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[摘要]計算機輔助CT三維重建技術是計算機信息處理技術在生命科學中應用和發(fā)展的成果。與傳統(tǒng)CT掃描比較其能顯示三維解剖結構,精確測量距離與表面積、體積。在頜面外科、口腔矯形科、整形美容外科等領域,三維重建對于術前診斷、手術設計、治療后的預測分析及美容整形效果評價等方面都至關重要[1-2]。本文就計算機輔助三維重建在唇腭裂多發(fā)畸形的序列治療中的應用進行綜述。
[關鍵詞]三維重建；唇腭裂；序列治療
Review of the application of CT Three-dimensional reconstruction in the serial therapy of cleft lip and palate
XU Wen-peng,CHENG Xin-de
(Department of Plastic Surgery,Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233040,Anhui,China)
Abstract: Technology of computer-aided CT three-dimensional reconstruction is a result of computer information processing technologies use and develope in the life paring with the traditional CT scan,it can show the anatomy of three-dimensional structure,accurate measure distance,surface area and volume.In maxillofacial surgery,oral orthopedics,cosmetic plastic surgery and other fields,three-dimensional reconstruction play an important role inpreoperative diagnosis,surgery design,forecast the treatment and evaluation of the effectiveness of cosmetic plastic surgery[1-2].The use of computer-aided three-dimensional reconstruction in the serial therapy of cleft lip and palate multiple deformities were reviewed in this article.
Key words: three-dimensional reconstruction; cleft lip and palate; serial therapy
先天性唇腭裂是頜面部畸形中最常見的一類疾病，對患者的顏面形態(tài)、口腔功能、心理健康等都有嚴重的影響。因此，更好地恢復唇腭裂患者的顏面形態(tài)與功能是學者們不斷探求的目標。先天性唇腭裂的治療已由早期單純關閉唇腭裂裂隙發(fā)展到序列治療，這包括正畸治療、矯形修復、正頜外科治療、牙槽骨缺損整復、耳鼻喉科治療及語音訓練和心理治療等在內的多學科協作綜合治療方案。
傳統(tǒng)的正頜及矯形外科分析和模擬是在二維平面上進行的，由于誤差的存在和人的顱面結構并非左右完全對稱，因此預測精度受到限制。計算機輔助三維重建在國外20世紀60年代開始起步，隨著計算機性能不斷完善及重建技術的改進，其空間結構的顯示和定量化等特點均表現出極大的優(yōu)越性[3]，而且還可以進行模型的重建及三維動畫的模擬。為臨床醫(yī)生在形態(tài)學研究、疾病的診斷、手術設計、手術模擬、術后效果預測及治療效果的評價等方面都提供了一個全新的視角。
1三維圖像重建
1.1 三維圖像重建技術：三維圖像的獲取可通過三維 CT影像術、三維MRI影像術、三維激光掃描術、立體攝影技術、摩爾云紋法、超聲波三維影像術等。由于通過各種技術獲取的資料其組織分辨率不同，常選用CT影像學資料進行顱面三維重建。三維重建方法有多種，其中表面陰影顯示法(surface shaded display，SSD)法應用較廣泛[4]。SSD 法成像的立體感強，可很好地顯示骨質的表面形態(tài)，影像逼真。三維CT能通過不同軸面的旋轉、切割，進行多方位、多視角、多層次、多剖面的觀察，圖像立體且直觀，能細致的顯示三維解剖結構，可以進行體積重建、表面重建，可以顯示多種組織，可以旋轉、“開”、“剝皮”、“去骨”、可模擬手術方案等。
在口腔頜面外科領域中，對患者手術治療方案確定及術后面容的預測，均需以準確的面部定量測量為基礎，面積測量為主要內容之一。Landes CA等[5]運用三維技術重建頜面畸形患者三維表面模型，精確測量感興趣區(qū)域的面積和體積，準確模擬了正頜手術并評價術后效果。
1.2 三維頭顱模型的建立：三維頭顱模型是利用快速成型技術，以CT掃描數據為基礎制作出的三維頭顱實體模型。這一新技術自1987年研制成功以來[6]，被廣泛應用于各種先天發(fā)育畸形(如眶距增寬、顱骨缺損、狹顱、面部不對稱、偏斜畸形等)和腫瘤術后骨缺損等的矯治和修復[3，7]。頭模的準確性與 CT 掃描參數有關，掃描像素越小，準確性越高，三維實體模型的快速成型技術加工的實物精度現在可以達到0.1mm 以內。
顱面骨組織的三維模型具有可視化、可定量分析及可反映立體結構等優(yōu)點[8]，它不僅為臨床醫(yī)生提供了大量信息，更有助于個體化假體的設計與三維建模，進而制造出實物。三維頭顱模型的出現使醫(yī)生們可以直接在模型上模擬手術、塑形、制作術中模板和修復體以及術中引導裝置等[9]，為醫(yī)生提供了一個熟悉而真實的模擬空間。
1.3 三維動畫的制作：三維動畫是利用獲得的CT或激光等數據進行計算機輔助的操作過程模擬。許多手術過程，如切口設計、小皮瓣的旋轉以及縫合等都可以被制作成動畫[1]。通過這一系統(tǒng)可以從任何角度的看到每一個手術過程的細節(jié)及術后效果?；谶@個優(yōu)點，這個動畫系統(tǒng)，可用于新的皮瓣設計，了解手術過程，以及使用器械的情況，解決手術設計不足造成的皮瓣旋轉不夠、上唇下降不足、術后張力過大等問題。另外相應資料也可以上傳到互聯網上供遠程會議使用。
2射線劑量對患者的影響
唇腭裂患者在做整形修復時大多為小兒，因此我們不得不考慮射線劑量對患兒的影響。掃描劑量越高，受檢者受 X 線輻射的劑量越大，對X線輻射的防護就越困難。小兒各重要器官及功能尚未發(fā)育健全，過量的 X 線輻射對其危害較大。因此，小兒CT 檢查須使用較低的X線掃描劑量。
