加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度精選(九篇)

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第1篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保基金 監(jiān)管

一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)實(shí)意義

醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，是指為補(bǔ)償疾病帶來(lái)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，其職能主要有風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。醫(yī)保基金是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位和個(gè)人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)基金。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，對(duì)于保障職工基本醫(yī)療、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诓簧賳?wèn)題，各種占用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤(rùn)最大化，將醫(yī)保消費(fèi)當(dāng)作簡(jiǎn)單的程序化問(wèn)題，缺乏對(duì)實(shí)際問(wèn)題的分析研究，更沒(méi)有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導(dǎo)致了濫用高價(jià)藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購(gòu)買(mǎi)食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保基金管理，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點(diǎn)消費(fèi)醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和過(guò)大增長(zhǎng)，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)

當(dāng)前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用，而后再到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，而且如果患者未能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，則會(huì)虛增當(dāng)期醫(yī)?；鹩囝~，有損于基金的健康運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚軌蚯‘?dāng)處理現(xiàn)金結(jié)余問(wèn)題，確保現(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過(guò)對(duì)大額醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)來(lái)減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。

二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)狀分析

（一）部分醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?/p>

由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)?；鸷苡邢?。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。這就使得醫(yī)院醫(yī)保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過(guò)高的醫(yī)療消費(fèi)得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過(guò)度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類(lèi)別、價(jià)格、使用范圍明顯增長(zhǎng)，檔次也在不斷提高。

（二）醫(yī)院醫(yī)?；鹆魇л^為嚴(yán)重

我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂锰岢隽诵碌囊?，即初步實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)保目標(biāo)。但是，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿?wù)更加嚴(yán)峻。一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識(shí)薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實(shí)處、起到有效作用；二是參保人員維護(hù)醫(yī)保基金安全的意識(shí)欠缺，很少有人主動(dòng)維護(hù)自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，串通參保人員倒賣(mài)醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇?。

（三）財(cái)政補(bǔ)貼到位率偏低

當(dāng)前，地方財(cái)政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預(yù)算偏低，而且僅有的財(cái)政補(bǔ)貼也不能完全按時(shí)撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個(gè)人賬戶(hù)按工資總額2%征收，財(cái)政補(bǔ)貼1%。但是，少部分地方財(cái)政補(bǔ)貼仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報(bào)銷(xiāo)（含自負(fù)）最高限額僅十二萬(wàn)元。嚴(yán)重挫傷了個(gè)人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問(wèn)題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當(dāng)今社會(huì)比較突出的問(wèn)題。

三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇

（一）改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金管理

目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾?，使得醫(yī)?；鹗褂锰幱跓o(wú)序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾?，從源頭上遏制醫(yī)?；鸨徽加谩⑴灿矛F(xiàn)象；二是嚴(yán)格遵循“五查五核實(shí)”原則，定期對(duì)醫(yī)院開(kāi)展全面整治行動(dòng)，加大對(duì)違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長(zhǎng)要負(fù)起責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金違規(guī)使用問(wèn)責(zé)，明確醫(yī)?；鹗褂秘?zé)任人，加大對(duì)違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用科室和個(gè)人的責(zé)任追究力度；四是加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)保基金安全意識(shí)，使之內(nèi)化為自覺(jué)行動(dòng)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫?a href="http://articshipping.com/haowen/244331.html" target="_blank">監(jiān)管

布蘭狄西曾指出：“陽(yáng)光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂?，要讓其在陽(yáng)光下運(yùn)行。一是醫(yī)院要設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)科室，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動(dòng)接受社會(huì)輿論監(jiān)督；二是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實(shí)際、科學(xué)合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評(píng)價(jià)體系，切實(shí)提高自律性，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三是構(gòu)建主管部門(mén)、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，杜絕違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T(mén)服務(wù)水平

首先，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T(mén)的建設(shè)，不斷充實(shí)有經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)人員，選進(jìn)一批懂醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等知識(shí)的人才，為醫(yī)?；鸩块T(mén)開(kāi)展工作提供保障；其次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)要著力維護(hù)弱勢(shì)病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國(guó)正處于全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)改革不斷深入，這對(duì)醫(yī)院維護(hù)參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)保基金使用相關(guān)制度、規(guī)定，更加注重對(duì)老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)

