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[關(guān)鍵詞] 新型自黏結(jié)樹脂水門??；傳統(tǒng)聚羧酸鋅水門?。火そY(jié)強(qiáng)度；修復(fù)
[中圖分類號] R781.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（a）-0018-03
Comparison of clinical bonding power between new self-adhesive resin cement and traditional zinc polycarbonoxylate cement
XU Yun
Department of Stomatology，Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine in Nanchang City，Nanchang 330003，China
[Abstract] Objective To observe the bonding power of new self-adhesive resin cement and discuss its clinical applicability. Methods Fifty-eight patients visited our hospital for root canal therapy from May 2010 to October 2011 were selected and divided into experimental group（n=30）and control group（n=28）.In the experimental group，new self-adhesive resin cement for repair was applied，while in the control group，traditional zinc polycarbonoxylate cement was adopted.The success rate of repair in the affected teeth was observed and the adhesive strength was measured and recorded after 1，3，6，12，24-month. Results The success rate of repair of the affected teeth in the experimental group was 97.1%（34/35），while in the control group，the rate was 94.1%（32/34），with no statistical difference（χ2=0.3795，P=0.5379）.Adhesive strength in both groups after one month was compared，with no statistical difference（P>0.05）.However，adhesive strength in the experimental group after 3，6，12，24 months was more powerful than that in the control group respectively，with statistical difference（P
[Key words] New self-adhesive resin cement；Traditional zinc polycarbonoxylate cement；Adhesive strength；Repair
隨著生活水平提高，人們對健康的關(guān)注度也增加，口腔健康及美觀也逐漸引起了人們的重視[1]。牙齒正畸、牙齒美容性修復(fù)、根管治療、玻璃離子、復(fù)合樹脂光固化補(bǔ)牙等各種口腔科的治療手段也在不斷提高。用于口腔科的醫(yī)用材料也在不斷更新發(fā)展。聚羧酸鋅水門汀是一種比較常用的粘接材料[2]，廣泛用于口矯器材、嵌體、修復(fù)冠、固定橋的黏結(jié)，但是現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)新型自黏結(jié)樹脂水門汀因其特殊的材質(zhì)，可以達(dá)到更好的黏結(jié)效果。本文主要對比研究新型自黏結(jié)樹脂水門汀與傳統(tǒng)聚羧酸鋅水門汀的臨床黏結(jié)力。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年5月～2011年10月在本院就診的58例進(jìn)行根管治療患者，共69顆患牙，其中男32例，女26例，年齡18～50歲，平均（37.5±11.5）歲。根據(jù)黏結(jié)材料的不同，隨機(jī)分為試驗組和對照組，試驗組患者30例，共35顆患牙，其中男性16例，女性14例，年齡18～49歲，平均為（36.4±12.6）歲；對照組患者28例，共34顆患牙，其中男性16例，女性12例，年齡19～50歲，平均為（37.8±12.2）歲。兩組患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
試驗組患者采用3M公司的新型自黏結(jié)通用型樹脂水門汀黏結(jié)修復(fù)處理，對照組采用3M公司傳統(tǒng)的聚羧酸鋅水門汀黏結(jié)修復(fù)處理，然后在1、3、6、12、24個月對黏結(jié)效果分別進(jìn)行隨訪，觀察修復(fù)成功率并分別采用薄片推出試驗測量記錄黏結(jié)強(qiáng)度。
具體安裝方法：整個修復(fù)過程前先測定牙髓活力，確保牙髓活力正常，且必須嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行；慢速電機(jī)旋鉆，緩慢均勻的打磨缺損面，按照正常方法清潔，將3M公司的新型自黏結(jié)通用型樹脂水門?。ɑ騻鹘y(tǒng)聚羧酸鋅水門?。┭b入槍式工具擠壓，擠壓后將其放入攪拌機(jī)攪拌5～10 s，水門汀注射輸入到根管內(nèi)，將纖維樁插入根管就位，光固化20 s，拋光，拍攝X線片檢查纖維樁就位后進(jìn)行全冠修復(fù)。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組方法的修復(fù)成功率并分別記錄不同時期的黏結(jié)強(qiáng)度。成功：牙齒心態(tài)無缺損，修復(fù)體邊緣緊湊無縫隙，活力正常，修復(fù)體與牙體色澤協(xié)調(diào)，無脫落、移位、折斷等不良效果現(xiàn)象；失?。撼涮铙w外形明顯缺損甚至脫落，修復(fù)體邊緣縫隙明顯，牙髓無活力甚至病變，或發(fā)現(xiàn)移位、折斷等不良效果。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床修復(fù)成功率的比較
試驗組修復(fù)成功率為97.1%（34/35），對照組修復(fù)成功率為94.1%（32/34），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.3795，P=0.5379）（表1）。
表1 兩組臨床修復(fù)成功率的比較（n）
與對照組比較，*P
2.2 兩組不同時期黏結(jié)強(qiáng)度的比較
1個月后，兩組黏結(jié)強(qiáng)度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3、6、12、24個月后，試驗組的黏結(jié)強(qiáng)度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2 兩組不同時期黏結(jié)強(qiáng)度的比較（MPa，x±s）
3 討論
近年來，隨著人們對口腔疾病重視度的提高，口腔科就診人數(shù)也越來越多，因而口腔工作中的各種手術(shù)器械及手術(shù)材料也成為許多研究者關(guān)注的重點[3-5]?，F(xiàn)在在口腔科的臨床工作中，對非金屬材料的需求日益增多。許多口腔科治療方式，如牙齒矯正、全冠修復(fù)等均會用到黏結(jié)材料。以往口腔臨床診療中常用的黏結(jié)材料主要是聚羧酸鋅水門汀[6-7]，其是以經(jīng)鈍化處理的氧化鋅為主要成分及少量其他氧化物組成的粉，與濃縮聚羧酸水溶液經(jīng)酸堿反應(yīng)形成水門汀，具有黏結(jié)、墊底、充填功能，有較高的黏結(jié)強(qiáng)度和低溶解性，從而可達(dá)到很好的黏結(jié)效果[8]，臨床上主要用于金屬與牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)的黏結(jié)，且其聚合熱低、無刺激性，在口矯器材、嵌體、修復(fù)冠、固定橋的黏結(jié)，窩洞的點、洞襯中應(yīng)用廣泛。