影響小兒 CT 檢查有效X線輻射劑量的因素包括X線直接照射劑量和散射線間接輻射劑量[10]。影響 X 線直接照射劑量的因素主要有：kVp、mAs、掃描范圍以及患兒不合作引起的重掃或補掃。由于小兒被檢部位的范圍相對較小，定位掃描范圍過大同樣會增加X 線輻射劑量。掃描層厚與 Pitch 值的大小也影響 X 線直接照射劑量的多少。掃描層厚或 Pitch 值大，同一掃描范圍內掃描總時間變短，X 線直接照射劑量隨之減少。但掃描層厚或 Pitch值過大，可能會漏檢小病灶，不利于對疾病的發(fā)現。掃描野(FOV)是影響散射線間接輻射劑量的重要因素之一。掃描野大，掃描區(qū)域增大，散射線產生的概率相應增大。
小兒各相近組織間密度差相對較小，低劑量CT 圖像上相近組織間對比度也相應較小。因此，在設計小兒頭部掃描劑量參數時，只考慮降低X線輻射劑量而大輻度減少mAs是不可取的，但在不影響臨床診斷質量的前提下，適當降低掃描劑量是可行的。劑量和圖像質量是一個有機體，必須達到一種和諧和統(tǒng)一?？傊?，小兒頭部可用低劑量CT掃描，其掃描劑量可降至 X 線能提供滿足臨床診斷所必須且足夠的圖像信息即可。
3計算機輔助三維重建在上頜矯正中的應用
一部分唇腭裂患者修復裂隙后存在繼發(fā)頜骨畸形，表現為上頜骨發(fā)育不足，面中1/3明顯凹陷，常常伴有真性或假性下頜前突，需要正頜外科矯治以恢復正常的上下頜位置及關系，從而達到功能及美觀要求。近年來人們逐漸注意到腭部骨組織的連續(xù)性對于上頜骨生長發(fā)育可能的影響[11]。唇腭裂繼發(fā)頜骨畸形的矯治常用的術式包括牽引成骨術、LeFortⅠ型截骨前移或前下移動上頜骨、下頜升支垂直截骨或矢狀劈開后，推下頜骨、頦成形術，同期或前期牙槽突裂植骨術[12-13]，Bio-Oss Collagen(骨膠原)等材料的移植[14]，以及擴弓矯正以改善牙合關系等治療[15]。
上頜骨形態(tài)結構復雜，其與周圍顴骨、鼻骨、淚骨、上頜牙列形態(tài)等解剖關系緊密的部分共同組成上頜骨復合體(maxilla complex，MC)，研究過程比較困難，對顱頜骨立體形態(tài)的測量分析是很有必要的[3]。先天性腭裂不僅在上頜骨的硬腭部分遺留缺損，也還影響到了整個上頜骨復合體結構和形態(tài)的改變。這就提示我們既不能以正常上頜骨復合體的模型來替代對腭裂上頜骨復合體相關生物力學方面的研究，也不能用機械的方法建立相關的實驗模型。腭裂上頜骨的骨性缺裂和發(fā)育缺陷導致腭板及鄰近結構變形。在建立三維模型時，將腭裂腭板、牙槽突及上頜竇的模型單獨另建，在生成最終模型時，用布爾操作將上頜竇從上頜骨中減去，把腭板等結構加入上頜骨，形成了比較完整的腭裂上頜骨及其周圍結構的有限元模型[16]。Pan X等[17]利用三維有限元分析腭裂患者顱面部骨骼快速擴張的生物力學影響確定術中截骨線、骨塊移動的位置及影響等。有學者研究表明[18]通過上頜牽引成型的單側唇腭裂患者，其兩側鼻翼對稱性在手術修復之前即可得到改善，上頜的畸形也可得到很大程度的恢復。
4計算機輔助三維重建在牙槽突裂植骨中的應用
牙槽裂植骨術是序列治療中的一個重要環(huán)節(jié)，它已經被列為先天性唇腭裂治療的三大基本手術之一，是先天性唇腭裂序列治療中不可缺少的一步，它可恢復上頜牙弓的完整性及增加上頜骨的穩(wěn)定，有利于上頜牙齒的正常萌出，促進上頜骨的垂直向生長及頜骨的穩(wěn)定性，封閉口鼻瘺，矯正患側鼻底塌陷畸形[19]，為正畸及正頜治療打下基礎，具有明顯的治療意義和效果。植骨的部位主要在牙槽突裂處，考慮到植骨后均有不同程度的吸收后才能趨于平衡，植骨量要充分，以使愈合后的牙槽突有足夠的豐滿度[20]。
在正畸治療時我們首先必須明確牙槽突植骨的療效如何。通過計算機斷層CT圖像的三維重建能夠很好的顯示牙根及上顎的三維形態(tài)。Feichtinger M等[7] 通過對骨移植物進行三維重建，對移植骨量進行客觀評估，從重建模型預先得到骨缺損的信息，優(yōu)化植入物的結構，并指出唇腭裂患者尖牙的萌出很大程度上取決于植骨后可用骨量的多少。多數學者認為在牙槽突裂植骨術后3個月，骨愈合基本完成[21-22]。此時，成功病例的上頜前部咬合片可清楚地看到植骨區(qū)有正常或接近正常的牙槽骨結構形成，骨結構和牙槽突高度逐漸進入穩(wěn)定階段。由此，我們可以在術前、術后當時及術后3個月分別對患者的上頜進行三維重建，對植骨量進行術前分析與準確測算指導取骨，評價術后的植骨效果并且可以明確術后三個月的骨吸收情況及患者植骨后的最終形態(tài)。
5計算機輔助三維重建在鼻畸形修復中的應用
鼻畸形是唇裂整復術后的常見并發(fā)癥之一，常表現為患側鼻翼扁平，鼻小柱向健側偏斜，鼻孔拱狀形態(tài)消失而塌陷。單側完全性唇腭裂鼻畸形的主要原因是上頜骨基礎低凹、患側鼻翼軟骨與健側分離并向下外方移位，以及有關肌肉動力平衡失調。由于患側上頜骨后退牽拉，鼻下部結構低平，鼻尖低下偏斜，鼻小柱偏斜短小，不僅患側的鼻翼軟骨處在低平的位置，而且健側也如此，并且兩側軟骨薄弱變形。
對鼻畸形應從三維空間-失狀面，水平面，冠狀面考察六個結構空間-鼻底、鼻小柱、鼻尖（鼻梁）、鼻翼基、鼻翼緣、鼻孔的位置。根據組織的不同可采用不同的三維重建方式：激光三維測量應用于正頜外科及唇裂術后的對稱性分析，對鼻和口周測量具有極高的精確度[23]，且利用計算機的存儲功能，對不同時期的單側唇裂術后鼻形態(tài)進行動態(tài)觀察，將對研究唇裂鼻的生長規(guī)律、選擇手術時機、制定手術方法具有指導意義。利用計算機CT三維重建可以評估單側唇裂患兒鼻孔的對稱性和齒槽裂寬度的關系。Nielsen等[24]等通過比較唇裂患兒跟正?；純旱谋枪情L度和腭裂的裂隙寬度來分析鼻畸形與腭裂的相關性，指出腭裂患兒裂隙越寬大鼻畸形的程度可能就越發(fā)嚴重。分析三維數據表明，單純靠Tennison法修復唇裂而沒有進一步的矯形是很難實現完全的鼻對稱[25]，而通過鼻牙槽成型的單側唇腭裂患者，其兩側鼻翼對稱性在手術修復之前即可得到改善[26]。而且，在裂隙側利用鼻支撐器輕度矯枉過正的支撐鼻翼被證明有利于維持鼻牙槽成型的結果[18]。
6計算機輔助三維重建在顱基底形態(tài)研究中的應用
有學者認為唇腭裂患者可能存在顱基底異常，因此是顱面畸形綜合征的一類[27]。顱基底與上頜骨有直接的骨縫聯系，并從上、后方及兩側限制上頜骨的生長發(fā)育，因此顱基底與上頜骨的生長發(fā)育密切相關。唇腭裂顱基底形態(tài)的研究，對了解唇腭裂患者上頜骨發(fā)育不足的病因機制以及唇腭裂與鄰近結構異常的相關性有重要的意義。對側顱底進行三維重建并探討周圍重要結構的空間關系為顱底外科和臨床影像學診斷提供形態(tài)學基礎。側顱底的空間位置和復雜的毗鄰關系，在顱底的展現中可以直接看到，任何重建結構都可以單獨或聯合在一起展示并可以在任何平面旋轉[28]。計算機輔助三維重建，在研究復雜的顱底解剖結構時有明顯的優(yōu)勢。該技術能夠比普通CT平描提供更高分辨率的截面圖像。
顱底角和前顱底傾斜度是反映顱基底生長發(fā)育狀況的重要指征。喬菊等[29]采用計算機輔助三維重建技術，對正常胎兒及唇腭裂新生兒標本顱基底形態(tài)結構作立體定量的分析比較。得出唇腭裂患兒顱底角無明顯異常，而后顱底長增加，前顱底傾斜度減少，雙側完全性唇腭裂還表現出前顱底長、寬均有異常。目前的研究雖尚不能得出唇腭裂患兒顱基底較正常胎兒更為不對稱的結論[30]，但也提示唇腭裂患兒顱基底對稱性有較正常者大的變異范圍[31]。