第2篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

 

關(guān)鍵詞:監(jiān)督;管理;擴(kuò)面;保障;待遇;支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息的公開(kāi)化,如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,確保其安全有效運(yùn)營(yíng),已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中,有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳,不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核,保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”,保證基金的合法來(lái)源;二抓基金收繳,采取靈活繳費(fèi)形式,確保基金“應(yīng)收盡收”,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性,擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟(jì)水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險(xiǎn)種少,擴(kuò)面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng),擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機(jī)的負(fù)面影響,擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行

(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X(qián)”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)用于門(mén)診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn),醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢(qián)”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢(qián)都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度,及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)保基金、濫用醫(yī)保基金現(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個(gè)人賬戶(hù)刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢(qián)的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題,實(shí)行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍,能否對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)保基金,從某種意義上說(shuō),可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,做到專(zhuān)款專(zhuān)用,收支兩條線,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和定期存款,不能用來(lái)搞投資、買(mǎi)股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,并定期向社會(huì)公布基金收支情況,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

第3篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

1醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工。

1.2拖欠嚴(yán)重隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，政府對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能，必須建立一支既懂保險(xiǎn)和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍，加以監(jiān)管。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)

以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題突出據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978年國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工的醫(yī)療費(fèi)支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費(fèi)竟增長(zhǎng)到777億元，增長(zhǎng)了28倍，占保險(xiǎn)福利費(fèi)總額的30%。

非正常醫(yī)療費(fèi)用支出現(xiàn)象較為嚴(yán)重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時(shí)，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。

3參保人員

醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴(kuò)大、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。

醫(yī)保違規(guī)騙?，F(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004年度累計(jì)拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費(fèi)4666.1萬(wàn)元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計(jì)211.79萬(wàn)元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)?？?，轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品。

天津市規(guī)范發(fā)展社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的政策建議

1針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策建議

1.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶(hù)籍的學(xué)生、兒童或具有天津市學(xué)籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。

1.2強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦機(jī)構(gòu)，即社險(xiǎn)中心，要強(qiáng)化基金的管理和使用，做到開(kāi)源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞。應(yīng)該收的收上來(lái)，不該花的絕不花。

1.3嚴(yán)格保險(xiǎn)基金支出管理一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制；三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

1.4優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高審核效率和質(zhì)量一是根據(jù)年度醫(yī)?；鹫魇疹A(yù)算制定年度支出預(yù)算，確保基金收支平衡。二是改變目前門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)逐條審核模式，實(shí)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)、人工、篩查相結(jié)合的模式。三是加快建立談判機(jī)制，對(duì)在國(guó)家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實(shí)行最高限價(jià)措施。四是加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格的準(zhǔn)入與管理，維護(hù)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

2針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策建議

建立醫(yī)師獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評(píng)機(jī)制，對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評(píng)、直至追究刑事責(zé)任等處罰措施。

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備，國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。

3針對(duì)參保人員的政策建議

加強(qiáng)食品安全的監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式堅(jiān)持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

第4篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

【摘要】新時(shí)期國(guó)家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的主要舉措就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也就是統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。但一直到現(xiàn)在為止，政策實(shí)施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫(yī)保經(jīng)辦效率及社會(huì)公平等內(nèi)容，因此有必要做好相關(guān)研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中存在的問(wèn)題，并給出具體優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保整合 優(yōu)化措施

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的重要性

中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展，主要是發(fā)揮經(jīng)濟(jì)中市場(chǎng)的主導(dǎo)作用，國(guó)家通過(guò)采取宏觀調(diào)控，保證經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定進(jìn)步與發(fā)展。目前我國(guó)社會(huì)中存在的分配不公、基金收支偏低等問(wèn)題對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生沖擊，通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢詫?shí)現(xiàn)節(jié)約社會(huì)公共服務(wù)成本、帶動(dòng)基金發(fā)展及提高城鄉(xiāng)居民可支配資金，提供更多資源保證經(jīng)濟(jì)發(fā)展。目前我國(guó)各地開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，更好的發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，有效緩解我國(guó)社會(huì)中存在的看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等民生問(wèn)題。此外，有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以增加參保人數(shù)與參保人員的受益。進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)發(fā)展不均帶來(lái)的民生問(wèn)題，擴(kuò)大醫(yī)療需求，帶動(dòng)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，有效縮短城鄉(xiāng)發(fā)展差距。也就是說(shuō)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合構(gòu)筑良好城鄉(xiāng)居民關(guān)系，推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)合理的管理服務(wù)體系。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問(wèn)題分析

