白內(nèi)障超聲乳化術(shù)應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

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白內(nèi)障手術(shù)是眼科常見手術(shù)，依照眼科手術(shù)切口分類方法，該切口屬于Ⅰ類（清潔）切口，需要嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用。同時(shí)，手術(shù)本身造成的眼內(nèi)組織細(xì)胞損傷，血－房水屏障的破壞，人工晶狀體的植入等導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，需給予藥物治療。妥布霉素地塞米松滴眼液（單方制劑）、左氧氟沙星聯(lián)合氟米龍滴眼液（復(fù)方制劑）已成為白內(nèi)障術(shù)后常用抗炎藥物，被廣泛應(yīng)用于臨床。目前已有文章評(píng)價(jià)上述2種藥物在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的有效性、安全性，但藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)較少，故進(jìn)行此研究，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2012年2月—2013年10月河北省石家莊市第三醫(yī)院臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者133例（133眼）。排除全身疾病和其他眼部疾?。慌懦g(shù)前1周內(nèi)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥和免疫抑制劑者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為單方組66例（66眼）和復(fù)方組67例（67眼）。單方組男性32例，女性34例，年齡19～71歲，平均（32．25±8．35）歲；復(fù)方組男性30例，女性37例，年齡21～58歲，平均（26．52±10．23）歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1手術(shù)全部手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)散瞳，表面麻醉，透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出，注意吸凈皮質(zhì)，植入折疊式后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素20mg和地塞米松2mg。

1．2．2給藥單方組滴用妥布霉素地塞米松滴眼液（愛爾康公司）2周，第1周6次／d，第2周3次／d。復(fù)方組滴用左氧氟沙星滴眼液（參天制藥）和0．1％氟米龍滴眼液（參天制藥）2周，第1周各4次／d，第2周各3次／d。每次1滴，滴入結(jié)膜囊內(nèi)，術(shù)后24h開始滴藥。

1．2．3臨床評(píng)價(jià)術(shù)前1d和術(shù)后1、3、7、14d進(jìn)行視力、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼壓、前房閃光值檢查，詢問癥狀，觀察體征。全部患者的癥狀體征評(píng)分由同一位醫(yī)師完成，該醫(yī)師不知患者術(shù)后用藥情況。評(píng)分項(xiàng)目包括癥狀（畏光、異物感、流淚、眼痛和眼癢）與體征（球結(jié)膜充血、球結(jié)膜水腫、睫狀充血、纖維素樣瞳孔膜和虹膜后粘連）。癥狀和體征的評(píng)分依據(jù)其程度以0～4分表示。對(duì)每次檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)分，綜合評(píng)分為各項(xiàng)癥狀和體征的評(píng)分乘以權(quán)數(shù)后相加所得出的分?jǐn)?shù)。不同的權(quán)數(shù)反映不同癥狀和體征在炎癥評(píng)價(jià)中的重要性。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后患者，前房閃輝和細(xì)胞反應(yīng)的權(quán)數(shù)為2，其他各項(xiàng)癥狀和體征的權(quán)數(shù)為1。有效率＝（術(shù)后3d總評(píng)分－術(shù)后14d總評(píng)分）／術(shù)后3d總評(píng)分。記錄不良事件發(fā)生率作為安全性評(píng)價(jià)方法。

1．2．4藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析采用成本效果比（C／E，單位效果所花費(fèi)的成本）分析治療成本和效果，在對(duì)不同治療方案進(jìn)行分析比較時(shí)，有的方案可能花費(fèi)的成本很多而產(chǎn)生的效果也很好，而增加效果需要增加患者支出，這時(shí)就要考慮每增加1個(gè)單位效果所花費(fèi)的成本，即增長的成本效果比（ΔC／ΔE），它代表了一個(gè)方案的成本效果與另一個(gè)方案比較而得到的結(jié)果。成本（C）分為直接成本、間接成本和隱性成本，它不僅指藥物的成本，還包括檢查成本、給藥成本、治療成本、時(shí)間成本等。除藥費(fèi)成本外，其他成本幾乎相同，故采用藥費(fèi)成本效果分析。每例藥品費(fèi)用（元）＝療程用藥量×藥品單價(jià)（元）。所有費(fèi)用均按2012年的價(jià)格計(jì)算，2組療程均為2周。單方組：前1周每天6滴，需42滴，后1周每天3滴，需21滴，合計(jì)需要63滴。復(fù)方組：前1周每天各4滴，各需28滴，后1周每天各3滴，各需21滴，合計(jì)各需49滴。根據(jù)1mL液體大約滴20滴，5mL瓶裝滴眼液，完成上述治療，單方組需要1瓶妥布霉素地塞米松滴眼液，復(fù)方組需1瓶左氧氟沙星滴眼液和1瓶氟米龍滴眼液。妥布霉素地塞米松滴眼液?jiǎn)蝺r(jià)37元，左氧氟沙星滴眼液?jiǎn)蝺r(jià)35元，氟米龍滴眼液?jiǎn)蝺r(jià)22元，故單方組成本是37元，復(fù)方組成本是57元。3種進(jìn)口藥品已在臨床應(yīng)用多年，價(jià)格波動(dòng)較小，可不考慮敏感度分析。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x－±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組眼部癥狀和體征綜合評(píng)分比較

