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【關(guān)鍵詞】 不孕婦女；月經(jīng)周期；b超監(jiān)測(cè)；卵泡
女性不孕癥的發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)。其中女性排卵障礙是導(dǎo)致不孕的重要因素之一。我站于2000～2004年共接診不孕癥患者907例，對(duì)其中87例不孕婦女的202個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行了b超連續(xù)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 87例不孕癥婦女均有周期性月經(jīng)。年齡26～40歲，不孕時(shí)間2～12年，原發(fā)性不孕者71例，繼發(fā)性不孕者16例，患者均無(wú)全身性器質(zhì)性病變。
1.2 監(jiān)測(cè)方法 患者常規(guī)適度膀胱充盈，使用aloka ssd-1100型超聲診斷儀，探頭頻率3.5mhz。依患者月經(jīng)周期不同，從正常預(yù)計(jì)排卵時(shí)間的前一周開(kāi)始，每2天b超監(jiān)測(cè)1次。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有最大直徑≥15mm的卵泡時(shí)，改為每天監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)每天監(jiān)測(cè)2～3次，直到排卵后。每次監(jiān)測(cè)均測(cè)量卵巢大小，卵泡或優(yōu)勢(shì)卵泡的3個(gè)徑線(xiàn)，以平均直徑代表卵泡大小，同時(shí)記錄卵泡形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、張力、卵泡個(gè)數(shù)以及子宮內(nèi)膜情況，子宮直腸陷凹有無(wú)積液等。卵巢內(nèi)未見(jiàn)卵泡發(fā)育或兩側(cè)卵巢內(nèi)僅見(jiàn)直徑≤5mm的小圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，連續(xù)觀(guān)察不見(jiàn)卵泡逐漸增大，為無(wú)卵泡發(fā)育或卵泡發(fā)育不良。當(dāng)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡突然消失或明顯變小囊壁皺縮，形態(tài)不規(guī)則，陶氏腔內(nèi)見(jiàn)少量液性無(wú)回聲區(qū)，認(rèn)為已排卵［1］。
1.3 接近排卵時(shí)成熟卵泡的聲像圖特征 （1）卵泡形態(tài)規(guī)整，呈圓形，壁薄而清晰、飽滿(mǎn)、大小約為18～25mm。（2）內(nèi)透聲好。約20％的卵泡內(nèi)部偏一側(cè)可見(jiàn)一強(qiáng)回聲斑點(diǎn)為卵丘回聲，多在排卵前24～30h易于顯示。（3）卵泡移于卵巢表面，卵泡周?chē)鸁o(wú)卵巢組織覆蓋。
1.4 排卵后的超聲表現(xiàn) （1）卵泡突然消失或明顯變小，內(nèi)壁塌陷，呈一不規(guī)則邊界模糊的無(wú)回聲區(qū)。少數(shù)患者在塌陷的卵泡內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀低回聲（血體形成）。（2）陶氏腔積液。一半以上的患者排卵后的1～2天內(nèi)在子宮直腸陷凹處出現(xiàn)多少不等的不規(guī)則液性暗區(qū)回聲［2,3］。此征象可能是卵泡破裂后卵泡液的積存，也可能是卵泡破裂對(duì)腹膜刺激的反應(yīng)。
2 結(jié)果
依不孕癥婦女卵泡發(fā)育情況的超聲圖像表現(xiàn)可分為以下類(lèi)型。所分類(lèi)型及各類(lèi)型的周期發(fā)生率見(jiàn)表1。
表1 不孕癥婦女卵泡發(fā)育情況的超聲圖像分型及各類(lèi)型的周期數(shù)、周期發(fā)生率?。裕?/p>
2.1 正常排卵型 b型連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況與月經(jīng)天數(shù)相符，最大卵泡在月經(jīng)第12～18天，排卵前卵泡直徑在18～25mm之間，繼續(xù)觀(guān)察卵泡突然消失或明顯變小，出現(xiàn)上述排卵后跡象。
2.2 無(wú)卵泡發(fā)育或卵泡發(fā)育不良型 超聲監(jiān)測(cè)多個(gè)月經(jīng)周期均未見(jiàn)卵泡發(fā)育，或兩側(cè)卵巢內(nèi)僅見(jiàn)多個(gè)直徑<5mm的圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察無(wú)增長(zhǎng)現(xiàn)象，卵泡較早停止發(fā)育，形成卵泡閉鎖。
2.3 小卵泡型 連續(xù)b超監(jiān)測(cè)，卵泡測(cè)值及增長(zhǎng)速度均明顯小于正常周期卵泡，形態(tài)尚可，張力欠佳，生長(zhǎng)慢，發(fā)育至一定程度即停止。排卵前卵泡最大徑線(xiàn)多為12～15mm。一般認(rèn)為卵泡直徑超過(guò)17mm，排出的卵泡才有受孕的可能，此時(shí)排出的是未成熟卵子，受孕的可能性極小。
2.4 排卵不規(guī)律型 多個(gè)月經(jīng)周期監(jiān)測(cè)，排卵時(shí)有時(shí)無(wú)、時(shí)早時(shí)晚，有時(shí)卵泡發(fā)育到一定程度持續(xù)數(shù)天不變，然后又迅速生長(zhǎng)，迅速排卵。有時(shí)卵泡發(fā)育成熟，不順勢(shì)排卵，穩(wěn)定數(shù)天無(wú)變化，突然排卵。無(wú)規(guī)律可循。
2.5 黃素化卵泡不破裂型 b超監(jiān)測(cè)見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡形成后卵泡繼續(xù)增大至一定程度后卵泡發(fā)育停止，壁變厚，邊界模糊，張力漸低，內(nèi)透聲性漸差，繼續(xù)觀(guān)察逐漸變小，甚至消失。聲像圖上可分為大卵泡黃素化和小卵泡黃素化。前者每個(gè)周期中可有一個(gè)卵泡發(fā)育至成熟大小，但到了排卵期不排卵，并進(jìn)一步增大，后漸漸縮小。后者超聲監(jiān)測(cè)過(guò)程中，看不到卵泡發(fā)育至優(yōu)勢(shì)卵泡大小，一般均＜10mm，而bbt雙相。
2.6 多囊卵巢 超聲見(jiàn)卵巢體積明顯增大、飽滿(mǎn)，最大徑線(xiàn)可達(dá)50mm，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的囊泡樣結(jié)構(gòu)，每個(gè)卵泡大小約3～10mm，一般以10mm以下為多。連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，并且見(jiàn)不到排卵跡象。子宮大小正常或稍大，內(nèi)膜回聲增強(qiáng)。
3 討論
在卵巢生理功能的研究中，如何準(zhǔn)確地觀(guān)測(cè)卵泡的發(fā)育和估計(jì)排卵日期，一直是產(chǎn)科臨床和人類(lèi)生殖工程研究者所關(guān)注的重要課題。既往多依賴(lài)于基礎(chǔ)體溫和血及尿中激素水平的變化來(lái)估測(cè)排卵，但這些檢查因不能直接反映卵泡形態(tài)學(xué)改變，而使其臨床應(yīng)用受到限制。超聲檢查具有直觀(guān)性好、重復(fù)性強(qiáng)和便于連續(xù)觀(guān)察等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為檢測(cè)卵泡的重要手段。根據(jù)超聲圖像特征，判斷有無(wú)卵泡發(fā)育以及是否成熟和排卵，連續(xù)的超聲檢查還能發(fā)現(xiàn)一些與激素水平變化不一致的特殊情況，如了解有無(wú)黃素化卵泡不破裂綜合征等情況，故對(duì)不孕癥病因的診斷和治療均有重要的作用。
對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律以及繼發(fā)性不孕的婦女臨床上往往認(rèn)為其卵泡發(fā)育正常而易忽視。本文觀(guān)察的87例患者202個(gè)月經(jīng)周期中，有36例（30+4+2）83個(gè)周期無(wú)排卵，占41.1％(83／202)，僅119個(gè)周期有排卵，占58.9％(119／202)。因此運(yùn)用b超監(jiān)測(cè)不孕婦女的卵泡發(fā)育情況以及排卵情況，確認(rèn)是否排卵及排卵時(shí)間，對(duì)臨床對(duì)癥治療，指導(dǎo)用藥、性生活或人工授精十分重要。
排卵不規(guī)律型的婦女，由于無(wú)月經(jīng)周期的改變給臨床預(yù)計(jì)排卵日期帶來(lái)很大困難，同時(shí)不規(guī)律型排卵的早發(fā)與遲發(fā)有時(shí)與無(wú)卵泡發(fā)育或卵泡發(fā)育不良型交替發(fā)生或偶然出現(xiàn)也給臨床診療帶來(lái)很多麻煩。運(yùn)用b超可清晰、直觀(guān)地觀(guān)察到有無(wú)卵泡的發(fā)育，卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況，根據(jù)卵泡的大小及形態(tài)變化，對(duì)預(yù)計(jì)排卵日期，有效提高不孕者的受孕率有重要的參考價(jià)值。
黃素化卵泡不破裂是指卵母細(xì)胞未從卵泡中排出而內(nèi)分泌已達(dá)到黃體水平。有人推測(cè)可能與精神高度緊張、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)［3］。這類(lèi)患者每月均有卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，或發(fā)育至成熟大小，但不排卵；或停留于較小卵泡階段，隨后卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化，分泌孕激素。由于其月經(jīng)周期尚規(guī)則，bbt呈雙相或不典型雙相，診斷性刮宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性改變，故易誤診為排卵正?；螯S體功能不全，臨床診斷困難。實(shí)時(shí)超聲對(duì)患者無(wú)損傷，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)合內(nèi)分泌測(cè)定，能夠?yàn)楸静√峁┛煽康脑\斷依據(jù)，目前超聲檢查已成為診斷本病的首選方法。
多囊卵巢在不孕癥患者中并不少見(jiàn)，其病理改變及臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，除雙側(cè)卵巢呈多囊性增大外，臨床常有肥胖、多毛、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)，本病臨床確認(rèn)較困難，超聲檢查是給臨床提供卵巢大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的可靠依據(jù)。對(duì)聲像圖不典型者應(yīng)密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。
對(duì)于卵泡發(fā)育不良或排卵障礙患者，臨床上常用克羅米酚、hcg、hmg誘發(fā)排卵，對(duì)藥物刺激周期中卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育情況超聲更必不可少。在用藥過(guò)程中超聲檢測(cè)必須連續(xù)進(jìn)行，越接近成熟檢測(cè)應(yīng)越緊密。一般在排卵前1～2天必須每日檢測(cè)1～2次，除測(cè)量卵泡的大小外，還應(yīng)注意卵泡的數(shù)目、卵巢的發(fā)展變化，密切觀(guān)察有無(wú)卵巢過(guò)度刺激現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)因用藥不當(dāng)引起的卵巢過(guò)度刺激綜合征(ohss)，臨床上在積極治療同時(shí)應(yīng)密切超聲隨訪(fǎng)，必要時(shí)對(duì)重患者應(yīng)床旁超聲檢查或超聲監(jiān)視下穿刺抽去部分腹水，以緩解癥狀。
超聲是目前比較理想的監(jiān)測(cè)卵泡的手段，但一般只能每日定時(shí)觀(guān)察1～2次，對(duì)排卵時(shí)間的估計(jì)上尚存有一定誤差，每日監(jiān)測(cè)次數(shù)愈多誤差越小。另外，由于排卵前卵泡的大小、形態(tài)特征也因個(gè)體、各周期的不同而有很大差異，故在排卵前尚難做出精確預(yù)報(bào)，仍需結(jié)合患者的基礎(chǔ)體溫、內(nèi)分泌水平加以綜合分析。
【參考文獻(xiàn)】
1 夏振開(kāi)，胡世平，劉翠玉，等.實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)排卵的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1989，52（5）：95-96.
