頸動脈內膜剝脫術后麻醉恢復期護理
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頸動脈粥樣硬化性狹窄是腦血管疾病的常見病因，容易導致一過性腦缺血（TIA）。TIA是腦梗死的高危因素，常導致偏癱、失語，嚴重威脅中老年人的生命。頸動脈內膜剝脫術（CEA）已成為治療頸動脈硬化狹窄、預防腦中風的標準手術方法。2014年2月～2015年3月，我院麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）共復蘇16例CEA患者，均順利安返病房，無一例發(fā)生并發(fā)癥，護理體會報告如下。
1臨床資料
本組患者共16例，其中男12例，女4例，年齡58～76歲，平均年齡66歲。具有不同程度腦梗死者8例，TIA者6例，高血壓病史者13例，冠心病病史者7例。有4例分期行雙側頸動脈內膜剝脫術，其余均行單側頸動脈內膜剝脫術。所有患者均在全麻下進行，術中順利并常規(guī)經(jīng)顱多普勒腦血流監(jiān)測。術后切口處均放置引流管球，帶氣管插管入PACU。在PACU觀察患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、傷口情況、并發(fā)癥等。
2．1物品準備
床邊備多功能監(jiān)護儀、呼吸機、吸氧、吸痰裝置、靜脈推注泵（硝普鈉泵）、氣管切開包，無菌手套、1kg的沙袋等。各種急救藥品和器材性能完好處于備用狀態(tài)。
2．2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測
術后患者入PACU，立即給予多功能監(jiān)護儀進行生命體征及血氧飽和度監(jiān)測，尤其是監(jiān)測血壓，血流壓力過高增加對頸動脈竇的刺激，易導致血壓過高或者過低。使用靜脈推注泵靜注降壓藥，嚴格控制患者血壓。一般將收縮壓控制在140～150mmHg，舒張壓控制在80～90mmHg。過高的血壓可容易發(fā)生腦出血、切口出血，而低血壓可導致腦灌注不足引起腦缺血。密切觀察心電圖的變化，尤其是合并心臟病的患者，要警惕心律失常的發(fā)生。
2．3呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測
患者術后帶氣管插管入PACU，立即予呼吸機輔助呼吸，遵醫(yī)囑設定好各參數(shù)，密切觀察潮氣量和呼吸頻率的變化。當患者各項監(jiān)測平穩(wěn)，蘇醒后麻醉師給予拔除氣管插管。但強調麻醉須平穩(wěn)蘇醒，不主張手術后過早、過快拔管。另外，吸痰拔管的動作要輕柔，避免過多刺激引起血壓增高。拔管后一般給予低流量吸氧，維持SPO2＞95％。
2．4體位護理
術后未清醒時給予去枕平臥位，頭偏向健側，以防誤吸。清醒后予給沙灘位，頭部抬高30°左右，可在床上活動手和腳。協(xié)助患者定時更換體位，按摩身體受壓部位，防止壓瘡和下肢靜脈血栓形成。
2．5傷口護理
密切觀察傷口周圍有無血腫，敷料有無滲液，引流管應妥善固定，定時擠捏，保持通暢。觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀，使用1kg沙袋給予加壓。頸部常規(guī)制動24小時，囑患者避免用力咳嗽，打噴嚏，以免增加頸部的壓力而誘發(fā)出血。如出現(xiàn)切口局部疼痛、吞咽困難等是局部血腫發(fā)生的早期標志。
2．6抗凝護理
由于術中全身肝素化，血液持續(xù)低凝狀態(tài)。入PACU后應注意觀察切口、牙齦靜脈穿刺、針眼處有無出血情況，有無血尿及消化道出血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予處理。
2．7術后并發(fā)癥的觀察
2．7．1腦過度灌注綜合征。腦過度灌注綜合征較少發(fā)生，但一旦發(fā)生可致命。由于術后頸動脈開放，腦部灌流增加，患者可表現(xiàn)為彌漫性頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力下降等。因此術后要嚴格控制血壓，觀察患者是否有頭痛并判斷頭痛的部位、性質及程度，及時發(fā)現(xiàn)有無癲癇的先兆癥狀，早期預防處理。本組患者未出現(xiàn)腦過度灌注綜合征表現(xiàn)。
2．7．2腦缺血及腦卒中。患者氣管插管拔除后護士要密切觀察患者的神志、瞳孔、語言、肌力和手術對側肢體活動情況，有無偏癱、失語、觀察同側視力、視野，判斷同側有無視力障礙，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正。本組患者未出現(xiàn)腦缺血及腦卒中表現(xiàn)。
2．7．3術后呼吸功能不全。其常見原因是切口局部血腫、頸動脈體功能損害和手術損傷喉返神經(jīng)導致聲帶麻痹。另外，空氣經(jīng)傷口進入縱膈和胸腔也可導致張力性氣胸，引起呼吸功能不全。護士要注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化，必要時進行血氣分析，盡早查清導致呼吸功能不全的因素。本組患者未出現(xiàn)呼吸功能不全表現(xiàn)。CEA是通過手術的方法解除頸動脈狹窄，恢復大腦正常血流，達到預防缺血性腦卒中發(fā)生的目的。該手術難度大、風險性高、并發(fā)癥多，故CEA術后入PACU進行周密細致的觀察及護理非常重要，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高手術療效和患者的生存質量。
作者：王桂蘭 單位：江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科