背肌筋膜炎中醫(yī)治療進(jìn)展
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疾病概況
1祖國醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識
該病屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”“頸項部筋傷”范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早可見記錄，如《靈樞•經(jīng)筋篇》總括曰：“經(jīng)筋之病，寒則筋急��”描述的是經(jīng)筋受寒則收縮而攣急，以致拘攣作痛，屈伸不利。《素問•長刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！泵枋龅脑摬〖∪獐d攣、關(guān)節(jié)活動障礙的臨床表現(xiàn)?！夺t(yī)宗金鑒》描述“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，腫硬筋翻”。即肌筋膜外傷后局部瘀滯，導(dǎo)致腫痛、久之則成硬結(jié)，長期反復(fù)疼痛。這與查體時局部可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀物相符。《雜病源流犀燭•腰痛病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也��腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫挫其標(biāo)也?！闭J(rèn)為腎虛是發(fā)病內(nèi)因，如感受外傷勞損或遭受六淫邪氣，導(dǎo)致血運滯澀，血不榮筋、筋肉攣縮，亦發(fā)病，如《內(nèi)經(jīng)•舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛”指出寒邪侵襲而致病。總之中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪及外傷勞損是其外因，肝腎虧虛其內(nèi)因，筋脈經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血瘀滯，筋脈失榮或不通則痛而發(fā)病。
2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識
該病是一種慢性疼痛性疾病，故有“肌筋膜疼痛綜合癥”（myofascialpainsyndromeMPS）之病名。局部壓痛點被稱為“激痛點”或“扳機點”，臨床上如果癥狀發(fā)生在頸項部需和頸椎病、頸椎間盤突出等相鑒別；腰背部的癥狀要與腰椎管狹窄癥腰椎間盤突出癥、胸腰椎骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷、強直性脊柱炎（AS）等疾病鑒別。臨床診斷上應(yīng)結(jié)合該病的典型癥狀，參考影像學(xué)檢查如X線片、B超、CT掃描或核磁共振檢查（MRI）等來鑒別診斷。隨著社會的發(fā)展，人們生活方式的改變，社會老齡化，電子產(chǎn)品及空調(diào)的普及，本病患病率呈上升及低齡化的趨勢，治療效果理想及病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
治療方法
1中藥治療
結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)對該病病因病機認(rèn)識治宜：溫陽通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，活血散寒，內(nèi)外治常取此法。劉占國[1]采用蠲痹柔筋湯聯(lián)合墊枕調(diào)曲法治療頸肩背肌筋膜炎56例與對照組采用布洛芬及氯唑沙宗片口服，2周為1療程，2療程后觀察中醫(yī)證候分級量化積分，兩組均較治療前明顯降低，治療組降低更明顯，治療組臨床總有效率94.6%明顯高于對照組的82.1%。王春喜[1]等采用羌活勝濕湯加味口服治療背肌筋膜炎，而對照組予以口服雙氯芬酸鈉腸溶片并配合肩背局部紅外線照射，隨訪2～24個月，結(jié)果治療組總有效率94.9%，明顯優(yōu)于對照組的76.9%，羌活勝濕湯加味治療肩背筋膜炎療效顯著。徐暉[3]等認(rèn)為腰背肌筋膜炎多由于長期勞損或受風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血不通，屬于為本虛標(biāo)實，采用祛風(fēng)散寒聯(lián)合活血通絡(luò)中藥治療，對照組用中醫(yī)辨證醫(yī)治的常規(guī)方法治療，隨訪觀察2周，4周，1月及3個月，觀察組總有效率為97.12%，而照組總有效率僅為26.19%。腰背部疼痛評分低于對照組，3個月時更為明顯。除采用中藥內(nèi)服外，亦可采用中藥外治法，中藥外治以中藥熏洗最為常用，中藥熏洗古稱“淋諜”、“淋拓”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“其有邪者，漬形以為汗”，“寒者熱之，熱者寒之��摩之浴之”。