【關(guān)鍵詞】 不孕癥;超聲檢查;基礎(chǔ)體溫;尿LH;宮頸黏液
[ABSTRACT] Objective: To explore clinic value of B ultrasound examination in monitoring follicle development of infertile patients. Methods: Selected 50 infertile cases. Employed B ultrasonic examination， determined level in urine， evaluated cervical mucus and monitored ovulation based on basic temperature for 121 menstrual cycles. Results: The result showed 116 cases had LH peak in urine， with accuracy rate as 96%， which consisted with ultrasonic examination. Conclusion: LH peak level in urine is valuable in anticipating ovulation. Combined with Bultrasonic examination， it can forecast ovulation swiftly and accurately to guide the family planning， seize the best chance for pregnancy and explore the relationship of various indexes and clinic value.
[KEY WORDS] Infertility; Ultrasonic examination; Basic temperature; LH in urine; Cervical mucus
不孕癥的原因有多種，其中因排卵障礙引起不孕的因素約占15%～20%。以往對(duì)卵泡發(fā)育情況常用測(cè)量基礎(chǔ)體溫及查血、尿中激素水平來(lái)估計(jì)排卵時(shí)間[1]。如何精確地觀(guān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵日期，一直是婦產(chǎn)科臨床所關(guān)注的重要課題。我們對(duì)50例不孕癥婦女的121個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行了B超、尿LH峰值、宮頸黏液評(píng)分及基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)排卵，并探討各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性及臨床價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象
本組50例不孕婦女均經(jīng)各種檢查已排除是因男性不孕因素，均有周期性月經(jīng)。年齡25～36歲，平均27.2歲。不孕期為2～9年。32例為原發(fā)不孕，18例為繼發(fā)不孕。監(jiān)測(cè)前均未接受過(guò)有關(guān)激素治療。
1.2 檢測(cè)方法
1.2.1 基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT) 每日清晨醒后，即刻用體溫表測(cè)定口中體溫5 min，測(cè)量前嚴(yán)禁起床、大小便、進(jìn)食等活動(dòng)，然后將每日測(cè)得之體溫繪制成曲線(xiàn)圖。
1.2.2 宮頸黏液評(píng)分 自月經(jīng)周期第10天開(kāi)始，按Insler宮頸評(píng)分法觀(guān)察宮頸黏液量、拉絲度、宮口開(kāi)大情況及羊齒狀結(jié)晶進(jìn)行評(píng)分[2]。
1.2.3 尿LH監(jiān)測(cè) 當(dāng)卵泡平均直徑≥15 mm、CS≥6 min時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿LH峰值(ELISA法，美國(guó)Santa Monica公司生產(chǎn)的試紙條)。顯色為弱陽(yáng)性時(shí)每6 h測(cè)試1次[3]。
1.2.4 B超監(jiān)測(cè)方法 自月經(jīng)周期第10～12天開(kāi)始，同一周期連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)次，最少3次，最多6次。連續(xù)監(jiān)測(cè)3個(gè)周期。使用超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。每次監(jiān)測(cè)觀(guān)察卵泡發(fā)育情況，測(cè)其長(zhǎng)徑、橫徑，直至排卵觀(guān)測(cè)卵泡形態(tài)，內(nèi)部回聲，泡壁光精程度。最大直徑
1.2.5 排卵征象分類(lèi) 卵泡外形消失或縮小，可同時(shí)伴有內(nèi)壁塌陷;在縮小的卵泡腔內(nèi)有細(xì)弱的光點(diǎn)回聲，繼而厚腔穴增大，并有較多的稍強(qiáng)回聲光點(diǎn);陶氏腔內(nèi)有少量的無(wú)回聲區(qū)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)及百分率表示，兩變量間的關(guān)系用直線(xiàn)相關(guān)回歸分析。
2 結(jié)果
2.1 B超監(jiān)測(cè)卵泡的情況
以卵泡直徑≥15 mm為卵泡成熟指征。卵巢排卵的特征為：增大的卵泡突然縮小或消失;卵泡壁界線(xiàn)消失、不清;卵泡內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn);子宮直腸陷窩有積液。本組檢測(cè)中有4個(gè)月經(jīng)周期(由于其他病因或膀胱充盈度不夠)B超未能準(zhǔn)確預(yù)報(bào)卵泡發(fā)育情況，準(zhǔn)確率達(dá)到97%;每天卵泡增長(zhǎng)速度為(2±1.56)。
2.2 LH試紙監(jiān)測(cè)卵泡的情況
在對(duì)121個(gè)自然周期的監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，尿LH出現(xiàn)峰值為116，準(zhǔn)確率為96%。12 h排卵的共8例，占16%;24 h內(nèi)排卵的共24例，占48%;100%在48 h內(nèi)排卵。
2.3 圍排卵期基礎(chǔ)體溫與排卵的關(guān)系
圍排卵期基礎(chǔ)體溫與卵泡消失日的發(fā)生率見(jiàn)表1。在121個(gè)周期中，BBT均有雙相型體溫，如以BBT最低溫日為預(yù)定排卵日，則其發(fā)生可在B超證實(shí)排卵日的前1～4 d后，實(shí)際排卵日(即B超示卵泡消失日)在最低體溫前日者占6%，最低體溫日占21%，高溫相第1天占46%，高溫相第2天占19%，高溫相第3天占8%。表1 圍排卵期基礎(chǔ)體溫與卵泡消失日發(fā)生率
2.4 宮頸評(píng)分與排卵的關(guān)系
用宮頸評(píng)分與B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑的相關(guān)性進(jìn)行分析(表2)，以B超觀(guān)察卵泡發(fā)育為對(duì)照，隨卵泡增大，宮頸評(píng)分逐漸升高，至排卵前1天宮頸評(píng)分達(dá)(10.9±0.3)，排卵后1天急驟下降(>80%)，伴黏液變稠，為(3.5±0.5)，且圍排卵期宮頸評(píng)分值與B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑呈直線(xiàn)正相關(guān)(γ=0.87，P
指標(biāo)圍排卵日期 -5 -4 -3 -2 1 0B超下卵泡直徑(mm) 11.1±0.3 13.3±1.5 17.4±1.2 19.2±1.4 21.3±1.4宮頸評(píng)分 7.0±0.5 8.2±0.3 9.2±0.7 9.5±0.2 10.9±0.3 11.3±0.2
3 討論
3.1 B超與排卵的關(guān)系
B超監(jiān)測(cè)排卵具有安全、可靠、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵，并能立即作出評(píng)價(jià)和攝像記錄等優(yōu)點(diǎn)，目前已作為婦科監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況的重要方法。但由于個(gè)體間成熟卵泡的大小差異較大，單從卵泡形態(tài)大小上判斷其成熟與否及預(yù)測(cè)排卵時(shí)間尚不夠可靠，盡管本文準(zhǔn)確率達(dá)97%，但還需要與其他監(jiān)測(cè)手段相結(jié)合使用。
3.2 尿LH與排卵的關(guān)系
隨著卵泡發(fā)育，卵泡內(nèi)產(chǎn)生的雌激素不斷增加，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌中樞的反饋刺激不斷加強(qiáng)。使FSH、LH釋放量增加，LH高峰時(shí)促使成熟卵泡破裂排出，即LH高峰就意味即將排卵。而本文結(jié)果在對(duì)121個(gè)自然周期的監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，尿LH出現(xiàn)峰值為116，準(zhǔn)確率為96%，且與超聲監(jiān)測(cè)提示的時(shí)間基本一致，說(shuō)明尿LH峰值對(duì)排卵預(yù)測(cè)有很好的準(zhǔn)確性。尿LH峰值監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單、方便、快速、成本低、預(yù)測(cè)排卵時(shí)間準(zhǔn)確率高，可在臨床上廣泛使用。
3.3 BBT與排卵的關(guān)系
BBT又稱(chēng)靜息體溫，是在睡眠6 h后靜息狀態(tài)下所測(cè)的體溫。正常排卵的月經(jīng)周期基礎(chǔ)體溫曲線(xiàn)呈雙相，月經(jīng)來(lái)潮后體溫較低(≤36.5 ℃)，接近排卵期體溫，隨后迅速上升0.3～0.5 ℃，持續(xù)14 d。一般認(rèn)為基礎(chǔ)體溫最低日或上升的前1日為排卵日，據(jù)此將BBT作為預(yù)測(cè)排卵的方法。但是，由于其干擾因素較多，如睡眠狀況、精神因素、身體狀況、人為因素等。有時(shí)基礎(chǔ)體溫雖然呈雙相性而不排卵，因此其預(yù)報(bào)性較差。本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。鑒于以上原因，目前臨床上只將其作為參考指標(biāo)，很少作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。本文也是以BBT最低溫日為預(yù)定排卵日，B超證實(shí)排卵日的前1天～后3天 ，其中以BBT高溫相的第1天機(jī)率最大，為46%。
3.4 宮頸黏液評(píng)分
宮頸黏液量、拉絲度、有無(wú)羊齒狀結(jié)晶及宮口開(kāi)大的大小直接受卵巢分泌雌孕激素的影響，在月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化。本文資料顯示，宮頸評(píng)分隨卵泡增大逐漸升高，到排卵前1日達(dá)(10.9±0.3)，且圍排卵期宮頸評(píng)分與B超監(jiān)測(cè)的卵泡直徑呈直線(xiàn)正相關(guān)(γ=0.87，P
3.5 各監(jiān)測(cè)方法的評(píng)價(jià)
BBT預(yù)測(cè)排卵準(zhǔn)確率差且受外界影響因素多，不宜作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)方法;尿LH試紙預(yù)測(cè)排卵精確，可廣泛應(yīng)用于臨床。且以上方法都是間接指標(biāo)，無(wú)法取代B超直觀(guān)、具體的形態(tài)學(xué)診斷，因此，將尿LH試紙和B超監(jiān)測(cè)相結(jié)合，可簡(jiǎn)便而迅速、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)排卵，從而指導(dǎo)計(jì)劃生育，掌握受孕時(shí)機(jī)[4]。
參考文獻(xiàn)
1 曹洪祝，周文瓊，曾凡，等. B超在不孕癥中監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育505例的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(28)：115117.
2 張永紅，鄧麗波，孫江川，等.RIA定量監(jiān)測(cè)尿LH預(yù)測(cè)排卵及其應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，9(16):277.
