口腔科銳器傷調(diào)查
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1資料與方法
1．1資料
2008年1月－2010年1月醫(yī)院感染管理科登記在案的職業(yè)暴露共30人。
1．2方法
制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告制度，規(guī)定發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)進行正確的應(yīng)急處理，并上報至醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科將暴露情況詳細(xì)記錄于《利器傷登記備案表》進行備案，并對暴露情況進行評估分析，從而采取檢測、注射疫苗、觀察等處理方式。
2結(jié)果
2．1職業(yè)暴露種類
共發(fā)生職業(yè)暴露30人，其中銳器傷24人，占80．00％；黏膜暴露4人，占13．33％；其他2人，占6．67％。
2．2人員分布
醫(yī)師12人，占40．00％；護士15人，占50．00％；工人3人，占10．00％。
2．3科室分布
內(nèi)科12例，占40．00％；病房5人，占16．67％；外科門診及其他科室共占43．33％。
2．4暴露原因
小器械、注射針頭以及縫針、刀片劃傷占主要部分，占76．66％，處理醫(yī)療垃圾、傳遞器械以及其他占23．33％。
2．5受傷部位
因口腔治療大多為個體近距離治療，故主要集中在醫(yī)護人員手部及面部，其中手掌上發(fā)生的傷害有26人次，占86．66％；手臂及面部各發(fā)生2人，各占6．67％（表1）。
2．6職業(yè)暴露者接觸的感染源
由于大部分為門診患者，所以感染源的確定較為困難，不詳?shù)挠?6人次，占86．67％，明確的感染源的有4人，占13．33％，感染源為乙型肝炎患者。
3討論
職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療護理等工作過程中，意外被感染性病原體攜帶者或患者的血液、體液等污染了皮膚、黏膜，或者被含有感染性病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)工作中常見的意外傷害，而在眾多職業(yè)暴露中銳器傷又是最常見的職業(yè)性損傷，多種經(jīng)血液傳播的疾病均能經(jīng)銳器傷傳播。尤其是在口腔科，因醫(yī)務(wù)人員需要頻繁使用探針、車針等銳器，極易發(fā)生職業(yè)傷害，所以做好口腔科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露工作顯得尤為重要。我院是我國歷史上最為悠久的五大口腔?？漆t(yī)院之一，創(chuàng)建于1947年，經(jīng)過60多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型三級甲等口腔?？漆t(yī)院，針對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，醫(yī)院做了一定的工作，但由于人員配置不足、防護不夠等原因，職業(yè)暴露仍時有發(fā)生。
3．1口腔科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點易發(fā)生暴露
由于口腔診療的特殊性，醫(yī)務(wù)人員在檢查治療過程中要與車針、探針、鑷子、注射器、刀片、縫針等小器械頻繁接觸，人工完成各項治療，所以易發(fā)生職業(yè)暴露，且暴露的種類主要以銳器傷為主。本組數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)師與護士均易發(fā)生暴露，這與其他文獻報道中以護士傷害為主略有不同，主要原因是口腔科大多為醫(yī)師個體操作，且醫(yī)師在治療時要使用較多的車針、擴大針等小器械所致，例如口腔內(nèi)科治療。在本組統(tǒng)計數(shù)據(jù)中占前3位的是口腔內(nèi)科、病房、口外門診，這與科室大、患者多、器械使用量大有關(guān)，口腔內(nèi)科的暴露占比例較大，為40．00％，且大部分集中在醫(yī)師身上，主要相關(guān)操作是在內(nèi)科治療過程中頻繁使用小器械，造成被刺傷、劃傷；除口腔內(nèi)科外，外科病房、外科門診也易發(fā)生暴露，占26．67％，主要關(guān)聯(lián)操作是在換藥、縫合等過程中發(fā)生；供應(yīng)室發(fā)生2例，占6．67％，主要關(guān)聯(lián)操作是在清洗醫(yī)療器械過程中發(fā)生。除醫(yī)師外，口腔科護士也較易發(fā)生暴露，占50．00％，這與國內(nèi)相關(guān)報道相接近，主要是在下車針類小器械、處理醫(yī)療廢物、調(diào)拌材料等過程中操作不當(dāng)或意外所致。
3．2醫(yī)務(wù)人員的不規(guī)范操作易發(fā)生職業(yè)暴露
本組調(diào)查顯示，小器械刺傷、劃傷大多是在下車針、操作中、收集廢物等環(huán)節(jié)中發(fā)生，占80．00％，這與醫(yī)務(wù)人員操作不熟練、不按操作規(guī)程操作有關(guān)；部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露認(rèn)識不夠，認(rèn)為只是意外傷害，具有偶然性，不能有效重視起來。此外醫(yī)務(wù)人員的暴露與工作繁忙、人員緊張也有很大關(guān)系，在國際上口腔科的操作標(biāo)準(zhǔn)為四手操作，即一名護士配合一名醫(yī)師，而在國內(nèi)醫(yī)護比普遍約為4∶1，甚至更多，無形中導(dǎo)致醫(yī)護間的工作交織混在一起，一個護士配合多名醫(yī)師，工作量增大，導(dǎo)致易發(fā)生暴露。護士繁忙導(dǎo)致醫(yī)師不得不承擔(dān)由護士完成的工作，如下機頭、處理醫(yī)療垃圾等大量瑣碎、重復(fù)、費時的工作，增加了醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，增加了暴露的概率。
3．3銳器傷易傳播疾病