綜上所述，計算機輔助CT三維重建具有直觀、準確的優(yōu)點，但目前還存在一些問題，如：①獲取圖像的準確性及精度[32]不同；②測量頜面部面積時解剖標志點的認別誤差和圖像定點誤差；③三維模型建立過程中產生的誤差等。這些問題仍需要隨著技術的發(fā)展來進一步解決。三維圖像的定量、定性特點以及可以保存資料便于正畸治療的長期觀察，使得這項技術將不僅會在唇腭裂繼發(fā)畸形的序列治療中發(fā)揮更出色的診斷、治療效果預測及治療評價的作用，更會廣泛的應用于顱頜面的畸形、外傷及腫瘤等的治療上。為臨床醫(yī)生提供一個直觀的診斷、治療平臺。
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[關鍵詞] 腭裂； 分泌性中耳炎； 鼓膜穿刺； 鼓室置管
[中圖分類號] R 782.2+2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.009
[Abstract] Objective To discuss the treatment characteristics of secretory otitis media （SOM） in cleft palate children. Methods A total of 319 patients （524 ears） with SOM and cleft palate （3-14 years old） who accepted treatment were divided into experiment group A， group B， and group C according to effusion characteristics in the middle ear and tympanic pressure. Group A included 112 patients with serous effusion （198 ears）. Group B included 162 patients with mucinous effusion （248 ears）. Group C included 45 patients （78 ears） with negative pressure in the middle ear without effusion and an acoustic immit-tance. A total of 208 patients （246 ears） with SOM and tonsil and adenoid hypertrophy were divided into control group A1， group B1， and group C1 matched with the same effusion characteristics in the middle ear and tympanic pressure. Group A and A1 accepted puncture in the tympanic cavity， group B and B1 accepted tympanostomy tubes， and group C and C1 accepted puncture in the tympanic cavity after palatoplasty， adenoidectomy， and tonsillectomy. All groups were treated with antibiotics and ear drops. Cure rate and recurrence rate between the experiment group and the control group were compared. Results The control group had a better cure rate [93.09% （229/246）] than the experiment group [77.29% （405/524）] 12 months after treatment. The experiment group had a higher recurrence rate [14.57% （59/405）] than the control group [3.93% （9/229）]. Statistical diffe-rences were observed between the two groups （P
[Key words] cleft palate； secretory otitis media； punc-ture in the tympanic cavity； tympanostomy tubes
腭裂是一種很常見的先天性疾病，其發(fā)病率為0.149%[1]。腭裂導致的分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是常見的耳科合并癥，據文獻[2]報道，腭裂SOM患病率可達70%～100%，且具有高發(fā)性、隱匿性、潛在的危險性和治愈的有限性等臨床特點[3]，這些特征使腭裂SOM治療較為困難。本研究對腭裂伴SOM患兒進行隨訪和總結，并與腺樣體合并扁桃體肥大伴SOM的患兒進行比較，為探索腭裂伴SOM的治療方案提供參考。
1 材料和方法
1.1 研究對象的選擇
1.1.1 試驗組 2002.3―2012.3達州市第二人民醫(yī)院共收治腭裂患兒635例，根據2008年制定的兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）[4]，經檢查符合診斷標準的患兒有617例，患病率為97.17%。將617例患兒中隨訪資料完整的319例（524耳）設為試驗組，其中男215例，女104例，年齡3～14歲，平均5.7歲。在術中常規(guī)用5號穿刺針穿刺鼓膜，根據中耳積液性狀分為3組：A組的積液稀薄，在0.02 MPa壓力下能順利抽出，為漿液性積液；B組的積液黏稠，在0.02 MPa壓力下不能抽出，為黏液性積液；C組為無積液僅為鼓室負壓。A組有112例，198耳，占37.79%（198/
524），平均年齡5.4歲；B組有162例，248耳，占47.33%（248/524），平均年齡5.7歲；C組有45例，78耳，占14.89%（78/524），平均年齡4.5歲。
1.1.2 對照組 2002.3―2012.3達州市第二人民醫(yī)院收治的3～14歲腺樣體合并扁桃體肥大伴SOM患兒208例（246耳），其中男109例，女99例，平均年齡5.9歲。在同樣條件下根據鼓室積液性狀分為3組：A1組為漿液性積液，79例共98耳，占39.84%（98/246），平均年齡6.2歲；B1組為黏液性積液，65例共78耳，占31.71%（78/246），平均年齡6.3歲；C1組為中耳負壓無積液，64例共70耳，占28.46%（70/246），平均年齡7.1歲。
