低劑量延遲期掃描泌尿系統(tǒng)論文

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1資料與方法

1.1圖像觀察和分析

圖像觀察由2位高年資影像診斷醫(yī)師在未知臨床病史和診斷結(jié)果的情況下雙盲觀察，仔細(xì)觀察各期橫斷位圖像，結(jié)合CTU后處理重組圖像，觀察病變范圍、形態(tài)以及與鄰近組織關(guān)系，作出診斷，意見分歧時，請第三者主任醫(yī)師參與討論達(dá)成一致，并與臨床結(jié)果對照。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)（DLP、ED、CTDIvol）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩者比較采用獨立樣本Student’s-t檢驗分析（經(jīng)Levene方差齊性檢驗，若方差齊性用t檢驗，若方差不齊用t’檢驗），計數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用Pearson卡方檢驗，若1≤理論頻數(shù)≤5時，用連續(xù)性卡方校正值，采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，多個樣本率之間的多重比較，采用χ2分割法，重新規(guī)定檢驗水準(zhǔn)，以P<0.0125為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

MSCTU髓質(zhì)期常規(guī)劑量（120kV+固定毫安技術(shù)）和延遲期低劑量（100kV+CAREDose4D技術(shù)）掃描的輻射劑量比較：34例中，髓質(zhì)期單期圖像輻射劑量CTDIvol為（18.38±0.00）mGy、DLP為（815.85±56.80）mGy•cm，ED為（12.24±0.85）mSv，有效毫安為（240±0.00）mAs，延遲期單期圖像輻射劑量CTDIvol為（4.72±0.64）mGy、DLP為（208.56±36.26）mGy•cm，ED為（3.13±0.54）mSv，有效毫安為（105.41±14.01）mAs，范圍74~129mAs，兩組單期圖像輻射劑量比較，CTDIvol（t=124.433），DLP（t=52.547），ED（t=52.538），有效毫安（t=56.003）差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P均=0.000）。在低劑量延遲期掃描條件下，單期有效輻射劑量ED較髓質(zhì)期減少了74.43%，CTDIvol較髓質(zhì)期減少了74.32%。3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)病變定位、定性的診斷對照：使用以下3種不同的圖像組合進(jìn)行對照分析，常規(guī)CT軸位（含3期圖像，即平掃期、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期軸位圖像），含延遲期CT軸位（含4期圖像，即平掃期、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期軸位圖像），全尿路MSCTU圖像（含CTU后處理圖像，即含延遲期CT軸位+CTU后處理圖像）。34例中累計發(fā)現(xiàn)14種泌尿系統(tǒng)疾病，全尿路MSCTU圖像的定位診斷準(zhǔn)確率為97.1%（33/34），定性診斷準(zhǔn)確率為91.2%（31/34），常規(guī)CT軸位的定位診斷率最低，為73.5%，漏診了9例患者，而結(jié)合延遲期CT軸位圖像，其定位診斷準(zhǔn)確率明顯提高，增加了7例患者，達(dá)到了94.1%，在CT延遲期，多檢出了1例腎盂旁囊腫，1例輸尿管癌，2例輸尿管息肉，2例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，1例泌尿系炎癥，而全尿路MSCTU圖像較含延遲期CT軸位多檢出了1例不全性腎盂輸尿管重復(fù)畸形（圖1）。在定性診斷中，含延遲期CT軸位檢出了常規(guī)CT軸位不能定性的2例腎盂旁囊腫，1例輸尿管癌，1例輸尿管息肉，2例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，1例腎盂癌，而全尿路MSCTU圖像的定性診斷率更高，較含延遲期CT軸位多檢出了1例輸尿管息肉，1例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，1例泌尿系統(tǒng)炎癥，其診斷準(zhǔn)確率為91.2%，僅僅誤診了3例（1例乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌，1例囊性腎癌誤診為復(fù)雜性囊腫合并感染，1例輸尿管炎癥誤診為輸尿管癌）。具體3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷準(zhǔn)確性對照見。

3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷

敏感性從高到低依次為：全尿路MSCTU圖像>含延遲期CT軸位>常規(guī)CT軸位,定位診斷準(zhǔn)確性均高于定性診斷。其中全尿路MSCTU圖像與常規(guī)CT軸位的診斷差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0125），其余組合均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.0125），具體3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病定位、定性診斷敏感性統(tǒng)計學(xué)對照見。CTU后處理CPR、MIP、VR技術(shù)成像對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷對照：34例患者的延遲期薄層1mm圖像均成功進(jìn)行后處理重組成像，包括MPR/CPR、MIP、VR圖像。3種后處理重組技術(shù)對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷準(zhǔn)確率從高到低依次為MPR/CPR>MIP>VR，定位診斷準(zhǔn)確率高于定性診斷準(zhǔn)確率。MPR/CPR的定位診斷準(zhǔn)確率最高為97.1%，定性診斷準(zhǔn)確率最高為91.2%，具體CTU3種不同后處理重組技術(shù)成像對泌尿系統(tǒng)疾病定位、定性診斷對照見。其中MPR/CPR技術(shù)與MIP、VR技術(shù)對照，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），而MIP技術(shù)與VR技術(shù)比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.0125），具體CTU3種不同后處理重組技術(shù)成像對泌尿系統(tǒng)疾病定位、定性診斷敏感性統(tǒng)計學(xué)對照見。通過3種不同方法的對照研究顯示，作為CTU后處理重組技術(shù)中的二維MPR/CPR技術(shù)能夠清晰反映病變的位置，并能準(zhǔn)確定性，區(qū)分病變的良惡性，而三維重組技術(shù)MIP和VR，由于影像的重疊，定位、定性診斷準(zhǔn)確率較低，但是對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、

