加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度精選(九篇)
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第1篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)?；?監(jiān)管
一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)實意義
醫(yī)療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關(guān)醫(yī)療費用的一種保險，其職能主要有風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。醫(yī)?；鹗侵赣舍t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向單位和個人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險的專項基金。進(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)保基金管理，對于保障職工基本醫(yī)療、實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實意義。
（一）有利于基金安全使用
目前我國醫(yī)院醫(yī)保基金使用存在不少問題，各種占用醫(yī)保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費當(dāng)作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導(dǎo)致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強醫(yī)院醫(yī)保基金管理，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點消費醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費用的浪費和過大增長，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂?。
（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)
當(dāng)前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費用，而后再到醫(yī)保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟壓力，而且如果患者未能及時結(jié)算醫(yī)療費用，則會虛增當(dāng)期醫(yī)?；鹩囝~，有損于基金的健康運行。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚軌蚯‘?dāng)處理現(xiàn)金結(jié)余問題，確保現(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫(yī)保費用的報銷來減輕患者的經(jīng)濟壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。
二、當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)狀分析
（一）部分醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?/p>
由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)?；鸷苡邢蕖６缓侠頇z查、用藥以及治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M。這就使得醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂贸隹傤~控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。
（二）醫(yī)院醫(yī)?；鹆魇л^為嚴(yán)重
我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)院醫(yī)保基金的使用提出了新的要求，即初步實現(xiàn)全面醫(yī)保目標(biāo)。但是，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿?wù)更加嚴(yán)峻。一是少數(shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇А?/p>
（三）財政補貼到位率偏低
當(dāng)前，地方財政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預(yù)算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報銷（含自負(fù)）最高限額僅十二萬元。嚴(yán)重挫傷了個人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當(dāng)今社會比較突出的問題。
三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇
（一）改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸸芾?/p>
目前醫(yī)院醫(yī)保基金缺乏有效管理，使得醫(yī)保基金使用處于無序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾?，從源頭上遏制醫(yī)?；鸨徽加?、挪用現(xiàn)象；二是嚴(yán)格遵循“五查五核實”原則，定期對醫(yī)院開展全面整治行動，加大對違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負(fù)起責(zé)任，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金違規(guī)使用問責(zé)，明確醫(yī)保基金使用責(zé)任人，加大對違規(guī)報銷費用科室和個人的責(zé)任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R，使之內(nèi)化為自覺行動。
（二）加強醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)?；鹗褂玫?a href="http://articshipping.com/haowen/244331.html" target="_blank">監(jiān)管
布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察。”為了使醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂?，要讓其在陽光下運行。一是醫(yī)院要設(shè)立專門的醫(yī)療保險科室，有效控制醫(yī)療費用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監(jiān)督；二是引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實際、科學(xué)合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評價體系，切實提高自律性，主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三是構(gòu)建主管部門、財政和審計部門聯(lián)動機制，杜絕違規(guī)報銷費用現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）提高醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T服務(wù)水平
首先，要進(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)?；鸩块T的建設(shè)，不斷充實有經(jīng)驗的業(yè)務(wù)人員，選進(jìn)一批懂醫(yī)學(xué)、財務(wù)、計算機等知識的人才，為醫(yī)?；鸩块T開展工作提供保障；其次，定點醫(yī)療機構(gòu)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，醫(yī)療保險改革不斷深入，這對醫(yī)院維護參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)制度、規(guī)定，更加注重對老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。
參考文獻(xiàn)
第2篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
關(guān)鍵詞:監(jiān)督;管理;擴面;保障;待遇;支付
醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫(yī)療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當(dāng)前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\行。
在醫(yī)療保險基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對基金運轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會保險基金財務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。
醫(yī)療保險制度建立之初,國務(wù)院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”,這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動向,監(jiān)督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時向社會公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳,不斷擴大基金規(guī)模
一抓繳費基數(shù)的申報稽核,保證繳費基數(shù)“應(yīng)報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確?；稹皯?yīng)收盡收”,增強基金抗風(fēng)險能力。要確保擴面征繳數(shù)據(jù)的真實性,擴面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個結(jié)合”。一是擴面征繳需結(jié)合不同地方實際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時段的實際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負(fù)面影響,擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理,確保醫(yī)?；鸢踩\行
