肝動脈化療栓塞術(shù)后疼痛護(hù)理對策
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摘要：目的探討肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）后肝區(qū)疼痛及護(hù)理對策。方法自2015年1月到2017年12月納入本院收治的行TACE治療的肝癌（HCC）患者110例，隨機將患者分為研究組和對照組兩組，各55例。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，對研究組患者進(jìn)行針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護(hù)理，具體對策有心理護(hù)理、病情觀察、體位護(hù)理、疼痛專項護(hù)理、疼痛指導(dǎo)。對比兩組患者護(hù)理前后的SAS、SDS、SCL-90評分和疼痛程度。結(jié)果護(hù)理后研究組患者的SAS評分（t=6.635，P＜0.05）、SDS評分（t=5.286，P＜0.05）顯著低于對照組。研究組軀體化（t=4.131，P＜0.05）、人際關(guān)系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敵對（t=3.817，P＜0.05）、強迫（t=3.798，P＜0.05）評分顯著低于對照組。研究組VAS評分顯著低于對照組（t=7.229，P＜0.05）。研究組0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明顯高于對照組，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明顯低于對照組。結(jié)論TACE后易發(fā)肝區(qū)疼痛，針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護(hù)理有利于幫助患者建立積極的心態(tài)，緩解疼痛，減少藥物依賴，值得推廣。
關(guān)鍵詞：肝動脈化療栓塞術(shù)；術(shù)后；肝區(qū)疼痛；護(hù)理對策
1資料與方法
1.1臨床資料
本研究自2015年1月至2017年12月，納入本院收治的行TACE治療的HCC患者110例，隨機對納入患者進(jìn)行分組，分為研究組、對照組兩組，各55例。兩組臨床資料情況如下：研究組男29例，女26例；年齡56～70歲，平均年齡（62.0±11.0）歲；包括原發(fā)性肝癌患者25例、轉(zhuǎn)移性肝癌患者19例、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者11例；學(xué)歷情況：本科及以上10例、高中28例、初中及以下17例。對照組：男30例，女25例；年齡55～71歲，平均年齡（62.5±11.3）歲；包括原發(fā)性肝癌患者26例、轉(zhuǎn)移性肝癌患者18例、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者11例；學(xué)歷情況：本科及以上12例、高中29例、初中及以下14例。入組后，采用統(tǒng)計學(xué)方法對比了兩組患者的性別比例、年齡、病種、學(xué)歷等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有對比性。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)
本研究納入患者均符合以下指標(biāo)：①納入患者全部符合中國抗癌協(xié)會制定的先關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)過CT、B超等影像學(xué)診斷技術(shù)證實。②符合TACE治療的適應(yīng)證，即原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌、肝功能Child分級為A或B級的肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者、肝細(xì)胞癌等[4]。③采取TACE術(shù)治療前，患者無肝區(qū)疼痛感。④患者對研究內(nèi)容全部知悉，自愿簽署知情同意書，表示能夠全程配合研究進(jìn)行。⑤研究內(nèi)容、研究方法、患者納入全部經(jīng)由本院倫理與管理委員會的審批。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)患者出現(xiàn)下屬指標(biāo)之一時，本研究予以排除：①生化檢查結(jié)果WBC不足3×109/L；②嚴(yán)重出血傾向者；③碘過敏者；④伴發(fā)嚴(yán)重的高血壓者、糖尿病患者血糖未得到有效控制；⑤合并嚴(yán)重黃疸者；⑥出現(xiàn)不適宜行TACE的癥狀，如門靜脈主干完全栓塞、嚴(yán)重腹水等[5]；⑦合并其他臟器嚴(yán)重疾病，如合并心臟病者，或者合并神經(jīng)系統(tǒng)障礙、意識不清等；⑧治療前長期使用免疫抑制劑者；⑨不具備閱讀、理解能力、遵醫(yī)性差，無法配合進(jìn)行研究或效果評價者。
