控制醫(yī)療保險費用的過快增長,是醫(yī)療保險制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提,是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文結(jié)合淮北礦業(yè)集團醫(yī)療保險管理的實際,對企業(yè)醫(yī)療保險運行機構(gòu)如何控制醫(yī)療保險費用的過快增長進行分析和探討。

一、目前淮北礦業(yè)集團公司醫(yī)療保險狀況

(一)參保職工個人負擔重。

安徽淮北礦業(yè)(集團)在1997年元月就實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革,至今仍是內(nèi)部封閉運行,現(xiàn)有參保職工15.2萬人。雖然淮礦集團在醫(yī)療保險改革中取得了一定成績,全員參保解決了看得起病的基本問題,但是也引發(fā)了看病貴(醫(yī)藥費用高)和看好?。ㄡt(yī)療資源分布不均)等問題的出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險制度實施后,不少參保職工反映個人負擔較重,其原因是多方面的。

(1)醫(yī)療費發(fā)生額越少,個人負擔比例越高,發(fā)生越多,個人負擔的絕對額越大。醫(yī)療費發(fā)生額在5000元以下的,人均自付約35%(文件規(guī)定自付20%);醫(yī)療費發(fā)生額在5001-10000元的,人均自付約25%;醫(yī)療費發(fā)生額在10001-15000元以下的,人均自付約15%;醫(yī)療費發(fā)生額15001-35000元以下的,人均自付約10%;35001-150000元,人均自付約20%。

(2) 部分患重病職工個人負擔比較重。一是尿毒癥透析及腎移植抗排異治療者,全年集團公司有200人左右,約占參保人數(shù)的千分之一。他們年人均費用在7-8萬元,個人負擔額在1萬元左右,只要不停止治療,差不多每年都需要這么多費用,造成此類人的家庭一貧如洗。對這類人目前采取醫(yī)療補充的方法進行救助,救助后個人負擔額平均在5000元左右。二是癌癥患者1200人左右,約占參保職工的千分之八。由于這部分人病情和治療方式不同,費用差別高低懸殊,有的年個人負擔較少,有的年個人負擔數(shù)萬元。這部分人群較大,其統(tǒng)籌負擔約占整個統(tǒng)籌基金支出的30%。醫(yī)療費支出特點是:手術(shù)及放化療期間較高,其他期間費用相對較低,但也有少數(shù)患者亂投醫(yī),使用了大量超出醫(yī)保范圍的“偏方”,加重了個人負擔。三是部分更換人工器官或放置體內(nèi)人工材料的患者自付費用較高。如放置心臟血管支架,6萬元的費用需自付2萬元左右。這些患者一次性治療后,后續(xù)治療大部分不需很高的費用。

引起次均醫(yī)療費用和就醫(yī)頻率增加的因素很多,從對一些企業(yè)醫(yī)療基金運行的實際情況分析,主要影響因素包括以下方面:

(二)正常醫(yī)療需求的增加。

一方面,基本醫(yī)療保險制度從無到有,職工生活水平不斷提高,使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放,直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時,2009年開始,并統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模,分階段、不同程度地對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇政策進行了調(diào)整。

另一方面,我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個逐漸老化的趨勢中,各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加,直接導致就醫(yī)頻率和次均費用的增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大,次均住院費用、門診就診率和住院率都差別明顯。

二、控制醫(yī)療費用上漲的應對措施

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務需求的不斷膨脹之間的矛盾,醫(yī)療保險籌資與支出之間的矛盾,醫(yī)療保險支出與積累之間的矛盾.是關(guān)系到社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費用上漲的特點,在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下,結(jié)合電力行業(yè)實際,應從以下幾方面采取措施,控制醫(yī)療費用的快速上漲。

(一)加大醫(yī)保政策宣傳力度。

我們現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、?;尽钡尼t(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應加強醫(yī)保政策的宣傳,使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療,而不是特需醫(yī)療?;踞t(yī)療就是因病施治,進行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要,盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥,不僅不能對癥治療,還會給自己和醫(yī)?;鹪斐衫速M。

(二)加強政策引導,合理分流病人。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度,合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應級別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實施,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應積極主動延伸服務,一方向?qū)⒏鞫c醫(yī)療機構(gòu)收治的各類常見病的治愈牢、次均醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、個人負掃、病人滿意度等多種信息定期對外公布;另一方面,對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務工作者,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以主動進行宦傳,盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。

(三)實施醫(yī)療保險定點醫(yī)生管理制度,強化醫(yī)務人員的自律性。

隨著對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)精確化管理程度提高,管理落實到醫(yī)生的條件已基本成熟??梢越⒉糠值貐^(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)生庫,制定定點醫(yī)生誠信評判標準和激勵機制,建議人力資源和社會保障管理部門將醫(yī)保定點醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評定的標準之一,提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務的自律性。

(四)加強醫(yī)保稽核管理,確保基金安全。

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