(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r候。
(二)加強監(jiān)察的力度,及時查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；稹⒃试S個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門應(yīng)該加強監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。
(三)用制度規(guī)避風(fēng)險,科學(xué)實施監(jiān)管。
醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€醫(yī)療保險工作的核心問題,實行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險人員進(jìn)入社會統(tǒng)籌,對醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制,有無人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍,能否對醫(yī)?；饘嵭杏行У谋O(jiān)督管理,是醫(yī)療保險能否健康運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)保基金,從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門應(yīng)該結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理,做到?？顚Ｓ?收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領(lǐng)導(dǎo)都無權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取,由各地財政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監(jiān)督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
第3篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
1醫(yī)療保險機構(gòu)
1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工。
1.2拖欠嚴(yán)重隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制不斷完善，政府對職工的醫(yī)療保險支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。
1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，加以監(jiān)管。
2醫(yī)療機構(gòu)
以藥養(yǎng)醫(yī)問題突出據(jù)統(tǒng)計，1978年國有經(jīng)濟單位職工的醫(yī)療費支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。
非正常醫(yī)療費用支出現(xiàn)象較為嚴(yán)重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。
3參保人員
醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。
醫(yī)保違規(guī)騙?，F(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004年度累計拒付醫(yī)療機構(gòu)不合理住院醫(yī)療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)?？ǎD(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品。
天津市規(guī)范發(fā)展社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的政策建議
1針對醫(yī)療保險機構(gòu)的政策建議
1.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面在醫(yī)療保險的擴面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童或具有天津市學(xué)籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。
1.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞醫(yī)療保險機構(gòu)的承辦機構(gòu)，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞。應(yīng)該收的收上來，不該花的絕不花。
1.3嚴(yán)格保險基金支出管理一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制；三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
1.4優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高審核效率和質(zhì)量一是根據(jù)年度醫(yī)?；鹫魇疹A(yù)算制定年度支出預(yù)算，確?；鹗罩胶狻６歉淖兡壳伴T診和住院醫(yī)療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結(jié)合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格的準(zhǔn)入與管理，維護基金安全平穩(wěn)運行。
2針對醫(yī)療機構(gòu)的政策建議
建立醫(yī)師獎懲機制，引導(dǎo)醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評機制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵。對考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評、直至追究刑事責(zé)任等處罰措施。
加強醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。
3針對參保人員的政策建議
加強食品安全的監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式堅持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
第4篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
【摘要】新時期國家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的主要舉措就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也就是統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。但一直到現(xiàn)在為止，政策實施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫(yī)保經(jīng)辦效率及社會公平等內(nèi)容，因此有必要做好相關(guān)研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中存在的問題，并給出具體優(yōu)化措施。
【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保整合 優(yōu)化措施
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的重要性
中國特色社會主義經(jīng)濟體制發(fā)展，主要是發(fā)揮經(jīng)濟中市場的主導(dǎo)作用，國家通過采取宏觀調(diào)控，保證經(jīng)濟穩(wěn)定進(jìn)步與發(fā)展。目前我國社會中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對我國經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生沖擊，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢詫崿F(xiàn)節(jié)約社會公共服務(wù)成本、帶動基金發(fā)展及提高城鄉(xiāng)居民可支配資金，提供更多資源保證經(jīng)濟發(fā)展。目前我國各地開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，更好的發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用，有效緩解我國社會中存在的看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢栽黾訁⒈Ｈ藬?shù)與參保人員的受益。進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)發(fā)展不均帶來的民生問題，擴大醫(yī)療需求，帶動農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，有效縮短城鄉(xiāng)發(fā)展差距。也就是說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合構(gòu)筑良好城鄉(xiāng)居民關(guān)系，推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)合理的管理服務(wù)體系。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題分析
（一）組織管理效率偏低