4討論

3.1MSCTU單期掃描輻射劑量問題

CT尿路造影中最大的缺點就是多期掃描帶來的高輻射劑量，低劑量研究應(yīng)該遵循“合理使用低劑量”原則，在保證圖像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下，盡可能減少患者的輻射劑量[7]。本研究中，我們嘗試在延遲期采用低管電壓100kV結(jié)合CAREDose4D技術(shù)的低劑量掃描方案，在降低管電壓的同時，通過自動毫安調(diào)節(jié)技術(shù)降低了掃描時的有效管電流，進(jìn)而有效降低患者的輻射劑量，通過對照髓質(zhì)期的常規(guī)劑量掃描（120kV、固定管電流）方案，結(jié)果顯示在低劑量延遲期掃描條件下，單期有效輻射劑量ED僅僅為（3.13±0.54）mSv，較髓質(zhì)期減少了74.43%，CTDIvol為（4.72±0.64）mGy較髓質(zhì)期減少了74.32%，達(dá)到了歐洲泌尿放射協(xié)會（EuropeanSo-cietyofUrogenitalRadiology，ESUR）所推薦的可接受輻射劑量（在平均體質(zhì)量為60~80kg的標(biāo)準(zhǔn)體型患者中，單期掃描劑量5～6mGy）[2]。CAREDose4D技術(shù)會自動根據(jù)患者身材和掃描范圍內(nèi)射線的衰竭變化自動調(diào)整有效mAs，既可以提高射線的利用效率從而降低輻射劑量，又能保證圖像質(zhì)量，目前，該技術(shù)在胸部已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是在腹部低劑量的技術(shù)還處于一個摸索的階段，Hundt等[8]研究結(jié)果顯示，在其他掃描條件相同的情況下，使用CAREDose4D掃描技術(shù)與不使用該技術(shù)相比，在胸部掃描輻射劑量可減少30.5%，腹部掃描輻射劑量可減少29.7%。本研究在泌尿系統(tǒng)造影延遲期開啟CAREDose4D功能，預(yù)設(shè)的參考值為175mAs時，100kV掃描條件下的有效mAs幅度范圍為74~129mAs，均明顯低于預(yù)設(shè)的參考mAs值，在一定程度上減少了輻射劑量。

3.2全尿路MSCTU圖像對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷價值

MSCTU技術(shù)是利用泌尿系統(tǒng)的血液循環(huán)和腎臟排泄功能的原理，靜脈注射含碘的造影劑，采用動態(tài)增強多期掃描方式，獲得腎臟的皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和延遲期圖像，利用延遲期的泌尿系統(tǒng)充盈特點進(jìn)行后處理重組，獲得泌尿系統(tǒng)全程的影像，可以準(zhǔn)確顯示泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，清楚顯示泌尿系統(tǒng)的病灶，提供詳細(xì)的解剖細(xì)節(jié)，可以作為“一站式”檢查方法解決泌尿系統(tǒng)疾病的臨床難題[1，4]。按照正常的生理排泄過程，在靜脈注射造影劑后，30~40s腎臟皮質(zhì)強化為主，60~70s腎臟髓質(zhì)強化為主，此時，僅僅是腎臟強化的過程，而尿路未顯影，對于輸尿管疾病的診斷準(zhǔn)確性和敏感性較低，約2~3min后含碘劑的造影劑進(jìn)入集合系統(tǒng)開始排泄過程，對于正常人群5~10min腎臟的集合系統(tǒng)和輸尿管顯影效果較好，但是對于患有泌尿系統(tǒng)疾病的患者，其排泄功能可能受到一定程度的影響，我們在實際操作過程中，應(yīng)該根據(jù)不同患者的情況，結(jié)合平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期的圖像和診斷，采用個性化的延遲時間，爭取泌尿系統(tǒng)能夠全程顯示，充盈度良好的輸尿管圖像，既有利于后處理圖像的重組，也有利于疾病的顯示，因此，國內(nèi)外較多學(xué)者認(rèn)為，在泌尿系統(tǒng)疾病的診斷中，建議進(jìn)行延遲期掃描[2]。本組研究結(jié)果顯示，3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷準(zhǔn)確率從高到低依次為：全尿路MSCTU圖像>含延遲期CT軸位>常規(guī)CT軸位。全尿路MSCTU圖像的診斷準(zhǔn)確率最高，檢驗效能最佳，其診斷價值明顯高于常規(guī)CT軸位掃描，可以較好的顯示泌尿系統(tǒng)全程，檢查出常規(guī)CT軸位漏診的病變，主要表現(xiàn)在泌尿系統(tǒng)的先天性發(fā)育異常和腎盂、輸尿管腔內(nèi)的密度較低或體積較小的病變，如輸尿管癌和輸尿管息肉，同時還能通過泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)的顯影判斷疾病的位置和性質(zhì)，如腎盂積水和腎盂旁囊腫的鑒別，輸尿管損傷及內(nèi)漏的判斷，有利于檢出早期病變，并幫助定位、定性[9-10]。但是對于繼發(fā)腎臟功能損害的患者，泌尿系統(tǒng)顯影較差，多次的重復(fù)延遲掃描又增加了病人的輻射劑量，特別不適用于對輻射非常敏感的人群，如兒童或年輕女性患者。因此，我們在泌尿系統(tǒng)的延遲期尿路造影時采用低管電壓100kV結(jié)合CAREDose4D技術(shù)的低劑量掃描方案，有效降低了單期輻射劑量，同時靜脈推注速尿5mg以加速排泄過程，爭取做到腎盂、輸尿管一次全程顯示，但是對于部分中-重度腎功能損傷的患者，特別是梗阻嚴(yán)重的患者，上述方案仍然無明顯效果，其臨床應(yīng)用受到限制[8-10]。

