腸外營養(yǎng)模式在醫(yī)學教育中的運用

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【摘要】 腸外營養(yǎng)治療是臨床營養(yǎng)治療的重要組成部分，規(guī)范合理的腸外營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結局。然而，在目前國內高等醫(yī)學院校的營養(yǎng)專科教育中，涉及公共營養(yǎng)的知識較多，而有關腸外營養(yǎng)知識的臨床營養(yǎng)教育不足 ；在醫(yī)院中各專科相關標準欠缺統(tǒng)一，醫(yī)學生實踐與操作不充分，醫(yī)療質量和安全難以得到保障。因此，對醫(yī)學生進行系統(tǒng)化的臨床營養(yǎng)教育有較大的現(xiàn)實意義?；谖：Ψ治鲫P鍵控制點（Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP）的多學科培養(yǎng)模式，可以整合多學科人才加強腸外營養(yǎng)基礎教育，并把臨床專病教育、營養(yǎng)科處方設計教育、藥學部審方和配制教育等同時納入院內實踐中，為培養(yǎng)具有高水平腸外營養(yǎng)治療水平的醫(yī)學生奠定基礎。

【關鍵詞】腸外營養(yǎng) ；臨床營養(yǎng) ；營養(yǎng)教育 ；多學科培養(yǎng) ；醫(yī)學生 ；危害分析關鍵控制點

1多學科參與腸外營養(yǎng)基礎課程的建設

相較于發(fā)達國家，我國的臨床營養(yǎng)學教育重視程度不足，現(xiàn)有醫(yī)護人員缺乏臨床營養(yǎng)知識和技能的情況較普遍[4]。調研顯示全國 90 多所醫(yī)學院校中開設臨床營養(yǎng)學專業(yè)的不足 10%，且未設置臨床營養(yǎng)學的必修課程[5]，大多數(shù)營養(yǎng)學基礎課程由公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室承擔。由于缺乏臨床工作經歷，公衛(wèi)師資只能以公共營養(yǎng)課程教育為主，一旦涉及臨床營養(yǎng)尤其是腸外營養(yǎng)相關課程便難以勝任。此外，大多數(shù)醫(yī)院仍然缺乏規(guī)范的營養(yǎng)管理制度和流程，大部分醫(yī)學生也并未關注營養(yǎng)知識和操作技能[6]。因此，有必要把富有腸外營養(yǎng)經驗的臨床醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)師、藥劑師等多學科人員納入到臨床營養(yǎng)基礎教育中，把他們的實踐經驗融入到課程設計和教學實踐中，參與教材編寫和授課。同時，應該把腸外營養(yǎng)的課程設置為臨床、營養(yǎng)、藥學及護理等專業(yè)醫(yī)學生的必修課，為今后進入醫(yī)院實習和工作打下良好的基礎。 

2以 HACCP 為導向的院內多學科培養(yǎng)模式

HACCP 最初是用于食品生產的各環(huán)節(jié)以保障食品安全[7]，但有研究表明[3]，HACCP 的管理模式在腸外營養(yǎng)治療中應用同樣可以保障醫(yī)療治療質量和安全。因此，對于醫(yī)學生教育，也可以參照 HACCP 模式，在“臨床使用指征、營養(yǎng)師計算、藥劑師審方、營養(yǎng)液配制”等連續(xù)的關鍵控制點，進行臨床醫(yī)學、營養(yǎng)學、藥學等多學科的連續(xù)培養(yǎng)，讓醫(yī)學生熟悉腸外營養(yǎng)治療的各個環(huán)節(jié)，從而減少今后醫(yī)療中工作因知識結構不對等的引起的溝通問題，減少醫(yī)療誤差，提高醫(yī)療效率。

2.1教育關鍵環(huán)節(jié)一 ：腸外營養(yǎng)應用指征合理化的臨床教育

臨床各專科是患者治療的前線，在大多數(shù)醫(yī)院，患者是否應用腸外營養(yǎng)都由?？漆t(yī)生決定。因此，專科醫(yī)生對腸外營養(yǎng)的應用指征掌握是否合理顯得尤為重要。教學內容上建議以中國醫(yī)師協(xié)會 2017 年最新出版的《臨床營養(yǎng)學》和《臨床營養(yǎng)診療技術》等為基礎，結合各專業(yè)的營養(yǎng)支持治療指南或專家共識，重點學習腸外營養(yǎng)應用和停用指征、輸注途徑、并發(fā)癥的監(jiān)測等，尤其是要涵蓋“如何規(guī)避腸外營養(yǎng)高風險的患者”“過度腸外營養(yǎng)的危害”等，避免胃腸功能恢復時過度使用腸外營養(yǎng)。各專科老師也可以根據(jù)?？铺攸c，把需要腸外營養(yǎng)的重點病種（如胃腸道切除術后、腸功能衰竭、造血干細胞移植的腸道排異反應等）作為專科重點內容介紹，尤其是臨床表現(xiàn)復雜多樣、輕重不等，與氨基酸、脂肪酸等代謝密切相關的遺傳代謝病[8]。在教學形式上，建議把腸外營養(yǎng)的內容加入日常查房、教學查房、科內培訓、病例討論中，并請營養(yǎng)師、藥劑師共同參與到臨床教學環(huán)節(jié)中，給予醫(yī)學生更加全面、清晰的認識。

