護(hù)理質(zhì)量管理研究

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護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變，護(hù)理質(zhì)量問題的產(chǎn)生需要分析其構(gòu)成因素各因素之間的影響機(jī)制，從中析出影響質(zhì)量的貢獻(xiàn)因子，為質(zhì)量改進(jìn)提供科學(xué)決策，從而提高護(hù)理質(zhì)量管理活動的效率。護(hù)理質(zhì)量結(jié)局的評價(jià)需要應(yīng)用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)工具，將繁雜的信息經(jīng)過系統(tǒng)化整理和程序化的處理，客觀而準(zhǔn)確地監(jiān)測其質(zhì)量水平。質(zhì)量管理學(xué)者在長期的實(shí)踐中的提煉總結(jié)成功的質(zhì)量管理方法和通用的質(zhì)量工具。

1根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)

1．1工具簡介

又稱為“根源性分析”，是一種回溯性失誤分析方法，最早應(yīng)用于航空、核電等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。1997年美國JCAHO將其引入醫(yī)院管理界。RCA是以系統(tǒng)和流程改善為目的，通過一定的程序化的問題處理方法，經(jīng)過廣泛地收集主客觀證據(jù)和系統(tǒng)規(guī)范化的分析，突破事件的表象特征，透視失誤發(fā)生的過程，逐步挖掘最源頭原因，進(jìn)而實(shí)施有針對性的預(yù)防行動，防止同類失誤的再次發(fā)生。RCA的核心概念是:分析整個系統(tǒng)或流程的缺陷，而非追究人為的過錯與責(zé)任，找出潛存于組織系統(tǒng)內(nèi)部的造成行為偏差的根本原因，進(jìn)而改善系統(tǒng)及流程，減少同類事件的發(fā)生，營造一種重視管理、持續(xù)改進(jìn)的安全文化。主要應(yīng)用兩大方面:①單一重大不良事件;②后果不嚴(yán)重但高頻的事件。主要概念包括:

1．1．1直接原因又稱近端原因，導(dǎo)致事件發(fā)生比較明顯或比較容易想到的原因。

1．1．2間接原因?qū)е轮苯釉虬l(fā)生的原因，通?？煞譃槎鄠€層次。

1．1．3根本原因存在于導(dǎo)致事件發(fā)生的眾多間接原因之中，通常位于較深的層次，需通過一定的邏輯關(guān)系分析才能確定。確定是否根本原因的原則是:通過糾正或改進(jìn)該原因，可以有效防止同類事件的重復(fù)發(fā)生。

1．2應(yīng)用實(shí)例

化療藥絲裂霉素推注劑量增加10倍，造成患者急性骨髓抑制。

1．2．1準(zhǔn)備階段①成立RCA小組:包括一線專業(yè)人員、相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人、RCA主要負(fù)責(zé)人以及院外人員，以3～4名為宜，最多不超過10名。本案例RCA小組成員涉及化療藥從開具醫(yī)囑、藥房發(fā)藥到患者給藥的相關(guān)流程的臨床一線工作人員(包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師)、具備腫瘤化療專業(yè)知識并能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的管理者(護(hù)士長、腫瘤科主任、護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科主任)，醫(yī)院RCA專家，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長。②事件情景簡述，聚焦2個內(nèi)容:①發(fā)生了什么事;②造成了什么后果;本案例即靜脈推注10倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療藥絲裂霉素，造成患者急性骨髓抑制。③事件資料收集:作為后續(xù)分析的重要佐證，應(yīng)盡快收集，避免時間因素導(dǎo)致淡忘重要細(xì)節(jié)。包括:臨床資料、與事件相關(guān)的文件規(guī)范、回顧相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)與研究、事故發(fā)生的背景資料(如時間、地點(diǎn)、談話記錄等)。本事件采集內(nèi)容包括病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、絲裂霉素、護(hù)理操作流程、事件發(fā)生的背景、有關(guān)絲裂霉素的文獻(xiàn)資料，訪談對象包括責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、后臺護(hù)士、責(zé)任藥師。