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中涉及很多部門，包括衛(wèi)生部、人社部、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。人社部管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、衛(wèi)生部管理新農(nóng)保，多部門共同管理且缺乏第三方監(jiān)督部門，難以協(xié)調(diào)多方利益，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策執(zhí)行難度變大。加上成鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息被衛(wèi)生部與人社部分散管理，造成出現(xiàn)重復(fù)參保問題，大量醫(yī)?；鹆魇?；最后對接方式存在差別，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。
（二）貧富差距引發(fā)困境
城鄉(xiāng)二元分割制度產(chǎn)生的另一個負(fù)面影響就是造成城鄉(xiāng)居民懸殊的貧富差距，造成醫(yī)保資金籌資機制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實現(xiàn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)：（1）繳費依照城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。貧富差距的影響，新農(nóng)合政策建立在自愿基礎(chǔ)上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風(fēng)險的存在；（2）繳費按照新農(nóng)?；I資標(biāo)準(zhǔn)；（3）城鄉(xiāng)居民這種籌資標(biāo)準(zhǔn)。這三種途徑都使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合陷入政策選擇困境。
（三）損傷農(nóng)民群眾利益
城鄉(xiāng)二元分割造成醫(yī)療資源不均勻分布。一方面有條件的農(nóng)民群眾愿意到大城市就醫(yī)，一定程度上擠占大醫(yī)院的醫(yī)資源，提高其醫(yī)療成本；另一方面不具備條件的農(nóng)民群眾只能前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平有限容易造成誤診事件，嚴(yán)重時出現(xiàn)錯過最佳時間危及生命，加劇農(nóng)民群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，進(jìn)而過渡依賴大城市醫(yī)療資源，陷入惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫(yī)療分診制度無法根本解決問題。
（四）降低抗風(fēng)險的能力
目前大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金僅能做到縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低。加上各地醫(yī)?；I資政策存在差別，加上監(jiān)管不到位引發(fā)重復(fù)參保、逆向選擇及部分定點醫(yī)院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺不健全，造成以農(nóng)民工為代表的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移接續(xù)工作難以開展。農(nóng)民工參加企業(yè)職工醫(yī)療保險又參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)保，同時享受雙重報銷，或部分農(nóng)戶著重于眼前利益不參加新醫(yī)保，造成大量醫(yī)保基金流失。
三、解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題的措施
（一）融合行政監(jiān)督與經(jīng)辦機構(gòu)
造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設(shè)計的保障，難以協(xié)調(diào)各部門之間的利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中主要涉及新農(nóng)保的衛(wèi)生部與城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部，醫(yī)保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認(rèn)為，衛(wèi)生部可以將新農(nóng)保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長的醫(yī)藥衛(wèi)生方面給予人社部監(jiān)管和提供顧問服務(wù)。人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，進(jìn)一步構(gòu)筑投資社會保障信息平臺的建設(shè)力度，解決其中存在的重復(fù)參保重復(fù)報銷問題，有效合理的管理醫(yī)?；?。
（二）加大公共財政的投資力度
針對貧富差距引起的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的政策選擇問題，筆者認(rèn)同統(tǒng)一籌資政策與保障待遇，公共財政投入消化期間的轉(zhuǎn)制成本，原因主要有三點：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國家財政負(fù)擔(dān)，但會逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統(tǒng)一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會動蕩；其次加大公共財政投資力度，不是說不分青紅皂白的投錢，配合醫(yī)療改革要求，實現(xiàn)轉(zhuǎn)制成本的精準(zhǔn)消化，合理控制醫(yī)院費用與運營成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財政投入力度，適當(dāng)加大城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧投入力度。
（三）有效整合地方財政資源
稅收作為財政收入的源頭，在管理和應(yīng)用方面一定要合理規(guī)劃，也是醫(yī)保費用的部分來源。首先，應(yīng)通過宏觀調(diào)控，完善地方稅收的比例設(shè)置及預(yù)算層級，保證地方能夠取得足夠的財政收入。其次，可通過債券發(fā)行的方式進(jìn)行資金募集，在城鎮(zhèn)化建設(shè)中將金融機構(gòu)的作用充分發(fā)揮處來；加大對農(nóng)村遷移人口的關(guān)注，增加財政補貼，幫其安家落戶。同時還要加大對公共設(shè)施方面的財政投入，增加農(nóng)民工醫(yī)保補貼，減少因為沒錢看病的導(dǎo)致病情惡化的事件產(chǎn)生等。
四、結(jié)語
綜上所述，針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中存在的問題，如權(quán)責(zé)不明、資源不均及抗風(fēng)險能力過低等，可以從頂層設(shè)計上重新調(diào)整國家企業(yè)組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新管理方式等，從多個角度入手，為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合保駕護航。本文中筆者以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合現(xiàn)狀為切入點，詳細(xì)闡述整合中存在問題及原因，推動我國國家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變。
參考文獻(xiàn)：
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第5篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
一、醫(yī)療保險基金運行的主要風(fēng)險
1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；
2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。
3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴大，參?；颊叩慕^對數(shù)必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關(guān)政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴大。三是我國逐步進(jìn)入人口老齡化社會，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。
4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機構(gòu)為了自身的經(jīng)濟利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導(dǎo)致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。
5、工作機制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)保基金運行風(fēng)險。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費標(biāo)準(zhǔn)在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠(yuǎn)不能彌補這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。
二、針對基金運行風(fēng)險的幾項規(guī)避措施
醫(yī)療保險基金運行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險基金風(fēng)險，提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量勢在必行。
1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會各界和參保人員進(jìn)行公示范，使社會各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險制度改革。要加強醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險，使定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風(fēng)險。在當(dāng)前擴面工作形勢逐年嚴(yán)峻的情況下，千方百計積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點地區(qū)要以國家實施全民醫(yī)保目標(biāo)為契機，認(rèn)真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當(dāng)放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險中來，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”，達(dá)到真正意義上的“廣覆蓋”，進(jìn)一步夯實統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險能力。
