妊高癥臨床醫(yī)學(xué)論文

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1臨床資料

1.1一般資料

妊高癥病人68例，輕、中度妊高癥52例(血壓<160/110mmHg、重度妊高癥16例血壓≥160/ll0mmHg)，年齡19～38歲。

1.2治療情況

輕度妊高癥者，口服降壓藥物如復(fù)方降壓片，利尿藥物如雙氫克尿噻，另外用鎮(zhèn)靜劑如安定；中重度妊高癥，給以解痙藥物為25％硫酸鎂l0m1溶于25％葡萄糖10ml中緩慢靜脈注入，繼以25％硫酸鎂60m1溶于5％葡萄糖液5O0ml靜脈滴注，速尿常用量為20～40mg靜脈推注，必要時(shí)可用更大劑量。安定10mg靜脈推注，重癥者可用利血平1～2mg肌注。

2麻醉方法

2.1麻醉方式

經(jīng)過我們多年在臨床上運(yùn)用，證實(shí)硬膜外麻醉法，安全又可靠。因?yàn)槌掷m(xù)硬膜外腔阻滯具有肌肉松弛好，擴(kuò)張周圍血管，對(duì)胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)。麻醉后腹腔內(nèi)壓下降，宮內(nèi)壓降低，同時(shí)血管擴(kuò)張?jiān)黾幼訉m胎盤血流量，改善腎功能，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)重度妊娠高血壓綜合征患者非常有利。該麻醉法止痛效果理想，麻醉平面和血壓也較易控制。麻醉中血壓可適當(dāng)下降。恰為妊娠高血癥起到一定的治療作用。

2.2麻藥選擇

局麻藥物多選用作用可靠、毒副作用小的藥物，如2％利多卡因或1％羅哌卡因。0.75％布比卡因因其影響心臟，所以在使用時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎；本組68例采用連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥為2％利多卡因(均不加腎上腺素)；L1～2穿刺頭向置管，2％利多卡因3ml作試驗(yàn)劑量，無異常后繼續(xù)追加1％的利多卡因和0.375％布比卡因混合液5～10ml。

2.3麻醉后，術(shù)中觀察

術(shù)中根據(jù)情況選擇輸入6％羥乙基淀粉、濃縮紅細(xì)胞、全血或新鮮冰凍血漿、冷沉淀﹨濃縮血小板等，對(duì)重度妊高癥術(shù)中血壓控制在14O～150／90mmHg。術(shù)中應(yīng)調(diào)整酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)處理并發(fā)癥。根據(jù)BP的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整輸液量及輸液速度，輸液以平衡液為主。本組患者經(jīng)對(duì)癥處理，均在5～6天左右恢復(fù)正常，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4結(jié)果68例病例麻醉和手術(shù)過程順利，均痊愈出院。

3討論

妊高癥是妊娠期常見的并發(fā)癥，其病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣，高血壓、蛋白尿和水腫為其三大特征。妊高征的治療包括解痙、擴(kuò)容、降壓。首先，解痙治療是重度妊高癥治療的重要環(huán)節(jié)，因此，硫酸鎂是首選藥；其次，擴(kuò)容，能夠升高血容量和血液的黏稠度，避免肺水腫和心力衰竭；最后，降壓，將舒張壓控制在90～100mmHg，收縮壓控制在140～160mmHg，平均動(dòng)脈壓控制在125mmHg；但要避免血壓驟降至130／80mmHg以下，否則可能因?yàn)樽訉m胎盤灌注不足而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠，是減少產(chǎn)婦死亡的有效手段。大部分患者經(jīng)術(shù)前處理情況穩(wěn)定后可選擇連續(xù)硬膜外麻醉，因?yàn)橛材ね饴樽砜勺钄嗵弁磦鲗?dǎo)，并能降低血壓，降低外周阻力和心臟后負(fù)荷，改善心功能，而且對(duì)全身代謝擾亂小，能使阻滯區(qū)域以下的血管擴(kuò)張，回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)妊高征患者非常有利。同時(shí)對(duì)肝腎等重要器官無明顯抑制作用。而且阻滯較完善，提供有效止痛，消除疼痛引起的血壓進(jìn)一步升高；同時(shí)與硫酸鎂不發(fā)生協(xié)同作用，不會(huì)加重對(duì)呼吸抑制，并可改善胎兒供血量；并且不影響子宮的收縮。但嚴(yán)格控制麻醉平面對(duì)保證母嬰安全是至關(guān)重要的。