目前不孕癥是全世界一個(gè)主要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，不孕癥的發(fā)生率約占生育年齡婦女的8%～17%。引起不孕癥的原因很多，其中卵泡發(fā)育異常是不孕癥的原因之一，約占不孕癥患者15%～25%[1]。采用陰式彩超對(duì)患者用克羅米芬刺激后卵泡發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以探討其在治療卵泡發(fā)育及排卵障礙不孕癥中的價(jià)值，本文就本院2006—2011年診治的127例不孕癥患者用克羅米芬刺激后的卵泡發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料2006年1月—2011年1月不孕癥患者127例，年齡20～42歲，平均26歲，均是已婚婦女，符合世界衛(wèi)生組織制定的不孕癥標(biāo)準(zhǔn)[2]：一對(duì)夫婦暴露在妊娠危險(xiǎn)下(希望妊娠、未避孕、正常性生活)≥2年，未妊娠或妊娠過(guò)未能再妊娠(哺乳期閉經(jīng)不在其內(nèi))。不孕年限2～12年，臨床排除雙側(cè)卵巢病變、盆腔炎癥、結(jié)核、輸卵管阻塞、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥及性病等疾病，均有周期性月經(jīng)，均經(jīng)各種檢查已排除男性不育因素，臨床診斷為卵泡發(fā)育及排卵障礙性不孕癥。
1.2方法與儀器GE V-E8，GE V-730 Expert三維彩色超聲診斷儀，陰道探頭，頻率5～9MHz，患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭上涂少許耦合劑，外套無(wú)菌，慢慢放入陰道內(nèi)緊貼宮頸或陰道穹隆進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)檢查。從月經(jīng)周期第5天口服克羅米芬50～100mg，連服5 天，停藥后開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，重點(diǎn)觀(guān)察卵巢內(nèi)的卵泡的聲像表現(xiàn)，并記錄卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目、縱橫數(shù)值。最大卵泡直徑
1.3監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1成熟卵泡的征象卵泡最大直徑18～25mm，呈橢圓形或圓形，內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)、壁薄、邊界清晰、有一定的張力，突出于卵巢表面。卵泡壁周?chē)牡突芈晭?，卵泡壁的齒狀改變，卵丘的出現(xiàn)均預(yù)示排卵發(fā)生在24h內(nèi)。
1.3.2排卵后的超聲征象表現(xiàn)為原成熟卵泡突然縮小或消失，縮小的卵泡皺褶，卵泡內(nèi)變混濁暗區(qū);縮小的卵泡周?chē)霈F(xiàn)液性暗區(qū)或子宮直腸陷凹內(nèi)少量積液，深為4～6mm。
2結(jié)果
127例中，卵泡發(fā)育成熟并排卵95例(74%)，卵泡發(fā)育不成熟15例(11.8%)，卵泡發(fā)育成熟不排卵形成囊腫2例(1.6%)，卵泡發(fā)育成熟未破裂卵泡黃素化13例(10.2%)，卵巢過(guò)度刺激綜合征2例(1.6%)。
2.1藥物誘導(dǎo)下卵泡發(fā)育成熟并排卵的聲像圖表現(xiàn)藥物誘導(dǎo)后，單/雙側(cè)卵巢出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上優(yōu)勢(shì)卵泡，卵泡間相互擠壓，排卵前1天卵泡直徑為(22±1.32)mm，范圍18~35mm，卵泡平均每天增長(zhǎng)(2.0±0.57)mm，有符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的成熟卵泡征象和卵泡排卵征象。
2.2藥物誘導(dǎo)下卵泡發(fā)育不成熟的聲像圖表現(xiàn)卵泡生長(zhǎng)緩慢，不規(guī)則，卵泡壁厚，過(guò)正常排卵日達(dá)不到直徑17mm或直徑在17mm以下停止生長(zhǎng)，無(wú)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的成熟卵泡征象和卵泡排卵征象，連續(xù)觀(guān)察卵泡逐漸萎縮閉鎖。
2.3卵泡發(fā)育成熟不排卵形成囊腫的聲像圖表現(xiàn)藥物誘導(dǎo)后，卵泡發(fā)育成熟，有符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的成熟卵泡征象，無(wú)卵泡排卵征象，在排卵日過(guò)后，不破裂反而繼續(xù)增大，直徑范圍30～50mm，形成壁薄光滑張力高的囊腫，持續(xù)到下個(gè)周期月經(jīng)來(lái)潮后破裂。
2.4卵泡發(fā)育成熟未破裂卵泡黃素化的聲像圖表現(xiàn)藥物誘導(dǎo)后，卵泡發(fā)育成熟，有符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的成熟卵泡征象，無(wú)卵泡排卵征象，給予HCG后無(wú)排卵征象，2～3天后形成黃體，直徑范圍30～40mm，壁厚，內(nèi)部有網(wǎng)狀回聲。
2.5卵巢過(guò)度刺激綜合征的聲像圖表現(xiàn)雙側(cè)卵巢增大，多發(fā)卵泡及黃體囊腫，伴卵巢間質(zhì)水腫。
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3討論
藥物誘導(dǎo)排卵是治療卵泡發(fā)育及排卵障礙性不孕癥最有效的方法之一，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，克羅米芬是目前最常用的促排卵藥物之一，它具有類(lèi)雌激素結(jié)構(gòu)，作用于下丘腦-垂體水平，和雌激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，阻斷內(nèi)生雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔茫笷SH、LH水平升高，刺激卵泡發(fā)育。文獻(xiàn)報(bào)告，克羅米芬促排卵率為72%～76%[3，4]，本文促排卵率為74.8%與文獻(xiàn)一致。卵泡發(fā)育成熟并排卵過(guò)程的監(jiān)測(cè)，是治療卵泡發(fā)育及排卵障礙性不孕癥成功與否的關(guān)健，應(yīng)用連續(xù)的超聲監(jiān)測(cè)，結(jié)合超聲圖像特征不但可以判斷卵泡的成熟以及明確是否已排卵，而且防止出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥。應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)觀(guān)察卵泡發(fā)育過(guò)程，臨床上能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)排卵的時(shí)間，指導(dǎo)臨床用藥，及時(shí)應(yīng)用HCG，防止卵泡出現(xiàn)閉鎖或過(guò)熟老化、排卵困難，當(dāng)卵泡發(fā)育過(guò)多、較大，卵巢增大明顯，則應(yīng)提示臨床醫(yī)生慎用或不用HCG，以防出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥卵巢過(guò)度刺激綜合征。本院曾有一患者自行過(guò)量口服克羅米芬致卵泡過(guò)度增殖達(dá)6.5cm×5.6cm[5]。由于陰式彩超監(jiān)測(cè)不受腸腔氣體、體型肥胖及膀胱多重反射等因素的干擾，距離探測(cè)靶器官又近，較經(jīng)腹部超聲觀(guān)察更直觀(guān)、準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè) 更方便、快捷[6]。因與盆腔器官相鄰，能更好地顯示子宮、卵巢的細(xì)微結(jié)構(gòu)，圖像分辨率高。與經(jīng)腹探查圖像比較，在其顯示范圍內(nèi)可獲得更豐富、更準(zhǔn)確的圖像診斷信息，且受檢者無(wú)需充盈膀胱，不受肥胖及盆腔器官位置的影響，具有操作簡(jiǎn)便、節(jié)省時(shí)間、安全無(wú)創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用于不孕癥的藥物誘導(dǎo)排卵的監(jiān)測(cè)，為指導(dǎo)臨床用藥、指導(dǎo)性生活及人工受精等提供可靠依據(jù)，對(duì)提高受孕率，避免或降低藥物誘導(dǎo)排卵并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的實(shí)用價(jià)值。
【參考文獻(xiàn)】
1張晶.超聲婦產(chǎn)科疑難病例解析.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:7.
2羅麗蘭.不孕不育.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：122.
3曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：2333.
4郭曉楓，范蕾，李彤.超聲監(jiān)測(cè)氯米芬治療不孕癥的應(yīng)用價(jià)值.臨床軍醫(yī)雜志，2004，12(32)：83.
關(guān)鍵詞:地屈孕酮;人絨毛膜促性腺激素;多囊卵巢綜合征;未破裂卵泡黃素化綜合征
中圖分類(lèi)號(hào):R711.75文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0086-01
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
以2007年6月-2008年12月我院不孕癥門(mén)診的PCOS患者在促排卵治療中確診為L(zhǎng)UFS的42例患者為對(duì)象,年齡22-35歲,平均年齡24.81 ±3.37歲,不孕年限2~7年,平均不孕3.21±1.10年。PCOS診斷符合鹿特丹專(zhuān)題學(xué)術(shù)研討會(huì)確定的標(biāo)準(zhǔn)[1],所有PCOS患者需經(jīng)達(dá)因-35治療3～6個(gè)月,使其內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常水平,經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)排除輸卵管因素后再行促排卵治療。其中在促排卵周期中于主卵泡直徑≥18 mm時(shí),肌肉注射HCG 5 000IU誘發(fā)排卵,陰道B超監(jiān)測(cè)排卵發(fā)現(xiàn)LUFS周期至少2次的患者。
1.2 方法
1.2.1 LUFS周期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]
預(yù)測(cè)排卵日無(wú)排卵,宮頸黏液評(píng)分下降,黏液變稠,基礎(chǔ)體溫上升,卵泡持續(xù)存在或增大。
1.2.2 隨機(jī)分組
A組為研究組21例,于月經(jīng)周期的第3-5天開(kāi)始口服克羅米酚50～100 mg/d,共5d,月經(jīng)周期第12天開(kāi)始陰道B超監(jiān)測(cè)排卵,對(duì)卵泡發(fā)育較慢者加用絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)75～150 m IU /d,當(dāng)卵泡直徑達(dá)14mm時(shí)用尿LH試紙監(jiān)測(cè)尿LH1次/d,主卵泡直徑≥18mm,出現(xiàn)尿LH峰時(shí)或無(wú)尿LH峰出現(xiàn)而宮頸黏液評(píng)分較前下降時(shí),肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG) 5 000 IU并口服地屈孕酮10mg。
B組21例于月經(jīng)周期的第3-5天開(kāi)始口服克羅米酚50～100 mg/d,共5d,月經(jīng)周期第12天開(kāi)始陰道B超監(jiān)測(cè)排卵,對(duì)卵泡發(fā)育較慢者加用絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)75～150m IU /d,當(dāng)卵泡直徑達(dá)14mm時(shí)用尿LH試紙監(jiān)測(cè)尿LH1次/d,主卵泡直徑≥18 mm,出現(xiàn)尿LH峰時(shí)或無(wú)尿LH峰出現(xiàn)而宮頸黏液評(píng)分較前下降時(shí),肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG) 10 000 IU。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行卡方統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2 結(jié)果
A組21者中18例發(fā)生排卵,3例發(fā)生LUF,排卵率為85.71%,LUFS發(fā)生率為14.29%;B組21例患者中8例發(fā)生排卵,13例發(fā)生LUF,排卵率為38.10%,LUFS發(fā)生率為61.90%(P
3 討論
多囊卵巢綜合征(PCOS)用藥后排卵率高達(dá)70%～80%, 但妊娠率僅為30%。超聲監(jiān)測(cè)排卵發(fā)現(xiàn)卵泡未破裂黃素化綜合征(LUFS) 可能是主要原因之一[3]。LUFS是指正常月經(jīng)周期或藥物促排卵周期,卵巢有卵泡發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡,但到排卵期卵泡不破裂或維持生長(zhǎng),多在下次月經(jīng)來(lái)潮前消失。一般認(rèn)為L(zhǎng)UFS的主要原因是月經(jīng)中期LH峰值不足或缺乏LH峰而影響排卵[4]。正常月經(jīng)中卵泡發(fā)育接近成熟時(shí),卵泡分泌的雌激素使循環(huán)中雌激素達(dá)到高峰,雌激素達(dá)到或高于200 pg/mL時(shí)即刺激下丘腦GnRH和垂體FSH、LH大量釋放(正反饋), 形成循環(huán)中LH峰。LH峰刺激卵泡壁P及PG合成,促發(fā)蛋白溶酶活性表達(dá),使卵巢組織降解而形成排卵斑。
有學(xué)者[5]將患者用CC/HMG/HCG促排卵后出現(xiàn)的LUFS與對(duì)照組相比,結(jié)果在注射HCG前12h LH水平無(wú)差別。本研究中B組患者加大HCG量后LUFS的發(fā)生仍明顯高于A(yíng)組的患者,這就證明了LUFS周期LH水平確實(shí)比正常月經(jīng)周期低下,與Hamilonr[6]的結(jié)果相符;而A組加用地屈孕酮后排卵率明顯高于B組,證明了地屈孕酮為外源性P,能有效誘發(fā)LH峰, LH峰的形成刺激了卵巢局部P形成的增加,P作用于卵泡細(xì)胞受體,誘發(fā)前列腺素(PG)合成,PG又作用于促排卵斑表面上皮細(xì)胞PG受體,PG受體信號(hào)途徑激活導(dǎo)致溶酶體釋放,使基底膜降解,排卵斑形成,卵泡破裂,從而誘導(dǎo)排卵的發(fā)生,這再次證明地屈孕酮配伍人絨毛膜促性腺激素,對(duì)輔助預(yù)防多囊卵巢綜合征的患者在促排卵中卵泡未破裂黃素化綜合征的發(fā)生有一定的意義。
參考文獻(xiàn):
[1] FAUSER BC. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS)[J]. Hum Reprod,2004,19 (1): 41.
