PICC臨床醫(yī)學(xué)論文

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一、臨床資料

1、一般資料

以我科2009年1月～2010年1月接受picc置管術(shù)的腫瘤患者共105例為研究對(duì)象。在臨床中對(duì)2009年1月～2010年1月留置PICC患者觀察組（5例）穿刺局部感染情況進(jìn)行分析，其他100例無(wú)感染患者進(jìn)行對(duì)照，總結(jié)穿刺點(diǎn)感染因素及預(yù)防對(duì)策。

2、判斷感染的標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)疾病控制中心定義的局部感染為：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)，有膿性分泌物。

3、結(jié)果

在留置PICC過程中，加強(qiáng)預(yù)防處理，可有效降低穿刺點(diǎn)的感染產(chǎn)堿假單胞菌發(fā)生率。

二、分析引起留置PICC管穿刺點(diǎn)感染的相關(guān)因素

我們根據(jù)對(duì)照組患者留置PICC期間的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出如下幾點(diǎn)可能因素：

（1）護(hù)理操作因素

1、護(hù)士操作欠熟練，不能做到一針見血，反復(fù)穿刺。

2、選擇穿刺部位不當(dāng)（在肘窩穿刺），應(yīng)在肘窩下二橫指處穿刺最佳。

3、操作時(shí)是否嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意加強(qiáng)巡視有關(guān)。

4、與導(dǎo)管置入后固定是否牢固有關(guān)。

（2）與導(dǎo)管的材質(zhì)有關(guān)，有些導(dǎo)管材料有利于血栓形成，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

1、與應(yīng)用的化療藥物及患者骨髓抑制的嚴(yán)重程度有關(guān)。

2、與患者的身體狀況有關(guān)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L,或大劑量化療后白細(xì)胞“零”期，炎性反應(yīng)極弱等。

3、與患者對(duì)留置PICC日常護(hù)理的注意事項(xiàng)的掌握程度有關(guān)。

三、預(yù)防感染

鑒于較高的感染發(fā)生率，我們對(duì)B組留置PICC的患者加強(qiáng)了預(yù)防處理，具體如下：

（1）預(yù)防護(hù)理，預(yù)防感染

加強(qiáng)護(hù)士PICC置管術(shù)的操作培訓(xùn)：可行的、周密的預(yù)防規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的教育，對(duì)降低和預(yù)防感染至關(guān)重要。應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并合格的護(hù)士進(jìn)行穿刺，術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，堅(jiān)持洗手制度，穿刺前嚴(yán)格消毒穿刺部位，減少皮膚細(xì)菌移居體內(nèi)機(jī)會(huì)，三遍酒精，三遍碘伏（不脫碘，以便不斷有碘離子釋放，達(dá)到長(zhǎng)效消毒作用），消毒范圍10×10cm，順時(shí)針方向逆時(shí)針方向交替進(jìn)行，碘伏自然待干，穿刺時(shí)要避開局部感染灶。操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣等。置管中，操作者技術(shù)要熟練，避免反復(fù)穿刺，減少感染幾率。如進(jìn)行縫扎固定，注意固定不能過松而致導(dǎo)管脫出，也不能過緊壓迫皮膚造成皮膚局部壞死，增加感染機(jī)會(huì)。置管后，保持穿刺處皮膚清潔，保持局部覆蓋無(wú)菌貼膜干燥（透明貼膜為宜，便于觀察穿刺點(diǎn)變化），減少皮膚感染。穿刺后24小時(shí)內(nèi)更換無(wú)菌敷料，紗布敷料至少每2天更換1次，透明貼膜至少每7天更換1次，天氣炎熱、汗液浸濕或貼膜松脫、穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換貼膜。妥善固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖，可隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導(dǎo)致導(dǎo)管感染產(chǎn)堿假單胞菌。

（2）謹(jǐn)慎選擇導(dǎo)管，預(yù)防感染

選擇醫(yī)用高等級(jí)硅膠材料導(dǎo)管，此類導(dǎo)管柔軟，生物相容性好，不良反應(yīng)少。對(duì)應(yīng)用有明顯骨髓抑制的化療藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)，密切觀察穿刺局部情況，并注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。穿刺前要認(rèn)真評(píng)估患者的一般情況，了解患者所患疾病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、有無(wú)全身潛在感染源等。加強(qiáng)對(duì)患者攜帶PICC的日常護(hù)理宣教，穿刺24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)，避免導(dǎo)管刺激穿刺點(diǎn)，注意保持敷料清潔干燥，淋浴時(shí)注意保護(hù)敷料避免浸濕，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察。加強(qiáng)巡視，觀察穿刺局部有無(wú)發(fā)紅，硬結(jié)、壓痛及分泌物，各種操作嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)規(guī)范。

（3）感染的處理

及時(shí)更換敷料，適當(dāng)增加更換頻率。如穿刺點(diǎn)有白色分泌物需取分泌物作培養(yǎng)，并及時(shí)、徹底將分泌物清除，同時(shí)用紫外線治療儀照射局部或穿刺點(diǎn)局部應(yīng)用2％碘酊。如患者出現(xiàn)不明原因的高熱、全身乏力、倦怠、寒戰(zhàn)等癥狀，同時(shí)抽取外周靜脈血和中心靜脈血做培養(yǎng)，及時(shí)拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，注意觀察體溫及局部情況。

四、討論

PICC管為腫瘤化療患者及長(zhǎng)期輸液的患者提供了一條無(wú)痛性的治療途徑。而穿刺點(diǎn)的感染成為其中的主要問題之一，我們研究發(fā)現(xiàn)，臨床上盡可能避免PICC局部感染的相關(guān)因素，加強(qiáng)預(yù)防處理，就可以最大程度的降低留置PICC局部感染發(fā)生的可能性，減少患者的痛苦和費(fèi)用，從而更加充分發(fā)揮了PICC管的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床上廣泛應(yīng)用。