3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經(jīng)辦機構(gòu)、勞動執(zhí)法聯(lián)動機制，事前、事中稽核有機結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國家社?；鸸芾碛嘘P(guān)規(guī)定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標(biāo)，大力開展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對這部分單位參保人數(shù)、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進(jìn)一步提高參保信息的真實性和準(zhǔn)確性。
4、完善政策體系，規(guī)避基金運行風(fēng)險。在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運行機制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補盡補；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴大總量，平抑基金運行風(fēng)險。
第6篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認(rèn)為繳費上當(dāng)吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負(fù)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負(fù)擔(dān)占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達(dá)到減輕個人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項費用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認(rèn)同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認(rèn)為繳費上當(dāng)吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負(fù)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負(fù)擔(dān)占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達(dá)到減輕個人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項費用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認(rèn)同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認(rèn)為繳費上當(dāng)吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負(fù)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負(fù)擔(dān)占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達(dá)到減輕個人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項費用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進(jìn)行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結(jié)算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應(yīng)補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負(fù)，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。就診時必須使用ic卡進(jìn)入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對應(yīng)，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。
4、不斷規(guī)范財務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J(rèn)真執(zhí)行財務(wù)和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)?；?，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測，每月按時分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把風(fēng)險化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結(jié)余，基金運行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。
2、縣財政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負(fù)擔(dān)的機關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應(yīng)調(diào)整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務(wù)員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。
3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內(nèi)定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺個體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達(dá)95以上。
第7篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇А?/p>
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進(jìn)行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進(jìn)銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參保患者的門診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)?；鸬陌踩?。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。
(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對醫(yī)保基金管理運行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語
第8篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
一、我縣住院醫(yī)療費用支出情況
近5年來，我縣醫(yī)療保險住院費用實際報銷比例一直控制在75%的水平上（由于我縣規(guī)定對轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的住院病人報銷比例降低10%，其實際報銷比例也達(dá)到了75%）。隨著醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，新技術(shù)、新儀器、新特藥在臨床中的大量應(yīng)用，我縣醫(yī)保政策也在不斷調(diào)整，使參保職工的個人自負(fù)比例始終控制在一個較為理想的水平上。
近5年來，我縣醫(yī)療保險人均住院費用呈逐年增長趨勢，而且各級醫(yī)院都存在不同程度的增長，尤其是市內(nèi)醫(yī)院的增長幅度今年達(dá)到了32%。2010年江蘇省住院病人人均醫(yī)療費用8986.54元，與2009年相比人均多掏592元，增長幅度為7%，而我縣的增長幅度為3%，人均費用高于全省平均水平，增長幅度低于全省的平均水平。
二、分析與對策
某某縣醫(yī)療保障已實現(xiàn)政策的全覆蓋，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成了某某醫(yī)療保險體系的主框架，同時考慮到了困難企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員。某某職工醫(yī)保運行總體來說是健康的，基金運行實現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，參保職工醫(yī)保待遇達(dá)到了一個較為理想的水平，綜合報銷比例達(dá)到了75%，存在的問題主要是對費用控制的力度不夠。5年來，人均住院費用增長了23%，醫(yī)保報銷比例的調(diào)整幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上醫(yī)療費用增長的幅度，如何控制醫(yī)療費用的合理增長是目前我們面臨的最主要問題。
1.加強醫(yī)療管理監(jiān)管力度。我們對縣內(nèi)定點醫(yī)院的住院費用實行單病種結(jié)算和定額控制相結(jié)合的結(jié)算方式，與醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議用經(jīng)濟杠桿對醫(yī)院監(jiān)管。單病種費用按月結(jié)算，超過限額部分在次月結(jié)算時醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；定額費用在年終考核時一并結(jié)算，超過定額部分從考核質(zhì)量保證金中扣除。每季度我們對定點醫(yī)院協(xié)議履行情況進(jìn)行一次反饋，督促其控制醫(yī)療費用。在醫(yī)療費用普遍上漲的大環(huán)境下，縣內(nèi)人均住院費用沒升反而略有下降，說明我們的監(jiān)管方式取得了很大的成效，縣內(nèi)住院費用支出占到總住院費用支出的50%以上，也是我們2010年能夠保證基金當(dāng)期收支平衡的重要因素之一。