2組術(shù)后第3天眼部癥狀和體征綜合評(píng)分最高，第7、14天明顯降低；單方組下降明顯，組間、時(shí)點(diǎn)間和組間•時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．22組眼壓比較

2組術(shù)后第3天眼壓較手術(shù)前升高，術(shù)后第7、14天降低；單方組下降明顯，組間、時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），組間•時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2．3安全性單方組有4例患者訴輕度眼癢、異物感，2例患者訴輕度眼干，不良反應(yīng)發(fā)生率為8．955％；復(fù)方組有6例患者訴滴藥時(shí)有一過性刺激感，8例訴輕度眼癢、異物感，不良反應(yīng)發(fā)生率為20．896％。單方組不良反應(yīng)發(fā)生率低于復(fù)方組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．910，P＝0．048）。以上不適癥狀均較輕，未對(duì)癥處理，術(shù)后14d訪視時(shí)，不良事件消失。2．4藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以臨床總有效率計(jì)，單方組、復(fù)方組的C／E分別為48．826元和76．139元，復(fù)方組治療成本高，增長的成本效果比（ΔC／ΔE）是27．313元，即單方組每獲得1個(gè)單位效果比復(fù)方組多花27．313元。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步使得術(shù)后并發(fā)癥及眼內(nèi)炎癥的反應(yīng)有所減少，但是物理刺激、超聲作用、黏彈劑與灌注液的使用，以及人工晶狀體的異物反應(yīng)，仍有不同程度的炎癥反應(yīng)發(fā)生，需要控制。上述因素會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的前列腺素，從而使房水屏障功能遭到破壞，并誘發(fā)眼前房充血，使蛋白及一些炎癥細(xì)胞進(jìn)入房水及房水閃輝與房水細(xì)胞反應(yīng)，還可導(dǎo)致眼壓升高、角膜水腫及虹膜粘連等，阻斷前列腺素的產(chǎn)生是目前白內(nèi)障術(shù)后用藥的焦點(diǎn)。妥布霉素地塞米松滴眼液是一種復(fù)合型抗生素和糖皮質(zhì)激素，是眼科的常用抗炎藥。妥布霉素屬氨基糖苷類，抗菌譜廣；地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，可抑制磷脂酶A2產(chǎn)生花生四烯酸，從而減少前列腺素和白三烯的產(chǎn)生而表現(xiàn)較強(qiáng)的抗炎作用，其還能抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。氟米龍與地塞米松均為皮質(zhì)類固醇激素，但氟米龍是一合成的氟化皮質(zhì)類固醇，與其他類固醇激素相比，激素性免疫反應(yīng)較輕；氟米龍為中效激素，無明顯的體內(nèi)蓄積效果，而地塞米松是長效激素，半衰期長，藥效持久，易產(chǎn)生蓄積作用。本研究通過評(píng)估術(shù)后眼部癥狀體征評(píng)分及不良反應(yīng)的發(fā)生率，比較了單方、復(fù)方制劑在白內(nèi)障術(shù)后的抗炎效果，結(jié)果顯示，單方組在術(shù)后眼部癥狀和體征總評(píng)分方面明顯優(yōu)于復(fù)方組，單方組的不良事件發(fā)生率也低于復(fù)方組，說明單方組在控制術(shù)后炎癥反應(yīng)及不良反應(yīng)方面明顯優(yōu)于復(fù)方組。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后眼壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后眼壓低于術(shù)前，可能與植入人工晶體鏡片的厚度低于正常人晶狀體有關(guān)，但不能排除測(cè)量誤差、眼壓本身的波動(dòng)性等因素，具體原因待于進(jìn)一步研究。臨床實(shí)際中，通常將用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性三者結(jié)合起來評(píng)價(jià)，以求真正為臨床合理治療和用藥的決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)。從成本－效果分析尋求的治療方案看，本研究單方組的成本－效果更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)患者在用藥期間易記、方便，更值得臨床推廣。

作者：張榮霞 史素恩 孫鵬 吳靜 郭春蓮 單位：河北省石家莊市第三醫(yī)院眼科 莊石家莊愛爾眼科醫(yī)院眼科 河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科