本研究所有研究對象均排除鼓膜穿孔，耳聾家族史和藥物致聾史。
1.2 治療方法
試驗組患兒在全身麻醉下采用改良蘭氏法修復腭裂，術畢重新消毒鋪巾行鼓膜穿刺。A組在鼓膜前下象限穿刺后吸出積液，對不易吸盡者用含5 mg地塞米松和4 000 U -糜蛋白酶的5 mL生理鹽水稀釋液浸泡中耳腔5 min，反復沖洗至沖洗液清亮為止。B組在耳內鏡下在鼓膜前下象限切開，吸出分必物，再用生理鹽水稀釋液浸泡中耳腔5 min，反復沖洗至沖洗液清亮，若積液黏稠不易徹底清除者，可在后下象限做第二切口，以便充分引流，吸出清洗液保持視野清楚，安置通氣管，調整通氣管的位置，保持通氣管通暢。C組行鼓膜穿刺后，注入地塞米松注射液1 mL，按壓耳屏1～2 min。
對照組患兒在全身麻醉下切除扁桃體、腺樣體后，重新消毒鋪巾行鼓膜穿刺術，A1、B1、C1組的治療方法與A、B、C組的治療方法相同。
術后兩組患兒應用地塞米松0.5 mg?kg-1?d-1，連續(xù)用藥3 d，并輔助頭孢硫脒30 mg?kg-1，連續(xù)用藥5 d以抗炎治療；鼻腔用呋麻滴鼻液滴鼻每日3次，連續(xù)4～6 d；用生理性海水噴霧劑清洗鼻腔，清除鼻腔分泌物以預防感染，保持鼻腔通暢；對鼓室有積液行鼓膜穿刺和置管術后者用含5 mg地塞米松和4 000 U
-糜蛋白酶的5 mL生理鹽水稀釋液點耳7～14 d。7 d后出院，每周復查1次，共4次。復查時，對鼓膜穿刺組，如發(fā)現穿刺孔阻塞及鼓室圖仍為B型，應再次鼓膜穿刺點藥；對鼓膜置管組，需維持通氣管通暢，以后每月復查1次，直至積液消失3個月為止。
1.3 療效判斷與標準
根據臨床表現、電耳鏡檢查以及聽力復查結果綜合判斷療效。鼓膜穿刺在術后3、6、12個月時復查鼓膜、聲導抗、純音測聽或ABR（area border rou-ter）檢查；鼓膜置管在3、6、9、12個月時復查鼓膜及聽力情況。療效評定標準如下。治愈：鼓室積液消失，鼓室壓恢復正常，維持3個月以上，鼓膜標志清晰，純音聽閾氣骨導差縮小15 dB以上或氣骨導差小于10 dB，鼓室導抗圖為A型；好轉：積液消失或鼓室壓恢復正常，鼓膜標志正?；蚯芳眩円袈犻摎夤菍Р羁s小10 dB以上，鼓室導抗圖為A型或C型；無效：癥狀無改善，鼓膜內陷或標志不清，純音聽閾氣骨導差縮小10 dB以下，鼓室導抗圖為B型。治愈率=（治愈耳數+好轉耳數）/總耳數×100%。符合治愈標準，結束治療后經兩次耳?？茩z查再次符合SOM診斷標準者定為復發(fā)，計算各組的復發(fā)率。復發(fā)病例另做治療和觀察，不再計入后續(xù)研究。
1.4 統(tǒng)計學分析
采用SPSS 12.20軟件對各組療效進行配伍方差計算，各組間療效比較采用卡方檢驗。
2 結果
2.1 療效比較
試驗組和對照組的治愈率見表1、2、3。試驗組患兒通過鼓膜穿刺或鼓室置管，總治愈率為77.29%（405/524），而對照組則為93.09%（229/246），對照組治愈率明顯高于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P
229）（P
2.2 并發(fā)癥
鼓室置管的并發(fā)癥發(fā)生情況如下。B組發(fā)生通氣管阻塞37耳，發(fā)生率為14.92%（37/248），經補救處理，31耳再通暢，占83.78%（31/37），再次阻塞5耳，占16.13%（5/31）；通氣管脫落12耳，發(fā)生率4.84%（12/248）；通氣管移位、偏斜21耳，發(fā)生率8.47%（21/248）；鼓膜穿孔11耳[4.44%（11/
248）]；鼓膜硬化內陷13耳[5.24%（13/248）]；鼓膜菲薄17耳[6.85%（17/248）]；并發(fā)感染2耳[0.81%（2/248）]。B1組發(fā)生通氣管阻塞2耳，發(fā)生率2.56%（2/78），補救治療后均再通；通氣管脫落1耳[1.28%（1/78）]，通氣管移位3耳[3.85（3/78）]；鼓膜穿孔2耳[2.56%（2/78）]，鼓膜菲薄4耳[5.13%（4/
78）]。
鼓膜穿刺的并發(fā)癥發(fā)生情況如下。A組發(fā)生鼓膜穿孔2耳，發(fā)生率1.01%（2/198）；鼓膜增厚3耳[1.52%（3/198）]。C組發(fā)生鼓膜穿孔2耳[2.56%（2/
78）]，鼓膜增厚3耳[3.85%（3/78）]。A1和C1組無鼓膜穿孔，A1組發(fā)生鼓膜增厚1耳[1.02%（1/98）]，C1組發(fā)生骨膜增厚3耳[4.29%（3/70）]。
3 討論
兒童SOM是以中耳積液及聽力減退為主要特征的中耳非化膿性炎癥[5]，根據不同文獻的報道患病率為14%～62%[6]。這在耳聾防治上需引起足夠的重視，如治療不當或被忽視，最終可造成嚴重的聽力損傷，影響兒童的語言和智力發(fā)育。
本研究結果發(fā)現，試驗組和對照組的治療過程及治療結果存在差異，分析其原因有以下幾點。1）試驗組中耳積液以黏液為主，占47.33%（248/524），術中徹底清除積液困難，用藥物反復沖洗仍有部分患耳需在鼓膜上做第二切口，對照組中黏液積液占31.71%（78/246），清除積液較為容易，不需做第二切口。2）術后隨訪中，試驗組置管的通氣管容易阻塞，發(fā)生率14.92%（37/248），需通過點藥或針尖疏通通氣管，仍有16.13%（5/31）再次發(fā)生阻塞，而對照組發(fā)生阻塞僅占2.56%（2/78），經耳內點藥后均可再通。3）通氣管留置時間不同，試驗組（B組）留置時間較長，置管3個月治愈率僅為7.26%（18/248），而對照組治愈率為74.36%（58/78），試驗組需延長置管時間才能提高治療效果。4）對漿液性積液或無積液高負壓的患兒行鼓膜穿刺，試驗組一次穿刺治愈率較低，分別為21.72%（43/198）和15.38%（12/78），多數患兒需2次以上的鼓膜穿刺才能治愈。即便是給予腭裂SOM更徹底的治療但在治療結果上仍存在差異：腭裂SOM行鼓室置管（B組），1年的總治愈率為84.68%，復發(fā)率為11.90%，明顯差于對照組；同樣鼓膜穿刺療效也差于對照組。腭裂SOM的后續(xù)治療明顯較對照組復雜，這提示SOM雖然經過治療仍易復發(fā)，病程遷延。造成這種差異的原因可能有以下幾點：1）以往我國腭裂患者SOM治療時耳鼻咽喉科介入相對較少，給中耳炎的治療帶來了不便；2）試驗組腭裂患兒多為農村兒童，交通不便，術后隨訪配合治療差；3）患兒監(jiān)護人的耳保健意識差，對中耳炎的危害認知不足，易造成不治療或治療不徹底；4）腭裂患兒由于腭部解剖畸形，自幼喂養(yǎng)困難，生理功能不及正常兒童，易患上呼吸道疾??；5）腭裂SOM的中耳積液以黏液性為主，清除積液困難，療程更長；對照組以漿液性積液為主，療程短；6）腭裂修復手術中對腭部肌肉、肌腱的操作必然會有不同程度的神經肌肉損傷，有研究[7]顯示，神經損傷后肌纖維會發(fā)生明顯退變，而16周時所支配的肌肉萎縮仍未見恢復成熟的肌細胞形態(tài)。腭裂修復手術雖進行了術中修復和肌肉重建，但肌細胞成熟、愈合和重塑需要時間，咽鼓管的功能在短時間內難以恢復正常，易發(fā)生反流，刺激咽口，影響中耳引流。由此造成腭裂SOM的治療更持久，且更易復發(fā)。
