口腔修復(fù)本科教學(xué)研究

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口腔修復(fù)學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科之一，是一門理論性與實(shí)踐性并重的學(xué)科。目前，國(guó)內(nèi)眾多口腔醫(yī)學(xué)院校的本科教學(xué)多采用“理論+實(shí)踐”為主的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式的缺點(diǎn)是理論授課與臨床實(shí)習(xí)脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)還沒(méi)有形成足夠的臨床思維，無(wú)法靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)從多角度、多層面思考來(lái)制定整體診療方案。而口腔修復(fù)學(xué)恰恰是一門知識(shí)點(diǎn)多、與其他學(xué)科交叉廣泛的課程，對(duì)于學(xué)生/醫(yī)生的臨床思辨能力要求很高。往往1個(gè)病例有2～3種治療計(jì)劃，如何選擇最佳的治療方案，是經(jīng)常困惑學(xué)生的難題。從往屆學(xué)生的試卷成績(jī)分析中發(fā)現(xiàn)，客觀題正確率較高，而考察靈活運(yùn)用基本知識(shí)能力的病例分析題失分較多。主要原因在于學(xué)生臨床思維能力不足，對(duì)于一些知識(shí)點(diǎn)機(jī)械套用，理解不透徹。國(guó)內(nèi)外很多的教學(xué)研究結(jié)果都證實(shí):結(jié)合臨床病例并進(jìn)行分析討論的學(xué)習(xí)，能有效提高學(xué)生的興趣和效率［1－2］。因此，在口腔修復(fù)學(xué)本科理論教學(xué)中，我們嘗試探討使用基于臨床思維辯論模式的病例教學(xué)法，讓學(xué)生們?cè)趨⑴c臨床醫(yī)生實(shí)際工作的同時(shí)，積極開展討論與學(xué)習(xí)，以期更好的培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)學(xué)生們的臨床思維能力，從而為口腔實(shí)習(xí)階段奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1教學(xué)設(shè)計(jì)與方法

1．1教學(xué)對(duì)象

在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2009級(jí)五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生的口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)課授課中引入基于臨床思維辯論模式的病例教學(xué)法，共計(jì)35名學(xué)生，以此為觀察對(duì)象。

1．2教學(xué)方法的制定

基本模式和流程為:收集病例－發(fā)現(xiàn)問(wèn)題－自學(xué)討論－分組辯論－小結(jié)。在牙列缺損修復(fù)章節(jié)的知識(shí)初步講解完后，引入基于臨床思維辯論模式的病例教學(xué)法，設(shè)2次課，共5學(xué)時(shí)(表1)，針對(duì)牙列缺損修復(fù)單元的知識(shí)進(jìn)行整合，2次課之間間隔約1周，使學(xué)生有足夠的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備。

1．2．1臨床病例的收集和選擇根據(jù)口腔修復(fù)學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)大綱、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求為主線，由帶教老師合理選擇牙列缺損的臨床病例，要求病例具有一定的代表性和靈活性，可有2～3種修復(fù)方案以供選擇。在預(yù)約好的時(shí)間由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查和病歷資料的收集，包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往病史;進(jìn)行口內(nèi)檢查;記錄檢查結(jié)果;拍攝口內(nèi)照片和需要的放射線片;制取石膏研究模型并轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系。在這一過(guò)程中讓學(xué)生對(duì)臨床的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程有一個(gè)清晰地認(rèn)識(shí)。資料初步收集完成后，由老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行整理并制作病例匯報(bào)幻燈。其后，老師根據(jù)所選的病例再精選相關(guān)的文獻(xiàn)資料供學(xué)生延伸閱讀。

