焦作市構(gòu)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

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自2000年8月焦作市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展探索，逐步構(gòu)建了一個(gè)“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化”的全民醫(yī)保體系。回顧17年的發(fā)展，焦作市人社局高度重視醫(yī)療保障工作，始終將解決群眾“看病難，看病貴”、提高保障水平，作為重要的民生工作來(lái)抓，在建立醫(yī)療保險(xiǎn)上不封頂制度、建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控管理平臺(tái)、實(shí)行困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、建立健康簽約服務(wù)費(fèi)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算等方面走在了全省乃至全國(guó)前列。

一、?；?，廣覆蓋，建立全民醫(yī)保制度

2000年8月，焦作市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2008年，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2011年10月，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌；2017年1月，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)不斷努力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，截至目前，全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)338萬(wàn)人，參保率達(dá)到97%，基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。特別是城鄉(xiāng)居民制度整合后優(yōu)勢(shì)明顯：一是制度覆蓋范圍更廣；二是診療用藥范圍更寬；三是鄉(xiāng)村醫(yī)生多勞多得，待遇得到保障；四是參保病人待遇大幅提升。

二、多層次，惠民生，健全醫(yī)療保障體系

通過(guò)構(gòu)建“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為托底”的三個(gè)層次的醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。1.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行上不封頂制度。2014年5月，焦作市印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施焦作市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷(xiāo)上不封頂制度的通知》，實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷(xiāo)上不封頂制度。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人員其醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍后，不再設(shè)立最高支付限額，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。焦作市成為全省首家實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷(xiāo)上不封頂?shù)某鞘?，走在了全?guó)的前列。2.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策全省統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)一政策，大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽辉兕~外向城鄉(xiāng)居民收取費(fèi)用。參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線（1.5萬(wàn)元）的部分，由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付，費(fèi)用越多報(bào)銷(xiāo)比例越高，年度最高支付限額為40萬(wàn)元。3.在全省率先啟動(dòng)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2014年以來(lái)，焦作市在全省率先啟動(dòng)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別保障對(duì)象、科學(xué)設(shè)置階梯式比例、報(bào)銷(xiāo)額度上不封頂、全面推行一站式結(jié)算服務(wù)等辦法，有效緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。目前，焦作市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，并取得了較好成效。2017年1~5月，享受待遇困難群眾3985人次，報(bào)銷(xiāo)金額765萬(wàn)元。河南省在總結(jié)焦作市近年經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上全面展開(kāi)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，作為精準(zhǔn)扶貧的重要手段，對(duì)減輕困難群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。

三、調(diào)比例，優(yōu)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療格局

1.打造醫(yī)療與醫(yī)保一體化運(yùn)行載體。焦作市自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，創(chuàng)新居民參保和社區(qū)首診一肩挑的焦作模式，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“守門(mén)人”作用，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療格局。2.通過(guò)政策傾斜，引導(dǎo)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。一是降低起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例。城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、600元、800元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，醫(yī)保基金支付比例為：一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%。二是政策明確提出“參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”，強(qiáng)調(diào)首診制的是基于為居民提供可及性、快捷性的醫(yī)療服務(wù)，并充分尊重患者的選擇權(quán)，形成首診在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診的良性互動(dòng)局面。三是建立門(mén)診慢性病分級(jí)診療制度。堅(jiān)持患者自選、政策引導(dǎo)，以慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

四、傾政策，強(qiáng)基層，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

2014年5月，焦作市人社局印發(fā)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<焦作市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于在全市全面推行醫(yī)療聯(lián)合體工作的意見(jiàn)（試行）>的通知》（焦人社〔2016〕146號(hào)）文件，通過(guò)對(duì)參加醫(yī)聯(lián)體的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)提高總額預(yù)付（預(yù)算）額度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的積極性，推動(dòng)焦作市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。近期，焦作市人社局?jǐn)M出臺(tái)《關(guān)于建立焦作市門(mén)診重癥慢性病分級(jí)診療制度的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》文件，明確規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體，確保上級(jí)醫(yī)院資深專(zhuān)家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家診療。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層簽約患者開(kāi)設(shè)綠色通道。

五、促合作，便結(jié)算，發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)

2015年，焦作市印發(fā)了《焦作市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（焦政文〔2015〕25號(hào)）文件，引導(dǎo)有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可采取與周邊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的方式，為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)。通過(guò)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍的辦法，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。目前，焦作市人社局已將1家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，并且有兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)設(shè)養(yǎng)老護(hù)理床位，參保老人的醫(yī)療費(fèi)和床位費(fèi)享受即時(shí)刷卡結(jié)算。

作者:鄭小林 劉燕 單位:河南省焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心