中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后便秘的經(jīng)驗(yàn)探討
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摘要:便秘是乳腺癌患者在化療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導(dǎo)，乳腺癌患者化療中出現(xiàn)便秘病位雖在大腸，但又與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，根據(jù)其氣機(jī)不暢、津液虧虛、臨癥多見(jiàn)虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，確立“補(bǔ)氣養(yǎng)血，行氣通便”的治療原則，自擬方藥“理氣潤(rùn)腸湯”隨癥加減治療，?？色@得滿意療效。
關(guān)鍵詞:化療;便秘;中醫(yī);理氣潤(rùn)腸湯;乳腺癌
1中醫(yī)病因病機(jī)分析
中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，《素問(wèn)•至真要大論》曰:“太陰司天，濕淫所盛……大便難，陰氣不用?！睆堉倬霸凇秱摗分?，將便秘作為單獨(dú)的病癥進(jìn)行了論述，提出了“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”“脾約”“津竭”等不同的證型?！吨T病源候論•大便難候》曰:“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也。”《圣濟(jì)總錄•卷第九十七•大便秘澀》指出:“大便秘澀，蓋非一證，皆營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陰陽(yáng)之氣相持也。若風(fēng)氣壅滯，胃腸干澀，是謂風(fēng)秘。胃蘊(yùn)客熱，口糜體黃，是謂熱秘。下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘?；蛞虿『笾赝鼋蛞海蛞蚶先跹?dú)獠蛔?，是謂虛秘?；蚰I虛小水過(guò)多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也，或胃實(shí)燥結(jié)，時(shí)作寒熱者，中有宿食也。治法雖宜和順陰陽(yáng)，然疏風(fēng)散滯，去熱除冷，導(dǎo)引補(bǔ)虛之法，不可偏廢，當(dāng)審其證以治之。”按中醫(yī)臟腑理論，大腸為傳導(dǎo)之官，以降為順，以通為用，便秘主要責(zé)之于大腸功能失調(diào)。而乳腺癌化療所致便秘病位雖在大腸，但又有其特殊之處，一為腸腑氣機(jī)不暢，二為腸道津液不足，以虛實(shí)夾雜者為多見(jiàn)，臨床主要與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。
1.1肝郁氣滯，腎虛精虧
在乳腺癌的中醫(yī)病因中，肝郁氣滯、情志內(nèi)傷及腎虛精虧、稟賦不足是其主要的內(nèi)在因素，乳腺癌患者多長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)，憂愁思慮過(guò)度，致氣機(jī)郁滯，通降失常，“氣內(nèi)滯而物不行”，或先天稟賦不足、久病傷腎，腎精虧虛，腸道失潤(rùn)，則致糟粕內(nèi)停，大便秘結(jié)。
1.2脾胃失司，津傷腸燥
《景岳全書(shū)•秘結(jié)》曰:“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過(guò)多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！笔中g(shù)及化療藥物的應(yīng)用在祛邪的同時(shí)，也損傷人體氣血，脾胃運(yùn)化失職，氣血化生乏源，加之化療期間進(jìn)食減少、常伴有惡心、嘔吐，隨之導(dǎo)致氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳送無(wú)力，血虛津虧則腸道失潤(rùn)，便干不行。
2.1中醫(yī)辨證論治