1．2．2找出近端原因

1．2．2．1事件還原與流程梳理更加具體詳實(shí)的描述事件發(fā)生的始末(包括何人、何時、何地，如何發(fā)生)，確認(rèn)各個環(huán)節(jié)的先后順序，按照時間順序?qū)κ录婕暗牧鞒踢M(jìn)行梳理，列出事件相關(guān)的護(hù)理程序，對比其執(zhí)行過程是否符合護(hù)理規(guī)范，醫(yī)院是否已制定并執(zhí)行與此事件相關(guān)的工作流程。評估:①事件中執(zhí)行的步驟與醫(yī)院規(guī)定的相符嗎?②事件中執(zhí)行的步驟與平常做的一樣嗎?還原事件原貌的方法包括敘事時間表、時序法、因果圖等。一般采用時間軸及流程圖來表示，注意聚焦事件的事實(shí)，切記直接跳至結(jié)論。接下來，從事件涉及的每個工作環(huán)節(jié)出發(fā)，對照已有的工作制度或標(biāo)準(zhǔn)查找違規(guī)行為，初步獲得直接原因。

1．2．2．2辨識近端原因方法包括魚骨圖、原因樹、推移法等。本案例中醫(yī)院制訂的操作規(guī)程是完善的，按照醫(yī)療不良事件的近端原因8個分類(患者因素、個人因素、工作因素、溝通因素、團(tuán)隊(duì)與社交因素、教育訓(xùn)練因素、設(shè)備資源因素、機(jī)構(gòu)政策因素)［2］。運(yùn)用魚骨圖分析，歸納出主要導(dǎo)致事件發(fā)生的近端原因?yàn)?①醫(yī)師涂改醫(yī)囑影響辨識度;②護(hù)士對有疑問的醫(yī)囑未查清即盲目執(zhí)行;③轉(zhuǎn)抄“臨時醫(yī)囑”，未執(zhí)行雙人核對;④護(hù)士一貫的操作方法，即臨時醫(yī)囑提前到藥房借藥;⑤新進(jìn)科室人員藥物知識培訓(xùn)不足;⑥存在疑問時未認(rèn)真詢問糾察;⑦護(hù)理人員緊缺。

1．2．2．3實(shí)地調(diào)查以佐證近端原因?qū)嵉卣{(diào)查掌握上述近端原因的現(xiàn)況及趨勢，遴選具有穩(wěn)定性、可測量性及可靠性的指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)?；卮?個問題，如果答案為“不會”，即為根本原因，如果答案為“會”，則為近端原因或稱為促成原因。見表2。本案例最終確定3個根本原因:①護(hù)士對有疑問的醫(yī)囑未查清即盲目執(zhí)行;②護(hù)士一貫的操作方法:即臨時醫(yī)囑提前到藥房借藥;③新進(jìn)科室人員藥物知識培訓(xùn)不足。

1．2．4制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃

1．2．4．1制定降低風(fēng)險(xiǎn)的策略方法包括文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴、實(shí)施工作內(nèi)容和流程標(biāo)準(zhǔn)化、加強(qiáng)專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)與考核、成立安全監(jiān)控組織等。本案例中針對上述根本原因和近端原因，擬定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控策略為:①全院每個護(hù)理單元成立醫(yī)囑核心制度落實(shí)的實(shí)時監(jiān)控小組，提升核心制度的執(zhí)行力與落實(shí)率;②加快醫(yī)囑信息化系統(tǒng)建設(shè)，逐步取消手工醫(yī)囑，并將全院高危藥物的劑量閾值納入信息預(yù)警系統(tǒng);③編寫各?？聘呶Ｋ幬镏笇?dǎo)手冊，設(shè)計(jì)課程，列為新入科人員的必修課程，成績合格方可獨(dú)立處理此類醫(yī)囑;④醫(yī)囑的雙人核對，其中1人必須具備在本?？乒ぷ鳌?年。

1．2．4．2制訂改善行動計(jì)劃一般需要RCA小組成員、醫(yī)院行政管理者、相關(guān)專業(yè)專家以及事件涉及的部門、學(xué)科的通力合作，管理者必須重視，整改策略的教育培訓(xùn)要做廣做實(shí)，特別是流程改進(jìn)，必須保證工作人員的知曉度與依從性。

1．2．4．3改善計(jì)劃的執(zhí)行采用PDCA管理循環(huán)，即Plan(計(jì)劃):擬訂改善計(jì)劃，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;Do(實(shí)施):落實(shí)改善計(jì)劃，進(jìn)一步數(shù)據(jù)收集及分析;C(檢查):檢查每項(xiàng)工作內(nèi)容是否落實(shí)到位，并從實(shí)踐中繼續(xù)學(xué)習(xí);Action(處置):制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程以保持優(yōu)良的部分，繼續(xù)實(shí)施流程的改進(jìn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于嚴(yán)重差錯事件，必須在進(jìn)行RCA同時采取補(bǔ)救措施。本案例中，醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部接到報(bào)告后，立即采取血液透析、保護(hù)性隔離、院外專家會診等一系列的緊急補(bǔ)救措施，力求將傷害減到最低。