近幾年來隨著纖維樁等應(yīng)用器材的增多，對黏結(jié)材料的要求也越來越高?，F(xiàn)在口腔臨床診療中發(fā)現(xiàn)了一種新型的黏結(jié)材料，新型自黏結(jié)通用型樹脂水門汀[9-10]，其黏結(jié)機(jī)制主要來源于站污層局部脫礦，水門汀與牙本質(zhì)產(chǎn)生的微機(jī)械固位及與輕磷灰石產(chǎn)生的強(qiáng)烈化學(xué)反應(yīng)，加入了新的異丁烯酸磷酸酯、新的填料和引發(fā)體系，可使牙本質(zhì)表面玷污層溶解和淺表牙本質(zhì)脫礦，有利于樹脂水門汀滲入形成樹脂突，提高了機(jī)械固位強(qiáng)度[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用新型自黏結(jié)通用型樹脂水門汀和傳統(tǒng)聚羧酸鋅水門汀均可達(dá)到相似的患牙修復(fù)效果，但是新型自黏結(jié)通用型樹脂水門汀在3、6、12、24個月后的黏結(jié)強(qiáng)度明顯高于聚羧酸鋅水門汀，粘貼力度較大，這可以很好地緩解材料使用過程中的重復(fù)粘貼過程。
綜上所述，相對于傳統(tǒng)聚羧酸鋅水門汀，新型自黏結(jié)樹脂水門汀雖未明顯提高修復(fù)成功率，但其黏結(jié)強(qiáng)度大，可以更好地增強(qiáng)黏結(jié)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。
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睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是僅次于失眠的第二大睡眠障礙疾患，可引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂，與高血壓、心律失常、心腦血管疾病及呼吸衰竭等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，少數(shù)患者可夜間猝死。此外，由于白天嗜睡、記憶力及反應(yīng)能力受損，患者的工作能力下降，意外事故的發(fā)生率增加。正因如此，SAHS已成為一門新興的邊緣學(xué)科(睡眠醫(yī)學(xué))的重要組成部分，日益受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。近年來，隨著無創(chuàng)性通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，SAHS的治療也取得了突破性進(jìn)展。
診斷
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
全夜7小時的睡眠中發(fā)生呼吸暫停和(或)低通氣達(dá)30次以上或每小時超過5次且伴有相應(yīng)臨床癥狀者，即可診斷為SAHS。經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后，相應(yīng)的臨床癥狀隨SA減少而改善有助于確立診斷。
二、診斷方法
(一)體檢
除常規(guī)的體檢外，對SAHS患者應(yīng)注意以下幾個方面。肥胖是SA的易患因素之一，其危險度是性別的4倍、年齡的2倍。頸圍是反映睡眠時上氣道口徑及功能特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。上氣道解剖狹窄同時伴睡眠不好及白天嗜睡，常提示存在SA，而且有手術(shù)治療的可能。合并存在心肺疾患均會引起低氧血癥而致呼吸調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，誘發(fā)SA?？诖桨l(fā)紺、下肢水腫可見于并發(fā)白天肺泡通氣不足者。測定睡前及醒后血壓，有助于了解高血壓與SAHS的關(guān)系。如體檢有甲狀腺功能減退的征象，需進(jìn)一步檢查。
(二)輔助檢查
頭顱X線檢查可以定量地了解頜面部異常的程度，鼻咽鏡檢查有助于評價上氣道解剖異常的程度，對考慮手術(shù)治療有幫助。疑甲狀腺功能低下者可測定甲狀腺激素水平。疑白天通氣不足或出現(xiàn)呼吸衰竭者可行血常規(guī)、血氣分析及肺功能檢查。動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)睡眠心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動幅度較大者，常提示SAHS的可能。
(三)睡眠呼吸監(jiān)測
在配偶及家屬的幫助下，通過仔細(xì)詢問病史及系統(tǒng)查體能夠基本了解患者的睡眠及呼吸情況，提供有關(guān)SAHS的診斷線索、提示可能病因及并發(fā)癥，并初步判斷其嚴(yán)重程度。
但要最后確立或排除診斷，須到睡眠中心應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀(polysomnograph， PSG)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，監(jiān)測信號包括以下三個方面：①睡眠情況：腦電圖、眼動圖及頦舌肌肌電圖；②呼吸情況：口鼻氣流、胸部及腹部呼吸運(yùn)動及動態(tài)SaO2監(jiān)測；③心電圖。必要時可同步監(jiān)測動態(tài)血壓、食道內(nèi)壓、鼾聲、腿動及變化。其適用指征為：①臨床上懷疑為SAHS者；②臨床上其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；⑥評價各種治療手段對SAHS的治療效果；⑦診斷其他睡眠障礙性疾患。
近年來，傳統(tǒng)的有紙記錄已逐漸被計算機(jī)化的數(shù)據(jù)采集、儲存及分析系統(tǒng)取代，家庭化、病床邊的簡易初篩裝置甚至通過遠(yuǎn)程中心工作系統(tǒng)遙控監(jiān)測也得到了應(yīng)用。因 PSG費用昂貴，且部分患者異地入睡困難，夜間SaO2動態(tài)監(jiān)測可作為篩選。
(四)試驗性無創(chuàng)通氣治療
試驗性無創(chuàng)正壓通氣治療后癥狀明顯改善支持睡眠呼吸障礙的診斷，反之考慮其他睡眠障礙性疾患，而SAHS患者經(jīng)正規(guī)治療后白天嗜睡仍未完全改善者，有合并其他睡眠障礙性疾患的可能。
治療
一、病因治療
甲狀腺功能減退是SA肯定的病因之一，甲狀腺素替代治療后SA常可減輕或消失。半數(shù)心力衰竭患者可出現(xiàn)sA，以CSA為主，經(jīng)藥物治療心功能改善后，CSA可以好轉(zhuǎn)。
二、氧療
對于絕大多數(shù)SAHS患者，氧療并無必要；有氧療指征者，也應(yīng)與氣道持續(xù)正壓通氣結(jié)合進(jìn)行，以免單純吸氧延長SA持續(xù)時間而引起CO2潴留、加重睡眠紊亂。
三、一般治療
指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，獲得足夠的睡眠時間及最好的睡眠質(zhì)量。減肥、戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥物、側(cè)臥位睡眠及應(yīng)用鼻黏膜收縮劑滴鼻保持鼻道通暢，對輕癥患者及單純打鼾者可能有效。 轉(zhuǎn)貼于 四、藥物治療
甲羥孕酬、乙酰唑胺具有呼吸興奮作用，均曾被試用治療CSAHS，但由于療效差、副作用大，現(xiàn)已少用。
五、持續(xù)氣道正壓通氣治療
應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療OSA的主要原理是通過增加咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣負(fù)壓、防止氣道塌陷。最早于1981年應(yīng)用，對OSAHS及CSAHS均有效，目前已成為治療SAHS的首選方法。更符合生理特點的雙水平氣道正壓通氣機(jī)(BiPAP)及智能型CPAP呼吸機(jī)已應(yīng)用于臨床。主要問題是加強(qiáng)隨診，提高患者對長期使用的依從性。
六、口器治療
主要有下頜移動裝置及固舌裝置，是針對喉咽部狹窄的治療手段。前者通過前移下頜骨使舌體前移而擴(kuò)大上氣道，后者直接牽拉舌體而防止舌根后墜。對輕、中度SAHS患者或不耐受CPAP治療者可試用。
七、手術(shù)治療
手術(shù)治療主要基于兩個目的：①繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道，建立第二呼吸通道；②針對不同的阻塞部位，去除解剖狹窄、擴(kuò)大氣道。由于其有創(chuàng)性及療效有限，除一些具有手術(shù)適應(yīng)證者、年輕輕癥患者或CPAP治療失敗者外，手術(shù)治療對大多數(shù) OSAHS患者不作為首選；對CSAHS患者無效。主要術(shù)式有氣管切開造口術(shù)，懸雍垂咽軟腭成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，扁桃體、腺樣體切除術(shù)，鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉摘除、鼻甲切除等鼻部手術(shù)及針對喉咽部解剖狹窄的手術(shù)如頜骨前徙術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、舌成形術(shù)。