1.4方法
入組后，兩組患者均行TACE術(shù)治療，術(shù)中采用seldinger技術(shù)，利用肝臟導(dǎo)管選擇性插入肝動脈的腫瘤供血分支注入栓塞劑+化療藥物。藥物常規(guī)選擇順鉑和表柔比星配伍作為栓塞劑（順鉑+超液化碘油+表柔比星）。在CT的指引下將藥物混懸液緩慢注入栓塞處。完成后抽出導(dǎo)管鞘和殘留藥物，對注射出用無菌輔料和醫(yī)用膠帶進(jìn)行加壓固定。術(shù)后對對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，即一般術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理、術(shù)后的病情、生命體征觀察、對癥支持、營養(yǎng)供給、充足休息等。在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛問題，給予觀察組患者提供針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護(hù)理。①術(shù)前心理護(hù)理。常規(guī)術(shù)前心理護(hù)理的基礎(chǔ)上針對介入性治療開展專項心理護(hù)理，目的在于促使患者對治療方法有一定的了解，避免由于未知而帶來緊張和害怕等負(fù)性情緒。通過護(hù)患溝通，護(hù)士要了解患者的擔(dān)憂之處，積極解答并予以寬慰、鼓勵、支持，講解TACE治療的必要性和優(yōu)勢，可組織患者家屬旁聽，并告知患者術(shù)后肝區(qū)疼痛是由于治療引發(fā)的必然結(jié)果，避免患者出現(xiàn)過度擔(dān)憂，鼓勵患者勇敢面對病痛。②嚴(yán)密的病情觀察。術(shù)后在生命體征觀察的基礎(chǔ)上，護(hù)士需要對患者的病情進(jìn)行密切的觀察，尤其是疼痛癥狀，如果患者出現(xiàn)劇烈的痛感，同時發(fā)生腹膜刺激征，應(yīng)當(dāng)高度警惕肝破裂，及時通知醫(yī)生，并且配合做好搶救準(zhǔn)備。③體位護(hù)理。醫(yī)學(xué)研究指出當(dāng)采取合適的體位時，能夠有效地緩解、減輕疼痛[6]。對于TACE術(shù)后患者，可采用側(cè)臥位、半臥位等體位來減輕腹壁緊張，從而起到緩解術(shù)后疼痛的作用。護(hù)理人員可幫助患者進(jìn)行局部的輕緩按摩，切記用力揉搓，以免腫塊破裂。④疼痛專項觀察與處理。在對TACE術(shù)后患者出現(xiàn)的肝區(qū)疼痛問題專項護(hù)理方面，遵循WHO提出的“三級止痛方案”[7]。內(nèi)涵就是依據(jù)患者疼痛程度，有針對性的給予一級、二級、三級止痛方案。一級止痛：當(dāng)患者出現(xiàn)輕度疼痛時，采取的止疼藥物為非麻醉性鎮(zhèn)靜藥，如撲熱息痛、阿司匹林等。二級止痛：當(dāng)患者出現(xiàn)中度、持續(xù)性疼痛或者痛感逐漸加重時，予以麻醉機，如美散痛、可待因等。三級止痛：當(dāng)患者出現(xiàn)強烈的、持續(xù)性的疼痛時，予以強麻醉劑，一直到患者疼痛消失，如杜冷丁、嗎啡、多瑞吉，但應(yīng)注意藥物選擇，如防止重復(fù)同一類止痛藥物，避免出現(xiàn)耐受、機體依賴等。⑤緩解疼痛指導(dǎo)。術(shù)后除了采用三級止痛原則進(jìn)行藥物陣痛，還可以輔助以一些緩解疼痛的方法來減輕痛感，可采用的方法有放松法、轉(zhuǎn)移法、避免不良刺激法等。放松法。研究指出當(dāng)人類全身放松時能夠引起血壓、呼吸、脈搏的變化，從而緩解潔柔緊張和精神不安，阻斷疼痛應(yīng)激反應(yīng)[8]。術(shù)后護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者在出現(xiàn)疼痛時深呼吸進(jìn)行全身放松，采用胸式呼吸為主，從而減輕腹部的壓力刺激。或者閉上眼睛進(jìn)行深而緩慢的呼吸動作，來安定身心、松弛肌肉，減輕痛感。轉(zhuǎn)移法。過度緊張的精神或情緒能夠?qū)е绿弁吹倪M(jìn)一步加劇。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意改變患者的情緒狀況，可以讓患者的注意力集中在疼痛之外的刺激方面。例如，可以讓患者聆聽音樂、閱讀書籍、回憶過去，找到一些愉快的事物與患者一起交談等，分散患者的注意力。避免不良刺激法。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)為患者提供一個舒適、舒心、安全、整潔、溫馨的住院修養(yǎng)環(huán)境，應(yīng)執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，通過限制探視來減少噪音。定時開窗來保持病房空氣清新。保持病床清潔干燥、病房溫度、濕度適宜、光線柔和，確?；颊哂凶銐虻乃邥r間。理解、尊重、關(guān)心患者，避免對患者造成不良的情緒和外界刺激。