2.提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。2010年市內(nèi)醫(yī)院平均住院費用上漲達(dá)到了32%，在住院人次和2009年基本持平的情況下，其費用上漲幅度過大，究其原因，主要是缺乏有效的監(jiān)管機制，并且周邊縣區(qū)都存在這種情況。建議盡快實行醫(yī)保市級統(tǒng)籌，確定市級定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院，簽訂定點服務(wù)協(xié)議，用經(jīng)濟杠桿規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，控制其過高的醫(yī)療費用。
3.建立協(xié)查機制。外地人員就醫(yī)費用明顯高于本地費用，無論是轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)人員還是長住外地人員，其住院醫(yī)療費用都比本地費用要高出很多。鑒于縣級經(jīng)辦機構(gòu)的局限性，我們不可能對外地就醫(yī)病人進(jìn)行核查，什么人看病、看的什么病、看病用了多少M用，我們只能憑著病人帶回來的相關(guān)材料去審核，這中間存在很大的漏洞?？梢越⑷腥∧酥烈粋€地區(qū)的協(xié)查機制，轉(zhuǎn)到哪里，哪里的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)督查，這樣既可節(jié)省醫(yī)保經(jīng)費，也能防止醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>
4.進(jìn)一步加大醫(yī)藥體制改革力度。國家要加強醫(yī)藥行業(yè)的宏觀調(diào)控力度，控制醫(yī)療費用的上漲速度，增加對醫(yī)藥行業(yè)的投入，醫(yī)院實行收支兩條線管理，切斷醫(yī)生的收入與醫(yī)藥費的密切聯(lián)系，抑制過度醫(yī)療，使醫(yī)生能夠合理檢查，合理用藥、合理收費。
5.實施分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。制定城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防保健機構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行機制，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。
第9篇：加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文
關(guān)鍵詞:監(jiān)督；管理；擴面；保障；待遇；支付
醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，事關(guān)參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫(yī)療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當(dāng)前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確保基金安全運行。
在醫(yī)療保險基金管理的過程中，有效的行政監(jiān)督將對基金運轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會保險基金財務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。
醫(yī)療保險制度建立之初，國務(wù)院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”，這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠(yuǎn)的意義，因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動向，監(jiān)督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權(quán)，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時向社會公告基金收支和結(jié)余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監(jiān)督。因此，筆者認(rèn)為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳，不斷擴大基金規(guī)模
一抓繳費基數(shù)的申報稽核，保證繳費基數(shù)“應(yīng)報盡報”，保證基金的合法來源；二抓基金收繳，采取靈活繳費形式，確保基金“應(yīng)收盡收”，增強基金抗風(fēng)險能力。要確保擴面征繳數(shù)據(jù)的真實性，擴面征繳任務(wù)制定不合理，尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真，為避免此狀況的出現(xiàn)，應(yīng)著重抓好“兩個結(jié)合”。一是擴面征繳需結(jié)合不同地方實際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同，經(jīng)濟水平參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致，工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳，農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴面征繳，老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳，而相對來說流動性大，工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時段的實際，根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當(dāng)為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫(yī)療保障險種少，擴面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強，擴面征繳相對容易。但是，目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機的負(fù)面影響，擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理，確保醫(yī)?；鸢踩\行
(一)醫(yī)保基金是“救命錢”，應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后，一部分劃入個人賬戶用于門診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門診治療，其余部分用于居民住院治療。由此可見，醫(yī)保基金的總數(shù)是有限的，其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢都用在刀刃上，用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r候。
(二)加強監(jiān)察的力度，及時查堵漏洞。
目前由于種種原因，在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)保基金、濫用醫(yī)保基金現(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門應(yīng)該加強監(jiān)察的力度，注重從源頭上及時查堵漏洞，確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。
(三)用制度規(guī)避風(fēng)險，科學(xué)實施監(jiān)管。
醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的核心問題，實行全民醫(yī)保后，將有大量高風(fēng)險人員進(jìn)入社會統(tǒng)籌，對醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn)，最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂茫蔀轫樌菩腥襻t(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制，有無人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍，能否對醫(yī)保基金實行有效的監(jiān)督管理，是醫(yī)療保險能否健康運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；穑瑥哪撤N意義上說，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中，必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。:
(四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。
基金管理是手段，實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的，基金管理部門應(yīng)該結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理，做到?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，任何一級領(lǐng)導(dǎo)都無權(quán)亂批條子，不能搞“體外循環(huán)”，醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療，結(jié)余部分除留一定的儲備金、周轉(zhuǎn)金外，只能用于購買國債和定期存款，不能用來搞投資、買股票；二是統(tǒng)籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取，由各地財政預(yù)算解決；四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度；五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，并定期向社會公布基金收支情況，加強社會監(jiān)督。
三、做到平衡收支，確保待遇支付