在口腔治療過程中因治療的器械會接觸患者的血液、唾液，而此類污染物又帶有大量的細(xì)菌，稍有操作不慎，便有發(fā)生傳染的可能。我國是HBV和HCV高發(fā)區(qū)之一［2］，梅毒、HIV攜帶者也日益增多，該類疾病的職業(yè)暴露問題日趨嚴(yán)重，醫(yī)護人員面臨著嚴(yán)重的職業(yè)感染風(fēng)險。根據(jù)臨床研究顯示，口腔科醫(yī)務(wù)人員HBV感染率明顯升高，只要被0．004mlHBV血液污染的針頭刺傷，就足以使受傷者感染HBV，而口腔治療中的小器械基本都要接觸患者的血液、體液，這就給醫(yī)務(wù)人員帶來了潛在風(fēng)險。本組30例統(tǒng)計數(shù)據(jù)中明確有乙型肝炎的有4例，占13．33％，另外均為不詳，這主要是因為口腔?？漆t(yī)院為大門診、小病房的特點，大多治療集中在門診完成，而很多門診患者對自己是否攜帶乙型肝炎等病毒并不知情，所以這就間接對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生較大的心理影響，不知道患者是否為病原攜帶者。此外醫(yī)務(wù)人員對傳染病患者也存在僥幸心理，明知為傳染病患者，但仍會發(fā)生暴露，本組數(shù)據(jù)中就有3例醫(yī)務(wù)人員已明知患者是HBV陽性仍然發(fā)生傷害的案例。被HBV、HIV陽性患者血液污染的針刺傷或劃傷時，多數(shù)受傷者都會產(chǎn)生一定的焦慮及悲觀情緒，對受傷者的身體和心理造成壓力，同時對其他相關(guān)接觸但并未發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員也造成一定恐慌，說明此類暴露對醫(yī)務(wù)人員的影響較大。
3．4預(yù)防措施
3．4．1完善職業(yè)暴露報告制度及暴露后處理原則
醫(yī)院感染管理科應(yīng)完善職業(yè)報告制度和暴露后的處理原則，動態(tài)追蹤已發(fā)生暴露人員，定期對全院職業(yè)暴露情況進行統(tǒng)計分析，研究導(dǎo)致暴露的相關(guān)危險因素，制定干預(yù)措施，從而降低暴露發(fā)生率。
3．4．2加強對醫(yī)護人員職業(yè)安全的培訓(xùn)與教育
通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可以了解職業(yè)暴露的危害，增強醫(yī)務(wù)人員的自我保護意識，同時在發(fā)生暴露后能采取積極有效的干預(yù)措施，降低暴露及暴露后的感染風(fēng)險。因此常規(guī)的職業(yè)暴露教育對于降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露以及暴露后感染發(fā)生有著重要的意義。
3．4．3加強個人防護，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作流程
發(fā)生暴露后是否引起感染，不但與所涉及的病原體密切相關(guān)，而且與醫(yī)務(wù)人員個人防護、刺傷深度及接觸血量密切相關(guān)。有報道顯示，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚氯乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時減少＞50．00％［3］，此外口腔科醫(yī)務(wù)人員戴上口罩、帽子、護目鏡等防護用品后可有效減少患者血液、體液噴濺而引起的暴露。在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員要遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，強調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向保護，對所有患者的血液、體液均視為有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時做好各項防護。在工作中安全操作是基礎(chǔ)，注意改變個人不良操作習(xí)慣，各項操作要按相關(guān)操作規(guī)程實行，如避免針頭回套，使用利器盒，用傳遞盒傳遞醫(yī)療器械等，從而達到減少職業(yè)暴露發(fā)生的目的。
3．4．4為醫(yī)務(wù)人員營造寬松的治療環(huán)境
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，工作壓力大，工作繁忙的科室較易發(fā)生職業(yè)暴露，所以加強科室管理，合理安排醫(yī)務(wù)人員治療時間，增加人文關(guān)懷，為醫(yī)務(wù)人員營造積極、寬松的氛圍，可以有效緩解職業(yè)緊張，使醫(yī)務(wù)人員能集中精神去做治療，從而有效減少職業(yè)暴露的發(fā)生。
3．4．5增加護士數(shù)量
要改變以往護士配備不足的狀況，向一名護士配合一名醫(yī)師靠攏，減輕醫(yī)師與護士的工作強度，根據(jù)分工完成各自工作，減少工交叉，提高工作質(zhì)量，減少暴露的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。
3．4．6加強醫(yī)護人員的職業(yè)安全控制
醫(yī)院每年應(yīng)拿出相應(yīng)的經(jīng)費為臨床醫(yī)護人員購置防護用品，完善防護措施，做好各項防護工作。對于臨床一線醫(yī)務(wù)人員要定期體檢，定期為醫(yī)務(wù)人員注射相關(guān)疫苗，如乙型肝炎疫苗等。而對于已暴露的醫(yī)務(wù)人員要及時對其進行評價分析，必要時注射應(yīng)急免疫球蛋白以及其他預(yù)防用藥，并對其進行定期（1、3、6個月）觀察評估?？偟膩碚f，口腔科醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中較易發(fā)生職業(yè)暴露，存在較大的職業(yè)安全風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全工作，采取職業(yè)安全教育、加強職業(yè)防護、合理配置人員等措施減低職業(yè)暴露發(fā)生概率，切實保護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