1．2．2教學(xué)實(shí)施辯論前1月給學(xué)生分發(fā)制作好的病例匯報(bào)幻燈、文獻(xiàn)資料、討論提綱，并布置思考題。鼓勵(lì)學(xué)生在預(yù)習(xí)過(guò)程中自行通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、教科書、專業(yè)參考書和期刊進(jìn)一步搜集相關(guān)資料。將學(xué)生分為6組，每組的人數(shù)在6人左右，每2組組成一組辯論對(duì)手，由1名老師帶領(lǐng)。各組內(nèi)再由學(xué)生自行推選出1名組長(zhǎng)，1名記錄員。學(xué)生分組后隨機(jī)抽取第二次課的一個(gè)臨床病例準(zhǔn)備辯論。辯論前由各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織2～3次的組內(nèi)討論，同時(shí)列表整理患者問(wèn)題，對(duì)需要解決的臨床問(wèn)題進(jìn)行討論的準(zhǔn)備。記錄員負(fù)責(zé)記錄整理組內(nèi)討論時(shí)有價(jià)值的結(jié)果并形成辯論思路。在討論過(guò)程中，老師主要起引導(dǎo)作用，引導(dǎo)學(xué)生的思路，分別形成正方觀點(diǎn)和反方觀點(diǎn)。同時(shí)注意引導(dǎo)討論按教學(xué)要求逐層深入，避免跑題，老師應(yīng)對(duì)學(xué)生在討論中的表現(xiàn)作相關(guān)記錄并給予評(píng)價(jià)。第一次課的第一學(xué)時(shí)主要由教師對(duì)“牙列缺損修復(fù)設(shè)計(jì)原則”進(jìn)行簡(jiǎn)介，引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)一些必要的設(shè)計(jì)原則，進(jìn)一步以一個(gè)臨床病例引導(dǎo)學(xué)生實(shí)際應(yīng)用這些原則進(jìn)行設(shè)計(jì)并進(jìn)行討論。第二次課為臨床病例辯論環(huán)節(jié)，首先各小組學(xué)生代表以幻燈形式匯報(bào)患者的基本病情、課前本組討論的要點(diǎn)，分析病情并提出本組認(rèn)為最佳的治療方案，同時(shí)要引用教材及文獻(xiàn)上的內(nèi)容來(lái)提供依據(jù)。辯論對(duì)手則針對(duì)同一病例提出自己小組的意見(jiàn)。針對(duì)存在的問(wèn)題和雙方觀點(diǎn)的差異，2組互相提問(wèn)并展開辯論。在回答問(wèn)題環(huán)節(jié)，不同學(xué)生小組還要回答評(píng)委老師和其他聽(tīng)眾提出的問(wèn)題。最后，評(píng)委根據(jù)每組的答辯效果和回答問(wèn)題情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在辯論結(jié)束后，每組將總結(jié)和感受上傳至修復(fù)科網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，由教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行教學(xué)效果的分析和評(píng)價(jià)。

1．3教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法

課程結(jié)束，以自填式調(diào)查問(wèn)卷方式了解學(xué)生對(duì)于該課程的評(píng)價(jià)及建議。問(wèn)卷包括封閉式及開放式問(wèn)題，封閉式問(wèn)題采用Likert5點(diǎn)式量表，非常顯著、比較顯著、一般、比較少、非常少分別記為5、4、3、2、1分，5分和4分記為認(rèn)同。采用不定項(xiàng)選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)生認(rèn)為通過(guò)本課程自身的收獲，并讓學(xué)生按其程度排列前3名，分別記為3、2、1分，未列入前3名的因素記為0分。數(shù)據(jù)采用SAS9．2處理。等級(jí)資料用中位數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。為了彌補(bǔ)調(diào)查問(wèn)卷收集信息的不足，還對(duì)部分學(xué)生、帶教教員以及參加旁聽(tīng)的老師進(jìn)行了個(gè)別訪談，以便更全面的掌握來(lái)自學(xué)生和老師雙方面的反饋。

2結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查表35份，回收35份，回收率100%，有效率100%。學(xué)生對(duì)辯論模式的病例教學(xué)法課程授課效果的評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，除培養(yǎng)科研思維、提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力外，其他各條目的中位數(shù)均約為4?？梢钥闯觯?8．6%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式在提高表達(dá)能力方面有比較顯著及以上的效果;82．8%的學(xué)生認(rèn)為在提高查閱和分析資料能力方面有比較顯著及以上的效果;77．2%的學(xué)生認(rèn)為在促進(jìn)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)方面有比較顯著及以上的效果;82．9%的學(xué)生認(rèn)為這種授課方式與傳統(tǒng)方法相比可學(xué)到更多知識(shí)，80%的學(xué)生認(rèn)為在提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面有比較顯著及以上的效果;62．8%的學(xué)生認(rèn)為在提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題能力方面有比較顯著及以上的效果;沒(méi)有學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式在激起學(xué)習(xí)興趣方面效果少，48．6%的學(xué)生認(rèn)為在培養(yǎng)科研思維方面有比較顯著及以上的效果;74．3%的學(xué)生希望今后教學(xué)中繼續(xù)應(yīng)用這樣的辯論模式的病例教學(xué)法模式。71．4%的學(xué)生認(rèn)為采用辯論模式的病例教學(xué)法學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)能夠接受。學(xué)生的收獲根據(jù)選擇量從多到少排列依次是:提高表達(dá)能力、提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高查閱和分析資料能力、激發(fā)口腔修復(fù)學(xué)學(xué)習(xí)興趣、提高幻燈制作能力、培養(yǎng)科研思維。根據(jù)收獲對(duì)學(xué)生的影響由大到小排列依次是:提高表達(dá)能力、提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高查閱和分析資料能力、提高幻燈制作能力、培養(yǎng)科研思維。