傳統(tǒng)教材中，一般根據(jù)便秘實(shí)者邪滯大腸，腑氣閉塞不通;及虛者腸失溫潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常的基本病機(jī)，將便秘分為虛實(shí)兩大類(lèi)。虛秘者根據(jù)氣血陰陽(yáng)的偏頗分別應(yīng)用黃芪湯、潤(rùn)腸丸、增液湯、濟(jì)川煎治之，而實(shí)秘者又有熱秘、寒秘、氣秘的不同，分別應(yīng)用麻子仁丸、大黃附子湯、六磨湯治之。楊華等［1］認(rèn)為腫瘤患者出現(xiàn)便秘，病機(jī)多為“虛秘兼見(jiàn)氣秘”，故以“行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便”為治則，用濟(jì)川煎和五磨飲子加減組方治療，臨床每每獲效。楊宇［2］認(rèn)為化療后所導(dǎo)致的便秘是中醫(yī)理論中的“藥毒”所傷。在祛邪的同時(shí)，也損傷人體正氣，隨之導(dǎo)致氣虛、血虛、津虧，影響大腸傳導(dǎo)功能，造成無(wú)力行舟或無(wú)水行舟而便秘，因此采用麻子仁丸加減以潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。王彩琴等［3］認(rèn)為應(yīng)用5－HT3受體拮抗劑引起便秘的腫瘤患者臨床辨證為氣秘、虛秘，以虛秘為主，治療以益氣升陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)脾胃為原則，選用補(bǔ)中益氣湯加味治療，療效滿意。潘勝美［4］認(rèn)為腫瘤患者常常氣陰兩虛，化療引起的便秘為本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床治療當(dāng)以補(bǔ)氣滋陰，潤(rùn)腸通便為原則，選取蓯蓉通便口服液預(yù)防化療所致便秘。李冬梅［5］認(rèn)為腫瘤化療所致便秘臨床以氣虛津虧和肝脾氣滯兩型居多，分別選用黃芪湯、生脈飲、增液湯合方加減及四逆散合六磨湯加減治療。陳青［6］在臨床中將乳腺癌化療后便秘患者分為腎陽(yáng)虛證、脾陰虛證、氣機(jī)郁滯證三型，分別應(yīng)用濟(jì)川煎、麻子仁丸、四磨湯辨證加減治療。
2.2中醫(yī)外治法
中醫(yī)治療便秘的手段多種多樣，除辨證用藥外，還可選用足浴、穴位按摩、針灸、推拿及中藥灌腸等外治手段，同樣安全有效，療效確切。全宇莉［7］等認(rèn)為，人體的五臟六腑在足部都有相應(yīng)的反射區(qū)，反射區(qū)既是疾病的反映部位，也是治療的相應(yīng)作用部位。局部按摩足底反射區(qū)可調(diào)節(jié)改善相應(yīng)臟腑的功能活動(dòng)。其選擇91例乳腺癌術(shù)后化療病人隨機(jī)分組，觀察中藥足浴配合足底穴位按摩對(duì)乳腺癌患者化療后便秘的預(yù)防效果。對(duì)照組(51例)給予一般預(yù)防措施，觀察組(40例)在此基礎(chǔ)上增加中藥足浴配合足底穴位按摩，治療后1周，觀察組發(fā)生便秘7例(17.5%)，對(duì)照組發(fā)生便秘29例(56.9%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.527，P＜0.01)。結(jié)果提示中藥足浴加足底穴位按摩能有效預(yù)防癌癥化療患者藥物性便秘，改善生活質(zhì)量。梁健等［8］選擇38例化療后出現(xiàn)腹脹、便秘的患者，隨機(jī)分組，對(duì)比針灸治療及藥物治療效果。針灸組選用足三里、上巨虛、天樞、中脘、氣海、合谷、太沖，藥物組給予復(fù)方蘆薈膠囊。針灸組在48小時(shí)內(nèi)完全緩解者10例，部分緩解者6例，無(wú)緩解者2例，此2例繼續(xù)針灸至72小時(shí)均緩解;藥物組48小時(shí)內(nèi)完全緩解者4例，部分緩解者6例，無(wú)緩解者10例。此10例繼續(xù)藥物治療好轉(zhuǎn)者6例，灌腸治療緩解2例，繼續(xù)應(yīng)用灌腸治療無(wú)效后改為針灸治療緩解2例。提示針灸治療效果明顯優(yōu)于復(fù)方蘆薈膠膠囊。史小艷［9］選用指按法和指揉法推拿足三里、三陰交、合谷、天樞4穴，并與腹部推拿相結(jié)合來(lái)預(yù)防和緩解化療病人便秘，結(jié)果證明穴位推拿和腹部推拿可以有效的改善化療病人的排便情況，比單純使用緩瀉劑副作用少，病人更容易接受。曹翠琴等［10］選用耳貼配合通腑合劑保留灌腸治療化療期間便秘，對(duì)照組予以緩瀉劑治療。結(jié)果顯示觀察組顯效27例(90%)，有效3例(10%)，無(wú)效0例;對(duì)照組顯效10例(33.3%)，有效9例(30%)，無(wú)效11例(36.7%)。觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，說(shuō)明采用耳貼和通腑合劑保留灌腸，可明顯促進(jìn)化療患者胃腸功能恢復(fù)，有效緩解便秘，其安全無(wú)不良反應(yīng)。
根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道中有關(guān)惡性腫瘤患者化療中出現(xiàn)便秘的病因病機(jī)及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，目前惡性腫瘤化療期間便秘者分型不外乎肝郁氣滯、津傷腸燥、脾腎虛衰三大證型，常用藥物包括大黃、芒硝、火麻仁、郁李仁、陳皮、枳實(shí)、厚樸、沙參、麥冬等，治療時(shí)也可配合針灸、推拿、足浴、灌腸等外用方式。中醫(yī)中藥治療往往簡(jiǎn)單易行，效果明顯，無(wú)明顯不良反應(yīng)，而且在緩解患者便秘的同時(shí)，還能改善體質(zhì)及預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，具有單純西藥治療難以媲美的巨大優(yōu)勢(shì)。