前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在婦科腫瘤的應(yīng)用

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［摘要］前哨淋巴結(jié)作為具有明確解剖結(jié)構(gòu)的器官或原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移必經(jīng)的首要淋巴結(jié)，其存在可以較好地反映淋巴引流區(qū)域的累及情況。在惡性腫瘤的侵襲過(guò)程中，由于前哨淋巴結(jié)大多靠近腫瘤原發(fā)部位，并且位于淋巴直接引流的通道上，前哨淋巴結(jié)是最有可能發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)的淋巴結(jié)。目前有關(guān)前哨淋巴結(jié)的研究幾乎涉及到了所有實(shí)體腫瘤，特別是在乳腺癌的研究方面取得了突出的成績(jī)，而且在外陰癌及宮頸癌中針對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的開(kāi)發(fā)也進(jìn)行了較深的研究，為婦科惡性腫瘤中淋巴結(jié)的清掃提供了一定的依據(jù)。本文結(jié)合相關(guān)研究，對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用與進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)。

［關(guān)鍵詞］前哨淋巴結(jié)活檢術(shù);婦科;惡性腫瘤

1哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

前哨淋巴結(jié)(Sentinellymphnode，SLN)定義為腫瘤細(xì)胞最可能從原發(fā)腫瘤擴(kuò)散的第一個(gè)淋巴結(jié)，在黑色素瘤、乳腺癌、胃癌和結(jié)腸癌等多種癌癥浸潤(rùn)過(guò)程中，腫瘤轉(zhuǎn)移第一站即為前哨淋巴結(jié)。在腫瘤治療過(guò)程中，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Sentinellymphnodebiopsy，SLNB)可以幫助臨床醫(yī)師明確腫瘤分期和預(yù)估腫瘤的進(jìn)展，如果活檢結(jié)果呈陰性，則可能不需要擴(kuò)大手術(shù)范圍及行系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，但在術(shù)中過(guò)度前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或更廣泛的淋巴結(jié)手術(shù)，可切斷通往前哨淋巴結(jié)或節(jié)點(diǎn)組的淋巴管，進(jìn)一步導(dǎo)致淋巴液的異常積聚及組織腫脹［1］。淋巴水腫的患者可能在受影響的區(qū)域經(jīng)歷疼痛或不適，并且覆蓋的皮膚可能變厚或變硬，進(jìn)一步導(dǎo)致手術(shù)部位短期疼痛、腫脹和瘀傷，并增加感染風(fēng)險(xiǎn)［2］。與此同時(shí)，假陰性活檢結(jié)果在一定程度上阻礙了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在婦科腫瘤治療過(guò)程中的應(yīng)用［3］，分析評(píng)估前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在婦科腫瘤治療過(guò)程中的不足之處并進(jìn)一步提升前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的檢測(cè)結(jié)果將為婦科腫瘤的治療奠定基礎(chǔ)。

2．常見(jiàn)婦科惡性腫瘤中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用

2．1外陰癌

外陰癌在臨床中較罕見(jiàn)，其常見(jiàn)轉(zhuǎn)移方式為直接浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，在治療上，早期外陰癌以手術(shù)為主，局部晚期常行手術(shù)+放療，對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移者則以姑息、對(duì)癥治療為主［4］。雖然傳統(tǒng)手術(shù)可以促進(jìn)腫瘤患者的預(yù)后，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)隨之增加。目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在外陰癌患者臨床治療中的可行性，Chams等［5］對(duì)1779例癌癥患者的研究表明，應(yīng)用放射性示蹤劑、生物活性染料以及聯(lián)合示蹤法，可以將前哨淋巴結(jié)的檢出率分別提升至94%、68．7%和97．7%［6］。

2．2子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤之一，子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且盆腔、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)可作為判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在子宮內(nèi)膜癌臨床手術(shù)上的應(yīng)用，減少了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后［7］。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，ICG熒光成像和放射性核素結(jié)合藍(lán)色染料定位可提高子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)的檢出率［8］，并且經(jīng)宮頸注射可提高其成功率。2014年NCCN指南明確指出子宮頸是子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢主要的注射部位［9］。MaustDT等［10］對(duì)2236例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行META分析表明，前哨淋巴結(jié)的總檢出率和靈敏度分別為93%和91%。雖然前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用可行而且可靠，但仍需進(jìn)一步評(píng)估其臨床應(yīng)用的安全性。