綜上所述，腭裂SOM具有患病率高、病程長、易復發(fā)、難于一次性治愈的特點。根據本研究患兒的治療結果，總結兒童腭裂SOM的治療措施如下：1）漿液性中耳炎者應采取頻繁隨訪，反復鼓膜穿刺，黏液性中耳炎者應采用鼓室置管至少半年的方法，堅持隨訪，盡可能早發(fā)現脫管和堵塞現象；2）與耳科醫(yī)師密切合作，及時發(fā)現并治療，防止置管導致的感染；3）術后1周內，耳內應用含地塞米松和-糜蛋白酶的稀釋液點耳；4）鼓膜切開時，切口大小要適中，切口比通氣管外徑長0.2～0.4 mm為宜，切口位置應靠前下方，不宜接近臍部和鼓環(huán)；5）術后序列治療腭裂，促進軟腭功能恢復，盡可能達到腭咽閉合；6）增加腭裂患兒戶外活動，加強身體鍛煉，提高免疫力，防止上呼吸道感染；7）使用黏膜促排劑，如標準桃金娘油等，防治口腔、鼻腔、鼻竇、鼻咽腔的感染；8）住院期間加強對腭裂患兒及親屬的科普宣傳，讓其了解分泌性中耳炎治療的必要性及術后隨訪的重要性，以提高術后隨訪率和隨訪的次數，同時告知患兒及其親屬在帶管期間防止污水進入耳內，以免感染。
本研究通過對腭裂性中耳炎與普通中耳炎病例的對照研究，發(fā)現腭裂性中耳炎無論在臨床表現、治療方法和轉歸以及預后等方面與普通中耳炎均有較大差異，提示在中耳炎的臨床工作接診過程中，應將腭裂性中耳炎單獨列為一類相對特殊的中耳炎予以專門的檢查，開展特異性治療，以提升腭裂性中耳炎的治療效果。
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【關鍵詞】口腔正畸；心理特點；臨床干預
隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉換，醫(yī)患關系也以“疾病”為中心轉為以“患者”為中心。Sergl等［1］的研究發(fā)現，社會心理因素對成人錯殆畸形患者的就醫(yī)動機起著非常重要的作用。Scott等［2］指出，接受正畸治療的成人患者呈上升趨勢，這與矯治器的改進、矯治技術的提高以及社會的接受性提高均有關。20世紀90年代末，接受正畸的成人患者占正畸患者總人數的15％，這種上升勢頭一直有增無減。由于成人錯殆畸形患者是正畸患者中的特殊人群，所以醫(yī)師應盡可能地了解患者的社會背景和心理活動，在咨詢和治療中與患者進行溝通并給予適當的心理輔導會使正畸治療取得更好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2005年10月至2010年l0月在河南省商丘市中心醫(yī)院口腔科收治正畸患者262例，其中男160例，女101例。年齡4~48.4(平均17.6)歲。其診治包括：排齊牙列131例、改善軟組織面型92例，牙周病移位牙再定位及咬牙重建20例，牙臺因素引起的TMD19例。經統(tǒng)計處理，年齡、性別、減數拔牙均無統(tǒng)計學差異。納入標準： 年齡18~35歲， 無明顯智力異常，語言表達能力正常，知情同意。排除標準：①其他疾病伴發(fā)的頜骨畸形以及外傷、腫瘤、唇腭裂等繼發(fā)的錯駘畸形。②精神病及其他全身系統(tǒng)性疾病。③無文字閱讀能力。
1.2 方法
1.2.1 治療方法直絲弓固定矯治技術，活動或固定保持。
1.2.2 干預方法 每次就診檢查前(治療椅旁)，進行正畸一般知識教育。包括熟悉牙科椅、口鏡、探針、矯治器、正畸原理等，介紹正畸治療方案、步驟、環(huán)節(jié)、時間、可能出現的疼痛癥狀、是否需要拔牙等，正畸治療后注意事項。同時進行心理行為干預措施。
2 結果
口腔正畸患者的焦慮不安、害羞、性格內向以及自卑等心理問題經過心理輔導治療取得了顯著的療效。使醫(yī)患之間建立起了良好的醫(yī)患關系、取得了患者的信任和配合，提高了臨床療效。
3 討論
口腔正畸學是研究錯畸形的病因機制，診斷分析及其預防和治療，正畸是比健康更高的醫(yī)療要求，因此就診人員都有著各自的心理活動，這些心理行為往往影響到治療過程和患者對治療效果的滿意度［3］。本研究中，錯胎畸形患者治療前的HAMA平均得分高于7分，說明患者普遍存在焦慮情緒。該結果與口腔頜面外科住院患者普遍存在焦慮、抑郁情緒的發(fā)現是一致的［4］。由于患者年齡及其治療動機的不同，針對不同的心理特點，通過臨床觀察和分析，給予相應的心理咨詢和治療，從而使正畸過程順利進行。
3.1 治療迫切心理 有些患者特別是成年患者，因錯牙臺畸形而在婚姻以及工作職業(yè)選擇上遇到障礙，這些患者希望能夠改變自己的形象，希望正畸治療時間越短越好。要求醫(yī)務人員對他們給予理解，讓他們了解牙齒需要通過骨改建緩慢移動；如果矯治力量過大，牙齒移動過快，將會造成牙齒松動等不良后果，從而使他們懂得正畸治療的科學性，以取得患者的合作。
3.2 畏懼害怕心理 這類正畸治療對象多數為青少年，正處于性格逐漸形成時期，對外界各種刺激比較敏感，心理承受能力差，口腔醫(yī)師要耐心解釋矯治過程、矯治器的重要性，在佩戴矯正器的操作中，正畸醫(yī)師要耐心地告訴患者戴矯正器時的配合要領、注意事項，如果患者在戴矯正器的過程中出現煩躁等不配合情況時，術者應鼓勵患者耐心堅持，增加患者的信心，也為后期治療創(chuàng)造條件。
3.3 期望過高的心理 正畸往往被有些人看做是改變形象的妙法。針對這種患者醫(yī)護人員要加以正確疏導，告知患者雖然正畸能使容貌美觀，但只是局部的改變，讓患者不要有過高的期望值。正畸治療是醫(yī)師與患者共同參與的過程，在初診時就應與患者建立良好的關系，運用心理學知識，與患者進行溝通，取得患者信任，融洽的醫(yī)患系在治療中較容易得到患者的配合，在治療中對一些異常的心理狀態(tài)進行疏導，均順利地完成整個治療過程，達到良好的正畸效果。
3.4 懷疑心理 嚴重上頜前突、齙牙、小下頜等畸形患者常常由于生理缺陷被他人取笑，引起他們自卑心理的產生，產生焦慮不安、畏縮情緒，對正畸治療持懷疑態(tài)度。對于這類患者醫(yī)務人員在接診時消除患者的疑慮，堅定患者的信心，取得患者對治療的信任。對一些疑心很重的患者，可以讓其觀看正畸完成患者治療前后模型對比情況以及治療前后像對比，增強對治療結果的感性認識，增強患者的治療信心。
實踐證明在正畸治療中，心理護理尤為重要。通過正確認識患者的心理活動，針對其不同性格，采取不同心理護理措施，調動其主觀能動性，創(chuàng)造利于治療和康復的最佳身心狀態(tài)；縮短醫(yī)患距離，減少患者的恐懼感，與醫(yī)生達成良好協作關系，使正畸達到最佳滿意的效果。
參 考 文 獻
［1］ Sergl HG，Zentner A.Study of psychosoeial aspects ofadult orthodontic treatment. Int J Adult Orthodon OrthognathSurg,1997,12(1):17-22.