2五常法(5S)

2．1工具簡介

五常法源自5個以“S”為首的日本字，又稱5S，即常組織(Seiri)、常整頓(Seiton)、常清潔(Seiso)、常規(guī)范(Seiketsu)和常自律(Shitsuke)。是用于現(xiàn)場環(huán)境質(zhì)量管理的一種有效工具，其特點(diǎn)是簡單、易行、效果迅速、明顯，但需持之以恒。營造整潔、安全、有條不紊的工作環(huán)境，提高工作效率和員工素質(zhì)，塑造卓越的環(huán)境品質(zhì)和組織形象。

2．1．1常組織篩選工作中必需與非必需的物品，使兩者區(qū)分開，并將必需物品的數(shù)量降到最低，置于方便取用的區(qū)域，清理非必需的物品或歸入倉庫。主要目的是騰出“空間”，活用“空間”，規(guī)避誤用。主要步驟:①實(shí)施工作場所的全面查檢;②確立該區(qū)域物品必需與非必需的評判標(biāo)準(zhǔn);③移除非必需物品;④調(diào)查必需物品的使用頻率，確定常用量;⑤根據(jù)物品的使用頻率實(shí)施分層管理。

2．1．2常整頓在常組織后，對現(xiàn)場所需物品實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化放置，做到定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)，明確標(biāo)識，擺放整齊，可采用目視管理、顏色管理、增加透明度等原理進(jìn)行設(shè)計(jì)，主要目的是提高物品取用、放回的效率，30s內(nèi)就能找到所需物品。主要步驟:①分析現(xiàn)狀:例如不知曉物品名稱與地點(diǎn)，存放點(diǎn)太遠(yuǎn)、存放點(diǎn)分散，雜亂堆放尋找費(fèi)時，無標(biāo)簽導(dǎo)致盲目尋找等。②物品分類:評估必須物品的性質(zhì)、用途和使用頻率，統(tǒng)籌分析區(qū)域場地和收納架，遴選合適的定點(diǎn)位置和清晰標(biāo)簽。③放置方法:常用物品放在容易取到的地方;物品存放在膝關(guān)節(jié)到肩膀高度范圍;笨重物品放在底層;針對效期物品遵循先進(jìn)先出原則，按照有效期先后順序排放;制定物品管理標(biāo)準(zhǔn)與使用登記本;規(guī)定每類物品定量基數(shù)，根據(jù)病區(qū)常規(guī)用量設(shè)置存量最低閾值，避免存量不足延誤使用。

2．1．3常清潔保持環(huán)境、設(shè)備、儀器、物品處于清潔狀態(tài)，杜絕污染臟亂。主要步驟:①劃分清潔責(zé)任區(qū)，制定查檢表;②注意清潔范圍要全面、隱蔽位置要關(guān)注、儀器設(shè)備的清潔保養(yǎng);③定時實(shí)施清潔活動;④全員履行清潔任務(wù)。

2．1．4常規(guī)范連續(xù)、反復(fù)地堅(jiān)持常組織、常整頓、常清潔工作，實(shí)施環(huán)境教育和行為養(yǎng)成，實(shí)現(xiàn)優(yōu)良的工作方法及理念的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，維持環(huán)境管理的常態(tài)長效。主要步驟:①認(rèn)真落實(shí)常組織、常整頓、常清潔工作;②規(guī)劃責(zé)任區(qū)，落實(shí)責(zé)任人;③充分吸納創(chuàng)意，全面推行透明度、視覺管理和看板管理法;④建立經(jīng)常性的激勵制度;⑤制定督查標(biāo)準(zhǔn)和督查方法;⑥強(qiáng)化5S管理意識。

2．1．5常自律要求人人依規(guī)定行事，養(yǎng)成好習(xí)慣。主要步驟:①持續(xù)推行上述4S至常態(tài)化;②制定共同遵循的行為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn);③持之以恒;④定期實(shí)施五常法質(zhì)量督查。