其優(yōu)勢在于通過藥物局部外敷、熏蒸或者藥浴等方式，藥力可以直達(dá)疾病所在部位，以促使腠理疏通，脈絡(luò)調(diào)和，使患處氣血流暢，達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)達(dá)氣血的目的，可以避免口服或靜脈給藥可能引起的毒副作用。藥物熏洗可單獨使用，也可在熏蒸的基礎(chǔ)上配合手法、針灸、推拿、中藥內(nèi)服等。熏蒸藥物多以活血化瘀、溫經(jīng)散寒為主如：桃仁、紅花、透骨草、伸筋草，艾葉、三棱、莪術(shù)、威靈仙、五加皮、海桐皮等，黃榮宇[4]等采用按照就診順序?qū)?0例患者隨機等分2組，治療組采用中藥熏洗加中頻電療法，對照組給與局部封閉（強的松龍25mg）加止痛藥物（布洛芬緩釋膠囊）治療。治療4周，第5周及治療后1個月隨訪，兩組患者的腰痛改善情況及睡眠質(zhì)量均有改善，但治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組。胡和軍[5]觀察采用中藥塌漬同時中頻治療與中藥塌漬后再行中頻治療腰背肌筋膜炎后對比，對比觀察VAS評分、ODI指數(shù)、Barthel評分及SF-36評分，作者認(rèn)為中藥塌漬同時進(jìn)行中頻治療不僅優(yōu)于傳統(tǒng)中藥塌漬后再進(jìn)行中頻治療而且可節(jié)省治療時間。綜合各文獻(xiàn)中藥外用治療背肌筋膜炎多采用溫陽通絡(luò)、活血化瘀為其治則，文獻(xiàn)報道臨床療效優(yōu)勢顯著，但多需在專門熏蒸設(shè)備，組方用藥各有不同，患者自行在家熏蒸可操作難度大，臨床運用尚需完善。
2手法治療
大量臨床報道研究表明，手法在胸背肌筋膜炎的治療中有獨特的優(yōu)勢，手法主要為揉按、搓擦、搖法、提捏、叩法、滾法及掌擊等。具有中醫(yī)簡、便、驗、廉、安的特色。龐軍[6]通過研究認(rèn)為筋具有“喜溫而惡寒”“血和則筋柔”“喜柔而不喜剛”的特性，故以溫?zé)犷愂址橹?，以舒?jīng)調(diào)樞為治療之本，推拿治療以柔和有力為基本要求，故溫通、養(yǎng)血、柔和為其治療原則，通過手法達(dá)到溫經(jīng)散寒，和血柔筋的目的。蘭小春[7]等樞經(jīng)推拿法即腰背部取膀胱經(jīng)，下肢取膽經(jīng)和腎經(jīng)循行處推拿，并點按環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉等穴，治療腰背肌筋膜炎與常規(guī)推拿組隨機對照各50例研究發(fā)現(xiàn)，該方法有效率為95.8%明顯高于常規(guī)推拿組為68.8%。楊小存[8]等分析并總結(jié)近年來各種中醫(yī)療法如針刺、針刀、中藥以及推拿等各自不同的優(yōu)缺點以及臨床療效，認(rèn)為廣義上的推拿還包括導(dǎo)引（即功法鍛煉）易于被廣大患者接受，可有效的治療和預(yù)防該病，具有長遠(yuǎn)的臨床療效，最能體現(xiàn)中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的特色。手法治療不僅具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，接觸肌肉痙攣，手法復(fù)位同可糾正關(guān)節(jié)錯縫，恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)正常解剖及動靜力平衡，從而起到緩解胸背肌筋膜炎的癥狀。
3針灸治療
針灸是目前治療背肌筋膜炎簡單有效的方法之一，一般根據(jù)“以痛為腧”及“腧穴所在，主治所在”原則在痛處局部取穴。常用的針灸方法有針刺法[9，10]、火針法[11]、溫針灸法[12]、鈸針[13]、芒針[14]、電針法[15]等。但單純針刺療法較少，針刺常和其他療法的綜合使用為多。多施以平刺、淺刺、刺絡(luò)等手法，加強針感，可明顯提高臨床療效。王芬等[14]采取隨機的方法觀察矩陣針法（取痛點、條索狀結(jié)節(jié)為主穴，再按照矩陣針法選取此穴的上下、前后4點及四角的空缺，每個穴位間距等同）結(jié)合電針治療頸肩胸背肌筋膜炎，通過與普通電針組對照，治療組總有效率、顯效率均高于普通電針組，具有療效高、見效快、痛苦少、簡便易行等優(yōu)點。周嘉儀[16]將80例背肌筋膜炎患者隨機數(shù)字表法等分為常規(guī)針刺組及經(jīng)筋療法組治療，觀察指標(biāo)為McGill量表、身體損害指數(shù)評定量表，4療程后比較認(rèn)為兩方法均有較好的效果，經(jīng)筋療法組療效更佳。劉寶國等[17]采用芒針結(jié)合隔藥灸治療背胸背肌筋膜炎，隨機分為治療組60例和對照55例，治療組采用芒針配合隔藥灸治療，對照組采用口服藥物配合紅外線治療，治療3個療程后進(jìn)行療效評定結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率76.4%，認(rèn)為兩組治療方法均有效，但芒針配合隔藥灸療效更優(yōu)，操作簡單，無毒副反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。
4針刀治療