但在臨床上，少數(shù)患者如果存在硬膜外麻醉禁忌或DIC、凝血功能異常、全身應(yīng)用肝素、子癇發(fā)作并氣道梗阻、意識(shí)不清無法有效配合者，不宜選用上述麻醉，而應(yīng)選擇氣管插管全麻,這樣更加安全、可靠。對(duì)于全身麻醉藥應(yīng)選用對(duì)心臟無明顯抑制作用的藥物，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，預(yù)防強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)選用藥物應(yīng)避免對(duì)胎兒有抑制作用。對(duì)于同時(shí)有前置胎盤、胎盤早剝、凝血功能異常、DIC時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸全血、濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、凝血因子，以維持循環(huán)、凝血功能的穩(wěn)定。術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛有助于維持產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥。臨床上，全身麻醉藥物的選擇一般是丙泊酚1.0～1.5mg／kg、芬太尼1～2ug／kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg／kg，異氟醚吸入維持麻醉。丙泊酚脂溶性強(qiáng)可迅速通過胎盤但血藥濃度下降很快。有研究報(bào)道當(dāng)丙泊酚劑量大于2．5mg／kg時(shí)易引起新生兒呼吸抑制，而小劑量(1mg／kg)誘導(dǎo)時(shí)新生兒抑制則很少發(fā)生，且丙泊酚誘導(dǎo)能有效減輕氣管插管時(shí)的高血壓反應(yīng)，對(duì)妊高癥患者較為有利L2j。有研究表明芬太尼lug／kg的靜脈用量在15min內(nèi)不會(huì)對(duì)新生兒有明顯影響。非去極化肌松藥如維庫(kù)溴銨和羅庫(kù)溴銨等很少通過胎盤屏障，透過胎盤的量不足以對(duì)胎兒產(chǎn)生有臨床意義的結(jié)果，因此可安全應(yīng)用吸入麻醉藥異氟醚即有擴(kuò)血管作用，又有心肌保護(hù)作用，而且對(duì)循環(huán)抑制輕，可控性、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，是術(shù)中降壓的便捷方法川。胎兒娩出后著呼吸的建立，可迅速排出。新生兒娩出后如有窒息，可按照吸引、吸氧、氣管插管、納洛酮等藥物常規(guī)治療，另外對(duì)評(píng)估無氣管插管困難的病人可先消毒鋪巾后再誘導(dǎo)，插管的同時(shí)開始手術(shù)，以縮短全麻藥對(duì)胎兒的作用時(shí)間，減輕對(duì)新生兒的影響。妊高癥一般待麻藥作用過后，會(huì)產(chǎn)生疼痛的感覺。妊高征患者經(jīng)硬膜外或靜脈自控給藥，可獲得術(shù)后鎮(zhèn)痛、控制血壓和制止高血壓危象的滿意效果，能防止術(shù)后子癲心力衰竭的發(fā)生。而且，患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后子宮收縮無不良影響，并能減輕產(chǎn)婦焦慮、緊張情緒反應(yīng)，增加催乳素分泌，改善哺乳量。

4結(jié)語

綜上所述，麻醉師應(yīng)該保持高度的責(zé)任心，對(duì)妊娠高血壓綜合癥有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，掌握病人病情發(fā)展?fàn)顩r和治療經(jīng)過，詳細(xì)了解用過的硫酸鎂、降壓藥、抗驚厥藥的使用及劑量，以及對(duì)麻醉藥和胎兒可能造成的影響。病情選擇合理的麻醉方發(fā)以及手術(shù)中用藥，加強(qiáng)麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)師的協(xié)作，提高新生而的搶救水平，保障母嬰的安全。