2．2應(yīng)用實(shí)例

五常法管理在病房藥品管理中的應(yīng)用。

2．2．1成立藥品管理的五常法推行小組成立由護(hù)理部、病房管理質(zhì)控管理委員會、病房護(hù)士長為主活動小組，負(fù)責(zé)制定病房藥品5S管理規(guī)范和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)5S基本知識及藥品5S管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、定期組織實(shí)施藥品5S管理的督查與整改。

2．2．2具體實(shí)施步驟:

2．2．2．1常組織①對普通病房藥品按照取用的地點(diǎn)進(jìn)行全面查檢和分類，劃分為:搶救車藥品、冰箱藥品、毒麻藥品、出院帶藥、高危備用藥、常規(guī)備用藥、大輸液、外用藥、口服藥等。②確立每一區(qū)域的必需藥品，移除非必需藥品;③調(diào)查每類藥品的每日常用量，同一區(qū)域的不同藥品根據(jù)使用頻率實(shí)施分層管理。

2．2．2．2常整頓①將同一區(qū)域的所有藥物進(jìn)行分類，如對于冰箱藥品，全院病房統(tǒng)一劃分為:備用藥(如消炎痛栓)、長期醫(yī)囑用藥(主要是靜配中心不能配制的長期醫(yī)囑藥物，如需避光的彌可保)、病人暫放藥(如白蛋白等自費(fèi)藥)、使用中的藥(如胰島素)和醫(yī)生實(shí)驗(yàn)類藥等，在各類藥品的容器外貼上標(biāo)識，胰島素的容器外加貼高危藥標(biāo)識。對每一類藥物進(jìn)行標(biāo)識設(shè)計(jì)，如內(nèi)服藥為藍(lán)色邊，外用藥為紅色邊，劇毒藥為黑色邊;②對于用量較大的藥物如大輸液，按照效期進(jìn)行排放，落實(shí)先進(jìn)先出;③建立全院統(tǒng)一的各類藥品登記本，每班次每天清點(diǎn)，登記效期、數(shù)量、外觀質(zhì)量，如《冰箱藥品記錄登記本》、《備用藥品使用登記本》、《麻方使用登記本》等，各專科根據(jù)臨床需要對不同藥物的存量設(shè)置最低閾值，如護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)定備用藥品不得少于基數(shù)的2/3。④根據(jù)目視管理原則，另外制定了各類藥品的警示牌，如音似藥品、貌似藥品、近有效期藥品、高危藥品等。

2．2．2．3常清潔①根據(jù)不同藥品區(qū)域劃分清潔責(zé)任區(qū)，制定清潔標(biāo)準(zhǔn);②由專人負(fù)責(zé)定期清潔;③護(hù)士長不定期抽查，考核結(jié)果納入績效考核。

2．2．2．4常規(guī)范和常自律①病房護(hù)士長每季度安排“物品管理班”，對全科護(hù)理單元的物品、藥品進(jìn)行全面整頓，實(shí)施效期統(tǒng)籌管理;②護(hù)理部每半年舉行全院范圍的五常法管理評比活動，對于各類亮點(diǎn)創(chuàng)意進(jìn)行全院推廣，并納入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范;③對優(yōu)勝病區(qū)和個人進(jìn)行獎勵;④每年設(shè)立五常法管理月，以五常法管理為主題舉辦知識競賽、小品情景表演、創(chuàng)意展示等活動，寓教于樂，促進(jìn)習(xí)慣養(yǎng)成。

3品管圈(QualityControlCircle，QCC)

3．1工具簡介

QCC是指在自愿的原則下，由同一工作場所的人員，自發(fā)地以小組的形式組織起來，由成員主動提出，全體人員通力合作，活用品管手法，討論及嘗試解決工作現(xiàn)場存在或潛在品質(zhì)問題的活動的團(tuán)體。具有普遍性、自愿性、目的性和科學(xué)性的特點(diǎn)。它實(shí)現(xiàn)了管理核心由“物”轉(zhuǎn)向“人”，管理重心從“結(jié)果”轉(zhuǎn)向“因素”，管理方法從“監(jiān)督管理”轉(zhuǎn)向“自主管理”，管理心態(tài)從“被動接受”轉(zhuǎn)向“自主參與”，有利于提升工作人員發(fā)現(xiàn)與解決問題的能力，強(qiáng)化質(zhì)量與成本意識，有利于形成學(xué)習(xí)型組織。QCC一般步驟分為“4段10步”，即①Plan(計(jì)劃):選擇課題、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、要因解析、制定對策;②Do(實(shí)施):實(shí)施對策;③Check(檢查):效果確認(rèn);④Action(處理):鞏固措施、總結(jié)及下一步計(jì)劃。