摘 要 目的：探討來(lái)曲唑(LE)與克羅米酚(CC)促排卵的臨床療效及誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者排卵中的作用。方法：兩組分別于月經(jīng)周期第3～7天每天口服來(lái)曲唑2.5mg或氯米芬50mg，并選擇PCOS排卵障礙患者120例(58個(gè)周期)隨機(jī)分為L(zhǎng)E組和CC組，分別用LE、CC進(jìn)行促排卵治療。結(jié)果：肌注HCG當(dāng)日最大卵泡MFD、周期排卵率、異位妊娠率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。來(lái)曲唑組HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評(píng)分、臨床周期妊娠率均優(yōu)于氯米芬組(P＜0.05)。其中來(lái)曲唑組發(fā)生未破卵泡黃素化綜合征(LUFS)1例，而氯米芬組有3例。兩組均未出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征。結(jié)論：LE用于不孕婦女的促排卵治療優(yōu)于氯米芬，將來(lái)有可能替代氯米芬作為一線(xiàn)的誘發(fā)排卵藥物。
關(guān)鍵詞 來(lái)曲唑 克羅米酚 促排卵藥物 多囊卵巢綜合征 排卵障礙 誘導(dǎo)排卵
關(guān)鍵詞 來(lái)曲唑 克羅米酚 促排卵藥物 多囊卵巢綜合征 排卵障礙 誘導(dǎo)排卵
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.177
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.177
本文對(duì)120例不孕婦女進(jìn)行促排卵治療并進(jìn)行了對(duì)照研究，就來(lái)曲唑(LE)和克羅米酚(CC)兩種促排卵藥以探討LE這一較新的促排卵藥物對(duì)PCOS患者誘導(dǎo)排卵作用進(jìn)行比較分析，為臨床PCOS促排卵方案的選擇提供在一線(xiàn)使用的可能性。
本文對(duì)120例不孕婦女進(jìn)行促排卵治療并進(jìn)行了對(duì)照研究，就來(lái)曲唑(LE)和克羅米酚(CC)兩種促排卵藥以探討LE這一較新的促排卵藥物對(duì)PCOS患者誘導(dǎo)排卵作用進(jìn)行比較分析，為臨床PCOS促排卵方案的選擇提供在一線(xiàn)使用的可能性。
資料與方法
資料與方法
研究對(duì)象：本研究選擇2008年8月～2010年7月婦產(chǎn)科生殖內(nèi)分泌門(mén)診就診PCOS排卵障礙患者120例(58個(gè)周期)，年齡22～39歲，平均29.15±4.12歲。隨機(jī)分為CC組(26例，30個(gè)周期)和LE組(20例，28個(gè)周期)。PCOS診斷依據(jù)2003年鹿特丹會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。患者就診的主要原因?yàn)椴辉?，輸卵管碘油造影檢查或腹腔鏡證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢，男方無(wú)異常，排除免疫及感染因素。所有患者記錄年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比例(WHR)、Ferriman Gallwey(FG)評(píng)分、不孕年限、月經(jīng)失調(diào)年限等臨床資料。
研究對(duì)象：本研究選擇2008年8月～2010年7月婦產(chǎn)科生殖內(nèi)分泌門(mén)診就診PCOS排卵障礙患者120例(58個(gè)周期)，年齡22～39歲，平均29.15±4.12歲。隨機(jī)分為CC組(26例，30個(gè)周期)和LE組(20例，28個(gè)周期)。PCOS診斷依據(jù)2003年鹿特丹會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。患者就診的主要原因?yàn)椴辉?，輸卵管碘油造影檢查或腹腔鏡證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢，男方無(wú)異常，排除免疫及感染因素。所有患者記錄年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比例(WHR)、Ferriman Gallwey(FG)評(píng)分、不孕年限、月經(jīng)失調(diào)年限等臨床資料。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)；②此次月經(jīng)周期第2天卵巢內(nèi)液性暗區(qū)＞10mm。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)；②此次月經(jīng)周期第2天卵巢內(nèi)液性暗區(qū)＞10mm。
促排卵治療：將患者分為兩組，來(lái)曲唑組(LE組)62例，氯米芬組(CC組)58例，征得患者同意后兩組分別服用LE和CC進(jìn)行促排卵治療。LE組月經(jīng)周期第3～7天服用來(lái)曲唑片(2.5mg/片)2.5mg/日×5天，CC組月經(jīng)周期第5～9天口服氯米芬(50mg/片)50mg/日×5天。兩組均于月經(jīng)周期第8天起開(kāi)始隔日1次B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，至少1個(gè)卵泡平均直徑≥18mm時(shí)改為每日監(jiān)測(cè)，肌肉注射HCG 5000～10 000U。注射后24～36小時(shí)卵泡成熟時(shí)指導(dǎo)同房，檢測(cè)尿hCG及B超確定是否受孕。
促排卵治療：將患者分為兩組，來(lái)曲唑組(LE組)62例，氯米芬組(CC組)58例，征得患者同意后兩組分別服用LE和CC進(jìn)行促排卵治療。LE組月經(jīng)周期第3～7天服用來(lái)曲唑片(2.5mg/片)2.5mg/日×5天，CC組月經(jīng)周期第5～9天口服氯米芬(50mg/片)50mg/日×5天。兩組均于月經(jīng)周期第8天起開(kāi)始隔日1次B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，至少1個(gè)卵泡平均直徑≥18mm時(shí)改為每日監(jiān)測(cè)，肌肉注射HCG 5000～10 000U。注射后24～36小時(shí)卵泡成熟時(shí)指導(dǎo)同房，檢測(cè)尿hCG及B超確定是否受孕。
實(shí)驗(yàn)室檢查：促排卵治療前測(cè)定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、睪酮(T)、雌二醇(E2)及孕酮(P)，分別于注射hCG當(dāng)日及卵泡消失后1周測(cè)定血清E2及P濃度。
實(shí)驗(yàn)室檢查：促排卵治療前測(cè)定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、睪酮(T)、雌二醇(E2)及孕酮(P)，分別于注射hCG當(dāng)日及卵泡消失后1周測(cè)定血清E2及P濃度。
卵泡及子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，兩組肌內(nèi)注射HCG當(dāng)日記錄優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、最大MFD、子宮內(nèi)膜厚度及取宮頸黏液進(jìn)行Insler評(píng)分。卵泡大小以2條垂直的卵泡內(nèi)徑表示，平均直徑≥18mm認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)卵泡。②子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)測(cè)定：顯示子宮內(nèi)膜矢狀面，自距宮底1cm處測(cè)量前后子宮壁肌層與內(nèi)膜交界面的距離為子宮內(nèi)膜厚度。記錄內(nèi)膜形態(tài)，三線(xiàn)征為中央有強(qiáng)反光線(xiàn)，兩周子宮內(nèi)膜與基層之間為低反光層。A型為三線(xiàn)征明顯，C型為三線(xiàn)征不明顯，B型介于兩者之間。③宮頸黏液按照Insler標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：黏液量、拉絲度、結(jié)晶型、顏色、宮頸口各3分，共計(jì)15分。尿LH峰值檢測(cè)：監(jiān)測(cè)至少有1個(gè)卵泡直徑≥16mm時(shí)，測(cè)尿LH峰值。檢測(cè)線(xiàn)顏色深于或等于對(duì)照線(xiàn)定為陽(yáng)性。④排卵征象的判斷：卵巢卵泡消失；卵泡直徑縮??；卵泡形態(tài)改變，邊緣出血、皺褶或不光滑；或伴有Douglas腔液性暗區(qū)。
卵泡及子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，兩組肌內(nèi)注射HCG當(dāng)日記錄優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、最大MFD、子宮內(nèi)膜厚度及取宮頸黏液進(jìn)行Insler評(píng)分。卵泡大小以2條垂直的卵泡內(nèi)徑表示，平均直徑≥18mm認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)卵泡。②子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)測(cè)定：顯示子宮內(nèi)膜矢狀面，自距宮底1cm處測(cè)量前后子宮壁肌層與內(nèi)膜交界面的距離為子宮內(nèi)膜厚度。記錄內(nèi)膜形態(tài)，三線(xiàn)征為中央有強(qiáng)反光線(xiàn)，兩周子宮內(nèi)膜與基層之間為低反光層。A型為三線(xiàn)征明顯，C型為三線(xiàn)征不明顯，B型介于兩者之間。③宮頸黏液按照Insler標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：黏液量、拉絲度、結(jié)晶型、顏色、宮頸口各3分，共計(jì)15分。尿LH峰值檢測(cè)：監(jiān)測(cè)至少有1個(gè)卵泡直徑≥16mm時(shí)，測(cè)尿LH峰值。檢測(cè)線(xiàn)顏色深于或等于對(duì)照線(xiàn)定為陽(yáng)性。④排卵征象的判斷：卵巢卵泡消失；卵泡直徑縮??；卵泡形態(tài)改變，邊緣出血、皺褶或不光滑；或伴有Douglas腔液性暗區(qū)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以X±S表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以X±S表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
結(jié) 果
一般資料：兩組年齡、不孕年限、月經(jīng)失調(diào)年限、BMI、WHR、卵巢體積、T、FG評(píng)分、FSH、LH、LH/FSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
一般資料：兩組年齡、不孕年限、月經(jīng)失調(diào)年限、BMI、WHR、卵巢體積、T、FG評(píng)分、FSH、LH、LH/FSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較：LE組注射hCG日和排卵后1周血清雌二醇(E2)濃度顯著低于CC組(P＜0.05)，而兩組孕酮(P)差異無(wú)顯著性。
實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較：LE組注射hCG日和排卵后1周血清雌二醇(E2)濃度顯著低于CC組(P＜0.05)，而兩組孕酮(P)差異無(wú)顯著性。
兩組促排卵療效比較：肌注HCG日最大卵泡MFD、周期排卵率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LE組HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評(píng)分均優(yōu)于CC組(P＜0.05)。其中LE組發(fā)生未破卵泡黃素化綜合征(LUFS)1例，而CC組有3例。兩組均未出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征。
兩組促排卵療效比較：肌注HCG日最大卵泡MFD、周期排卵率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LE組HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評(píng)分均優(yōu)于CC組(P＜0.05)。其中LE組發(fā)生未破卵泡黃素化綜合征(LUFS)1例，而CC組有3例。兩組均未出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征。
兩組妊娠情況比較：LE組臨床周期妊娠率42.3%，CC組臨床周期妊娠率36.0%，且兩組妊娠均為單胎。LE組妊娠率顯著高于CC組(P＜0.05)。兩組各有1例發(fā)生異位妊娠，異位妊娠率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。
兩組妊娠情況比較：LE組臨床周期妊娠率42.3%，CC組臨床周期妊娠率36.0%，且兩組妊娠均為單胎。LE組妊娠率顯著高于CC組(P＜0.05)。兩組各有1例發(fā)生異位妊娠，異位妊娠率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。
討 論
討 論
本研究表明，LE和CC的促排卵總體療效相似，兩組周期排卵率差異無(wú)顯著性。異位妊娠率兩組也相似。LE促排卵時(shí)成熟卵泡更容易破裂排卵，且LUF的發(fā)生率較CC組顯著降低(P＜0.05)。因CC半衰期較長(zhǎng)，可導(dǎo)致雌激素受體耗竭，雌激素受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)受阻，故其發(fā)育及成熟卵泡數(shù)目較多。提示LE組在促卵泡成熟方面優(yōu)于CC組。LE組1例發(fā)生LUFS，而CC組有3例。LE對(duì)子宮內(nèi)膜的影響明顯優(yōu)于CC。這可能與LE代謝快，無(wú)殘留的抗雌激素作用，不消耗子宮內(nèi)膜上雌激素受體有關(guān)。LE不與雌激素受體結(jié)合，停用后雌激素水平短期內(nèi)可恢復(fù)正常，對(duì)子宮內(nèi)膜增生及宮頸黏液的影響比CC小。子宮內(nèi)膜增生期發(fā)育不良，會(huì)影響分泌期的轉(zhuǎn)變，因此使用LE有可能改善妊娠率。本研究結(jié)果證明LE有促卵泡生長(zhǎng)的作用，盡管LE組周期排卵率同CC組相似，但周期妊娠率高于CC組，可能與LE對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液的影響小有關(guān)。一方面可能是由于本研究中的患者合并有其他不孕因素。
