不典型胎盤早剝臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1臨床資料
2009年1月—2010年1月年我院婦產(chǎn)科共分娩3000例，其中48例患有不典胎盤型早剝，發(fā)病率為1.6%。以此48例為研究對(duì)象進(jìn)行相關(guān)分析。孕婦年齡在22—32之間，平均年齡26.43歲；初產(chǎn)36例，經(jīng)產(chǎn)9例，第三次生產(chǎn)3例；其中陰道分娩28例，剖宮產(chǎn)20例；胎盤剝離面積<3/1胎盤面積的輕型患者36例，占胎盤早剝患者75%，胎盤剝離面積>3/1胎盤面積的重型患者12例，占胎盤早剝患者25%。
1.2診斷方法
根據(jù)48例不典型胎盤早剝發(fā)病誘因及臨床體征所得的檢測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)48例患有不典胎盤型早剝患者進(jìn)行B超檢查，胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行診斷。且所有資料結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，采用x²檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1發(fā)病誘因
分析48例不典型胎盤早剝患者，其中合并妊高征仍是主要誘因，占據(jù)本組資料24例（50%），胎膜早破6例（12.5%），臍帶纏繞4例（8.3%），臍帶<40cm者3例（6.3%），有病例記載的外傷、性交、重體力勞動(dòng)者各2例（4.2%），羊水過多3例（6.3%），其余2例誘因不詳。
2.2臨床體征
由于不典型胎盤早剝的誤診率較高，所以診斷時(shí)不僅要根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，還要參考臨床體征進(jìn)行綜合分析。胎盤早剝的臨床體征主要表現(xiàn)在孕婦的血壓升高，腹部不規(guī)則疼痛，陰道無痛性活動(dòng)性出血，子宮有壓痛感等，可出現(xiàn)一種或幾種體征同時(shí)出現(xiàn)。本組不典型胎盤早剝48例中，血壓升高5例（10.4%），腹部不規(guī)則疼痛6例（12.5%），陰道無痛性活動(dòng)性出血9例（18.8%），子宮有壓痛16例（33.3%），四種癥狀同時(shí)出現(xiàn)3例（6.3%）。
2.3檢測(cè)結(jié)果
臨床體征只能作為診斷的參考項(xiàng)目，不能作為確診的決定性指標(biāo)。因此要判定孕婦是否發(fā)生胎盤早剝，應(yīng)用相應(yīng)的檢測(cè)是十分必要的。現(xiàn)今臨床常用的檢測(cè)手段有：B超檢查，通過胎盤后方的回聲情況來明確診斷；胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)：部分臨產(chǎn)患者或出現(xiàn)早產(chǎn)征兆的應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)根據(jù)顯示圖形的異常進(jìn)行診斷。本組48例不典型胎盤早剝患者中，有21例B超檢查患者，其中14例為輕度胎盤早剝，7例重度胎盤早剝，其診斷準(zhǔn)確率為（82.4%）；17例胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者有14例患者出現(xiàn)胎心減弱或消失，基線顯示靜止，多次中到重度反復(fù)變化減速、遲發(fā)變慢，采取改變體位、吸氧等措施后仍無改變。3例無明顯異常，其診斷準(zhǔn)確率為（82.6%）；10例兩種檢測(cè)方法共用患者中，8例輕度胎盤早剝，2例重度胎盤早剝，胎心檢測(cè)儀圖形均顯示異常，其診斷準(zhǔn)確率為（87.8%）。其中48例不典型胎盤早剝患者中，36前胎盤患者診斷準(zhǔn)確率為（85.0%），12例后胎盤患者診斷準(zhǔn)確率為（82.3%）。
2.4母嬰情況
根據(jù)上述診斷進(jìn)行相關(guān)的治療，最終母嬰順產(chǎn)20例，通過醫(yī)護(hù)人員助產(chǎn)5例，行剖宮產(chǎn)手術(shù)23例。生產(chǎn)過程中失血量在150—2200ml，平均失血量432ml。產(chǎn)后5例產(chǎn)婦并發(fā)DIC，其余產(chǎn)婦未見并發(fā)癥。新生兒體重在800—3700g之間，平均體重1684.5g；因子宮限制胎兒生長(zhǎng)3例，輕度窒息新生兒18例，重度窒息的新生兒5例。經(jīng)產(chǎn)科搶救，生命體征恢復(fù)正常，圍產(chǎn)期嬰兒死亡率為0例。根據(jù)分娩及后期采取的措施證明，我院對(duì)48例患者的診斷準(zhǔn)確34例，漏診誤診4例，準(zhǔn)確率為91.7%。較以前單純的應(yīng)用儀器檢測(cè)有明顯提高。
3討論
3.1胎盤早剝的誘因
胎盤早剝是在臨床上指妊娠20周以及分娩期，胎盤在胎兒出生前部分或全部從子宮中正常的位置壁剝離。此病發(fā)病率較高，據(jù)資料顯示國(guó)外的發(fā)病率為率為1%—2%，治愈后復(fù)發(fā)再率為8.84%[1]。國(guó)內(nèi)的資料顯示發(fā)病率為1.14%，我院研究的發(fā)病率為1.6%，高于國(guó)內(nèi)發(fā)病概率[2]。胎盤早剝的診斷還存在很大的誤區(qū)，尤其是不典型胎盤早剝的誤診及漏診率竟高達(dá)33.5%[3]。根據(jù)本組資料可分析研究造成這種現(xiàn)象的原因：（1）不典型胎盤早剝?cè)缙跓o典型癥狀，根據(jù)表2中的體征表現(xiàn)，可知多數(shù)患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則腹痛，容易誤解為臨產(chǎn)先照，因而漏診。（2）過分依靠B超檢測(cè)，由于孕婦的胎位、羊水量、胎盤剝離的大小等原因，單純的B超檢測(cè)存在局限。B超檢測(cè)僅對(duì)重度胎盤剝落者有確診價(jià)值。（3）胎心監(jiān)護(hù)使用不足，胎心監(jiān)護(hù)受懷孕時(shí)間、孕婦體位、飲食以及藥物的影響顯示誤差較大，所以一次異常不能作診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦應(yīng)采取動(dòng)態(tài)檢測(cè)。根據(jù)我院婦產(chǎn)科資料如表3所示在應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)診斷的17例孕婦中14例有明顯的胎心變化，診斷準(zhǔn)確率為82.6%。（4）忽略了產(chǎn)后對(duì)胎盤的檢查[4]，4例漏診患者是在產(chǎn)后檢查胎盤得到證實(shí)的。
3.2胎盤早剝的對(duì)策
針對(duì)以上誤診漏診的原因，婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員在孕婦出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮張力異常、陰道持續(xù)性出血以及B超顯示胎盤異常時(shí)，應(yīng)引起足夠重視，圍繞胎盤早剝進(jìn)行相關(guān)的認(rèn)證。同時(shí)也需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步提高對(duì)不典型胎盤早剝的鑒別意識(shí)和重視程度，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)孕婦的生命體征，定時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行B超和血常規(guī)的檢查。根據(jù)研究得出，對(duì)孕婦胎盤脫落的診斷必須要結(jié)合體征和儀器檢測(cè)，并對(duì)儀器檢測(cè)的影響因素做充分的研究分析，確保檢測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。近年來，國(guó)外學(xué)者開展胎盤早剝的生化指標(biāo)研究，臍動(dòng)脈S/D值，CA125以及AFP水平作為早剝的一個(gè)較早標(biāo)志，可用于早期診斷胎盤早剝，臨床上有待于進(jìn)一步探討。