總之，治療OSA的手術(shù)復(fù)雜多樣，必須仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前檢查，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，必要時聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)式分期進(jìn)行。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】睡眠質(zhì)量；家庭睡眠環(huán)境；3~5歲兒童
【中圖分類號】G616 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4604（2007）11-0054-03
睡眠對于學(xué)前兒童來說非常重要。良好的睡眠可促進(jìn)生長，消除疲勞及恢復(fù)精力，并與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、記憶的存儲有密切關(guān)系?！?〕Johnson等人提出，學(xué)前兒童如不能獲得足夠而良好的睡眠，將會影響其智力發(fā)展，引緒、行為、注意力等方面的問題?！?〕隨著現(xiàn)代化生活水平的提高，我們的睡眠質(zhì)量卻日益降低。全國兒童睡眠醫(yī)學(xué)研究協(xié)會于2005年3月9日公布的調(diào)查結(jié)果顯示：我國兒童睡眠障礙發(fā)生率較高，平均睡眠時間較以前有所下降。因此，我們要對兒童的睡眠質(zhì)量予以更多的關(guān)注。
目前，關(guān)于睡眠的研究并不多，大部分都在國外，其中以兒童睡眠障礙方面的研究居多。在對睡眠影響因素的研究中,國內(nèi)外的學(xué)者都有自己不同的看法。Spruyt(2005)等人認(rèn)為兒童的睡眠質(zhì)量與睡眠的環(huán)境有關(guān)。他們的研究表明，與父母同床睡的兒童的睡眠質(zhì)量比獨自睡眠的兒童睡眠質(zhì)量要差。〔3〕而Ivanenko(2004)等人認(rèn)為兒童睡眠問題與兒童的情緒、行為癥狀及軀體疾病(如哮喘、腺狀體肥大等)有密切的關(guān)系。〔4〕Thorleifsdottir(2002)則認(rèn)為睡眠受室內(nèi)環(huán)境與生物鐘的控制,并受諸如身體發(fā)育的改變、社會文化、遺傳、學(xué)校的時間表及父母的工作等因素的影響?！?〕可見，目前關(guān)于兒童睡眠方面的研究還沒有定論。
本研究以3~5歲兒童為對象,利用問卷調(diào)查法了解兒童的睡眠質(zhì)量以及睡眠環(huán)境,其中包括物理環(huán)境和人際環(huán)境兩個方面。同時借助調(diào)查來發(fā)現(xiàn)不同年齡段的兒童受家庭睡眠環(huán)境影響有何不同,從而為家長安排和布置家庭睡眠環(huán)境提供幫助。
一、研究對象
隨機(jī)在上海市6所幼兒園中各抽取一個班。將其按年齡分成三組:3歲組,54人;4歲組,46人;5歲組,50人,共150人。
二、研究結(jié)果
（一）3歲兒童的家庭睡眠環(huán)境因素與其睡眠質(zhì)量各因子之間的關(guān)系
從表1可以看到,兒童睡前運(yùn)動與上床抵觸、睡眠焦慮、入睡延遲之間存在著顯著性負(fù)相關(guān)；睡眠環(huán)境安靜程度、父母與兒童就寢時間是否一致與3歲兒童睡眠各因子明顯相關(guān)；睡眠地點的固定程度與上床抵觸、伴隨障礙之間存在顯著性相關(guān)。
（二）4歲兒童的家庭睡眠環(huán)境因素與其睡眠質(zhì)量各因子之間的關(guān)系
表2顯示,父母與兒童就寢時間是否一致存在顯著性負(fù)相關(guān)；睡眠地點的固定程度與伴隨障礙存在顯著性相關(guān)；而環(huán)境安靜程度與睡眠焦慮之間呈現(xiàn)出極其顯著性相關(guān)；是否分房睡、入睡需要哄與上床睡覺抵觸存在顯著性相關(guān)；睡前食物、睡前運(yùn)動則分別與上床抵觸、睡眠焦慮和入睡延遲三個因子存在顯著性負(fù)相關(guān)。
（三）5歲兒童的家庭睡眠環(huán)境因素與其睡眠質(zhì)量各因子之間的關(guān)系
從表3來看,環(huán)境安靜程度與上床抵觸因子存在極其顯著性相關(guān),與睡眠焦慮則存在顯著性差異；睡前食物、睡前運(yùn)動與上床抵觸、睡眠焦慮因子存在著顯著性相關(guān)。此外，入睡前需要哄與上床抵觸、睡眠焦慮和入睡延遲和夜間覺醒四個因子都存在顯著性相關(guān)，而父母與兒童入睡時間是否一致與入睡延遲因子則存在顯著性差異。
三、原因分析及建議
研究結(jié)果顯示，有些環(huán)境因素對兒童睡眠質(zhì)量的影響一直存在于3~5歲這個階段,它們分別是睡眠環(huán)境安靜程度、入睡需要哄、父母與兒童入睡時間是否一致。這是因為3~5歲兒童處于依戀父母的特殊情感聯(lián)結(jié)期,父母的一言一行都在影響他們，而且該階段兒童的自我調(diào)節(jié)和控制能力差,容易受外界環(huán)境的影響。三個年齡段的研究結(jié)果都顯示，如果環(huán)境不是很安靜，兒童就會出現(xiàn)不愿上床睡覺或害怕獨自睡覺等現(xiàn)象,甚至?xí)霈F(xiàn)睡眠焦慮,即入睡困難或需要父母陪在身邊才能入睡。由此可見，給兒童創(chuàng)設(shè)一個安靜的睡眠環(huán)境在任何時期都是必需的。研究還顯示，入睡需要哄的孩子的睡眠質(zhì)量比較差,會出現(xiàn)到時間不愿去睡覺,害怕獨自睡覺,即使上床了也要很久才會睡著等現(xiàn)象。
已有研究表明，入睡需要外界幫助的幼兒更容易出現(xiàn)睡眠紊亂，如需要父母哄等，這類習(xí)慣的養(yǎng)成使得幼兒對此產(chǎn)生依賴，一旦這些條件不存在，他們就難以入睡。〔6〕這是因為家長如果在兒童睡覺前哄他,會讓他產(chǎn)生依賴感,心里會一直惦記著父母是否在身邊。因此，家長應(yīng)該從小就逐步培養(yǎng)兒童獨自入睡的習(xí)慣,當(dāng)然也要讓他明白雖然父母不哄他睡,但是父母一直都在他身邊，使兒童有安全感。
此外，與養(yǎng)育者分房睡的兒童不易產(chǎn)生上床抵觸現(xiàn)象。國外研究發(fā)現(xiàn)，通常與父母同睡一床的幼兒更容易出現(xiàn)不同程度的睡眠問題（Latz，1999），〔7〕這與同房睡相類似。此外，國外還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)前兒童在臥室看電視將會使其出現(xiàn)不愿上床睡覺、睡眠潛伏期延長等現(xiàn)象（Owens,1999）?！?〕成人與兒童的生活習(xí)慣有很大不同，成人壓力大，睡眠沒有規(guī)律，且多數(shù)家長會在臥室看電視，因此與養(yǎng)育者一起睡的兒童易受養(yǎng)育者睡眠習(xí)慣的影響。鑒于此，養(yǎng)育者應(yīng)與孩子分床睡，最好分房睡。同時，家長要養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，通過言傳身教來影響和正確引導(dǎo)幼兒培養(yǎng)好的睡眠習(xí)慣。
由于不同年齡階段的幼兒會有不同的身心需求，所以環(huán)境對其睡眠質(zhì)量的影響也會有所不同。從上文三個表中的數(shù)據(jù)可以看到，3歲年齡段的兒童睡眠質(zhì)量受環(huán)境的影響比較突出。因此，關(guān)注早期兒童睡眠質(zhì)量有利于日后減少或避免出現(xiàn)睡眠問題?！?〕
對于3歲兒童來說,睡眠地點的固定程度以及睡前運(yùn)動對睡眠質(zhì)量有非常重要的影響。受身心發(fā)展水平的限制，3歲兒童對陌生環(huán)境的適應(yīng)性相對比較差,需要很長一段時間去熟悉新環(huán)境,從而產(chǎn)生安全感。如果家長過于頻繁地更換地點,會使兒童在生理和心理上都不能接受,就會出現(xiàn)兒童該睡覺的時候不愿睡覺或害怕睡覺,即使睡著了，也可能出現(xiàn)夢囈、磨牙、遺尿、夜驚等睡眠伴隨障礙。已有研究表明，運(yùn)動能產(chǎn)生內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽是一種比嗎啡還強(qiáng)的鎮(zhèn)靜物質(zhì)，它可以產(chǎn)生催眠作用。兒童在睡前做一些輕微運(yùn)動，體溫會增加，再洗個熱水澡，就很容易進(jìn)入深睡狀態(tài)。定期運(yùn)動能使兒童心情愉快，有助于緩解壓力，盡快入睡。但應(yīng)注意，運(yùn)動對睡眠的影響還與運(yùn)動量有關(guān)，中等程度以下的運(yùn)動能使人產(chǎn)生輕度的疲勞感，加快入睡，加深睡眠，而強(qiáng)度大的運(yùn)動相對來說不利于睡眠。由于該階段兒童的自我調(diào)控能力很差，如果睡前運(yùn)動過于激烈，兒童會處于一種過度興奮的狀態(tài)，入睡會非常困難，所以養(yǎng)育者在睡前應(yīng)讓兒童進(jìn)行適量運(yùn)動以促進(jìn)睡眠。
此外，與3歲、5歲兩個年齡階段相比，是否分房睡對4歲兒童影響明顯。對4歲兒童來說，是否分房睡與其出現(xiàn)上床睡覺抵觸行為有一定聯(lián)系。兒童如果跟父母同房睡，上床睡覺抵觸行為就很有可能出現(xiàn)，這會影響父母與兒童的情緒，從而影響他們的睡眠質(zhì)量。