2．3子宮頸癌

子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，全球每年約有50萬(wàn)例的新發(fā)病例，其常見(jiàn)的術(shù)式為根治性子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。雖然淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不影響宮頸癌的分期，但卻是影響患者預(yù)后的重要因素之一。經(jīng)研究表明，部分早期子宮頸癌因廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響了患者的生存質(zhì)量［11］。子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有3條途徑，最常見(jiàn)的是由閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，最后轉(zhuǎn)移至髂總淋巴結(jié);第2條是向前轉(zhuǎn)移至髂外淋巴結(jié);第3條為向后轉(zhuǎn)移至髂總淋巴結(jié)、骶淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)［21］。MalurS等［12］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ICG彩色熒光成像可顯著提高盆腔雙側(cè)淋巴結(jié)檢出率。ShidaA等［13］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，納米碳標(biāo)記法對(duì)ⅠA2期～ⅡA2期宮頸癌的前哨淋巴結(jié)檢出率為95%，陰性預(yù)測(cè)率為100%，假陽(yáng)性率為0%，檢出率最高的部位是閉孔淋巴結(jié)(47．97%)，上述數(shù)據(jù)表明前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在子宮頸癌中臨床的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越受到認(rèn)可。鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCCA)和早期宮頸癌淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞角蛋白(CK)在早期宮頸癌的微轉(zhuǎn)移中也具有臨床意義。EstradaO等［14］對(duì)39例宮頸鱗癌患者進(jìn)行研究，將其共269枚未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行免疫組化檢測(cè)CK及SCCA發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病灶中，CK及SCCA均為陽(yáng)性表達(dá)，而在所有被檢淋巴結(jié)中，SCCA的陽(yáng)性率為1．49%，CK的陽(yáng)性率為3．35%，結(jié)果說(shuō)明，早期子宮頸癌患者存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且與術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的情況相關(guān)。

3前哨淋巴結(jié)活檢存在的問(wèn)題及解決策略

3．1前哨淋巴結(jié)的定位

以子宮頸癌浸潤(rùn)為例，其淋巴轉(zhuǎn)移首先沿著子宮頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至子宮頸周?chē)?，后到達(dá)閉孔、髂內(nèi)、髂外等區(qū)域淋巴結(jié)，之后匯入髂總、骶前及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。理論推測(cè)，前哨淋巴結(jié)距離原發(fā)灶最近并且為淋巴轉(zhuǎn)移的首要部位，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)距離子宮頸最近的淋巴結(jié)為宮頸旁淋巴結(jié)，但在臨床的實(shí)際操作中宮頸旁淋巴結(jié)的檢出率偏低，與理論有所不符，需進(jìn)一步論證。

3．2前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的適應(yīng)證

目前研究表明，臨床病理分期較早、原發(fā)腫瘤的直徑≤4cm、無(wú)壓迫、癌性、炎性等原因造成淋巴管堵塞的癌癥患者，前哨淋巴結(jié)的檢出率較高，反之檢出率降低。HamesTA［15］等研究發(fā)現(xiàn)，行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前應(yīng)排除妊娠狀態(tài)、原發(fā)腫瘤直徑＞3cm以及術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查提示存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌癥患者，推測(cè)其原因是臨床病理分期晚的患者由于淋巴管被癌栓堵塞，造成示蹤劑不能正確識(shí)別前哨淋巴結(jié);也可能由于癌栓影響了淋巴引流的方向，造成前哨淋巴結(jié)的錯(cuò)誤識(shí)別。同時(shí)術(shù)前的放、化療可影響前哨淋巴結(jié)的吸收功能，使假陰性率升高，但該結(jié)論需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

3．3前哨淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查

該方法包括連續(xù)病理切片、免疫組化染色以及逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT－PCR)技術(shù)，但目前臨床中對(duì)于術(shù)中切除的淋巴結(jié)僅行術(shù)中冰凍病理切片或常規(guī)HE染色病理檢查，該類(lèi)方法假陰性率較高，容易造成手術(shù)范圍較小而延誤后續(xù)治療。相關(guān)報(bào)道指出，超過(guò)20%的轉(zhuǎn)移癌漏診、誤診是病理檢查的不足造成的［16］，但通過(guò)連續(xù)切片、免疫組化染色以及逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT－PCR)技術(shù)的聯(lián)合使用，可明顯提升前哨淋巴結(jié)探測(cè)及病理檢查的陽(yáng)性率，但尤其針對(duì)于微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于其檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)與價(jià)格相對(duì)昂貴等原因，限制了整套檢測(cè)方法在臨床腫瘤治療過(guò)程中的應(yīng)用［17］。目前的研究結(jié)果表明，前哨淋巴結(jié)可在一定程度上表明腫瘤淋巴的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，但是并非完全準(zhǔn)確，因此，前哨淋巴結(jié)的活檢技術(shù)仍然需要不斷探創(chuàng)新，如在示蹤劑注射部位及方法等方面，與此同時(shí)，病理檢驗(yàn)科應(yīng)加大對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢查力度，避免錯(cuò)檢、漏檢等情況，而且在前哨淋巴結(jié)的活檢過(guò)程中，需要更多的大規(guī)模多中心的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)一步解決前哨淋巴結(jié)活檢過(guò)程中存在的假陰性等問(wèn)題［18，19］。

4展望

前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開(kāi)發(fā)及優(yōu)化可進(jìn)一步為腫瘤患者提供創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效益好的個(gè)性化治療方案，促進(jìn)了婦科惡性腫瘤的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”發(fā)展。隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的高速發(fā)展，目前該技術(shù)中存在的一些問(wèn)題也急需解決，如在前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中示蹤劑的選擇、注射部位優(yōu)化，如何高效地提升前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的檢出率、結(jié)果真陽(yáng)性率以及快速地降低假陰性率，上述問(wèn)題將成為婦科惡性腫瘤手術(shù)治療研究的重點(diǎn)［20］。

作者：毛建英 汪揚(yáng) 單位 :內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 呼和浩特市第一醫(yī)院