談麻醉信息系統(tǒng)提高麻醉質(zhì)量安全

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摘要：充分利用麻醉信息系統(tǒng)，全面提高麻醉安全管理質(zhì)量。方法：利用麻醉信息系統(tǒng)，設(shè)置麻醉數(shù)據(jù)采集與預(yù)警、麻醉醫(yī)生工作站、手術(shù)護(hù)理系統(tǒng)三項管理系統(tǒng)，在麻醉質(zhì)量控制方面實(shí)現(xiàn)臨床信息共享、數(shù)據(jù)實(shí)時采集、麻醉過程控制、實(shí)施風(fēng)險預(yù)警、案例回顧分析等功能，在管理方面以麻醉信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)進(jìn)行制度調(diào)整，確保麻醉管理質(zhì)量的提升。結(jié)果：方案實(shí)施后，麻醉相關(guān)醫(yī)療差錯發(fā)生率從0．94％下降為0．02％，麻醉醫(yī)生文書書寫質(zhì)量顯著提高，有效避免了醫(yī)生不熟悉藥物或操作不當(dāng)導(dǎo)致的用藥錯誤，提高了麻醉管理質(zhì)量。結(jié)論：利用麻醉信息系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)字化、信息化管理，減少人為因素導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，提高麻醉安全管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：麻醉信息系統(tǒng)；管理；醫(yī)療質(zhì)量

麻醉科是醫(yī)院外科系統(tǒng)的樞紐，麻醉科的工作效率和工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院外科系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，同時也關(guān)系到患者的健康與生命安全。麻醉科的管理工作性質(zhì)特殊，安全管理內(nèi)容較多，且風(fēng)險因素造成的影響較大，必須全面把控麻醉流程，避免醫(yī)療差錯的發(fā)生［1］。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院的信息化、數(shù)字化進(jìn)程加快，麻醉信息系統(tǒng)的構(gòu)建也為麻醉科安全管理質(zhì)量提升提供了基礎(chǔ)［2］。醫(yī)院自2013年8月起開始構(gòu)建麻醉信息系統(tǒng)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行了多項管理制度的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了麻醉工作質(zhì)量與效率的提升。

1麻醉信息系統(tǒng)的主要子版塊

1．1麻醉數(shù)據(jù)采集與預(yù)警

利用麻醉信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)各項數(shù)據(jù)的自動化采集與監(jiān)控，內(nèi)容包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、麻醉機(jī)等，各項儀器信息在完成采集后錄入麻醉信息系統(tǒng)，根據(jù)各項指標(biāo)對應(yīng)的預(yù)設(shè)值進(jìn)行監(jiān)控，一旦超出預(yù)設(shè)值將自動報警。

1．2麻醉醫(yī)生工作站

除對各項儀器數(shù)據(jù)的自動采集外，增加了麻醉醫(yī)生工作站，方便醫(yī)師錄入各種數(shù)據(jù)，將手術(shù)輸液、輸血、麻醉用藥及各類麻醉事件信息進(jìn)行采集，幫助醫(yī)師快速完成術(shù)前訪視、麻醉過程記錄、麻醉醫(yī)囑、術(shù)后總結(jié)等多項醫(yī)療文書的撰寫，系統(tǒng)可預(yù)先設(shè)置多項文書模板，在完成數(shù)據(jù)錄入后，醫(yī)師可選擇對應(yīng)模板進(jìn)行醫(yī)療文書編寫，從而縮短工作時間，避免人為疏漏。除此之外，麻醉醫(yī)生工作站還包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理三部分內(nèi)容。（1）術(shù)前管理：對應(yīng)科室申請手術(shù)后，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformationsystem，HIS）會自動匹配，完成手術(shù)安排，麻醉醫(yī)師可通過系統(tǒng)隨時查看患者的各項信息，包括基本資料、診斷、治療、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、術(shù)前討論、手術(shù)方案、住院記錄等，方便麻醉醫(yī)師制定麻醉方案，并進(jìn)行術(shù)前訪視。（2）術(shù)中管理：可通過系統(tǒng)設(shè)置自動采集各項信息，完成采集項目和采集時間后，計算機(jī)會將手術(shù)過程中的對應(yīng)資料進(jìn)行采集并保存，書中管理系統(tǒng)會自動記錄術(shù)中發(fā)生的各類時間，包括麻醉用藥、搶救用藥、各項手術(shù)進(jìn)程起止時間、輔助呼吸等，結(jié)合采集得到的生命體征資料，可自動生成麻醉記錄報告單。（3）術(shù)后管理：患者在手術(shù)結(jié)束后，系統(tǒng)會根據(jù)預(yù)設(shè)的模板自動錄入患者的各項信息，并對術(shù)后情況進(jìn)行記錄，生成與患者信息匹配的麻醉總結(jié)、麻醉復(fù)蘇記錄、術(shù)后訪視記錄等，最終由麻醉醫(yī)師審核并生成報告。麻醉信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)建聯(lián)，麻醉醫(yī)師可通過工作站訪問對應(yīng)患者的各項資料，并可實(shí)現(xiàn)與臨床醫(yī)師的實(shí)時溝通，提高了信息傳遞效率。