可能由于家庭教育的影響，加之5歲兒童有一定的閱讀能力，這使得睡前閱讀對該階段兒童的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。研究表明，睡前閱讀有利于減少兒童的上床睡覺抵觸和睡眠焦慮現(xiàn)象。因為睡前閱讀能夠調(diào)整兒童的情緒和身體節(jié)奏，讓兒童慢慢地趨于平靜，而且閱讀內(nèi)容的情感色彩也能緩和兒童的情緒。所以，家長只要堅持在兒童睡覺前陪兒童進(jìn)行15~20分鐘的閱讀，不但能提高幼兒的睡眠質(zhì)量，還能培養(yǎng)兒童的閱讀能力。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 扁桃體切除術(shù)； 微波； 兒童； 睡眠呼吸暫停綜合低通氣綜合征
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.057
兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的病因很多，扁桃體及腺樣體肥大是最常見的導(dǎo)致阻塞的病變，因而腺樣體切除術(shù)是該類疾病的常用手術(shù)方法，部分患者還需行扁桃體切除術(shù)。扁桃體切除方法很多，有傳統(tǒng)的剝離法、擠切法，還有現(xiàn)代的CO2激光切除、低溫等離子射頻切除和消融術(shù)。雖然上述術(shù)式均取得較好的治療效果，但由于患兒年齡偏小，有些扁桃體很少發(fā)炎，僅僅是肥大，而扁桃體在兒童發(fā)育過程中有著其特殊而不可替代的生理功能，所以如何既達(dá)到最佳治療效果又能保持扁桃體的生理功能是目前的探索方向。筆者所在科室自1998年起用微波治療扁桃炎及扁桃體肥大(成人)，效果明顯。2008年1月-2010年1月對扁桃體肥大的OSAHS患兒行扁桃體行微波凝固部分切除術(shù)，既解決了呼吸阻塞，又保留了扁桃體的功能，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 按照烏魯木齊會議標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷的兒童OSAHS，主要病變?yōu)楸馓殷w肥大患兒78例，男41例，女37例；年齡5～12歲。所有患兒平時少有反復(fù)咽痛，檢查時扁桃體無慢性炎癥表現(xiàn)，以單純肥大為主，其中Ⅲ度肥大48例，Ⅱ度肥大30例，所有患兒均行CT或咽側(cè)位DR檢查排除腺樣體肥大。
1.2 方法 所有患兒均行扁桃體微波凝固部分切除術(shù)。應(yīng)用南京華貝電子醫(yī)療設(shè)備公司的HBS微波治療儀。切除大小為1/3～1/2，殘留的扁桃體游離緣不超過咽腭弓。具體操作方法為：術(shù)前30 min肌注阿托品及安定(劑量由患兒體重決定)，以減少口腔腺體分泌及患兒焦慮和疼痛敏感度，1%利多卡因液噴口腔3次(每隔5 min)，用1%利卡因注射液在舌腭弓上、中、下處分別注射1 ml，選用雙快槍狀輻射器，輸出功率為30～40 W，多點插入扁桃體組織，距離0.5～0.8 cm，因扁桃體組織凝固半徑是3～5 mm，由上至下由內(nèi)至外依次凝固，每次時間為每一點針孔周圍冒水氣停止為準(zhǔn)約10 s，范圍在不損傷咽腭弓舌腭弓，整個扁桃體變白縮小到不超過舌腭弓，在插入扁桃體組織時有少量滲血凝固即止。治療時不能損傷腭咽弓、舌咽弓及懸雍垂，以預(yù)防咽部血腫及咽部黏膜水腫。
2 結(jié)果
術(shù)中滲血約0.5 ml，均無大血管出血。微波具有一定的能量和穿透性，使扁桃體內(nèi)部生熱，蛋白質(zhì)變性失活而脫落，致使扁桃體縮小，達(dá)到改善呼吸和治療炎癥的目的。術(shù)畢創(chuàng)面成白色，部分周圍水腫，術(shù)后疼痛輕微，吞咽時有異物感，白色痂皮4 d左右脫落，脫落時痂皮帶有少量血絲，創(chuàng)面完全恢復(fù)約2周。術(shù)后給予口服或靜脈點滴激素1～2 d，進(jìn)流飲食1 d，服用抗生素5 d，同時給以生理鹽水或冰硼散漱口，所有患兒均無術(shù)后原發(fā)或繼發(fā)性出血，無創(chuàng)面感染，術(shù)后4 d左右口腔會有輕度異味，創(chuàng)面修復(fù)后異味消失。隨訪1年，所有患兒睡眠打鼾及張口呼吸均消失，扁桃體Ⅰ度大，殘留扁桃體表面光滑，見輕度瘢痕，無再生及反復(fù)感染。
3 討論
OSAHS一般是指上呼吸道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣不足，臨床表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，影響患者的生活質(zhì)量和壽命，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣合征是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。引起兒童OSAHS的原因包括上氣道阻力增加引起順應(yīng)性改變以及影響神經(jīng)調(diào)控等因素。(1)鼻部：常見有慢性鼻炎(感染性、變應(yīng)性)、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔腫物、鼻中隔偏曲和后鼻孔閉鎖等；(2)鼻咽部和口咽部：最常見的有腺樣體肥大、扁桃體肥大、其他原因有舌體肥大，肥胖造成的脂肪堆積，咽部及鼻咽部腫物，腭裂腭咽瓣手術(shù)后咽梗阻等；(3)喉部及氣管：先天性喉軟骨軟化、喉蹼、喉囊腫、喉氣管新生物和氣管狹窄等；(4)顱面部畸形：面中部發(fā)育不良(唐氏綜合征、Grouzon綜合征、軟骨發(fā)育不全等)；下頜骨發(fā)育不全、下頜骨顏面發(fā)育不全、Shy-Drager綜合征。其他，如黏多糖貯積癥Ⅱ型和IH型(Hunter綜合征和Hurler綜合征)，以及代謝性疾病(如骨硬化癥)等均伴有顱面結(jié)構(gòu)的異常；(5)影響神經(jīng)調(diào)控的因素：全身肌張力減低(唐氏綜合征、神經(jīng)肌肉疾病)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等。但最常見原因是腺樣體、扁桃體增生。兒童OSAHS臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥為睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復(fù)驚醒、遺尿、多汗、多動等偶可發(fā)生白天嗜睡。長期張口呼吸可以導(dǎo)致明顯的頜面部發(fā)育畸形，形成"腺樣體面容"。嚴(yán)重的病例可以發(fā)生認(rèn)知缺陷、記憶力下降，學(xué)習(xí)困難，行為異常，生長發(fā)育遲緩，高血壓，肺動脈高壓，右心衰竭及其他心血管疾病。兒童OSAHS之所以引起醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注，在于OSAHS并不是一個單純的上氣道的疾病，它對許多疾病的發(fā)生和發(fā)展有重要影響，而成人階段發(fā)生的某些嚴(yán)重疾病也可能與兒童時期的OSAHS相關(guān)。OSAHS主要造成兒童神經(jīng)、認(rèn)知、行為障礙，可以引起生長發(fā)育落后，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，并可以對心血管、內(nèi)分泌以及代謝系統(tǒng)造成損害。而成人的糖尿病、高血壓以及其他心血管疾病都可能是長期未經(jīng)治療OSAHS的后果。
扁桃體具有重要的生理功能，它是全身淋巴系統(tǒng)一部分，是接觸和防御細(xì)菌和其他外來致病因子的第一道防線，對人體具有防御保護(hù)功能。扁桃體是生成淋巴細(xì)胞重要場所之一，能產(chǎn)生各種免疫球蛋白，包括IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素[2]。研究證明，扁桃體不僅能產(chǎn)生各種免疫球蛋白，還有T和B淋巴細(xì)胞，因此，小兒扁桃體在機(jī)體免疫功能中起一定的作用。此外，扁桃于咽部，是食物、空氣進(jìn)入體內(nèi)的重要通道，易受病原菌的侵害，扁桃體易與各種抗原相接觸，而且通過血液循環(huán)、淋巴循環(huán)與其他淋巴器官相聯(lián)系，從而使機(jī)體對各種入侵的病原作好必要的準(zhǔn)備。切除扁桃體會損害機(jī)體對微生物的防御和局部免疫功能，導(dǎo)致免疫監(jiān)視功能障礙，從而出現(xiàn)相對的免疫缺陷。另一方面，在周圍免疫器官中，以脾臟和淋巴結(jié)的免疫功能為主，扁桃體的免疫功能處于次要地位。既然如此，對于切除扁桃體對兒童將產(chǎn)生什么影響，Ogra[3]及Vianna[4]認(rèn)為在兒童時期切除扁桃體的結(jié)果是移除了保護(hù)性屏障或損壞了呼吸道的防御機(jī)制，因而增加了麻痹性脊髓灰白質(zhì)炎和霍奇金病的發(fā)病率。Donovan等[5]報道，在切除扁桃體的兒童術(shù)前血清IgA的水平不同程度地低于對照組，因此認(rèn)為這些兒童有潛在的部分免疫功能不全。有潛在部分免疫功能不全的兒童，切除扁桃體可能是容易引起惡性淋巴樣組織疾病及其他一些疾病的原因。對于反復(fù)感染的慢性扁桃體炎，已形成病灶時保留則弊大于利，很容易形成腎炎等疾病，行扁桃體全切除無可非議，而對于無反復(fù)炎癥僅因增生肥大影響呼吸的扁桃體行全部切除，則會導(dǎo)致其生理功能喪失。扁桃體全部切除特別是單純扁桃體增生引起小兒OSAHS而行全部切除對小兒的免疫力是否有影響或有多大影響一直有爭議，所以利用微波行扁桃體部分切除既解決了呼吸阻塞，又保留了扁桃體生理功能。經(jīng)過1年的隨訪和觀察，治療后患兒扁桃體均無再次增生或發(fā)生炎癥。