本研究表明，LE和CC的促排卵總體療效相似，兩組周期排卵率差異無(wú)顯著性。異位妊娠率兩組也相似。LE促排卵時(shí)成熟卵泡更容易破裂排卵，且LUF的發(fā)生率較CC組顯著降低(P＜0.05)。因CC半衰期較長(zhǎng)，可導(dǎo)致雌激素受體耗竭，雌激素受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)受阻，故其發(fā)育及成熟卵泡數(shù)目較多。提示LE組在促卵泡成熟方面優(yōu)于CC組。LE組1例發(fā)生LUFS，而CC組有3例。LE對(duì)子宮內(nèi)膜的影響明顯優(yōu)于CC。這可能與LE代謝快，無(wú)殘留的抗雌激素作用，不消耗子宮內(nèi)膜上雌激素受體有關(guān)。LE不與雌激素受體結(jié)合，停用后雌激素水平短期內(nèi)可恢復(fù)正常，對(duì)子宮內(nèi)膜增生及宮頸黏液的影響比CC小。子宮內(nèi)膜增生期發(fā)育不良，會(huì)影響分泌期的轉(zhuǎn)變，因此使用LE有可能改善妊娠率。本研究結(jié)果證明LE有促卵泡生長(zhǎng)的作用，盡管LE組周期排卵率同CC組相似，但周期妊娠率高于CC組，可能與LE對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液的影響小有關(guān)。一方面可能是由于本研究中的患者合并有其他不孕因素。
但值得注意的是，LE并非對(duì)任何患者都適用，特別是伴有高雄激素血癥的多囊卵巢綜合征患者，服用后可能雄激素水平更高，對(duì)原本失衡的機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境更不利，這還有待于進(jìn)一步研究。所以促排卵治療時(shí)應(yīng)該針對(duì)患者的具體情況選擇用藥方案，做到個(gè)體化。為提高促排卵治療效果及減少并發(fā)癥打下良好基礎(chǔ)。
但值得注意的是，LE并非對(duì)任何患者都適用，特別是伴有高雄激素血癥的多囊卵巢綜合征患者，服用后可能雄激素水平更高，對(duì)原本失衡的機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境更不利，這還有待于進(jìn)一步研究。所以促排卵治療時(shí)應(yīng)該針對(duì)患者的具體情況選擇用藥方案，做到個(gè)體化。為提高促排卵治療效果及減少并發(fā)癥打下良好基礎(chǔ)。
本研究結(jié)果顯示，注射HCG當(dāng)日CC組血清E2濃度顯著高于LE組(P＜0.05)。LE屬于第二類(lèi)芳香化酶抑制劑，通過(guò)阻止雄烯二酮和睪酮向雌激素的轉(zhuǎn)化而抑制雌激素的合成。高雄激素血癥及糖代謝異常是PCOS的臨床特點(diǎn)之一。LE促排卵可獲得較好的子宮內(nèi)膜、發(fā)育及成熟卵泡數(shù)少、LUFS發(fā)生率低，適合PCOS患者的誘導(dǎo)排卵治療，有望作為PCOS患者的一線(xiàn)促排卵藥物。
本研究結(jié)果顯示，注射HCG當(dāng)日CC組血清E2濃度顯著高于LE組(P＜0.05)。LE屬于第二類(lèi)芳香化酶抑制劑，通過(guò)阻止雄烯二酮和睪酮向雌激素的轉(zhuǎn)化而抑制雌激素的合成。高雄激素血癥及糖代謝異常是PCOS的臨床特點(diǎn)之一。LE促排卵可獲得較好的子宮內(nèi)膜、發(fā)育及成熟卵泡數(shù)少、LUFS發(fā)生率低，適合PCOS患者的誘導(dǎo)排卵治療，有望作為PCOS患者的一線(xiàn)促排卵藥物。
參考文獻(xiàn)
參考文獻(xiàn)
1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2449.
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2 林守清.生殖內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:627.
2 林守清.生殖內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:627.
3 李宇彬,周燦權(quán).現(xiàn)代輔助生育技術(shù)在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(11):884-886.4 羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:44-185.
3 李宇彬,周燦權(quán).現(xiàn)代輔助生育技術(shù)在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(11):884-886.4 羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:44-185.
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[關(guān)鍵詞] 注射用尿促性腺激素；促排卵；卵巢囊腫
[中圖分類(lèi)號(hào)] R711[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（c）-0189-03
Observation of the effect of ovarian cysts formed during promoting ovulation on pregnancy in patients with infertility
ZHANG Li-xia GE Feng-hua ZHU Xiao-wen
Infertility Division of Kaifeng Maternity Hospital in Henan Province,Kaifeng 475000,China
[Abstract] Objective To observe the effect of ovarian cysts during promoting ovulation on pregnancy in patients with infertility.Methods 56 cases of patients with ovarian cysts during promoting ovulation (study group) and 98 cases of patients without ovarian cysts (control group) in our hospital from January 2010 to October 2013 were retrospectively analyzed. The number of basis follicles,the amount of injectable urinary gonadotropin,the days of ovulation,the dominant follicle count and pregnancy rate in the two groups were compared.Results The amount of injectable urinary gonadotropin,the days of ovulation,the dominant follicle count and pregnancy rate of two groups had significant difference (P＜0.05).Conclusion Ovarian cysts formed during promoting ovulation has some impact on pregnancy rate.
[Key words] Injectable卵巢囊腫的發(fā)生可能與促黃體生成素分泌不足，顆粒細(xì)胞上的促黃體生成素受體缺乏[1]，應(yīng)用促排卵藥物[2]，精神心理因素[3]等有關(guān)。在正常排卵過(guò)程中成熟的卵泡分泌的雌激素高峰的下丘腦產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，下丘腦釋放大量促性腺激素釋放激素，刺激垂體釋放促性腺激素（促黃體生成素和促卵泡生成素）并出現(xiàn)峰值[4]，促黃體生成素和促卵泡生成素排卵峰與孕酮的協(xié)同作用，激活卵泡液內(nèi)的蛋白溶酶活性，溶解卵泡壁隆起的尖端部分，形成排卵空[4]。但在促黃體生成素分泌不足時(shí)，表現(xiàn)為卵泡成熟但不破裂，促黃體生成素峰出現(xiàn)后48 h卵泡仍繼續(xù)生長(zhǎng)，卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化，血孕酮水平上升，腹腔鏡檢查時(shí)卵巢上未呈現(xiàn)排卵口和血體[5]，促排卵過(guò)程中形成的卵巢囊腫是導(dǎo)致不孕的常見(jiàn)病因，在不同階段發(fā)生卵巢囊腫的機(jī)制與原因都有差異，對(duì)不孕癥妊娠結(jié)局的影響也有爭(zhēng)議，如何合理對(duì)待以及處理卵巢囊腫是目前治療過(guò)程中需要關(guān)注的問(wèn)題之一，為此本文比較促排卵過(guò)程中發(fā)生卵巢囊腫與未發(fā)生卵巢囊腫患者的臨床資料，觀(guān)察促排卵過(guò)程中卵巢囊腫形成對(duì)不孕癥患者妊娠率的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月～2013年10月在本院不孕癥門(mén)診促排卵的患者，所有患者在用藥前陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡成熟，注射絨促性腺激素（廣東麗珠制藥，100205B、120412），48~72 h后陰道超聲監(jiān)測(cè)，卵泡不破裂形成卵巢囊腫的56例患者為研究組，未形成卵巢囊腫的98例患者為對(duì)照組。兩組的年齡、基礎(chǔ)卵泡數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡生成素、基礎(chǔ)促黃體生成素等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。
表1 兩組患者一般資料的比較（x±s）
1.2 方法
所有患者在月經(jīng)的第5天口服枸櫞酸氯米芬（高特制藥，塞浦路斯，100504、120507）50 mg/d，連服5 d，月經(jīng)第9~11天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡，月經(jīng)第11天未見(jiàn)卵泡發(fā)育，給予尿促性腺激素37.5 mg/d，直到卵泡成熟，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)注射絨促性腺激素 6000~8000 U后囑同房，48~72 h后陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡是否破裂，并常規(guī)給予黃體支持。
1.3 觀(guān)察指標(biāo)
觀(guān)察兩組的一般情況、尿促性腺激素的用藥天數(shù)、尿促性腺激素的用量、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、妊娠率等。排卵后14~18 d查血絨促性腺激素，若懷孕，排卵后35 d（孕50 d）超聲檢查宮腔內(nèi)有孕囊并見(jiàn)有胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組在促排卵過(guò)程中尿促性腺激素用量、促排卵泡天數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)及妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。
表2 兩組尿促性腺激素用量、促排卵泡天數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)
及妊娠率的比較（x±s）
與對(duì)照組比較，*P0.05
3 討論
在超促排卵過(guò)程中出現(xiàn)非預(yù)期的卵巢功能性囊腫是在治療不孕癥過(guò)程中的并發(fā)癥之一，雖然不同文獻(xiàn)對(duì)卵巢功能性囊腫的定義與描述略有不同，但這些囊腫均有一個(gè)重要的特點(diǎn)，即分泌一定量的雌激素，并且激素水平與囊腫徑線(xiàn)相關(guān)，因而目前基本認(rèn)為該囊腫的本質(zhì)是卵泡簇發(fā)育不同步所致的優(yōu)勢(shì)卵泡提前發(fā)育[6]，這些囊腫稱(chēng)為功能性囊腫，來(lái)源于卵泡[7]。在月經(jīng)期應(yīng)用促性腺激素進(jìn)行超排卵時(shí)，卵泡已經(jīng)處于發(fā)育的不同狀態(tài)，卵泡對(duì)促卵泡生成素的敏感性存在較大的差異，同時(shí)由于促黃體生成素處于較高水平，發(fā)育較好的卵泡促黃體生成素受體數(shù)目及敏感性更高，因而卵泡發(fā)育的差距將進(jìn)一步拉大，容易出現(xiàn)單個(gè)卵泡主導(dǎo)化發(fā)育的情況[6]。其對(duì)超排卵的效果、卵泡同步化的影響以及對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量和高質(zhì)量胚胎形成的關(guān)系都有爭(zhēng)議。卵巢功能性囊腫的發(fā)生與患者的年齡、卵巢儲(chǔ)備功能均有關(guān)系，文獻(xiàn)有很多關(guān)于卵巢囊腫對(duì)臨床結(jié)局影響的研究，有些認(rèn)為卵巢囊腫患者的卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量顯著下降[8]，Eryllmaz等[9]也認(rèn)為卵巢囊腫影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。本研究?jī)山M在促排卵過(guò)程中尿促性腺激素的用量、促排卵泡天數(shù)，優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)及妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與患者的促黃體生成素分泌不足，影響卵巢內(nèi)環(huán)磷酸腺甘的增加，使孕酮分泌減少，局部纖維蛋白溶酶原激活劑活性低下，降低纖維蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的破裂及卵子的排出受到障礙有關(guān)[10]。枸櫞酸氯米芬又有弱雌激素作用，加上卵泡生長(zhǎng)后雌激素分泌過(guò)多，刺激腦中未被占據(jù)的雌激素受體，過(guò)早產(chǎn)生一定量的促黃體生成素，令卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞黃素化，孕激素過(guò)早上升，反饋性引起下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致不能排卵[11]。卵巢囊腫組患者妊娠率低于未發(fā)生卵巢囊腫組，可能與卵巢囊腫機(jī)械壓迫，縮小卵泡生長(zhǎng)空間或者減少卵巢血流，使妊娠率下降有關(guān)。枸櫞酸氯米芬可能是通過(guò)中樞和局部的作用抑制卵泡破裂[11]?？傊倥怕堰^(guò)程中形成的卵巢囊腫對(duì)妊娠率有一定的影響。