1．3手術(shù)護(hù)理系統(tǒng)

與麻醉醫(yī)生工作站基本內(nèi)容類似，可根據(jù)護(hù)理工作情況自動生成各項數(shù)據(jù)，幫助護(hù)士完成手術(shù)通知、器械準(zhǔn)備、參數(shù)記錄、器械清點(diǎn)等內(nèi)容，并根據(jù)預(yù)設(shè)模板，生成對應(yīng)的記錄，提高工作效率。除此之外，手術(shù)護(hù)理系統(tǒng)還能夠?qū)崟r反饋各手術(shù)室的手術(shù)進(jìn)程及護(hù)士的工作狀態(tài)，通過不同顏色來顯示護(hù)士當(dāng)前的狀態(tài)，管理層可通過系統(tǒng)調(diào)閱護(hù)士的手術(shù)安排和當(dāng)前狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)資源的實(shí)時調(diào)配。

2麻醉信息系統(tǒng)在麻醉質(zhì)量控制中的作用

2．1臨床信息共享

與醫(yī)院HIS系統(tǒng)建聯(lián)，并通過HIS系統(tǒng)與多個院內(nèi)信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享，包括放射信息管理系統(tǒng)（radioiogyinformationsystem，RIS）、實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)（laboratoryinformationmanagementsystem，LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（picturear－chivingandcommunicationsystems，PACS）等，通過麻醉信息系統(tǒng)可隨時調(diào)閱患者的住院信息、診斷、醫(yī)囑、治療用藥、檢驗結(jié)果等，已經(jīng)完成手術(shù)安排的患者，系統(tǒng)會自動調(diào)取患者在住院期間內(nèi)的各項資料并生成匯總，麻醉醫(yī)師可直接調(diào)閱患者的集成資料，從而快速、全面地掌握患者的病情及麻醉需求，便于麻醉方案的制定和安全質(zhì)量的控制。管理層也能夠通過HIS系統(tǒng)全面地了解某一時段的手術(shù)、麻醉安排情況，及時完成資源調(diào)配，確保資源分配更加合理［3］。信息的數(shù)字化傳遞，能夠有效降低手工信息傳遞導(dǎo)致的人為因素影響，一定程度上避免了醫(yī)療差錯的發(fā)生。

2．2數(shù)據(jù)實(shí)時采集

計算機(jī)會根據(jù)預(yù)設(shè)模式對手術(shù)過程中的各項數(shù)據(jù)信息進(jìn)行采集并保存在麻醉信息系統(tǒng)內(nèi)，數(shù)據(jù)包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、麻醉機(jī)等，并實(shí)時記錄麻醉過程，對患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)手術(shù)類型自動生成麻醉用藥、輸液時間、置管時間、拔管時間等項目，可實(shí)現(xiàn)一鍵記錄，提高了工作效率。利用麻醉信息系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)了無人工記錄，有效避免了人為因素導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，同時也減少了麻醉醫(yī)師和護(hù)士手工記錄所產(chǎn)生的工作負(fù)擔(dān)［4］，使其有更多的時間和精力關(guān)注患者，提高了工作效率。