然而，在臨床工作中，化療便秘的病人中因典型單一病因病機(jī)所致者少之又少。乳腺癌患者體質(zhì)往往異于常人，或長(zhǎng)期憂慮抑郁、或素體稟賦不足，而其發(fā)病也往往在中年以后，《素問(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“年四十而陰氣自半”，遂形成了便秘患者氣機(jī)郁滯、脾腎雙虧的發(fā)病基礎(chǔ)，加之手術(shù)傷氣失血，術(shù)后反復(fù)使用化療有毒之品，致使化療病人出現(xiàn)的便秘往往病機(jī)復(fù)雜，難以用單一的病機(jī)去解釋?zhuān)Ｓ猛ū闼幬锍３ｋy以獲效，或在反復(fù)應(yīng)用中出現(xiàn)耐藥。結(jié)合幾年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后化療病人出現(xiàn)的便秘，其病機(jī)中有津液不足，無(wú)水行舟的共性。但除大便干硬，甚則呈燥屎樣的表現(xiàn)外，臨床還多伴有脘腹部脹滿，食后加重，或腹痛拒按，按之堅(jiān)硬等癥狀，病機(jī)分析當(dāng)有邪實(shí)存在。故此類(lèi)便秘臨床基本均呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。《素問(wèn)》曰:“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?；熢陟钚暗耐瑫r(shí)，常常導(dǎo)致惡心、嘔吐、飲食減少等胃腸道反應(yīng)，此即人體脾胃功能受損。脾胃乃后天之本，氣血化生之源。脾胃運(yùn)化失職，則氣血化生不足，氣虛則大腸傳送無(wú)力，血虛津枯則不能濡潤(rùn)大腸，其本為虛。乳腺癌患者在確診之后，往往出現(xiàn)思想壓力過(guò)大，憂愁思慮過(guò)度，情志抑郁的表現(xiàn)?！端仂`微蘊(yùn)•噎膈解》云:“飲食消腐，其權(quán)在脾;糞溺疏泄，其職在肝?！贝竽c傳導(dǎo)功能是胃的降濁功能的延續(xù)，大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮，有賴(lài)于氣機(jī)的有序升降，而人體氣機(jī)的升降則有賴(lài)于肝的疏泄功能來(lái)調(diào)節(jié)。情志不舒，肝失條達(dá)，疏泄失司，橫逆克脾犯胃，致中焦氣機(jī)升降失司，腑氣不通，糟粕內(nèi)停，而成干結(jié)之證，其本為實(shí)。另外，燥結(jié)日久不得排出，濁陰不降，可進(jìn)一步加重患者惡心、嘔吐、納食減少的癥狀，使氣血化生乏源，即成因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，虛實(shí)夾雜之證。因此，臨證治療時(shí)亦應(yīng)扶正與祛邪兼顧，補(bǔ)氣養(yǎng)血，行氣通便，使祛邪不傷正，邪去而正自安。臨床應(yīng)用自擬方藥理氣潤(rùn)腸湯(柏子仁15g，郁李仁15g，杏仁9g，白芍12g，大黃6g，枳實(shí)6g，厚樸9g，白術(shù)12g，陳皮12g，生地黃12g，當(dāng)歸12g，柴胡9g)隨癥加減治療，每獲良效。
4病案舉例
張某某，女，49歲，左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后，行EC序貫T方案化療，第1周期化療期間，大便4天未解，應(yīng)用開(kāi)塞露未效。癥見(jiàn)雖有便意，但大便不出，惡心，腹脹難耐，不思飲食，每于勉強(qiáng)進(jìn)食后腹脹加劇，疲倦乏力，時(shí)而煩躁易怒，時(shí)而郁郁寡歡，查體左下腹可捫及條索狀硬物，壓之則痛，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。證屬肝郁脾虛，津傷腸燥。方用理氣潤(rùn)腸湯加減，具體用藥:柏子仁15g，郁李仁15g，杏仁9g，白芍12g，大黃9g，枳實(shí)6g，厚樸9g，白術(shù)12g，陳皮12g，生地黃12g，當(dāng)歸12g，柴胡9g，茯苓12g，芒硝6g。1劑后即解出少量燥屎，3劑后燥屎已凈，大便形質(zhì)如常，且腹部脹痛癥狀明顯緩解。后隨癥加減，繼服5劑，諸癥皆消。第2周期化療期間排便情況明顯好轉(zhuǎn)，化療第2天服藥1劑并配合情緒疏導(dǎo)，解出少量干便后排便正常。后續(xù)化療期間，患者均于化療第1天預(yù)防性用藥1劑，化療期間排便基本正常，食欲好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后無(wú)明顯腹痛、腹脹，情緒穩(wěn)定。
參考文獻(xiàn)
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作者：楊敏 單位：桓臺(tái)縣婦幼保健院乳腺科