3討論

口腔修復(fù)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，不僅理論課程內(nèi)容較多，而且臨床實(shí)際情況又復(fù)雜多變，在短時(shí)間內(nèi)既掌握好理論知識(shí)還要能夠靈活應(yīng)用非常困難。如何提高教學(xué)效果是大家一直關(guān)注的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外的教學(xué)重點(diǎn)越來(lái)越傾向于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和動(dòng)手能力。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，世界各國(guó)都在積極進(jìn)行各種醫(yī)學(xué)教育改革。最具代表性的是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(prob-lem-basedlearning，PBL)和以病例為引導(dǎo)的教學(xué)(case-basedstudy，CBS)。很多研究都證實(shí)這些全新的教學(xué)模式可以在很大程度上提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，促進(jìn)師生間互動(dòng)交流，增強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力非常有效。我們思考在口腔修復(fù)學(xué)的教學(xué)中，若能在理論課程階段學(xué)習(xí)后運(yùn)用這些模式進(jìn)行融會(huì)貫通，則既能促進(jìn)理論知識(shí)的理解，又能早接觸臨床。因此教研室在牙列缺損修復(fù)章節(jié)的知識(shí)初步講解完后，嘗試引入基于臨床思維辯論模式的病例教學(xué)法。結(jié)果顯示:絕大部分學(xué)生均能夠認(rèn)可在理論課程階段學(xué)習(xí)后應(yīng)用這種教學(xué)模式進(jìn)行知識(shí)的整合。在提高表達(dá)能力、提高分析資料能力、促進(jìn)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)等方面均給予了較高評(píng)價(jià)。此外，結(jié)合教研室自行構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，學(xué)生們能夠充分利用網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)上的資源，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而有助于實(shí)現(xiàn)從“教師中心型”教育向“學(xué)生中心型”教育的轉(zhuǎn)變。針對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性、提高教學(xué)效果，基于臨床辯論模式的綜合病例教學(xué)法，使得本科學(xué)生能夠更早的參與臨床診療過(guò)程，基本掌握接待患者的程序，熟悉醫(yī)患交流與溝通技巧，不僅能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且對(duì)其今后臨床工作的開展大有益處。同時(shí)，在以小組為單位制定診療方案時(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力;而開展分組辯論，則達(dá)到了培養(yǎng)學(xué)生“學(xué)習(xí)理論知識(shí)－應(yīng)用理論知識(shí)”的能力。在辯論前，學(xué)生們通過(guò)仔細(xì)整理臨床資料，分析和討論問(wèn)題，不僅提高了查閱和分析資料的能力，而且拓寬了知識(shí)面;另一方面，也提高了學(xué)生們的幻燈制作能力。在辯論后，根據(jù)其他小組和點(diǎn)評(píng)老師的意見(jiàn)撰寫總結(jié)報(bào)告，則培養(yǎng)了獨(dú)立判斷、分析、解決臨床問(wèn)題的能力。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些訓(xùn)練均有助于發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性。在基于臨床辯論模式聯(lián)合病例教學(xué)法的實(shí)施中，也不能忽視帶教教師的作用。和傳統(tǒng)的教學(xué)方法不同，帶教教師應(yīng)切實(shí)轉(zhuǎn)換教學(xué)理念，在帶領(lǐng)學(xué)生參與臨床診療過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)理論內(nèi)容在臨床的體現(xiàn)。在辯論準(zhǔn)備階段，教師還可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，隨時(shí)對(duì)學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)上的留言和答案進(jìn)行回復(fù)，并且提供相關(guān)文獻(xiàn)，把主動(dòng)權(quán)還給學(xué)生，來(lái)鍛煉他們分析和獨(dú)立思維的能力、提高知識(shí)運(yùn)用的能力和融會(huì)貫通的能力等綜合素質(zhì)。綜上所述，在重視理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，引入基于臨床辯論模式聯(lián)合病例教學(xué)法，能夠使學(xué)生加強(qiáng)理論和實(shí)踐的聯(lián)系，使對(duì)理論知識(shí)的理解更為透徹;通過(guò)臨床辯論的過(guò)程，則進(jìn)一步鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力和邏輯表達(dá)能力，是一種有效的教學(xué)方式。

作者：馬楚凡 吳江 李冬梅 田敏 黃靜 張少鋒 陳吉華