（一）組織管理效率偏低

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中涉及很多部門(mén)，包括衛(wèi)生部、人社部、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。人社部管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、衛(wèi)生部管理新農(nóng)保，多部門(mén)共同管理且缺乏第三方監(jiān)督部門(mén)，難以協(xié)調(diào)多方利益，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策執(zhí)行難度變大。加上成鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息被衛(wèi)生部與人社部分散管理，造成出現(xiàn)重復(fù)參保問(wèn)題，大量醫(yī)?；鹆魇?；最后對(duì)接方式存在差別，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本。這些問(wèn)題的存在直接影響組織管理效率。

（二）貧富差距引發(fā)困境

城鄉(xiāng)二元分割制度產(chǎn)生的另一個(gè)負(fù)面影響就是造成城鄉(xiāng)居民懸殊的貧富差距，造成醫(yī)保資金籌資機(jī)制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)：（1）繳費(fèi)依照城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。貧富差距的影響，新農(nóng)合政策建立在自愿基礎(chǔ)上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的存在；（2）繳費(fèi)按照新農(nóng)保籌資標(biāo)準(zhǔn)；（3）城鄉(xiāng)居民這種籌資標(biāo)準(zhǔn)。這三種途徑都使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合陷入政策選擇困境。

（三）損傷農(nóng)民群眾利益

城鄉(xiāng)二元分割造成醫(yī)療資源不均勻分布。一方面有條件的農(nóng)民群眾愿意到大城市就醫(yī)，一定程度上擠占大醫(yī)院的醫(yī)資源，提高其醫(yī)療成本；另一方面不具備條件的農(nóng)民群眾只能前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平有限容易造成誤診事件，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)間危及生命，加劇農(nóng)民群眾對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，進(jìn)而過(guò)渡依賴(lài)大城市醫(yī)療資源，陷入惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫(yī)療分診制度無(wú)法根本解決問(wèn)題。

（四）降低抗風(fēng)險(xiǎn)的能力

目前大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H能做到縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低。加上各地醫(yī)?；I資政策存在差別，加上監(jiān)管不到位引發(fā)重復(fù)參保、逆向選擇及部分定點(diǎn)醫(yī)院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺(tái)不健全，造成以農(nóng)民工為代表的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移接續(xù)工作難以開(kāi)展。農(nóng)民工參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)又參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)保，同時(shí)享受雙重報(bào)銷(xiāo)，或部分農(nóng)戶(hù)著重于眼前利益不參加新醫(yī)保，造成大量醫(yī)?；鹆魇?。

三、解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問(wèn)題的措施

（一）融合行政監(jiān)督與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設(shè)計(jì)的保障，難以協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過(guò)程中主要涉及新農(nóng)保的衛(wèi)生部與城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部，醫(yī)保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認(rèn)為，衛(wèi)生部可以將新農(nóng)保工作直接移交給人社部，從本部門(mén)最擅長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生方面給予人社部監(jiān)管和提供顧問(wèn)服務(wù)。人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，進(jìn)一步構(gòu)筑投資社會(huì)保障信息平臺(tái)的建設(shè)力度，解決其中存在的重復(fù)參保重復(fù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，有效合理的管理醫(yī)?；稹?/p>

（二）加大公共財(cái)政的投資力度

針對(duì)貧富差距引起的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的政策選擇問(wèn)題，筆者認(rèn)同統(tǒng)一籌資政策與保障待遇，公共財(cái)政投入消化期間的轉(zhuǎn)制成本，原因主要有三點(diǎn)：首先過(guò)渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，但會(huì)逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿(mǎn)足統(tǒng)一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會(huì)動(dòng)蕩；其次加大公共財(cái)政投資力度，不是說(shuō)不分青紅皂白的投錢(qián)，配合醫(yī)療改革要求，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)制成本的精準(zhǔn)消化，合理控制醫(yī)院費(fèi)用與運(yùn)營(yíng)成本，其根本目的就是降低成本開(kāi)始；最后加大公共財(cái)政投入力度，適當(dāng)加大城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧投入力度。