1.5觀察指標(biāo)
1.5.1心理健康狀況
本研究采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評價兩組患者護(hù)理前后的負(fù)性情緒。采用癥狀自評量表SCL-90評價兩組患者護(hù)理前后的心理健康程度。SAS、SDS是廣泛應(yīng)用于分析患者主觀情緒的簡便量表，能夠良好的反應(yīng)焦慮、抑郁傾向患者的主觀感受[9]。兩者皆為20個條目，采用4級評分法，由若干正性和負(fù)性詞陳述。分值界限為50分，≥50分表示存在焦慮（抑郁）問題。SCL-90包含90個自評項目，采用5級評分法[10]。測量因子包括去醍醐、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、恐怖等共9個，本研究取其中軀體化（身體不適感）、人際關(guān)系敏感、恐怖、敵對、強迫5項。得分越高，表示在該因子方面存在健康方面的問題。
1.5.2疼痛程度
術(shù)后采用VAS評分法（視覺模擬評分）對比兩組患者自主疼痛感覺[11]。并采用WHO疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)客觀評價兩組肝區(qū)疼痛程度[12]。0度：無痛；Ⅰ度：輕度，無需用藥；Ⅱ度：中度，影響休息，需要使用止痛藥；Ⅲ度：持續(xù)性的重度疼痛，不用藥物無法緩解；Ⅳ度：伴有顯著血壓、脈搏變化的劇烈疼痛。
1.6統(tǒng)計學(xué)方法
本研究應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，其中計數(shù)資料以（%）表示，計量資料以“x±s”表示，采用為c2和t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1焦慮
護(hù)理前兩組患者的SAS評分對比，護(hù)理后兩組患者的SAS評分均有所降低，研究組患者護(hù)理后的SAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.635，P＜0.05）。
2.2抑郁
護(hù)理前兩組患者的SDS評分對比，護(hù)理后兩組患者的SAS評分均有所降低，研究組患者護(hù)理后的SDS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.286，P＜0.05）。
2.3心理健康情況
護(hù)理前兩組SCL-90各因子評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。護(hù)理后研究組軀體化（t=4.131，P＜0.05）、人際關(guān)系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敵對（t=3.817，P＜0.05）、強迫（t=3.798，P＜0.05）評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.4疼痛評分
護(hù)理后研究組VAS評分為（4.2±1.5）分，對照組為（6.2±1.4）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.229，P=0.039＜0.05）。研究組0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明顯高于對照組，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