［2］ Scott P,Fleming P,DiBiase A. An update inorthodontics. Dent Update,2007,34(7):427-428.
［3］ 石樂.口腔正畸患者的心理特點分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2009,5(9):72.
【關鍵詞】正畸治療；問題；處理方法
【中圖分類號】R78【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0118-02
由于正畸治療是一個根據正畸治療的不同時期和方法，可能出現不同的問題，現將在正畸治療過程中可能出現的常見問題介紹如下：
1常出現的問題
11乳牙反牙合患兒佩戴上頜頜墊式附雙曲舌簧矯治器舌簧折斷。
12佩戴功能矯形裝置出現的問題
121面框碰撞或佩戴時操作不正確易損傷面部。
122頦兜牽引 施力過大易使下頜骨變形也給今后的手術帶來困難。戴頦兜也會引起病人疼痛（后面疼痛部分會提到）。
123頭帽口外弓牽引 很常見，病人在取戴時用力不均會損傷病人面部。
124螺旋擴弓器：旋轉手柄掉入口內誤入食道或氣管內。
13佩戴固定矯治器出現的問題
131酸蝕液或處理液滴在病人的面部或眼睛內。
132對牙周的影響 ：牙矯治移動時，非生理性正畸力會加劇牙周組織的破壞。牙槽骨的垂直吸收形成骨下袋。另外拔牙關閉間隙時，牙周組織改建未適應牙齒的移動，臨床牙齦會塌陷或牙齦退縮。有個別伸長的牙，致使牙齦高度不平整。牙齦退縮或 齦袋形成[1]。
133釉質脫礦問題
134引起牙根吸收的問題
14唇腭裂正畸序列治療中，特別是嬰幼兒取模引起窒息，3M帖過敏，撕傷面部皮膚。
15正畸正頜外科聯合治療，治療前必須讓患者了解各方面的問題，需要住院、麻醉情況、手術類型及相應費用、可能的風險性和手術效果[2]。
16顏面改變對病人心理的影響。
17復發(fā)的問題
2正畸治療出現問題的處理
21如病人將舌簧，擴弓器旋轉手柄，托槽等附件掉在口內，首先醫(yī)生要保持鎮(zhèn)靜，安撫病人，保持冷靜，屏住呼吸，不能做吞咽或吸氣動作，讓病人坐起將其吐出，或醫(yī)生用脈鑷輕輕夾出，在操作時不能動作太大刺激咳嗽避免吞入食道或氣管內，，如果病人已吞入肚內，安撫病人不必太緊張，一般會經消化道隨大便排出，必要時拍X片，如病人感覺呼吸困難應引起高度重視，立即急救處理。
22牽引引起面部，眼睛損傷，輕的暫停佩戴，并學會正確取戴矯治器的操作，發(fā)生嚴重的碰撞傷勢嚴重的要立即送醫(yī)院處理。
23酸蝕液由于濃度較低雖然不會造成嚴重的灼傷，但一旦滴入眼睛也會很嚴重，應立即用清水沖洗至病人無燒灼感為止。處理液滴到面部或眼睛上應立即用清水紗球清洗。
24對牙周影響的處理：首先讓病人做正畸治療前去牙周科做齦上潔牙或齦下刮治，特別是壓入牙齒移動前對牙齒的刮治要求特別高。對病人做健康宣教，教會如何正確刷牙治療時間長，刷牙不徹底在治療過程中炎癥嚴重，特別是牙齦增生嚴重時可暫時撤除弓絲，（特別嚴重的一并去除托槽），停止加力，請牙周醫(yī)生會診并做潔牙及刮治，抗感染治療，必要時做牙齦切除術，切除堆積在唇舌側過多的牙齦組織及牙間齦乳突，重建牙間齦組織外形，術后1-4周再重新上矯治器。對于牙齦退縮或臨床牙齦缺陷可行手術整形，對于伸長的前牙，用輕的間斷壓入可平整齦緣高度，改善前牙牙齦外觀，再通過修復治療，恢復牙冠的高度不調。
25釉質脫礦的處理：釉質脫礦和齲壞的發(fā)生是由于細菌，宿主即牙齒， 食物，時間這四個因素共同作用的結果。因此釉質脫礦是可預防的。首先做口腔衛(wèi)生宣教和醫(yī)患互動，讓他們了解其原因和可能性，以及對口腔健康造成的危害，并在治療前簽訂知情同意書上寫明釉質脫礦的可能性，醫(yī)生免責條款，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛而嚴重的病人又不配合做好口腔衛(wèi)生時，醫(yī)生有權終止治療，每次發(fā)現口腔衛(wèi)生不佳 ，應告知病人家長并記錄入病歷。可用多樂氟、含氟溶液漱口、含氟牙膏、含有飽和氟化物的彈性結扎圈、含氟的托槽、氟飲用水、粘接用玻璃離子等預防釉質脫礦。
26牙根吸收的處理：拍X片已發(fā)現牙根吸收的表現后，應立即暫停治療2-3個月，其間可用不產生矯治力的被動弓絲結扎固定，2-3個月方可治療繼續(xù)，但要小心評估牙根吸收的情況，調整治療方案，當嚴重牙根吸收時，需要重新評估先前的方案并調整，如考慮修復方式解決剩下的間隙，也可以輔助外科手術，結束治療后也要追蹤X片。
27正畸治療疼痛的處理：注意弓絲末端回彎、，或使用停止扣、弓絲上套橡膠管、結扎絲結扎后把末端壓人弓絲后以免弓絲刺傷粘膜。如疼痛是托槽，結扎絲，舌扭等摩擦引起的可使用粘膜保護蠟、潰瘍糊劑。各類活動矯治器要打磨光滑，針對各種疼痛做相應的處理。當然醫(yī)生在整個操作過程中動作要輕柔。
28嬰幼兒取模應注意，材料量宜少，稍干，注意觀察，出現意外如窒息立即用手指摳出材料并急救
29正頜手術麻藥和手術意外：術中大出血，手術品過敏出現意外。
210對顏面的改變有心理問題要進行心理輔導。特別是正畸正頜聯合治療的患者面容改變非常大，需要更換身份證，所以很多親戚朋友都會不認識，對病人會造成一定的心理影響。
211對復發(fā)的處理： 預防復發(fā)：功能性保持器除夜間戴用外，白天還需戴用2-3小時，持續(xù)半年，然后改為夜間戴用2年以上、同時改正不良口腔習慣[3]。對于佩戴固定矯治器治療結束的患者，一般是第一年24小時除吃飯時間都要戴保持器，第二年可白天不戴，但晚上必須戴好，至少兩年以上，戴保持器時間效果維持越長越好 。如果因保持器未按醫(yī)囑認真佩戴不幸復發(fā)處理 ，只能重新矯正。
正畸治療是一個漫長的過程，花費了患者和家屬大量的時間、金錢和精力，望患者在此過程中能正確認識正畸過程出現的問題和具必正確的處理方法，使正畸后美麗的牙齒帶給患者一個更完美的生活。
參考文獻
[1]陳揚熙：《口腔正畸學-基礎、技術與臨床》人民出版社20128 第一版：663
【關鍵詞】孤殘兒童；心理康復；觀察；護理措施
孤殘兒童是社會上的一群特殊的群體，他們是被遺棄的孩子。孤殘兒童在智力、運動能力等方面都有殘疾，甚至有些孤殘兒童還有先天的或者后天的疑難雜癥。他們需要關愛，需要幫助。孤殘兒童的特殊性要求我們來觀察他們的生理特點病理特征，對他們實施康復計劃和康復訓練，使其恢復基本的生活能力。對不同的兒童，要根據不同的年齡段和不同的殘疾程度要給予不同的照料和護理。下面是我院對孤殘兒童的心理康復的觀察與護理的總結。