微波是指工作頻率在300～300 000 MHz，波長100 cm ～ 1.0 mm的定向電磁輻射波。在二十世紀(jì)四十年代應(yīng)用于醫(yī)療，醫(yī)療常用微波頻率為433、915、2450 MHz。其中以厘米波段中的2450 MHz被廣泛應(yīng)用臨床各科。微波的治療作用取決于內(nèi)生熱和熱外效應(yīng)[6]。內(nèi)生熱可增強(qiáng)局部血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝，改善營養(yǎng)狀態(tài)，加速組織修復(fù)與再生過程，提高組織免疫反應(yīng)能力，人體組織吸收微波能量后溫度增高，產(chǎn)生熱效應(yīng)，高能熱效應(yīng)使組織瞬間凝固，具有不碳化損傷小及止血功能好等特點。微波的熱外效應(yīng)是指活體組織受到微波作用后無明顯升溫情況下發(fā)生的一系列理化性質(zhì)改變，在微波作用強(qiáng)度不足以引起局部組織或全身溫度明顯升高的下，仍引起組織中的電解質(zhì)離子、帶電膠體、偶極子的振動(轉(zhuǎn)動)，從而改變其生物物理和生物化學(xué)特性，表現(xiàn)為激勵神經(jīng)纖維細(xì)胞；影響細(xì)胞膜的脂質(zhì)，改變膜的通透性；改變細(xì)胞膜的靜息電位，使細(xì)胞分子產(chǎn)生強(qiáng)迫震動，導(dǎo)致生物體的功能變化；改變生物體的導(dǎo)電性，干擾或促進(jìn)生物信息的傳遞。所以微波在醫(yī)療中具有抑菌、抗癌、抗炎作用，對神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)及消化系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用。在扁桃體手術(shù)應(yīng)用逐步廣泛。由于扁桃體血供多集中于扁桃體被膜外周圍間隙中，行扁桃體全切時如果操作不慎會誤傷較大的血管而出血，而扁桃體部分切除術(shù)僅在實質(zhì)中進(jìn)行操作誤傷大血管可以避免，而且單純性扁桃體增生其組織質(zhì)地較軟使手術(shù)操作更容易簡單且不易出血，而且行微波扁桃體部分切除后恢復(fù)快,不易感染等。
綜上所述，患兒OSAHS不僅僅影響其呼吸，對其將來身體和智力發(fā)育有重要影響，甚至對其成人后身體健康都有著深遠(yuǎn)的干擾。所以微波部分切除扁桃體，特別適用于扁桃體為增生肥大病變的OSAHS患兒，即切除了引起阻塞的扁桃體增生，又保留了扁桃體從而保留了完整的免疫系統(tǒng)及功能，微波醫(yī)用治療儀操作輕柔循進(jìn)，可隨時操作和停止，患者無痛苦，術(shù)后效果明顯可靠，易于患兒和家屬接受，費用低，所以微波部分切除扁桃體即治療好了扁桃體增生引起的患兒鼾癥又排除了患兒家屬對患兒術(shù)后免疫下降的擔(dān)心，即經(jīng)濟(jì)、簡單又安全，對緩減當(dāng)今看病貴及復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系也有實際意義。
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"哈!"我早晨在7點被鬧鐘叫醒,打了一個大大的哈哈?！坝兴畣?？”我已經(jīng)怕了這個停水生活了呀，一起床的第一句話就是它。但得到的回答非常令我失望:“沒有！”外公外婆說。天啦，這已經(jīng)停水一天了，如果再沒有水我怎么活呀！??！但是吃完早飯不久又來了某種“閑情逸致”——出去玩。（昨天[參見停水日記1]那個是立了大功——找到水源，今天呢？？？又立大功？）好啦好啦，不管你，我就去！我到門邊一閃——溜出去了。
外面的空氣還是挺不錯的。但是，很快我在電線桿上發(fā)現(xiàn)了“新大陸”——停水通知。上面有一行字令我興奮不已：“來水時間約在2007年1月29日晚上22時?！闭媸翘袅?，今天是29日？按這樣說，今天晚上10點我就可以跟停水說再見了？！不過要在睡夢里告別停水，這。。。睡眠不足？
中午美美地吃了一頓飯，下午又干起了體力活。（提水。）為了早日告別停水，我要加油呀！
晚上，10點。我犧牲我的睡眠，擰開家里的水龍頭?！坝欣?，有啦，有水啦！有水啦！”我的歡呼聲驚動了整幢樓，大家紛紛查看。真的！哇，我終于擺脫停水了！一躺在床上就睡著了。睡得好香呀……
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于江西省提高省直機(jī)關(guān)津貼補(bǔ)貼水平問題的復(fù)函》（國辦函[2012]92號）精神，經(jīng)省政府同意；現(xiàn)就提高省直機(jī)關(guān)津貼補(bǔ)貼水平有關(guān)事宜通知如下：
一、實施范圍：已經(jīng)規(guī)范津貼補(bǔ)貼的省直機(jī)關(guān)，包括省級黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、派機(jī)關(guān)、經(jīng)批準(zhǔn)參照《中華人民共和國公務(wù)員法》管理的單位，以及機(jī)關(guān)后勤服務(wù)中心。
二、調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：省直機(jī)關(guān)公務(wù)員（工勤人員）津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)詳見附表1：機(jī)關(guān)后勤服務(wù)中心執(zhí)行專業(yè)技術(shù)崗位（職務(wù)）工資人員的津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)詳見附表2。
三、資金來源：提高津貼補(bǔ)貼水平所需資金由省財政預(yù)算安排。
四、執(zhí)行時間：從2012年1月1日起執(zhí)行。
五、審核發(fā)放程序：
（一）各單位按照附表1和附表2中各職級標(biāo)準(zhǔn)填寫附表3和附表4，報單位主管部門審核；
（二）各主管部門將本級和所屬單位填報的附表3和附表4報送省人保廳工資福利處審批后，由單位報送省財政廳對口業(yè)務(wù)處審核；
（三）省財政廳對口業(yè)務(wù)處審核后，單位將附表3和附表4送省財政廳國庫支付局，并按規(guī)定程序?qū)⒔蛸N補(bǔ)貼變動情況錄入工資統(tǒng)發(fā)管理系統(tǒng)發(fā)放。
六、嚴(yán)明紀(jì)律：各單位要加強(qiáng)津貼補(bǔ)貼和財政財務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項紀(jì)律，一律不準(zhǔn)以任何借口、任何名義、任何方式在國家統(tǒng)一政策之外自行新設(shè)津貼補(bǔ)貼項目，不準(zhǔn)自行提高津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)在規(guī)范津貼補(bǔ)貼之外發(fā)放其他津貼補(bǔ)貼、獎金福利。凡違規(guī)違紀(jì)的，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
七、本通知未盡事宜，按照《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省規(guī)范省直機(jī)關(guān)公務(wù)員津貼補(bǔ)貼實施方案的通知》（贛府廳發(fā)[2007]4號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
特此通知。
附表：1 江西省省直機(jī)關(guān)公務(wù)員（工勤人員）津貼補(bǔ)貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)表
2 江西省省直機(jī)關(guān)后勤服務(wù)中心執(zhí)行專業(yè)技術(shù)崗位（職務(wù)）工資人員津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)表
3 江西省財政統(tǒng)發(fā)單位工作人員工資變化審批表（調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)）（略）
4 江西省財政統(tǒng)發(fā)單位離退休人員離退休費（增、減）審批表（調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)）（略）
江西省財政廳
江西省人力資源和社會保障廳
【關(guān)鍵詞】 睡眠呼吸暫停；阻塞性；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；持續(xù)正壓通氣