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【關(guān)鍵詞】中藥助孕湯;排卵障礙性不孕癥;臨床研究
【中圖分類(lèi)號(hào)】R711【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1044-5511（2011）11-0055-01
不孕癥是世界上近年來(lái)發(fā)病率不斷上升的一種疾病，在我國(guó)患病率達(dá)到10%～20%，因排卵障礙發(fā)病率就占20%～40%，其中持續(xù)性不排卵占15%～25%，稀發(fā)排卵占8%～10%，黃素化卵泡未破裂綜合征占3.5%～29%。由于長(zhǎng)期無(wú)排卵，子宮內(nèi)膜過(guò)度增生而無(wú)周期性孕激素的對(duì)抗作用，尚具有發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的高度危險(xiǎn)性。因此，我們?cè)谂R床上使用中藥助孕湯治療排卵障礙性不孕癥，取得了明顯的療效。2008年3月～2010年12月我們對(duì)60例排卵障礙性不孕癥進(jìn)行了隨機(jī)、對(duì)照臨床觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:觀(guān)察病例共60例，年齡22～45歲的育齡婦女，隨機(jī)分為2組，各30例。觀(guān)察組發(fā)病年齡最小22歲，最大45歲，平均29.9歲；不孕年限最短2年，最長(zhǎng)11年，平均不孕年限4.24年；月經(jīng)初潮平均年齡15.2歲；對(duì)照組發(fā)病年齡最小21歲，最大43歲，平均28.1歲，不孕年限最短1～2年，最長(zhǎng)12年，平均不孕年限4.62年；月經(jīng)初潮平均年齡14.6歲。兩組病人年齡、妊娠情況、月經(jīng)周期及病程等方面比較相似。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照《不孕與不育》［1］排卵障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。陰道B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞17～18 mm后卵泡消失，或卵泡壁塌陷，卵泡內(nèi)出現(xiàn)密度較高光點(diǎn)為正常排卵。本實(shí)驗(yàn)選擇卵泡生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中卵泡生長(zhǎng)緩慢、無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成或形成優(yōu)勢(shì)卵泡后生長(zhǎng)發(fā)育中萎縮、停育、遲緩、退化或變性，卵泡不破，比正常生長(zhǎng)期明顯遲緩，子宮內(nèi)膜過(guò)薄，無(wú)排卵等排卵障礙為受試對(duì)象.
1.3 治療方法
1.3.1觀(guān)察組: 動(dòng)態(tài)觀(guān)察基礎(chǔ)體溫（BBT）曲線(xiàn)、宮頸黏液結(jié)晶、尿LH峰值、B超跟蹤監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育等，根據(jù)女性正常月經(jīng)周期的生理變化，分階段選擇中藥助孕湯，藥用紫河車(chē)10 g，女貞子12 g，菟絲子10 g，雞血藤15 g，熟地12g，丹參10 g，白芍10 g，淮山藥12 g，茯苓10 g，山萸肉10 g等，經(jīng)凈后即服，每日1劑，水煎分2次服，共服7～10劑。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。
1.3.2 對(duì)照組: 采用激素療法。于月經(jīng)第5天起，口服克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）50～100 mg/d，連續(xù)5天，同時(shí)加服戊酸雌二醇（商品名：補(bǔ)佳樂(lè)，廣州先靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）1 mg，每天1次，連續(xù)9天。月經(jīng)第10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)B超，優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)到20 mm×18 mm時(shí)，1次肌注HCG 5000～10000 u，24～36 h同房。
1.4 觀(guān)察指標(biāo)和方法
1.4.1 基礎(chǔ)體溫測(cè)定: 按常規(guī)測(cè)量方法。黃體期體溫較卵泡期高0.3 ℃～0.5 ℃，為雙相型體溫，有排卵周期。
1.4.2 宮頸黏液結(jié)晶檢查 :宮頸黏液按《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］常規(guī)操作取樣。月經(jīng)周期第8～9天、12～14天、17～18天及22～23天各取標(biāo)本1次，對(duì)閉經(jīng)及月經(jīng)周期不規(guī)則者，結(jié)合基礎(chǔ)體溫、B超及末次宮頸黏液結(jié)晶檢查情況而確定時(shí)間和次數(shù)。宮頸黏液呈現(xiàn)下述改變預(yù)示有排卵：黏液量多、稀薄、透明，拉絲度≥10 cm，呈典型羊齒狀結(jié)晶。
1.4.3 B超檢查 :采用美國(guó)GE公司LOGIQ-400CL彩色超聲診斷儀，由專(zhuān)人操作。月經(jīng)第10天或?qū)m頸黏液出現(xiàn)典型的羊齒狀結(jié)晶時(shí)行B超檢查，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞15 mm時(shí)，隔天1次B超檢查，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞17 mm時(shí)，每天1次，直至排卵，并同時(shí)記錄子宮內(nèi)膜情況。
1.4.4 血清雌二醇（E2）和孕酮（P）或LH峰值檢測(cè): 月經(jīng)第12～14天，閉經(jīng)者就診日，于上午9時(shí)取空腹肘靜脈血2 ml，檢測(cè)使用免疫化學(xué)發(fā)光法，儀器采用雅培AXSYM.PLUS型，配套用試劑。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)由專(zhuān)人操作，在排卵前24 h內(nèi)血LH水平≥40 u/L，或卵泡直徑達(dá)15 mm時(shí)用尿LH試紙（萬(wàn)華普曼生物工程有限公司）監(jiān)測(cè)尿LH每天1次，直徑達(dá)18 mm時(shí)每天2次。方法是將試紙條插入尿液中片刻取出，1～5 min后判斷結(jié)果。根據(jù)是否出現(xiàn)反應(yīng)線(xiàn)及其與控制線(xiàn)顏色深淺的比較，判斷尿LH峰是否即將或已出現(xiàn)。
2 結(jié)果
2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) :參照衛(wèi)生部1993年制定的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：1年內(nèi)妊娠者；有效：1年內(nèi)輸卵管碘油造影或聲像學(xué)檢查示雙側(cè)輸卵管通暢而未妊娠者；無(wú)效：1年內(nèi)未妊，輸卵管碘油造影或聲像學(xué)檢查顯示無(wú)改變者。
2.2兩組總療效比較: 觀(guān)察組和對(duì)照組治療2個(gè)療程后，療效比較見(jiàn)表1
表1兩組治療2個(gè)療程后總療效比較 ［n(%)］
注與對(duì)照組比較P
2.3 促排卵效果比較:觀(guān)察組有282例排卵，排卵率為94.0%，對(duì)照組有210例排卵，排卵率為76.6%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.4 卵泡生長(zhǎng)發(fā)育比較:服藥前和服藥后的LH-4、LH-3、LH-2、LH-1天卵泡生長(zhǎng)發(fā)育在觀(guān)察組分別為11.0 mm、11.4 mm、12.6 mm、14.0 mm和13.2 mm、14.2 mm、15.0 mm、17.5 mm；對(duì)照組分別為10.4 mm、11.3 mm、13.1 mm、14.4 mm和12.0 mm、13.1 mm、15.0 mm、15.8 mm，觀(guān)察組各時(shí)相服藥后均明顯增長(zhǎng)（P＜0.05）。
2.5 子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育比較:服藥前和服藥后的LH-2、LH-0、LH＋1天子宮內(nèi)膜的厚度在觀(guān)察組分別為7.3 mm、9.0 mm、9.4 mm和10.3 mm、10.7 mm、12.6 mm，在對(duì)照組分別為6.3 mm、8.4 mm、9.8 mm和7.5 mm、9.5 mm、10.2 mm，觀(guān)察組各時(shí)相服藥后均明顯增長(zhǎng)（P＜0.05～0.01），且明顯好于對(duì)照組。
2.6 調(diào)經(jīng)效果比較:觀(guān)察組月經(jīng)周期服藥前、后分別為（53±21）天、（34±10）天；對(duì)照組月經(jīng)周期服藥前、后分別為（52±18）天、（39±9）天。觀(guān)察組明顯好于對(duì)照組。
3 討論
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，腎為天癸，沖任、胞宮之主宰?！澳I者主蟄，封藏之本，精之所處也”。卵子是生殖之精，生育之本，其藏于腎。卵子在腎精充盛孕育之下而發(fā)育成熟，但其正常的排出則有賴(lài)于腎陽(yáng)的鼓動(dòng)、沖任氣血的調(diào)暢及其相互協(xié)同作用來(lái)完成［3］。隨著生殖內(nèi)分泌學(xué)及對(duì)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)本質(zhì)的深入研究，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎為主的中藥有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，是誘促排卵的一種行之有效的治療方法。排卵功能障礙性不孕癥，應(yīng)重點(diǎn)解決兩個(gè)問(wèn)題，其一是提高腎陰，促進(jìn)卵泡發(fā)育，奠定成熟卵子的受孕基礎(chǔ)；其二是通過(guò)活血化瘀誘導(dǎo)排卵。近代藥理研究證明［4］，活血化瘀藥能增加子宮輸卵管蠕動(dòng)，豐富神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，增加卵巢等內(nèi)分泌腺體的供血，促成熟的卵泡排出，同時(shí)通過(guò)改善子宮的血液供應(yīng)，促進(jìn)蛻膜生長(zhǎng)發(fā)育，有利于孕卵著床。
中藥助孕湯是我們依據(jù)女性月經(jīng)周期，陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的理論而立治。方中丹參、雞血藤益腎通經(jīng)，熟地、女貞子補(bǔ)益精血，山藥、山萸肉滋陰，茯苓滋補(bǔ)肝腎，白芍養(yǎng)肝和血，紫河車(chē)、絲子溫養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任。采用超聲監(jiān)測(cè)卵泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，卵泡期使用滋補(bǔ)腎陰藥后，卵巢內(nèi)可有多個(gè)卵泡發(fā)育，但隨后成熟的優(yōu)勢(shì)卵泡只有一個(gè)，其生長(zhǎng)速度與自然月經(jīng)周期卵泡生長(zhǎng)速度一致。同時(shí)宮內(nèi)膜由卵泡期的線(xiàn)狀光帶逐漸增厚，至排卵期內(nèi)膜厚度達(dá)10.0～12.6 mm，與自然月經(jīng)受孕周期的宮內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度接近。在黃體期使用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，宮內(nèi)膜由三線(xiàn)征變?yōu)楣鈭F(tuán)，基礎(chǔ)體溫上升，證明中藥助孕湯可起到調(diào)節(jié)性腺功能的作用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 來(lái)曲唑； 不孕癥； 人絕經(jīng)期促性腺激素； 促排卵； 卵泡發(fā)育
Clinical efficacy of ovulation induction of Letrozole for 45 cases of infertile patients with polycystic ovary syndrome ZHANG Ting-hui，SONG He-di. Maternal and Child Health Hospital of Lianyungang, Lianyungang 222000,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of ovulation induction of Letrozole for infertile patients with polycystic ovary syndrome.Methods 45 patients of infertile patients with polycystic ovary syndrome were divided into four groups:(5 mg/d)LE+HMG、(5 mg/d)LE+HMG、(2.5 mg/d)LE 、(5 mg/d)LE.The effect of ovulation induction were compared.Results Letrozole can used to promote ovulation effectively.Letrozole with short half-life play role through both central and peripheral without similar urge oviposit of chlorine meters anti-estrogen effects.Conclusion Letrozole has good effect in the treatment of infertility,and effect of 5 mg/d is better than that of 2.5 mg/d.