1 資料與方法
1.1一般資料孤殘兒童100例，其中男75例，女25例，1-3歲51例，3-6歲的23例，6歲以上的有26例；殘疾情況，腦癱45例，弱智28例，癲癇12例，唇腭裂10例，正常5例。
1.2方法這100例兒童，根據不同的年齡和不同的病情制定不同的康復計劃和相應的治療方案。有我院的孤殘兒童康復師對每個孩子進行康復計劃。比如小于3個月的兒童以撫摸為主，大于3月的兒童根據運動發(fā)育的規(guī)律訓練[1]，主要有正確的臥姿、抬頭、翻身、爬行、站立、行走等大運動訓練，同時伴有精細的動作，比如自理生活，語言社交，智力游戲等。
2 護理措施
2.1 生活環(huán)境對于孤殘兒童的訓練室，要布置綠色的地毯，明亮的窗戶，墻壁上可以貼有各種各樣的動漫，可以播放優(yōu)美的音樂。給孤殘兒童購置了站立架、助行器、褥墊等訓練器械，每天對孤殘兒童的訓練，從最初的仰臥起坐到孤殘兒童反復的用助行架行走。。康教老師給患兒做肢體訓練的示范動作，同時對患兒進行心理護理。老師和藹親切的話語[2]，使孩子們感覺到老師勝似媽媽，喜歡她，接納她，使心理上消除了恐懼與壓力。生活環(huán)境還要整潔，每天都要進行相應的換氣，通風，進行相應的消毒。
2.2心理護理在訓練過程中，患兒表現出各種各樣的心理問題[3]，康教老師柔中帶剛，有的放矢的進行心理護理。
2.2.1 隨時溝通在福利院里隨時在生活區(qū)里和孤殘兒童交談，向患兒說明人際交往的目的, 了解各個患兒的一般情況和病情, 掌握他的心理狀況, 并對其進行心理疏導，要想法設法使患兒表達出總結的想法,更重要的是培養(yǎng)他主動與人溝通的積極性。
2.2.2語言暗示法老師在與患兒交流的過程中, 用語言暗示取得病人的信任, 使其接受自己的觀點, 并且有意識地讓患兒感受到自我意識調節(jié)軀體生理功能, 使全身放松, 降低心理應激反應水平, 增強病人的信心和自我放松感, 從而解除焦慮。
2.2.3精神支持法因為這些被遺棄的孤殘兒童他們都表現性格內向，不善言語，在護理過程中, 康師通過語言, 給患兒心理上的支持, 讓患兒認識到自己的處境和應持的正確態(tài)度, 清除不良情緒和行為, 調動自己的內在力量, 配合康師完成康復訓練。同時要和患兒肢體接觸，使其倍感親切和溫暖。如一名11歲的腦癱患兒從2歲開始，我們就強化他坐起來，每次坐15～20min，從坐姿、坐穩(wěn)然后做仰臥起坐。在第一次做仰臥起坐時，表現非常膽怯，情緒非常壓抑，康教老師就給他做示范，孩子穩(wěn)定下來后，老師對孩子說:“你是一個勇敢的孩子，要認真地訓練，才能自己站立行走。”進行訓練時經常與患兒進行心理溝通，對患兒適加關愛，保護好他們的自尊心不受傷害，經過長時間的肢體訓練，都有明顯的好轉。
2.2.4改善精神生活平時多講開心的事給病人聽, 使患兒多能處于高興的心境狀態(tài), 因為笑能把人的樂觀情緒鼓舞起來, 以利身體的康復。開展有益的娛樂活動, 收聽一些歡快的音樂, 看電視, 分散患兒來自自身殘孤的自卑感, 使患者注意點轉移, 減輕精神壓力。盡可能滿足患兒合理需求, 使患兒心情舒暢。對患兒過激的異常行為, 如勸說不能改變, 可作適當讓步, 使患兒獲得心理上的滿足。
總之，在臨床工作中, 護理人員應重視患兒的心理活動, 學好心理學知識, 掌握好心理治療及護理方法, 理論聯系實際, 不斷總結經驗, 應用于實際護理工作。心理護理應該做到耐心，細心。對于這一群特殊的孩子來說。我們要給予最大限度的關愛和保護。在他們的情感發(fā)育中給予合理的指導，使其能夠健康的成長。對于有殘疾的兒童來說，要給予合理的治療措施。配合相應的藥物治療和手術治療，再結合相應的日常護理。使孤殘兒童活的開心，舒心，順心。
3 結論與討論
殘疾類型與康復訓練中，總效率是97.5%。其中顯效87例，有效13例。
孤兒是社會上最弱小、最困難的特殊群體，是極易受到傷害、比較脆弱的一個社會群體，他們最需要呵護、最需要關愛。他們沒有什么政治聲音，他們的生存發(fā)展需要人們廣泛的關注。孤殘兒童本身都存在著內向、固執(zhí)，而且孤僻，不愿與人交往，對他們老師要有愛心、耐心、寬容之心，要允許他們隨心所欲，不能多施加壓力，少批評，多鼓勵。
目前，在全國各地市社會福利院都有這樣的孤殘兒童，在社會各界的關注下，政府每年拿出許多資金對孤殘兒進行投資，使他們不再感到孤獨，滿足他們的心理需求。為了達到使孤殘兒童身體康復的目的，必須綜合和協調應用醫(yī)學的、社會的、教育的和其它的一切因素，訓練其干力所能及的事，培養(yǎng)他們勇敢堅強的性格，使之早日康復做一個對社會有用的人來回報社會。注意培養(yǎng)患兒勇敢吃苦的精神，要求他們在訓練后自己整理物品，自己穿衣服、系鞋帶，并表揚他們的優(yōu)點。這對培養(yǎng)患兒勇敢堅強的性格，養(yǎng)成良好的生活作息習慣，使患兒在良好的環(huán)境下快樂茁壯的成長，有重要意義。
“桑蘭孤殘兒童康復基金會”由民政部下屬的中國社會福利協會和桑蘭及其團隊共同發(fā)起，主辦方為中國社會福利協會，桑蘭作為該基金會愛心形象大使，負責幫助基金會向社會和愛心企業(yè)籌集善款。其團隊將和中國社會福利協會一起管理、使用該基金，并接受媒體和社會監(jiān)督。
孤殘兒童的收養(yǎng)[4]，國家也給了相應的部署。民政部副部長竇玉沛在致辭中表示，中國兒童福利和收養(yǎng)中心要繼續(xù)完善制度，規(guī)范程序，提高效率，積極拓展涉外收養(yǎng)渠道，建立健全社會散居孤兒涉外送養(yǎng)程序，幫助更多孤殘兒童通過收養(yǎng)實現妥善安置。要高度關注兒童收養(yǎng)后的生活成長情況，大力開展“尋根回訪”，不斷加強收養(yǎng)跟蹤反饋[5]，密切他們與祖國的聯系和感情。
國家政策的出臺對孤殘兒童展現的是社會對這一特殊群體的關愛。我們?yōu)橹硎靖兄x。
參考文獻
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[關鍵詞] 心臟瓣膜病；臨床護理路徑；護理風險；滿意度
[中圖分類號] R248.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）12（b）-0115-02