（三）有效整合地方財(cái)政資源

稅收作為財(cái)政收入的源頭，在管理和應(yīng)用方面一定要合理規(guī)劃，也是醫(yī)保費(fèi)用的部分來(lái)源。首先，應(yīng)通過(guò)宏觀調(diào)控，完善地方稅收的比例設(shè)置及預(yù)算層級(jí)，保證地方能夠取得足夠的財(cái)政收入。其次，可通過(guò)債券發(fā)行的方式進(jìn)行資金募集，在城鎮(zhèn)化建設(shè)中將金融機(jī)構(gòu)的作用充分發(fā)揮處來(lái)；加大對(duì)農(nóng)村遷移人口的關(guān)注，增加財(cái)政補(bǔ)貼，幫其安家落戶(hù)。同時(shí)還要加大對(duì)公共設(shè)施方面的財(cái)政投入，增加農(nóng)民工醫(yī)保補(bǔ)貼，減少因?yàn)闆](méi)錢(qián)看病的導(dǎo)致病情惡化的事件產(chǎn)生等。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過(guò)程中存在的問(wèn)題，如權(quán)責(zé)不明、資源不均及抗風(fēng)險(xiǎn)能力過(guò)低等，可以從頂層設(shè)計(jì)上重新調(diào)整國(guó)家企業(yè)組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新管理方式等，從多個(gè)角度入手，為我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合保駕護(hù)航。本文中筆者以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，詳細(xì)闡述整合中存在問(wèn)題及原因，推動(dòng)我國(guó)國(guó)家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變。

參考文獻(xiàn)：

[1]田志榕.當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金繳費(fèi)中存在的問(wèn)題及稽核方法[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì).2013（19）：11.

第5篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的主要風(fēng)險(xiǎn)

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強(qiáng)制性，目前部分個(gè)體、私營(yíng)單位出于個(gè)人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。二是個(gè)別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個(gè)別參保單位故意虛報(bào)、瞞報(bào)、故意壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)前醫(yī)療待遇沒(méi)有保障，個(gè)人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就集中就醫(yī)，過(guò)多消費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長(zhǎng)，而個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個(gè)人帳戶(hù)資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會(huì)越來(lái)越大。

3、醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐年擴(kuò)大，參?；颊叩慕^對(duì)數(shù)必然增加。二是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有10年時(shí)間，參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的了解越來(lái)越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大。三是我國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過(guò)多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致每一個(gè)患者平均醫(yī)療費(fèi)逐年增加。

5、工作機(jī)制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門(mén)，政府對(duì)改制企業(yè)部分退休人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費(fèi)，但遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財(cái)力等限制，勞動(dòng)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的幾項(xiàng)規(guī)避措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量勢(shì)在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會(huì)各界和參保人員進(jìn)行公示范，使社會(huì)各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費(fèi)。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2、加大擴(kuò)面征繳力度，抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前擴(kuò)面工作形勢(shì)逐年嚴(yán)峻的情況下，千方百計(jì)積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿(mǎn)足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)要以國(guó)家實(shí)施全民醫(yī)保目標(biāo)為契機(jī)，認(rèn)真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當(dāng)放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒(méi)有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，達(dá)到真正意義上的“廣覆蓋”，進(jìn)一步夯實(shí)統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3、深入開(kāi)展征繳稽核工作，強(qiáng)化對(duì)參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，事前、事中稽核有機(jī)結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國(guó)家社?；鸸芾碛嘘P(guān)規(guī)定，制定稽核工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標(biāo)，大力開(kāi)展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)這部分單位參保人數(shù)、繳費(fèi)工資等開(kāi)展稽核，對(duì)虛報(bào)、瞞報(bào)參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進(jìn)一步提高參保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對(duì)改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