2.2教育關鍵環(huán)節(jié)二 ：腸外營養(yǎng)配方個性化的營養(yǎng)科教育

臨床營養(yǎng)科醫(yī)師具有較強的營養(yǎng)學背景，對于如何進行合理的營養(yǎng)素配比、能量供應等?？颇芰^強。隨著三甲復審對“臨床營養(yǎng)持續(xù)改進”的要求，全國臨床營養(yǎng)水平迅速提高，大多數(shù)三甲醫(yī)院的營養(yǎng)科醫(yī)生都參與腸外營養(yǎng)的會診、處方設計、營養(yǎng)查房等，積累了廣泛的經驗。因此，醫(yī)學生也應該到臨床營養(yǎng)科進行輪轉和學習。為了確保學生有所收獲，臨床營養(yǎng)科應該嚴格控制師生比，培養(yǎng)良好的師生關系[9]。教學內容重點應該有別于臨床?？疲饕w“營養(yǎng)學基礎、營養(yǎng)風險篩查和評價、不同疾病的營養(yǎng)需求特點、腸外營養(yǎng)處方的計算和調整方法、患者相關營養(yǎng)指標的監(jiān)測等”；腸外營養(yǎng)會診后，營養(yǎng)醫(yī)師要根據(jù)病情變化和生化指標及時調整處方等，與醫(yī)生、患者溝通協(xié)調時都需要較強的語言表達能力，故對?？漆t(yī)生的使用規(guī)范化術語和對患者使用的通俗化表達應并重。此外，教學形式上應以日常會診和查房為基礎，同時定期進行科內講座和病例討論，腸外營養(yǎng)處方設計和病歷書寫可以作為教學實踐內容。

2.3教育關鍵環(huán)節(jié)三 ：腸外營養(yǎng)配制安全性的藥學部教育

藥學部是執(zhí)行腸外營養(yǎng)處方最重要環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的藥劑師可以識別不合理的腸外營養(yǎng)處方，辨識不合規(guī)配制完成的腸外營養(yǎng)液，促進藥物合理使用[10]。以確?；颊叩挠盟幇踩榻档团R床不合格腸外營養(yǎng)醫(yī)囑比例，醫(yī)學生在藥學部進行輪轉和學習也必不可少。藥學部的教學內容主藥涵蓋“處方審核”和“規(guī)范化使用腸外營養(yǎng)”兩部分。 處方審核：重點一，規(guī)范藥物選擇：藥品使用的適應證、品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、濃度及配伍的適宜性，警惕二價陽離子濃度超標[11]。其二，參考標準給予劑量：藥學部按常規(guī)給出不同公斤體重患者適合的能量、各類營養(yǎng)素的范圍，但有營養(yǎng)有特殊要求的患者則需結合營養(yǎng)科會診意見、醫(yī)生意見等給出最適宜的處方。其三，與臨床有效溝通：當藥師審核到欠合理醫(yī)囑時會及時電話聯(lián)系病區(qū)處方醫(yī)生或主班護士，醫(yī)護人員須核對后再重新開具處方。規(guī)范化使用腸外營養(yǎng)：重點一，建立醫(yī)療工作者在腸外營養(yǎng)使用中對無菌操作的意識。重點二，及時識別液體異常：在輸液前、輸液中，發(fā)現(xiàn)有異物、沉淀、變色等異常現(xiàn)象不得使用，輸液袋有破損、泄露、無標簽或標簽不清的也不得使用。在教學形式上，可以開展藥學查房、藥學病例書寫、課內小講座、出科考試等，為增強操作能力，也可以在專業(yè)藥師指導下進行配液實習操作。

3腸外營養(yǎng)教育的展望

隨著國家《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》以及《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030）》的戰(zhàn)略部署，培養(yǎng)營養(yǎng)人才及推進臨床營養(yǎng)發(fā)展的重要性再一次被提上日程。醫(yī)學生今后從事的行業(yè)大多與營養(yǎng)密不可分，所以應該在學校和醫(yī)院實習階段就加強營養(yǎng)知識學習，尤其對質量和安全性要求均較高的腸外營養(yǎng)知識。目前，我國臨床營養(yǎng)醫(yī)學的發(fā)展以東部發(fā)達地區(qū)為主[12]，中西部地區(qū)相對偏弱。我院地處西部，同時作為全國唯一的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地，應該肩負起帶動地區(qū)甚至國家臨床營養(yǎng)教學發(fā)展的責任。目前我院臨床營養(yǎng)科聯(lián)合臨床各科已經建立起較為規(guī)范的腸外營養(yǎng)干預流程，藥學部也已建立 PIVAS 和審方規(guī)范制度，可以滿足醫(yī)學生腸外營養(yǎng)的多學科培訓要求。未來，我們還可以拓展思路，主動與學校營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室緊密合作，開設實用性較強的規(guī)范化的腸外營養(yǎng)相關本科和研究生課程?？傊鄬W科共同發(fā)力才能提高醫(yī)學生的腸外營養(yǎng)治療水平，為保障其今后醫(yī)療工作質量、效率和安全打下基礎。

作者：孔粼 何瑩 吳青 單位：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院