【Key words】 Letrozole; Barrenness; HMG; Ovulation induction； Follicular development
來(lái)曲唑(1etrozle，LE)為人工合成三苯三唑類(lèi)衍生物，是一種口服的、具有高度特異性的非甾體類(lèi)第三代芳香化酶抑制劑［1，2］，主要用于雌激素依賴(lài)性腫瘤，尤其是乳腺癌的治療。隨著對(duì)其特殊作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的臨床研究表明，LE在輔助生育促排卵中發(fā)揮重要作用。促排卵是輔助生殖技術(shù)(ART)中最重要的環(huán)節(jié)，目前臨床上最常用促排卵藥物有兩種，氯米芬(CC)和促性腺激素(Gn)，包括人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)和卵泡刺激素(FSH)，但CC由于抗雌激素作用，使宮頸黏液質(zhì)量差、子宮內(nèi)膜薄、卵泡未破裂黃素化等，致高排卵率低妊娠率［3］。Gn則有高多胎率、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)及費(fèi)用高等缺點(diǎn)。而LE用于促排卵不良反應(yīng)小、促排卵效果好，已引起廣泛關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)臨床45例多囊卵巢綜合征不孕癥患者的用藥治療來(lái)分析來(lái)曲唑的臨床促排卵效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年12月1日～2010年6月1日于連云港市婦幼保健院生殖醫(yī)療中心就診，行LE或LE+HMG促排卵指導(dǎo)同房或行夫精宮腔內(nèi)人工授精的多囊卵巢綜合征不孕癥患者45例。45例患者夫婦雙方均經(jīng)過(guò)不孕不育的系統(tǒng)檢查，女方檢查生殖內(nèi)分泌各項(xiàng)激素正常，符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)；輸卵管通暢試驗(yàn)檢查至少有一側(cè)輸卵管通暢且通暢側(cè)排卵；宮腔鏡檢查排除宮腔內(nèi)的異常。男方檢查正?；蚍先斯な诰珮?biāo)準(zhǔn)。45例患者的平均年齡(27.56±3.46)歲，不孕時(shí)間(2.64±1.57)年，原發(fā)性不孕占66.67％(30/45)，繼發(fā)性不孕占33.33％(15/45)。
1.2 藥物與促排卵方案 來(lái)曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))促排卵方案：從月經(jīng)第3天開(kāi)始，每日1次口服，每次2.5 mg或5 mg，連服5 d。LE+HMG促排卵方案：LE服用方法同上，月經(jīng)第8～10天監(jiān)測(cè)卵泡，若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＜10 mm，則可先觀(guān)察2～3 d或直接加用HMG，從75 IU/d開(kāi)始，肌肉注射，每3天監(jiān)測(cè)1次卵泡，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況，逐漸加量，最大量用至150 IU/d。
1.3 卵泡監(jiān)測(cè) 于月經(jīng)周期第8～10天，開(kāi)始應(yīng)用陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，如最大卵泡平均直徑＜10 mm，則肌肉注射HMG (珠海麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng)生產(chǎn))75 IU/d，3 d后如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)，再肌肉注射HMG 75 IU/d漸增至150 IU/d，至尿LH陽(yáng)性或優(yōu)勢(shì)卵泡(直徑≥14 mm)增長(zhǎng)為成熟卵泡數(shù)(直徑≥18 mm)以上；如優(yōu)勢(shì)卵泡增長(zhǎng)速度＜1 mm/d，則肌肉注射HMG 75 IU/d，3 d后若無(wú)改善則肌肉注射HMG 150 IU/d。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡最大直徑≥18 mm或尿LH 陽(yáng)性，肌肉注射hCG 10 000 IU，誘發(fā)排卵，囑患者于注射日或次日同房；或hCG注射后24 h或36 h行宮腔內(nèi)人工授精(Intrauterine insemination，IUI)。所有患者在hCG注射后48 h經(jīng)超聲證實(shí)卵泡是否破裂。在排卵后給予肌肉注射黃體酮20 mg/d，或hCG 2000 u，隔日1次，共14 d。
1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 排卵后14 d測(cè)尿hCG和血β-hCG，以確定是否妊娠；排卵后30 d陰道超聲看到宮腔內(nèi)孕囊、胚芽組織及原始心管搏動(dòng)，診斷為臨床妊娠；尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血β-hCG升高，但超聲未見(jiàn)妊娠征象，診斷為生化妊娠，生化妊娠不統(tǒng)計(jì)在妊娠率內(nèi)；流產(chǎn)是指臨床妊娠后發(fā)生的早期流產(chǎn)。每組總周期數(shù)是該45例不孕癥患者中應(yīng)用該種促排卵方案的患者所完成的促排卵周期總數(shù)；周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/有排卵周期數(shù)×100％；生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/總?cè)焉镏芷跀?shù)(包括臨床妊娠及生化妊娠)×100％；早期流產(chǎn)(胚胎停育)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100％。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS軟件包13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及確切概率法，計(jì)量資料多組比較用F檢驗(yàn)，兩組間比較用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
45例中18例采用5.0 mg/d的LE方案，4例妊娠，其中3例未排卵，1例因男方因素取消；9例選用LE（5.0 mg/d）+HMG方案，4例妊娠；另外18例采用2.5 mg/d LE方案，3例妊娠，4例未排卵；其中13例為用LE（2.5 mg/d）+HMG方案，3例妊娠。有效排卵周期37，妊娠11例。
3 討論
3.1 來(lái)曲唑?qū)ψ訉m內(nèi)膜的影響 文獻(xiàn)報(bào)道，有排卵的婦女使用LE促排卵周期，內(nèi)膜厚度與自然周期相比無(wú)差異，但子宮內(nèi)膜表面出現(xiàn)了更為豐富的吞飲泡，認(rèn)為吞飲泡是子宮內(nèi)膜種植窗的標(biāo)志和啟動(dòng)信號(hào)［4］。這可能是LE促排卵周期妊娠率高的理論基礎(chǔ)。Creus等［5］認(rèn)為CC促排卵減少著床期吞飲泡的表達(dá)，降低子宮內(nèi)膜的接受性，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)高排卵率、低妊娠率的差異可能由CC的抗雌激素作用所致。在本研究中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度(5 mg/d)LE組11.25 mm，(2.5 mg/d)LE組6.23 mm，(5 mg/d)LE+HMG組11.23 mm，(2.5 mg/d)LE+HMG組10.04 mm。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，LE用量比較中(2.5 mg/d)LE組和(5 mg/d)LE組隨著用藥量的增加子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出顯著差異，另外經(jīng)過(guò)比較后發(fā)現(xiàn)，(2.5 mg/d) LE聯(lián)合使用HMG組子宮內(nèi)膜厚度與不聯(lián)合使用HMG組表現(xiàn)出明顯差異(P
3.2 來(lái)曲唑?qū)β雅莅l(fā)育的影響 文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)有排卵的婦女使用LE進(jìn)行促排卵，使用LE促排周期排卵的數(shù)目和成熟卵泡的直徑明顯大于自然周期，證明LE可以增強(qiáng)排卵［5］。李紅真等［6］研究中發(fā)現(xiàn)在有排卵不孕癥婦女中，LE組hCG日的成熟卵泡數(shù)為0.98個(gè)，優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)為1.21個(gè)，而在本研究中，LE組hCG日的成熟卵泡數(shù)為1.17個(gè)，排卵數(shù)為1.09個(gè)，LE聯(lián)合HMG組hCG日的成熟卵泡數(shù)為1.68個(gè)，排卵數(shù)為1.45個(gè)，說(shuō)明LE聯(lián)合使用HMG組所發(fā)育的成熟卵泡數(shù)量明顯高于LE單獨(dú)使用組，說(shuō)明在不孕不育的治療中LE與HMG聯(lián)合使用效果會(huì)更好。
3.3 來(lái)曲唑?qū)θ焉锫实挠绊?李紅真等［6］報(bào)道，LE用于有排卵不孕癥婦女促排卵的周期妊娠率為20％，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究顯示，LE組周期妊娠率17.4％，LE+HMG組33.3％，平均妊娠率為24.4%，妊娠率要高于以前的報(bào)道，且LE+HMG組妊娠率明顯高于LE組。LE+HMG妊娠率提高，可能因?yàn)榉枷慊敢种苿┮沧饔糜诼殉簿植恳栽黾勇雅輰?duì)FSH的敏感，這是由于芳香化酶被抑制，阻斷了雄激素底物轉(zhuǎn)化為雌激素，使卵巢內(nèi)的雄激素堆積。
本研究采用不同劑量的LE并配合使用HMG，研究發(fā)現(xiàn)，LE用量5 mg/d比2.5 mg/d效果好，聯(lián)合使用HMG效果比單獨(dú)使用效果好，同時(shí)發(fā)現(xiàn)LE在治療不孕癥的臨床中有良好的效果。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合征；中西醫(yī)結(jié)合療法；超聲波監(jiān)測(cè)
Observation the effect of polycystic ovarian syndrome by combination treatment of Chinese traditional and western medicine by ultrasonogram
ZHAO Yi-ling,LI Xian-hua，WEN Li-juan.Center of Gynecology and Pediatrics,the Affiliated Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College， Heilongjiang 157011,China
【Abstract】 Objective To study the effect of polycystic ovarian syndrome(PCOS) treated by traditional chinese medicine and western medicine by ultrasonic detection.Methods 105 patients with PCOS were randomly divided into two groups，50 patients in one group were treated by western medicine while 55 patients in another group were treated by chinese traditional and western medicine.Results There were significant difference between the two groups in endometrium and ovarian follicles in the period of ovulation.But the difference between the two groups in fertile rate was notable.Conclusion Using combinative treatment of chinese traditional and western medicine had the effect of regulating the menstrual cycle and raising the fertile rate in treating PCOS.And the dynamic change of ovary and endometrium in patients with PCOS could be detected by ultrasonogram.