第6篇：加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶(hù))，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶(hù))。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門(mén)的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專(zhuān)人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門(mén)催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門(mén)了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門(mén)委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》，通過(guò)電話(huà)催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門(mén)催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門(mén)得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門(mén)診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以?xún)?nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷(xiāo)定點(diǎn)資格。三是大力治理門(mén)診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專(zhuān)人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿(mǎn)意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶(hù))，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶(hù))。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門(mén)的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專(zhuān)人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門(mén)催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門(mén)了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)保基金及時(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門(mén)委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》，通過(guò)電話(huà)催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門(mén)催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門(mén)得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門(mén)診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以?xún)?nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷(xiāo)定點(diǎn)資格。三是大力治理門(mén)診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專(zhuān)人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿(mǎn)意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶(hù))，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶(hù))。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門(mén)的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專(zhuān)人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門(mén)催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門(mén)了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門(mén)委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書(shū)》，通過(guò)電話(huà)催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門(mén)催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門(mén)得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項(xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門(mén)診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以?xún)?nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷(xiāo)定點(diǎn)資格。三是大力治理門(mén)診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專(zhuān)人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門(mén)診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)聽(tīng)匯報(bào)、看資料、訪病人、答問(wèn)卷等方式，結(jié)合平時(shí)檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解處方的方法，為一購(gòu)藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。

3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無(wú)空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無(wú)病時(shí)，不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻，即繳費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門(mén)診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專(zhuān)用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門(mén)診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。

4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)保基金更加完整和安全。一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開(kāi)戶(hù)行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶(hù)存款作為過(guò)渡戶(hù)，每月上旬上解財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類(lèi)明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門(mén)對(duì)帳，每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)?；穑瑢?duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開(kāi)，專(zhuān)款專(zhuān)用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門(mén)診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。

三、存在的主要問(wèn)題：

1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無(wú)錢(qián)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。

2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。

3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿(mǎn)足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開(kāi)展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿(mǎn)足人們較高層次的醫(yī)療需求。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫(xiě)病人病史，存在著掛床住院、搭車(chē)開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿(mǎn)。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。

5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō)，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái)，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無(wú)從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95以上。

第7篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。

2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇?。

(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

1.過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以?xún)?nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。

(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱(chēng)結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。

3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策

對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒(méi)有訪問(wèn)權(quán)限的人訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶(hù)身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶(hù)輸人“用戶(hù)名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶(hù)忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢(xún)重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶(hù)密碼冒用了用戶(hù)身份就會(huì)給用戶(hù)和國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類(lèi)型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化?，F(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過(guò)用指紋識(shí)別來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買(mǎi)藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

(二)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)

針對(duì)過(guò)度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取參保患者的門(mén)診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中把藥品目錄進(jìn)行分類(lèi)，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過(guò)規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門(mén)對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理

對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶(hù)、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購(gòu)、藥品銷(xiāo)售、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶(hù)回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理

可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專(zhuān)業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。

(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

針對(duì)醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)

第8篇：加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文

一、我縣住院醫(yī)療費(fèi)用支出情況

近5年來(lái)，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例一直控制在75%的水平上（由于我縣規(guī)定對(duì)轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的住院病人報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，其實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例也達(dá)到了75%）。隨著醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，新技術(shù)、新儀器、新特藥在臨床中的大量應(yīng)用，我縣醫(yī)保政策也在不斷調(diào)整，使參保職工的個(gè)人自負(fù)比例始終控制在一個(gè)較為理想的水平上。

近5年來(lái)，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)人均住院費(fèi)用呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，而且各級(jí)醫(yī)院都存在不同程度的增長(zhǎng)，尤其是市內(nèi)醫(yī)院的增長(zhǎng)幅度今年達(dá)到了32%。2010年江蘇省住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用8986.54元，與2009年相比人均多掏592元，增長(zhǎng)幅度為7%，而我縣的增長(zhǎng)幅度為3%，人均費(fèi)用高于全省平均水平，增長(zhǎng)幅度低于全省的平均水平。

二、分析與對(duì)策

某某縣醫(yī)療保障已實(shí)現(xiàn)政策的全覆蓋，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成了某某醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主框架，同時(shí)考慮到了困難企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員。某某職工醫(yī)保運(yùn)行總體來(lái)說(shuō)是健康的，基金運(yùn)行實(shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，參保職工醫(yī)保待遇達(dá)到了一個(gè)較為理想的水平，綜合報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了75%，存在的問(wèn)題主要是對(duì)費(fèi)用控制的力度不夠。5年來(lái)，人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了23%，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)整幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)是目前我們面臨的最主要問(wèn)題。