臨床護理路徑能夠使護理標準化，嚴格按照護理計劃進行，規(guī)范臨床護理工作行為，從而更加有助于提高治療效果[1-2]，減少患者的隨意性，提高患者在診療過程中的主動性，提高護理質量[3]。心臟瓣膜病是常見心臟病之一，病變影響心臟功能，導致重要臟器供血不足、功能下降，術后恢復較慢，患者思想負擔重，配合意識較差[4]?？鼓委熡质切呐K瓣膜病術后治療的一個重要環(huán)節(jié)，對預后起關鍵作用[5]。本研究通過應用臨床護理路徑模式對心臟瓣膜置換治療患者進行護理， 探討臨床護理路徑在心臟瓣膜置換術患者中的臨床應用效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月～2012年12月入住心外科并在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換手術的患者191例，患者神志清醒，能進行有效溝通，年齡18～70歲，其中男性87例、女性104例；二尖瓣置換86例、主動脈瓣置換49例、雙瓣置換56例；麻醉手術方式：全身麻醉體外循環(huán)心內直視手術，手術時間≥3 h（計算方法為從麻醉開始至患者離開手術室止），采用歷史對照法分為兩組，2011年1～12月入選病例89例為對照組，2012年1月～12月入選病例102例為觀察組。兩組患者在性別、年齡、病種、麻醉方式、手術時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采用常規(guī)護理及健康教育方法，觀察組采用臨床護理路徑模式對心臟瓣膜置換患者進行護理，具體方法如下。
1.2.1 成立臨床護理路徑護理小組 病區(qū)成立臨床護理路徑小組，護士長對全科護士進行臨床護理路徑培訓，使護士熟練掌握并能按照臨床路徑表格要求對心臟瓣膜置換患者進行治療護理、風險評估及康復指導；掌握臨床護理路徑表的書寫要求；護理組長負責督導，護士長檢查落實。
1.2.2 臨床護理路徑表的制訂 臨床護理路徑表由科室臨床護理路徑小組運用循證護理，根據心臟瓣膜病的病情特點、輔助檢查、治療方案、心理狀態(tài)、飲食及活動情況等資料，借鑒國內外先進的護理標準，將入院指導、診療計劃、相關知識普及、護理風險預警及預防管理措施、心臟康復鍛煉計劃指導，按照時間順序制訂成標準化的臨床護理路徑表格。以具體時間為縱軸，主要包括入院24 h、住院期間、介入/手術前、介入/手術后、出院前/出院后、電話回訪；橫軸包括入院介紹、檢查及用藥指導、護理風險評估與安全宣教管理、?？谱o理與指導、手術前準備、手術前宣教、術后風險評估與安全宣教管理、術后?？谱o理、用藥及康復指導、《心臟瓣膜知識》《抗凝藥物知識》的指導與手冊發(fā)放、出院指導及復查事項、征求患者意見表（臨床護理路徑表格背面是患者滿意度調查表）等。
1.2.3 臨床護理路徑的實施 首診負責制，首次接診的護士負責正確評估患者，建立臨床護理路徑表并掛于患者的床頭；以管床責任護士全面負責、護理組長督導的小組責任制模式，按照表格內容對心臟瓣膜置換治療患者進行臨床護理，觀察其病情變化、評估護理風險及安全宣教、用藥指導及圍術期的健康教育等，每完成一項，畫“√”并要求患者及護士雙簽名，在護理的過程中，發(fā)現臨床護理路徑表中內容不足或不合理部分可隨時補充及調整。出院前患者填寫健康教育知曉率及滿意度調查表，組長或護士長及時分析
1.3 評價指標
患者滿意度調查表、患者健康教育知曉率采用醫(yī)院護理部制訂的測評表；護士工作滿意度調查表是自行設計的；護理安全事件包括壓瘡、脫管、跌倒墜床、抑郁、躁狂、血管活性藥物外滲等；抗凝藥物不良反應包括栓塞及出血癥狀。
1.4 統(tǒng)計學處理
數據采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
觀察組的健康教育知曉率、護士、患者滿意度均顯著高于對照組，護理風險事件、抗凝藥物不良反應的發(fā)生率明顯低于對照組（P
3 討論
臨床護理路徑表是護理工作的指引，使護理人員明確職責，尤其是使低年資經驗不足的護士，克服了以往的盲目性、隨從性，減少遺漏項目，提高了護理質量[6]。2012年由于各種原因科室護士離職率達40%，病房除護理組長外都是新入科經過短期培訓考核后上崗的護士；實施臨床護理路徑需要很多?？谱o理知識，使護士有了針對性的學習目標，快速提高自身?？谱o理水平。臨床護理路徑的實施，給低年資的護士提供了規(guī)范化、標準化的工作指導，彌補了護士相互間護理技術水平的差異[7]，避免了由于少數護士個人水平、能力不同造成的護理效果差，確保護理質量的同時也提高了護士的工作積極性及工作滿意度。
“優(yōu)質護理服務”的內涵是向患者提供包括病情觀察和各項治療、生活護理、健康教育等周到的全程的連續(xù)的整體責任制護理[8]。本科以創(chuàng)優(yōu)為契機，在促進創(chuàng)優(yōu)工作深入開展的同時，探索出符合心臟瓣膜置換治療的臨床護理路徑模式，實施過程中將臨床護理路徑表掛于患者床頭，執(zhí)行后護患雙簽名，促進患者主動參與并監(jiān)督，同時也有利于床邊交接班時護理組長、護士長能及時全程對護理質量進行督導控制。本研究結果顯示，觀察組患者的健康知識知曉率及護理服務滿意率均顯著高于對照組；觀察組護理風險事件、抗凝藥物不良反應明顯低于對照組，說明通過運用臨床護理路徑模式，對心臟瓣膜置換患者進行治療護理、風險評估、康復指導，患者通過了解治療護理計劃，提高了自我管理意識[9]，減少了圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。
臨床護理路徑護理模式是醫(yī)護人員運用循證的方法制訂的臨床護理路線圖，護士按照表格內容實施相應的護理措施，并反復評價對其不足之處予以修改，直至達到最終目標，這種護理模式使護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預見、主動地為患者實施程序化、標準化的護理[10]。實施臨床路徑可深化了整體護理[11]，轉變護士的工作理念，進一步深化了優(yōu)質護理服務工作，提高了患者的滿意度[12]。
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