肝病內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)理論

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1EBM的涵義

EBM是一門遵循證據(jù)的科學(xué)，核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準(zhǔn)確而明智地運(yùn)用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出每個(gè)患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個(gè)體優(yōu)化治療價(jià)值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)和計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)已悄然與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化，中醫(yī)教學(xué)必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實(shí)踐的必然趨勢。

2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學(xué)方式的缺陷

近年來，中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容也囿于教科書、醫(yī)學(xué)刊物的研究報(bào)告和教師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)等。表現(xiàn)在如下幾點(diǎn)：（1）教材與教學(xué)大綱的編寫、更新周期嚴(yán)重滯后，教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。（2）教學(xué)方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動(dòng)，教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨，對學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。（3）倚重于課本理論知識，培養(yǎng)目標(biāo)模糊，不與時(shí)俱進(jìn)，偏重于知識經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)。（4）臨床工作強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)的緊密結(jié)合，療效是檢驗(yàn)臨床工作是否有效的至高標(biāo)準(zhǔn)。倘若一貫地強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，就會出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實(shí)際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯(cuò)誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。

3實(shí)施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)的要求

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時(shí)日，原因有以下兩點(diǎn)：（1）教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主，這就要求教師主動(dòng)提高文獻(xiàn)檢索能力和學(xué)習(xí)能力，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。（2）學(xué)生應(yīng)從理論課開始，重視學(xué)習(xí)EBM理念，掌握其要點(diǎn)。這就要求從學(xué)校層面強(qiáng)調(diào)教師和學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以解決以上問題。

3.1基于教師的要求限制實(shí)施一個(gè)目標(biāo)的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式。教育中醫(yī)學(xué)本科生在繼承中醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上，主動(dòng)地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開拓創(chuàng)新意識的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練，提高學(xué)生主動(dòng)運(yùn)用EBM的理念、方法，主動(dòng)更新醫(yī)學(xué)知識，將最佳的研究證據(jù)有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)對教師自身的專業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學(xué)習(xí)EBM的新知識，新證據(jù)，新進(jìn)展，才能給予學(xué)生更好地講授。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強(qiáng)化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力，加強(qiáng)收集、評估和利用證據(jù)進(jìn)行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)更新及補(bǔ)充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識。

3.2基于學(xué)生的要求EBM實(shí)踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識的基礎(chǔ)上到臨床實(shí)踐的跨越。EBM不能取代扎實(shí)的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學(xué)習(xí)，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學(xué)習(xí)中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時(shí)，也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學(xué)習(xí)觀念。建議帶著要掌握的知識點(diǎn)（問題）去學(xué)習(xí)，圍繞知識點(diǎn)產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢評價(jià)這一思路進(jìn)行。中醫(yī)有獨(dú)特的理論體系，和辨證施治的實(shí)踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，在各個(gè)具體的實(shí)踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，自覺運(yùn)用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習(xí)手段，充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫收集最新的研究文獻(xiàn)，在實(shí)踐中體會EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)，“以人為本”的時(shí)代精神[8-9]。

4EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運(yùn)用

教授完理論課，中醫(yī)本科生進(jìn)入到一個(gè)全新的學(xué)習(xí)環(huán)境。此時(shí)帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出臨床病例討論題，應(yīng)用EBM的知識對病例進(jìn)行分析討論，核心在于利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對該患者進(jìn)行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對的問題就是如何論治：如鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時(shí)介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學(xué)會提出問題是運(yùn)用EBM技能之第一步，且問題一定是有實(shí)質(zhì)意義的、感興趣的、排除繁雜無用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預(yù)。針對第一步提出的問題，確定干預(yù)方法（治療方案）。本病中醫(yī)治療的治法應(yīng)為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調(diào)營飲。在確定中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，擬定本病的西醫(yī)治療方案。如就門脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術(shù)，還是門-體斷流術(shù)，或是頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問題提出后，就會檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）-對照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、單純西醫(yī)治療方案。每一種方案都有其優(yōu)勢和不足。這就要求醫(yī)生作出一個(gè)正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，結(jié)合患者的實(shí)際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，但不能因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結(jié)局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。EBM有較完整的評價(jià)體系。要遵循EBM原則，嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)的有效真實(shí)性。以大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)為臨床療效評價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其次為非隨機(jī)同期病例對照研究，而以個(gè)例報(bào)道、專家個(gè)人意見等級別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)的基礎(chǔ)知識前提下，根據(jù)具體病例提出具體問題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識，然后遵循EBM原則來評價(jià)所獲取的臨床研究證據(jù)的真實(shí)重要性，在老師的指導(dǎo)下，甄別出對具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，使其漸漸學(xué)會用EBM理念解決實(shí)際的臨床問題。試驗(yàn)結(jié)果顯示，所有接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生均有過查閱文獻(xiàn)的經(jīng)歷，在學(xué)習(xí)過程中遇到專業(yè)問題而老師又不能給出滿意的答案時(shí)，有95%的學(xué)生能自覺去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，其中86%的學(xué)生能夠查找到自己所需的相關(guān)知識；這反映出接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生能掌握積極的、主動(dòng)的、有效的學(xué)習(xí)方法，非常有利于學(xué)生后續(xù)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

5結(jié)語

EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學(xué)模式，同時(shí)也對高校教師個(gè)人提出更高要求，對教學(xué)方式是新的挑戰(zhàn)。但老思維解決不了新形勢下出現(xiàn)的新問題。對教師和學(xué)生而言，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，不斷提高自學(xué)能力，采用EBM的學(xué)習(xí)方法，能提高我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展。