小針刀療法近年來倍受關(guān)注，小針刀具有針和刀把兩種器械的特點，不僅具有針灸針的疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又具有手術(shù)刀可松解粘連、硬化，解除肌肉痙攣的作用；從而改善氣血流通，促進(jìn)局部炎性介質(zhì)的吸收，治療背肌筋膜炎效果確切，已被臨床廣泛用于該病的治療[18]，同時可改善關(guān)節(jié)活動度[19]，亦有人認(rèn)為是所有療法中的最有前景的方法。當(dāng)然也有研究者對采用常規(guī)針刀、細(xì)針刀與超微針刀，淺刺松解與超聲引導(dǎo)深部松解進(jìn)行了研究。顧鈞青等[20]采用隨機的方法將60例符合要求的背肌筋膜炎患者隨機分為2組，治療組采用0.6mm的細(xì)針刀松解，治療中針刀松解深度不超過5mm，對照組采用常規(guī)針刺夾脊穴聯(lián)合TDP燈照射治療。治療隔天1次，共治療5次。結(jié)果治療后2組患者疼痛VAS評分均降低，治療組降低更明顯，作者認(rèn)為針刀淺刺法可有效緩解項背筋膜炎患者的疼痛癥狀，其療效優(yōu)于常規(guī)針刺夾脊穴聯(lián)合特定電磁波（TDP）燈照射治療。當(dāng)然小針刀松解治療較常規(guī)針刺治療有一定風(fēng)險，車革方[21]同樣認(rèn)為針刀淺刺松解筋膜法能避免損傷周圍血管神經(jīng)等，同時能有效松解淺筋膜，解除筋膜皮下支持帶對神經(jīng)血管的卡壓的作用。當(dāng)然怎么才能在治療時操作時既能避免損傷操作部位血管神經(jīng)等，又能準(zhǔn)確監(jiān)控追蹤小針刀的方向和位置，減少治療時間和風(fēng)險，蘇暉[22]采用高頻彩色多普勒超聲引導(dǎo)下小針刀的治療操作，避開治療部位的重要血管、神經(jīng)組織，治療時實時監(jiān)控追蹤，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確操作，提高了治療的精確性和有效的安全性保障，作者通過臨床療效觀察認(rèn)為其的治愈率及總有效率明顯高于對照組的盲傳治療。除了采用超聲引導(dǎo)精確治療，為減少針刀對周圍神經(jīng)血管等組織損傷小，張棟等[23]回顧性分析了86例采用超微針刀（φ0.5mm）治療項背胸背肌筋膜炎，治療過程中沒有暈針、大出血及神經(jīng)損傷等副作用，并且經(jīng)平均隨訪7.2M無復(fù)發(fā)，總有效率96.51%，作者認(rèn)為握好適應(yīng)證，準(zhǔn)確定位，精通局部解剖以及精細(xì)操作，是提高療效和避免并發(fā)癥關(guān)鍵，超微針刀是治療項背胸背肌筋膜炎值得推廣的好方法。臨床上小針刀常配合火罐[24]、穴位注射、溫針、局部封閉使用等，多能取得較理想的治療效果。
5其他療法
背肌筋膜炎治療的方法較多，臨床文獻(xiàn)報道且都有不錯的臨床療效。如：浮針療法[25]、刺絡(luò)拔罐[26]、830nm半導(dǎo)體微激光[27]，熱敏灸[28]，臭氧穴位注射[29]，穴位埋線[30]，經(jīng)筋療法[31]等等，臨床中常將幾種方法綜合運用，作者多認(rèn)為綜合療法優(yōu)于單一療法。王蓉[32]等采用熱敏灸結(jié)合毫刃針治療腰背肌筋膜炎與常規(guī)針灸結(jié)合扶他林治療組對比32例患者，治愈率、總有效率治療組均高于對照組。陳號[33]等采用小針刀療法與小針刀配合扶正固本穴位埋線法治療肌筋膜炎各20例，對比觀察每個療程結(jié)束后的VAS及隨訪4，6周VAS評分、JOA評分后認(rèn)為小針刀配合扶正固本穴位埋線法治療腰背肌筋膜炎相對單一針刀療法療效療程和復(fù)發(fā)率具有明顯優(yōu)勢。
討論
胸背肌筋膜炎是臨床常見病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胸背肌筋膜炎進(jìn)行了大量的研究，但仍沒有統(tǒng)一的說法，臨床療效評定也未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作者對不同療法治療背胸背肌筋膜炎做了大量的臨床觀察研究，各個方法均可獲效。當(dāng)然在臨床研究中仍存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在：①臨床治療中常是各種治療方法的疊加或累積，多數(shù)人認(rèn)為綜合療法療效優(yōu)于單一療法，但存在主次欠分明，同時這些治療方法的的組合缺乏理論支持，并且存在治療周期較長的問題；②臨床研究未能科學(xué)地設(shè)對照組，病例僅為單個中心收集缺乏多中心及長期的隨訪，降低了研究成果的可信度；③多數(shù)報道僅僅觀察臨床有效率，對于長期治愈率、復(fù)發(fā)率及隨訪較少，同時對于理論機制研究較少。今后可采取多中心，隨機對照的臨床前瞻性研究，發(fā)揚中醫(yī)藥治療該病的特色，推簡、便、廉、效的治療方法。不斷深化對該病臨床理論與實踐的探討，尋求綜合性、規(guī)范化、個體化的治療。短期內(nèi)應(yīng)當(dāng)緩解患者的急性疼痛，長期目標(biāo)是如何降低該病的復(fù)發(fā)率，指導(dǎo)患者健康生活工作方式，預(yù)防為主，防治結(jié)合的指導(dǎo)思路。
作者：馬幸福 蘇毅 鄭智文 朱俊琛 熊應(yīng)宗 單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院