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時上氣道反復(fù)阻塞，伴有呼吸暫停和低通氣。阻塞的部位通常在咽部，上氣道其他部位也有可能成為阻塞的部位[1]。由于本病的復(fù)雜、多變和普遍存在，還可以引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，對OSAHS不能一般地視為社交生活中影響旁人休息的厭煩聲響，應(yīng)進(jìn)行積極治療。OSAHS已成為心血管疾病和死亡的高危人群[2]，因此，應(yīng)加強(qiáng)對患者的治療，目前臨床上已廣泛采用CPAP裝置家庭應(yīng)用?，F(xiàn)總結(jié)我院自2000年8月～2006年7月用CPAP治療59例OSAHS患者的經(jīng)驗，報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般資料 59例患者中男51例，占86.4％，女8例，占13.6％；年齡最小31歲，最大65歲，平均48歲。年齡分布：40歲以下5例，占8.5％；40～50歲30例，占50.8％；50～60歲17例，占28.8%；60～65歲7例，占11.9％。病史6個月～5年，平均32個月。查體：鼻黏膜腫脹5例次（8.5％），扁桃體已經(jīng)切除3例次（5.1％），扁桃體肥大8例次（13.6％），口咽狹窄，軟腭、懸雍垂較長53例（89.8％）。
1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：患者均有睡眠后高調(diào)鼾聲，憋氣，停止呼吸，白天嗜睡，往往在談話間不自覺地入睡。并有記憶力減退、注意力不能集中7例，夜尿增多5例。②耳鼻喉科檢查：根據(jù)患者有打鼾、憋氣、停止呼吸的病史，對每例患者均進(jìn)行體檢及纖維鼻咽喉鏡檢查，了解是否存在上呼吸道梗阻以及梗阻的部位。最后確診則需要進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)。我們對59例患者在進(jìn)行治療前后均采用美國Neurotronics公司的Polysmith進(jìn)行整夜睡眠呼吸監(jiān)測。③符合OSAHS標(biāo)準(zhǔn)：參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會(1999)及中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會(2002)推薦的杭州標(biāo)準(zhǔn)[3]，以睡眠中每小時發(fā)生呼吸暫停(AI)和低通氣的次數(shù)(HI)，即AHI≥5，且伴有不同程度的白天嗜睡為OSAHS。
1.1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對患者在治療前及治療6～12個月后分別進(jìn)行PSG監(jiān)測，并對各項監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行前后對比。
1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)Autoset診療系統(tǒng)測試其所需壓力?；颊呷胨瘯r帶上鼻罩，將空氣的流速調(diào)至100 L/min，壓力調(diào)至0.49～1.47 kPa之間。治療前后均經(jīng)Autoset診療系統(tǒng)監(jiān)測，對比各項指標(biāo)改變，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。將患者分為三組：①治療成功組。CPAP治療后呼吸暫停明顯減少，低氧血癥改善，帶CPAP機(jī)回家使用。②不能耐受組。CPAP治療后呼吸暫停和低氧血癥有改善，但因種種原因，不愿帶機(jī)回家繼續(xù)治療。③治療不成功組。用CPAP機(jī)治療后呼吸暫停和低氧血癥無明顯改變。
2 結(jié)果
CPAP治療前后各項指標(biāo)變化（表1）。
3 討論
自1981年Sullivan等首次報道應(yīng)用CPAP治療OSAHS后，20世紀(jì)80年代中期至今，CPAP一直被廣泛用于OSAHS的治療，成為大多數(shù)OSAHS患者的一線治療方法。CPAP治療原理是指在自主呼吸時，不僅在呼氣末而且在整個呼氣和吸氣過程中，人為施以一定程度氣道內(nèi)正壓，從而防止氣道萎陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，氣道阻力亦可能改善。通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋作用，亦可使上氣道開放肌群作用增加，使上氣道保持開放，長期通氣功能的改善，亦有可能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸的調(diào)節(jié)功能改善。本文59例OSAHS患者CPAP機(jī)治療后，Autoset診療系統(tǒng)監(jiān)測示：最長及平均呼吸暫停時間、最低CPAP SaO2(％)和AHI均有明顯改善(P
由于外科治療是一種有創(chuàng)傷性的方法，不易被患者接受，因此對不愿接受外科治療或治療失敗的中重度患者(AHI>30)，或合并有甲狀腺功能低下、肥胖等原發(fā)病治療無效及心血管疾病，應(yīng)首選CPAP治療或作為緩解癥狀的一種過渡性措施。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)關(guān)于OSAHS診斷和治療指南中推薦，CPAP治療用于呼吸暫停指數(shù)(AI)≥20的患者和有癥狀的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)或呼吸微覺醒指數(shù)(RAI)≥10的患者[4]。盡管CPAP療效顯著，但有些患者不能接受并依從于這種治療方式，有些受累于副作用，這種方法的長期接受率不到68％[5]。由于CPAP機(jī)價格稍貴，另一個關(guān)注點是關(guān)于CPAP治療費用的最低化。根據(jù)1997年美國睡眠障礙協(xié)會建議[6]，幾個睡眠中心聯(lián)合提出用"split-night"方法，這就是說在前半夜用來診斷，后半夜用來調(diào)節(jié)最理想的通氣壓力，證明這種方法能減少費用[7]。另外，CPAP機(jī)雖然有眼痛、流淚、鼻和咽喉干燥、皮膚過敏等副作用，但未發(fā)現(xiàn)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，是治療中重度OSAHS患者的首選內(nèi)科治療方法。
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[關(guān)鍵詞]SG水位控制 水位高高 緊急停堆 停堆原因
中圖分類號：F111.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）25-0314-02
[Abstract]Level control of SG always be difficult to master among the control systems of this kind of reator， There are lots of experience reports related with SG level control among domestic similar power plants. To analysis the reactor trip events which caused by SG level control under kinds of situations contributes the designer of power plant to improve the control system， and further more， contributes the reator operator to know the potential risk of SG level. 2015/3/15，the reator of Fuqing nuclear power plant triped because of SG level HH plus the P7 sigal which caused by the leak of main water feed pump， after that， technicists of the operation and instrument department proceed the analysis of the causes deeply. Combined with phenomenon at that time and the time order， present the process of the event， finally reach a root cause， and propose the solvent.
[Key words]SG Level control； Level HH； Reactor trip； Reasons of the reactor trip.