HCC是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，對于肝癌患者臨床治療最初、最理想的方法自然是外科手術(shù)切除。大量臨床事實表明，肝癌起病隱匿，許多患者確診時已經(jīng)發(fā)展至中晚期[13]。而流行病學(xué)研究同時指出，亞洲地區(qū)的肝癌患者多數(shù)同時罹患慢性病毒性肝炎肝硬化（病因多為HBV、HPV感染）[14]。這些問題都會給外科切除手術(shù)治療帶來難度，并且降低治療的效果。醫(yī)學(xué)界一直在為不可切除的肝癌患者“謀求生存之道”。TACE是中晚期肝癌首選療法，自1978年日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的Yamada教授提出以來，該技術(shù)經(jīng)過了數(shù)十年的發(fā)展，目前已經(jīng)在全世界范圍推廣使用。近年來TACE技術(shù)取得了長足進(jìn)展，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮動脈穿刺，將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血動脈，在影像學(xué)技術(shù)輔助下了解腫瘤血管分布，注入適量的栓塞劑促使靶動脈閉塞，從而使得腫瘤細(xì)胞的缺血性壞死。TACE可謂不可切除肝癌患者的“福音”。許多臨床報道證實了該療法改善患者預(yù)后的良好效果，并指出了TACE的良好發(fā)展前景。在臨床應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后極易出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。其原因可能為肝動脈是肝癌組織的主要供血血管，TACE是切段了腫瘤血供，促使高濃度的化療藥物對局部腫瘤進(jìn)行殺滅，其中栓塞劑引發(fā)血管供血區(qū)缺血，導(dǎo)致組織缺血性疼痛，而注入栓塞藥物會導(dǎo)致包膜緊張引發(fā)繼發(fā)性疼痛，再加上藥物對血管內(nèi)膜的刺激研發(fā)的血管痙攣，會在手術(shù)后即刻產(chǎn)生疼痛。為了采取有效的護(hù)理對策干預(yù)術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗和有關(guān)資料，設(shè)計了一系列護(hù)理方案，包括心理護(hù)理、病情觀察、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、疼痛指導(dǎo)等內(nèi)容。遵循WHO提出的“三級止痛方案”進(jìn)行術(shù)后止痛，“三級止痛方案”是目前世界上大力推行的止痛藥物準(zhǔn)則，另稱為“按需給藥”。采取放松法、轉(zhuǎn)移法、避免不良刺激發(fā)等緩解患者術(shù)后疼痛，結(jié)合藥物止痛、穩(wěn)定情緒和心理護(hù)理對策，向患者提供涵蓋心理和生理全方位、針對性的疼痛護(hù)理干預(yù)服務(wù)。術(shù)后對患者進(jìn)行心理健康評價時，護(hù)理后研究組患者的SAS評分（t=6.635，P＜0.05）、SDS評分（t=5.286，P＜0.05）顯著低于對照組。房雪燕等[15]在研究中報道了護(hù)理干預(yù)可有效降低TACE患者術(shù)后SAS、SDS評分，與本研究結(jié)論一致。在本研究中還采用SCL-90量表對兩組患者心理健康相關(guān)因子進(jìn)行對比評價，從結(jié)果來看，護(hù)理后，研究組軀體化（t=4.131，P＜0.05）、人際關(guān)系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敵對（t=3.817，P＜0.05）、強迫（t=3.798，P＜0.05）評分顯著低于對照組。反映出疼痛護(hù)理中開展心理護(hù)理是十分有必要的，心理因素不但會影響患者的情緒，也會對治療效果纏身更直接的影響。在術(shù)后疼痛方面，采用VAS法對比兩組患者術(shù)后主觀疼痛，從結(jié)果來看研究組VAS評分為顯著低于對照組（t=7.229，P＜0.05）。同時采用WHO疼痛分級對比兩組患者客觀疼痛程度，護(hù)理后研究組0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明顯高于對照組，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明顯低于對照組。反映出護(hù)理干預(yù)可有效緩解TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛程度，同時反映出經(jīng)過護(hù)理，研究組不依賴止痛藥物的患者較多。綜上所述，肝動脈化療栓塞術(shù)后易發(fā)肝區(qū)疼痛，對研究組患者進(jìn)行針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護(hù)理有利于幫助患者建立積極的心態(tài)，緩解疼痛，減少藥物依賴，值得推廣。
作者：朱琳娜 單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科肝膽外科