2．3麻醉過程控制

麻醉醫(yī)療文書是重要的法律依據(jù)，由于麻醉記錄書寫問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛十分常見，因此必須重視該方面的質(zhì)量控制。麻醉信息系統(tǒng)的應(yīng)用，一方面減少了醫(yī)生書寫記錄的工作負(fù)擔(dān)，一方面避免了人為因素導(dǎo)致的記錄誤差。同時麻醉信息系統(tǒng)會根據(jù)麻醉過程生成對應(yīng)的步驟，麻醉醫(yī)師必須按照流程執(zhí)行各項步驟內(nèi)容，才能生成對應(yīng)的記錄，這就確保了圍術(shù)期各項流程的規(guī)范化執(zhí)行。麻醉記錄報告生成前，必須規(guī)范記錄各項內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)模板中的每項內(nèi)容必須合理填寫，否則無法生成麻醉記錄報告，這就避免了漏填、邏輯錯誤等情況的發(fā)生。

2．4實(shí)施風(fēng)險預(yù)警

可通過麻醉信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)監(jiān)控，根據(jù)預(yù)設(shè)值，麻醉信息系統(tǒng)會對采集到且超出預(yù)設(shè)值的情況進(jìn)行報警，從而引起麻醉醫(yī)師的注意。麻醉過程中的每1次數(shù)據(jù)波動和報警信息都會被保存在手術(shù)記錄內(nèi)，為工作量化評價提供依據(jù)，提高了麻醉醫(yī)師的工作警惕性，實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化的質(zhì)量控制，約束了麻醉醫(yī)師的行為，同時也可形成大數(shù)據(jù)樣本，為麻醉用藥提供參考。

2．5案例回顧分析

麻醉信息系統(tǒng)會詳實(shí)保存每一次麻醉信息，包括患者信息、生命體征變化、麻醉用藥等，通過數(shù)據(jù)回顧可實(shí)現(xiàn)整個麻醉過程的還原，這對于學(xué)術(shù)研究有著重要的意義。此外，管理層還可設(shè)定時間段和關(guān)鍵詞，進(jìn)行相關(guān)記錄的調(diào)閱，通過大數(shù)據(jù)分析來進(jìn)行麻醉效果和安全性評估，可促進(jìn)麻醉業(yè)務(wù)水平的提高。

3基于麻醉信息系統(tǒng)的管理制度調(diào)整

相關(guān)研究表明［5］，超過半數(shù)的醫(yī)療差錯是由于流程執(zhí)行不嚴(yán)格所致，因此可通過流程控制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。麻醉信息系統(tǒng)的信息預(yù)設(shè)，提供了天然的流程指導(dǎo)，麻醉醫(yī)師在進(jìn)行麻醉信息錄入時，就可按照流程步驟來完成，不但減少了記錄負(fù)擔(dān)，更避免了環(huán)節(jié)遺漏。在管理制度方面，要圍繞麻醉信息系統(tǒng)構(gòu)建監(jiān)管制度，利用麻醉信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)工作的量化評價和流程控制，確保管理層盡早發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，得以迅速糾正和彌補(bǔ)，將終末控制轉(zhuǎn)為流程控制，實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量上的提高。

4結(jié)語

方案實(shí)施后，麻醉相關(guān)醫(yī)療差錯發(fā)生率從0．94％下降為0．02％，麻醉醫(yī)生文書書寫質(zhì)量顯著提高，有效避免了醫(yī)生不熟悉藥物或操作不當(dāng)導(dǎo)致的用藥錯誤。綜上所述，利用麻醉信息系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)字化、信息化管理，減少了人為因素導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，提高了麻醉安全管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］魏彥姝，矯艷京．個人數(shù)字助理在手術(shù)室的應(yīng)用［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（23）：9293．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部．病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）［S］．2010．

［3］廣東省衛(wèi)生廳．廣東省2009年度手術(shù)護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)（粵衛(wèi)函〔2009〕609號）［R］．2009．

［4］魏革．手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：578599．

［5］朱斌，黃宇光．手術(shù)安全核對表的實(shí)施與應(yīng)用分析［J］．中國醫(yī)院管理，2012，32（4）：3435．

作者：唐國民 單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院