1 事件描述
2015年1月5日15：55，1號機(jī)組汽輪發(fā)電機(jī)組并網(wǎng)升功率，此時主給水泵1號和3號泵運(yùn)行，2號泵備用。升功率過程中操縱員發(fā)現(xiàn)1號主給水泵過濾器1APA102FI壓差高，需切換主給水泵進(jìn)行過濾器清洗。啟動2號主給水泵后，發(fā)現(xiàn)泵區(qū)域有蒸汽大量冒出，隨即停運(yùn)隔離。隨后發(fā)現(xiàn)3號主給水泵也有蒸汽冒出并逐漸增大。隨即快速降核功率至36.5%Pn（電功率349MWe），停運(yùn)3號主給水泵。
此后，操縱員發(fā)現(xiàn)用于主給水泵轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)的水汽母管壓差呈發(fā)散性波動，蒸汽發(fā)生器液位也發(fā)生波動，操縱員把主給水泵轉(zhuǎn)速控制置手動調(diào)節(jié)，蒸汽發(fā)生器液位穩(wěn)定約14min，隨后水汽母管壓差、蒸汽發(fā)生器液位再次震蕩，操縱員將蒸汽發(fā)生器給水調(diào)節(jié)閥置手動干預(yù)無效，導(dǎo)致3號蒸汽發(fā)生器液位高高P7停堆。
2 事件序列
事件經(jīng)過見圖1 15：55，1號機(jī)組汽輪發(fā)電機(jī)組并網(wǎng)并開始升功率。
（1）發(fā)現(xiàn)1號主給水泵過濾器1APA102FI壓差104MPD達(dá)到0.25MPa（需停泵進(jìn)行過濾器清洗）；
（2）停止升功率，此時核功率為97.56%Pn（電功率1040MWe）；
（3）啟動2號主給水泵，發(fā)現(xiàn)2號主給水泵區(qū)域有蒸汽大量冒出；
（4）停運(yùn)2號主給水泵并對其進(jìn)行隔離；
（5）2號主給水泵泄漏減小后，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)3號主給水泵處也有大量蒸汽冒出，開始快速降功率；
（6）核功率降至36.5%Pn（電功率349MWe），停運(yùn)3號主給水泵，此時僅有1號主給水泵運(yùn)行；
（7）發(fā)現(xiàn)水汽母管壓差呈發(fā)散性波動，蒸汽發(fā)生器液位也發(fā)生波動，將1號主給水泵轉(zhuǎn)速控制切至手動，蒸汽發(fā)生器液位趨于穩(wěn)定；
（8）核功率降至31%Pn（電功率300MWe），暫停降功率；
（9）水汽母管壓差和蒸汽發(fā)生器液位再次出現(xiàn)震蕩發(fā)散；
（10）3臺蒸汽發(fā)生器的液位調(diào)節(jié)閥切至手動控制；20：51，3號蒸汽發(fā)生器液位高高P7導(dǎo)致停堆
3 原因分析
通過上述事件序列可見看出，此次蒸汽發(fā)生器水位高高停堆的主要原因為水汽母管壓差震蕩發(fā)散，從而導(dǎo)致蒸汽發(fā)生器液位震蕩，最終達(dá)到高高水位。
水汽母管壓差震蕩的原因為在停運(yùn)3號主給水泵后，降功率過程中1號主給水泵流量由2800t/h降為2230t/h，這一過程導(dǎo)致1號主給水泵小流量調(diào)節(jié)閥1APA115VL迅速開啟，見圖2紅色標(biāo)記所示，導(dǎo)致1號主給水泵再循環(huán)流量增大，主給水泵總流量增大但進(jìn)入蒸汽發(fā)生器的給水流量降低，進(jìn)而導(dǎo)致水汽壓差降低，水汽壓差降低導(dǎo)致1號主給水泵轉(zhuǎn)速隨之上升，轉(zhuǎn)速上升后蒸汽發(fā)生器給水流量上升，當(dāng)給水流量上升后1APA115VL開度又隨之迅速減小，進(jìn)入蒸汽發(fā)生器的給水流量增大，從而導(dǎo)致水汽壓差升高，給水泵轉(zhuǎn)速降低，給水流量再次開始降低，最終造成水汽壓差、小流量循環(huán)調(diào)節(jié)閥開度、主給水泵轉(zhuǎn)速震蕩，如圖3所示。
4 APA泵小流量閥震蕩原因分析
4.1 小流量調(diào)節(jié)閥的功能及特性參數(shù)
APA泵單臺泵設(shè)計額定流量為3620.4m3/h，最大流量為3707.2m3/h。為確保泵在任何時候流量大于額定流量的40%（即1448m3/h），以保護(hù)泵的運(yùn)行安全，設(shè)置了小流量閥。流程如圖4所示。
4.2 APA泵小流量調(diào)節(jié)閥的控制原理
小流量閥的控制目標(biāo)為APA泵的總流量，流量測量來自前置泵及壓力級泵跨接管線上的流量計APA101MD（0-3620.4m3/h）、102MD（0-3620.4m3/h ），其調(diào)節(jié)原理見圖5（其中3620.4m3/h為100%額定流量）。
以115VL閥門為例，機(jī)組上行狀態(tài)改變造成1號主給水泵流量增加時，當(dāng)流量到達(dá)74%，115VL開始關(guān)閉，增加到79%流量時，閥門全關(guān)。當(dāng)機(jī)組下行或者兩臺泵運(yùn)行，其他泵出力增加等原因，造成主給水泵流量減小時，流量達(dá)到65%時，115VL開始開啟，繼續(xù)減少到60%流量時，閥門全開，以保護(hù)泵。同時低于60%流量時，調(diào)節(jié)閥通過電磁閥得電超馳開啟。兩個小流量調(diào)節(jié)閥的開關(guān)死區(qū)均為14%額定流量，即506m3/h。120VL的調(diào)節(jié)區(qū)間為54%―68%，調(diào)節(jié)原理同115VL。同時，閥開啟時間為38-42S，關(guān)閉時間為8-12S。
4.3 參考電廠APA小流量閥設(shè)計
參考電站嶺澳二期電站APA泵每個小流量閥均為開關(guān)型閥門，不具備調(diào)節(jié)功能，115VL在流量低于1388m3/h全開，高于2446m3/全關(guān)。120VL在流量低于1190m3/h全開，在流量高于2247m3/h時全關(guān)，其開關(guān)回環(huán)為1058m3/h。
寧德核電APA泵每個小流量閥均為開關(guān)型閥門，不具備調(diào)節(jié)功能，115VL在流量低于2100m3/h全開，高于3200m3/全關(guān)。120VL在流量低于2000m3/h全開，在流量高于3100m3/h時全關(guān)，其開關(guān)回環(huán)為1100m3/h。
4.4 促成原因分析
汽水壓差及1號泵流量等參數(shù)震蕩幅度偏大，同時功率仍在降低，造成流量瞬間到達(dá)2263m3/h，115VL控制開啟到61%開度，使A泵流量增加了594m3/h，超過了115VL的開關(guān)死區(qū)506m3/h，使閥門得到全關(guān)控制信號，又使A泵流量降低了760m3/h，又超過了115VL的開關(guān)死區(qū)506m3/h，使閥門得到了開啟100%的控制信號。因此，最終造成了115VL開度、1號泵流量、汽水壓差的循環(huán)震蕩，最終造成蒸汽發(fā)生器水位震蕩到高高水位。
4.5 建議改進(jìn)辦法
由于震蕩的主要原因為閥門的控制開關(guān)死區(qū)506m3/h遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于單閥的流通能力。因此，經(jīng)儀控分析建議：在保留原設(shè)計的F（X）增加穩(wěn)定性（圖6）的同時，參考相關(guān)電站，將開關(guān)死區(qū)調(diào)整為大于或者等于閥門流通能力。
經(jīng)過分析，該改進(jìn)不僅能保證APA泵得到保護(hù)，而且保持了原有的F（X）線性設(shè)計，且避免了循環(huán)震蕩。
5 結(jié)論
本次蒸汽發(fā)生器水位高高停堆的主要原因為降功率過程中，1號主給水泵的流量接近其小流量調(diào)節(jié)閥的調(diào)節(jié)區(qū)間，由于閥門本身的調(diào)節(jié)性能造成閥門震蕩開關(guān)，從而造成給水流量、主給水泵轉(zhuǎn)速震蕩發(fā)散，最終導(dǎo)致蒸汽發(fā)生器水位發(fā)散至高高。福清核電APA泵小流量調(diào)節(jié)閥流通能力過大，造成了系統(tǒng)震蕩時，APA小流量閥加入控制，加劇了系統(tǒng)震蕩。因此建議通過將閥門換型為流通能力更低的閥門或在管線上增加孔板或者調(diào)整開關(guān)死區(qū)均可以避免此問題。
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.548文章編號：1004-7484（2014）-01-0452-02