3.3MSCTU三維后處理重組技術(shù)的應(yīng)用價值

MSCTU后處理重組技術(shù)主要包括MPR、CPR、MIP和VR。由于64層螺旋CT容積掃描實現(xiàn)了各向同性，其空間分辨率和密度分辨率有了明顯提高，MPR冠矢狀面重組能夠多方位顯示腎臟、輸尿管、膀胱的位置，在MPR的基礎(chǔ)上沿輸尿管走行方向進(jìn)行CPR重組圖像，沿輸尿管走行方向拉直，獲得從腎盂至輸尿管、膀胱的連續(xù)性圖像。通過任意平面的旋轉(zhuǎn)，多角度、多平面觀察整個泌尿系統(tǒng)的走向、梗阻部位和病變形態(tài)，其密度分辨率較高，即使造影劑不能完全充盈，仍然可以提供豐富的信息用于診斷，該技術(shù)是輸尿管疾病定位、定性診斷的主要方法之一[10-11]，MIP和VR屬于三維重組圖像，較CPR更加立體和直觀，MIP圖像是將一定厚度的體層容積組織或物體中最大強度的像素投影到相應(yīng)平面上，可以根據(jù)需要調(diào)整厚度，其灰階值可反映實際組織的CT值，圖像類似于傳統(tǒng)的IVP，對于腎臟集合系統(tǒng)的圖像分辨率較高，可實現(xiàn)多角度、立體觀察病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，較寬的窗寬、窗位（300/800HU）更適合顯示結(jié)石、鈣化等病變。VR技術(shù)的立體感最強，圖像更加直觀逼真，可形成彩色圖像，其原理是通過容積數(shù)據(jù)進(jìn)行所有像素的總和投影，可以更加立體顯示整個尿路的形態(tài)，更容易顯示病變與周圍組織的結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系，3種技術(shù)各有優(yōu)缺點，需靈活運用[4，12]。本組研究通過對CTU3種后處理重組技術(shù)對照結(jié)果顯示，CPR對泌尿系統(tǒng)疾病診斷的定位、定性診斷準(zhǔn)確率及其診斷的敏感性明顯高于MIP和VR，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但是MIP和VR作為三維重組技術(shù)，其立體感更強，更有利于泌尿系統(tǒng)先天異常和結(jié)石的診斷，而對腎臟和輸尿管的實質(zhì)性病變診斷準(zhǔn)確率相對較低。因此，在泌尿系統(tǒng)CTU中，根據(jù)不同患者的泌尿系統(tǒng)顯影情況和不同的疾病診斷，以橫斷位為基礎(chǔ)，結(jié)合不同的重組技術(shù)，采取最優(yōu)化、最準(zhǔn)確、最快捷、最直觀的方法，對于顯影程度較差的患者，首選CPR技術(shù)，對于顯影度較好的患者，若臨床懷疑泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育異常，首選VR和MIP，而對于結(jié)石、腫瘤等疾病需密切結(jié)合橫斷位、CPR和VR技術(shù)，以便能夠更加準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷和分期[10-12]。本研究存在的不足：

①受限于樣本量，收集的泌尿系統(tǒng)疾病的病種不夠全面，可能在一定程度上不能完全反映MSCTU的診斷價值。

②由于同期進(jìn)行B超、IVP、MRU的病例數(shù)較少，未能進(jìn)行相關(guān)對照比較，需加大樣本進(jìn)行相關(guān)研究。

作者：朱玉春 邢偉 王建良 沈紀(jì)芳 單位：江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院放射科 常州市第一人民醫(yī)院放射科