1.加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)管力度。我們對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用實(shí)行單病種結(jié)算和定額控制相結(jié)合的結(jié)算方式，與醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議用經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)醫(yī)院監(jiān)管。單病種費(fèi)用按月結(jié)算，超過(guò)限額部分在次月結(jié)算時(shí)醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮欢~費(fèi)用在年終考核時(shí)一并結(jié)算，超過(guò)定額部分從考核質(zhì)量保證金中扣除。每季度我們對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議履行情況進(jìn)行一次反饋，督促其控制醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲的大環(huán)境下，縣內(nèi)人均住院費(fèi)用沒(méi)升反而略有下降，說(shuō)明我們的監(jiān)管方式取得了很大的成效，縣內(nèi)住院費(fèi)用支出占到總住院費(fèi)用支出的50%以上，也是我們2010年能夠保證基金當(dāng)期收支平衡的重要因素之一。

2.提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。2010年市內(nèi)醫(yī)院平均住院費(fèi)用上漲達(dá)到了32%，在住院人次和2009年基本持平的情況下，其費(fèi)用上漲幅度過(guò)大，究其原因，主要是缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，并且周邊縣區(qū)都存在這種情況。建議盡快實(shí)行醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，確定市級(jí)定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院，簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，用經(jīng)濟(jì)杠桿規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，控制其過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用。

3.建立協(xié)查機(jī)制。外地人員就醫(yī)費(fèi)用明顯高于本地費(fèi)用，無(wú)論是轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)人員還是長(zhǎng)住外地人員，其住院醫(yī)療費(fèi)用都比本地費(fèi)用要高出很多。鑒于縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的局限性，我們不可能對(duì)外地就醫(yī)病人進(jìn)行核查，什么人看病、看的什么病、看病用了多少M(fèi)用，我們只能憑著病人帶回來(lái)的相關(guān)材料去審核，這中間存在很大的漏洞。可以建立全市全省乃至一個(gè)地區(qū)的協(xié)查機(jī)制，轉(zhuǎn)到哪里，哪里的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督查，這樣既可節(jié)省醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，也能防止醫(yī)保基金的流失。

4.進(jìn)一步加大醫(yī)藥體制改革力度。國(guó)家要加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)的宏觀調(diào)控力度，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度，增加對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的投入，醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理，切斷醫(yī)生的收入與醫(yī)藥費(fèi)的密切聯(lián)系，抑制過(guò)度醫(yī)療，使醫(yī)生能夠合理檢查，合理用藥、合理收費(fèi)。

5.實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。制定城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。

第9篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文

關(guān)鍵詞:監(jiān)督；管理；擴(kuò)面；保障；待遇；支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，事關(guān)參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息的公開(kāi)化，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保其安全有效運(yùn)營(yíng)，已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確?；鸢踩\(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中，有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”，這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能，如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義，因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向，監(jiān)督基金使用，以維護(hù)自身的利益，這種合理知情權(quán)，要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此，筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳，不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核，保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”，保證基金的合法來(lái)源；二抓基金收繳，采取靈活繳費(fèi)形式，確保基金“應(yīng)收盡收”，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性，擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理，尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真，為避免此狀況的出現(xiàn)，應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同，經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致，工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳，農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳，老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳，而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大，工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際，根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫(yī)療保障險(xiǎn)種少，擴(kuò)面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng)，擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是，目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機(jī)的負(fù)面影響，擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行

(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X(qián)”，應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)用于門(mén)診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療，其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn)，醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的，其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢(qián)”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢(qián)都用在刀刃上，用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度，及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)?；稹E用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個(gè)人賬戶(hù)刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度，注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞，確保保險(xiǎn)基金每一分錢(qián)的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)保基金的管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題，實(shí)行全民醫(yī)保后，將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn)，最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂茫蔀轫樌菩腥襻t(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍，能否對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效的監(jiān)督管理，是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；穑瑥哪撤N意義上說(shuō)，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中，必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。:

(四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。

基金管理是手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的，基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子，不能搞“體外循環(huán)”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療，結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外，只能用于購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和定期存款，不能用來(lái)搞投資、買(mǎi)股票；二是統(tǒng)籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決；四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，并定期向社會(huì)公布基金收支情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支，確保待遇支付