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療及護(hù)是一種病因不明、發(fā)病率較高、具有致死危險卻已被人忽視的睡眠呼吸障礙性疾病，患該病的兒童臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾、磨牙、張口呼吸等異常動作，嚴(yán)重者生長發(fā)育遲緩，智力受阻。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致心腦疾病、分泌紊亂等一系列并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥及交通事故，甚至出現(xiàn)夜間猝死，嚴(yán)重危害人類的健康。因此阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病，對該病的治療及護(hù)理絕不能忽視。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要發(fā)病原因是上氣道的狹窄和阻塞，有的也表現(xiàn)為局部軟組織的塌陷。但其發(fā)病并非簡單的氣道阻塞，實際是上氣道塌陷，并伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引起上氣道狹窄和阻塞的原因很多，大多數(shù)情況下包括鼻中隔彎曲、扁桃體肥大、軟骨塌陷、軟腭過長、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，少數(shù)情況下出現(xiàn)的兩側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)的小頜畸形，巨舌癥，舌骨后移等。此外，肥胖、上氣道組織黏液性水腫，以及口咽或下咽部腫瘤等，故它的發(fā)生受多重因素的影響。目前對該病的發(fā)病機(jī)制及具體原因尚不完全明了，需要進(jìn)一步研究阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的具體表現(xiàn)如下：
1打鼾
該病患者打鼾和單純打鼾不同，音量大，十分響亮；鼾聲不規(guī)則，時而間斷。
2睡眠中發(fā)生呼吸暫停
較重的患者常常夜間出現(xiàn)憋氣以至呼吸受阻甚至?xí)和：粑?，?yán)重者會出現(xiàn)突然坐起，大汗淋漓等表現(xiàn)，甚至有瀕死感。由于缺氧，患者第二天清晨會感到頭痛。
3性格變化和其他器官或系統(tǒng)并發(fā)癥
包括社交能力差，脾氣暴躁，注意力不集中，智力和記憶力減退以及生長發(fā)育障礙以及非特異性免疫系統(tǒng)受損，嚴(yán)重者可引起高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病。
3.1其他阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征還表現(xiàn)為白天乏力及嗜睡、夜尿增多，個別患者出現(xiàn)遺尿等現(xiàn)象。
3.2檢測方法通過對睡眠中患者睡眠時的口鼻呼吸氣流、鼾聲響度、血液飽和度、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、腦電圖、眼電圖、胸腹壁呼吸運(yùn)動等全面評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)，從而判斷疾病嚴(yán)重程度；連續(xù)監(jiān)測整夜呼吸暫停、低通氣或其他呼吸障礙發(fā)生時間及持續(xù)時間，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、加工和處理；采用調(diào)查的方式，對兒童的心理行為、智力等進(jìn)行檢測。
3.3治療及護(hù)理阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。
3.3.1非手術(shù)治療①經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸；②口腔矯治器
3.3.2手術(shù)治療手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來決定。常用的手術(shù)方法有以下幾種：①扁桃體、腺樣體切除術(shù)；②鼻腔手術(shù)；③舌成形術(shù)；④腭垂、腭、咽成形術(shù)；⑤正頜外科。
3.4阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護(hù)理阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對健康構(gòu)成如此嚴(yán)重的威脅，不僅對病人本身、家庭甚至社會都造成沉重的壓力。有效的護(hù)理干預(yù)可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，減輕病人精神壓力。實踐證明有效的護(hù)理方法如下：
3.4.1嚴(yán)格控制病人的體重和飲食，指導(dǎo)病人減肥，做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動研究證實，粗大頸圍型肥胖是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的危險因素?？茖W(xué)研究表明，頸圍增粗的睡眠打鼾者可視為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的高危人群，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情越重頸圍越大，減肥后，病人頸部脂肪減少，有助呼吸；指導(dǎo)病人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，科學(xué)飲食，嚴(yán)格控制熱量的攝入，以清淡素食為主，多食新鮮蔬菜，蛋白宜選魚類、豆類、牛奶、瘦肉等，盡量避免高能量、高脂肪的食物。同時每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動，如散步、慢跑、太極等，提高機(jī)體免疫力。
3.4.2側(cè)臥位睡眠病人上氣道堆積的脂肪，使上氣道變窄，仰臥位睡眠時脂肪的下墜及壓迫，進(jìn)一步堵塞上氣道，導(dǎo)致呼吸暫停的發(fā)生。養(yǎng)成側(cè)臥位睡眠習(xí)慣可一定程度上緩解打鼾的嚴(yán)重程度，因此睡姿以側(cè)臥位為主，多取右側(cè)臥位。
改變不良生活習(xí)慣，戒煙戒酒——吸煙和喝酒可引起或加重夜間睡眠呼吸紊亂。乙醇可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使肌肉松弛，張力下降，反應(yīng)遲鈍，還擾亂大腦的協(xié)調(diào)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，軟組織內(nèi)陷，導(dǎo)致上呼吸道狹窄而引起或加重打鼾。若進(jìn)一步發(fā)展，生命中樞麻痹，則心跳呼吸停止以致死亡。卷煙煙霧中的尼古丁，是一種中毒性興奮麻醉物質(zhì)，能興奮和麻醉中樞神經(jīng)，可使血管痙攣、血壓升高，從而增加阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病率。
3.4.3對于肺心病，糖尿病，心血管疾病應(yīng)積極配合護(hù)理及治療，積極控制血壓；睡前勿飽食，避免飲酒、咖啡、濃茶及服用鎮(zhèn)靜類藥物——鎮(zhèn)靜對神經(jīng)中樞有抑制作用，導(dǎo)致氣道肌肉松弛；預(yù)防感冒、咽喉炎、扁桃體炎等，保持室內(nèi)通風(fēng)，溫濕度適宜，講究衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染，避免因呼吸道炎癥使黏膜充血水腫導(dǎo)致呼吸道狹窄，堵塞氣道；培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣，長期、規(guī)律服藥。
3.5術(shù)后護(hù)理護(hù)士密切觀察面色、氧飽和度的變化，防止因切口局部水腫及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等至呼吸坍陷而引起窒息，如患者咽喉部阻塞感，手術(shù)局部水腫顯著即給氧、消腫等急救，術(shù)后有無出血，囑患者及時吐出口、咽分泌物，檢測生命體征，如口腔內(nèi)有血塊，及時清除口腔內(nèi)分泌物，用生理鹽水或朵爾液漱口。
若患者咽部疼痛劇烈，應(yīng)分散病人注意力，必要時給止痛劑。吞咽困難者應(yīng)在術(shù)后3天內(nèi)予流質(zhì)或半流質(zhì)高營養(yǎng)、高蛋白飲食，少數(shù)患者術(shù)進(jìn)食過程中易發(fā)生食物自鼻腔嗆出，此時應(yīng)囑患者取坐位或半坐位進(jìn)食，并消除進(jìn)食時的緊張情緒。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種發(fā)病率高且具有一定潛在危險的疾病，它嚴(yán)重影響人們的健康、生活學(xué)習(xí)質(zhì)量、工作效率。隨著生活水平的提高，患阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病人逐漸增多，針對病人實施有效的護(hù)理是非常重要的手段。
參考文獻(xiàn)
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