3．2應(yīng)用實(shí)例

縮短全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者首次下床活動時間。

3．2．1選擇課題一般遵循5M選題法，即可行性(Manageable)、可量化(Measurable)、持續(xù)時間適中，小于半年(Moderateduration)、醫(yī)院重視(Managementappreciation)、員工共識(Members'pride)。發(fā)現(xiàn)問題的3個方向:①日常工作常見問題;②從工作結(jié)果或反省中發(fā)現(xiàn)問題:如受患者抱怨最多的是什么?經(jīng)常困擾我們的問題?領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、患者的要求(期待)是什么?;③與循證證據(jù)存在差距的問題:如最新的循證證據(jù)或指南是什么?為什么沒有實(shí)施?如何實(shí)施?可采用頭腦風(fēng)暴法選擇主題，主題遴選方法見表3。本案例確定主題為:縮短全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者首次下床活動時間。

3．2．2擬定計(jì)劃應(yīng)用甘特圖擬定計(jì)劃書，時間從2014年4月—7月，每項(xiàng)工作均有專人負(fù)責(zé)。

3．2．3現(xiàn)狀把握制作擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期工作流程圖，利用查檢表收集了2014年1—3月期間入組的30例患者，調(diào)查導(dǎo)致患者術(shù)后首次下床活動時間的延遲原因，制作了改善前的柏拉圖。依據(jù)2/8原理篩選出3大主因:即疼痛，VAS評分≥4分;導(dǎo)管未拔除;缺乏醫(yī)護(hù)人員支持教育。

3．2．4目標(biāo)設(shè)定按照QCC程序的計(jì)算公式:目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=95%－(95%×83%×96%)=19．3%。在2014年7月31日之前，實(shí)現(xiàn)目標(biāo):①患者術(shù)后首次下床活動時間縮短至術(shù)后20h內(nèi)，定為合格標(biāo)準(zhǔn);②患者術(shù)后首次下床活動時間(術(shù)后20h內(nèi))的不合格率小于20%。

3．3．5要因解析首先針對問題進(jìn)行原因分析，方法有魚骨圖、樹圖、關(guān)聯(lián)圖，其次進(jìn)行真因驗(yàn)證:①收集因果圖、系統(tǒng)圖或關(guān)聯(lián)圖分析的末端因素，這是問題的根源;②查看末端因素是否有不可抗拒的因素(即現(xiàn)實(shí)無法采取對策的因素);③對末端因素逐條確認(rèn)，以找出真正影響問題的主要原因，可采用現(xiàn)場測試、測量以及調(diào)查分析等方法。本案例根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，應(yīng)用魚骨圖法分別解析影響患者疼痛、早期拔管及支持教育缺乏的原因，再次經(jīng)過臨床調(diào)研佐證確立真因。

3．3．6對策擬定包括:①針對真因來擬定改善對策;②評價(jià)對策的可行性、經(jīng)濟(jì)性及效益性;③對策內(nèi)容應(yīng)為永久有效對策，而非應(yīng)急臨時對策;④考慮對策之間的依存關(guān)系，擬訂實(shí)施順序及時間，并進(jìn)行工作分配;⑤對策擬訂后，需獲得上級批準(zhǔn)方可執(zhí)行。

3．3．7效果確認(rèn)包括有形效果和無形效果。①有形成果:本案例中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者首次下床活動時間平均由原來的102h縮短到平均14h。術(shù)后首次下床活動時間(術(shù)后20h內(nèi))的不合格率由原來的95%降低到16．7%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=(16．7%-95%)/(19．3-95%)×100%=103%。②無形成果:實(shí)施品管圈后，圈員們的團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任感與榮譽(yù)感、活動參與度、質(zhì)控工具運(yùn)用能力、解決問題能力均顯著提升。

3．3．8鞏固措施、總結(jié)及下一步計(jì)劃關(guān)于問題得到了解決的內(nèi)容，為了防止再發(fā)，需要以下鞏固措施:①制定標(biāo)準(zhǔn);②確定管理方法;③落實(shí)管理措施，實(shí)施效果追蹤。接下來需要對品管圈的實(shí)施進(jìn)行檢討與整改分析，并擬定下一個品管圈計(jì)劃。

作者：施雁 單位：同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院