【Key words】 Polycystic ovarian syndrome；Combinative treatment of Chinese and Western medicine；Ultrasonic monitoring
多囊卵巢綜合征是育齡期婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾病，其發(fā)病率占生育年齡婦女的5%～10％[1]，是引起不排卵性不孕的主要原因，是一個(gè)具有高度異質(zhì)性、臨床表現(xiàn)多樣性的疾病。本病以持續(xù)性無(wú)排卵和雄激素過(guò)多為主要特點(diǎn)，伴隨黃體生成素（LH）水平升高、高胰島素、胰島素抵抗等。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡等，進(jìn)一步出現(xiàn)2型糖尿病、高脂血癥、高血壓病和心血管病。其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療根本方法是恢復(fù)排卵，首選克羅米芬，但克羅米芬促排卵存在排卵率高、妊娠率低的特點(diǎn)，同時(shí)會(huì)引起卵泡過(guò)度刺激癥，常致治療失敗。為探討治療多囊卵巢綜合征新方法，我院自2002年5月至2006年6月采用克羅米芬和調(diào)經(jīng)促孕丸聯(lián)合治療多囊卵巢綜合征，并同時(shí)應(yīng)用超聲波監(jiān)測(cè)其卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜變化情況105例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例為因不孕、月經(jīng)不調(diào)等癥狀來(lái)我院就診的患者，對(duì)其進(jìn)行全身檢查，包括月經(jīng)史、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、超聲波檢查、性激素水平測(cè)定、輸卵管通液等檢查。檢測(cè)血促甲狀腺激素釋放激素(PRH)、T3、T4、促甲狀腺激素、血皮質(zhì)醇及尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、17-酮類(lèi)固醇，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，除外配偶和其他原因不孕。經(jīng)臨床確診為PCOS的患者105例，隨機(jī)分為兩組，治療組55例和對(duì)照組50例。治療組年齡25～36歲，其中31例患者月經(jīng)稀發(fā)，周期45 d～2個(gè)半月，16例患者閉經(jīng)3個(gè)月以上，肥胖20例，多毛18例，不孕時(shí)間2～7年，平均3.8年；對(duì)照組年齡24～34歲，其中29例患者月經(jīng)稀發(fā)，周期45 d～2個(gè)半月，15例患者閉經(jīng)3個(gè)月以上，肥胖21例，多毛22例，不孕時(shí)間2～8年，平均4.5年。兩組患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等一般狀態(tài)良好，其年齡、病程、病情資料比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者6個(gè)月內(nèi)均未接受過(guò)任何激素治療。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂、稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖、多年不孕；血清性激素檢查L(zhǎng)H/FSH≥2或睪酮濃度增高≥2.5 mmol/L，雌酮增高，基礎(chǔ)體溫（BBT）單相，月經(jīng)周期11～16 d，超聲波檢查卵巢增大、包膜增厚、間質(zhì)回聲增強(qiáng)、卵巢有多個(gè)直徑＜8mm的卵泡，每側(cè)卵巢卵泡數(shù)目多在10枚以上，多位于卵巢周邊，呈蜂窩或串珠樣改變[2]。
2 治療及觀(guān)察方法
2.1 治療組 治療組于月經(jīng)第5天或孕酮撤退性出血第5天起開(kāi)始口服克羅米芬50 mg，連服5 d同時(shí)加服調(diào)經(jīng)促孕丸，2次/d，5 g/次，連服20 d，如無(wú)懷孕者于下1個(gè)月經(jīng)周期繼續(xù)原療程，最多服用3個(gè)周期。
2.2 對(duì)照組 對(duì)照組也于月經(jīng)第5天或孕酮撤退性出血第5天起開(kāi)始口服克羅米芬50 mg，1次/d，連服5 d，如有排卵而未懷孕者，于下1個(gè)月經(jīng)周期繼續(xù)原劑量口服，最多連用3個(gè)周期，如無(wú)排卵者，則從第2個(gè)周期起，遞增原劑量，每個(gè)周期增加1次，增加50 mg/次，最多可增至150 mg。兩組有排卵而連用3個(gè)周期未懷孕為失敗，觀(guān)察組克羅米芬增加至150 mg，仍無(wú)排卵也為失敗。
2.3 監(jiān)測(cè)方法 檢查設(shè)備采用日本TOSHIBA SSH-140A型超聲診斷儀，探頭頻率3.75 MHz。由專(zhuān)人專(zhuān)機(jī)于月經(jīng)第9～10天開(kāi)始進(jìn)行觀(guān)察，常規(guī)檢測(cè)子宮、卵巢及卵泡發(fā)育情況，隔日1次。卵泡直徑＞10 mm為優(yōu)勢(shì)卵泡，優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng)速度約為1～2 mm/d，近排卵前最大生長(zhǎng)速度可達(dá)2～3 mm/d，當(dāng)卵泡直徑≥15 mm時(shí)，改為每日連續(xù)觀(guān)察。成熟卵泡的聲像圖標(biāo)準(zhǔn)：卵泡大小17～24 mm，呈圓形或橢圓形，張力好、形狀飽滿(mǎn)、壁薄、境界清、透亮度好，15％～20％的成熟卵泡內(nèi)壁可見(jiàn)突起的高回聲卵丘反射，可認(rèn)為是排卵即將開(kāi)始，是超聲觀(guān)察排卵的較為可靠的指標(biāo)。子宮內(nèi)膜的聲像圖改變：卵泡早期，內(nèi)膜為增殖反應(yīng)，較薄，厚度約3～6 mm，出現(xiàn)較均勻的相對(duì)高回聲，內(nèi)膜分層結(jié)構(gòu)不清；增殖中晚期（近排卵期）內(nèi)膜增厚可達(dá)10～14 mm，回聲減低，可見(jiàn)內(nèi)膜層的三條高回聲線(xiàn)（即子宮內(nèi)膜與肌層以及2層子宮內(nèi)膜組成的宮腔線(xiàn)）；排卵后，內(nèi)膜發(fā)生分泌反應(yīng)，內(nèi)膜厚度繼續(xù)增加，回聲增強(qiáng)，分層結(jié)構(gòu)逐漸不清的均勻內(nèi)膜層，尤其表現(xiàn)宮腔線(xiàn)不清晰，與肌層的分界清晰。
通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)判定并記錄是否排卵、是否懷孕以及懷孕后早期流產(chǎn)情況，并間接觀(guān)察藥物不良反應(yīng)。
3 結(jié)果 見(jiàn)表1。
兩組成熟卵泡排卵和卵泡發(fā)育間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組子宮內(nèi)膜厚度和妊娠率間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01＝。
4 討論
多囊卵巢綜合征（PCOS）常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、多毛、肥胖、不孕等；超聲監(jiān)測(cè)見(jiàn)卵巢增大，卵巢包膜增厚、髓質(zhì)回聲增強(qiáng)，且無(wú)排卵。其發(fā)病機(jī)理目前尚不十分明確，一般認(rèn)為與下丘腦－垂體－卵巢軸的調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)，近年研究與高雄激素血癥、胰島素抵抗、腎上腺軸的功能活性等呈高相關(guān)性。雄激素增高抑制卵泡的成熟或引發(fā)卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡，導(dǎo)致雌激素正常分泌模式中斷；且過(guò)多的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，故PCOS患者兼有雄性和雌性激素增高狀態(tài)[3]，性激素代謝異常，導(dǎo)致持續(xù)性無(wú)排卵，從而發(fā)生不孕。無(wú)排卵型不孕癥患者中75％與此相關(guān)[4]。治療中最常用藥物為克羅米芬，因克羅米芬具有強(qiáng)抗雌激素作用，能與雌激素競(jìng)爭(zhēng)位于下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，從而增加促性腺激素的分泌而恢?fù)排卵，是有生育要求的多囊卵巢綜合征患者的首選治療藥。但克羅米芬的抗雌激素作用會(huì)使宮頸粘液變稠密，影響受穿透，同時(shí)引起黃體功能不足，影響受精卵的種植[5]。另一方面，利用克羅米芬促排卵會(huì)引起卵泡過(guò)度刺激癥，卵泡未破裂黃素化發(fā)生率高，這種病癥從月經(jīng)的情況、宮頸粘液評(píng)分、基礎(chǔ)體溫記錄、性激素水平檢查無(wú)法與正常排卵周期區(qū)別，只能由B超監(jiān)測(cè)來(lái)區(qū)別。而調(diào)經(jīng)促孕丸含有鹿茸、黃芪、菟絲子、羊藿、續(xù)斷、枸杞子等藥物成分，具有壯陽(yáng)滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)經(jīng)調(diào)血，調(diào)補(bǔ)沖任，攝精成孕[6]的功效；其次還有興奮卵巢，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，降低雄激素水平，最大程度地促進(jìn)卵泡發(fā)育及誘導(dǎo)排卵，同時(shí)可改善體內(nèi)內(nèi)分泌狀態(tài)，提高內(nèi)源性雌激素水平，間接促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，使宮頸粘液粘稠度降低，利于運(yùn)行及受精，再加上丹參、覆盆子、茯苓、赤芍、仙茅等有健脾補(bǔ)腎、活血調(diào)經(jīng)、雙調(diào)氣血、益腎助陽(yáng)、益精養(yǎng)血等可降低流產(chǎn)率。
綜上，采用中西醫(yī)結(jié)合療法針對(duì)患者不同時(shí)期的病程特點(diǎn)，辨證施治，改善內(nèi)膜的增長(zhǎng)發(fā)育，調(diào)整月經(jīng)周期，排卵率高，妊娠率也高，較單純西藥治療效果更好。超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，不僅簡(jiǎn)單、方便而且直觀(guān)，無(wú)痛苦，重復(fù)性好。在臨床治療中可直接對(duì)卵泡的個(gè)數(shù)、大小、卵泡生長(zhǎng)發(fā)育、子宮內(nèi)膜變化、以及觀(guān)察有無(wú)排卵、排卵后黃體情況作出判斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。
參考文獻(xiàn)
1 Dunaif A.Hyperandrogenic anovulation(PCOS):auniquic disorder of insulin action associated with an increased risk of non-insulin-dependent-diabetes meullitus.Am J Med，1995,98(suppl):33-39.
2 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002：376.
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