醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀問(wèn)題

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【摘要】近年來(lái)，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了迅速的發(fā)展，其人口的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)福利持續(xù)提高。但與此同時(shí)也出現(xiàn)了保險(xiǎn)基金運(yùn)行緊張，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快和保險(xiǎn)基金支付壓力增大等問(wèn)題。2009年國(guó)家在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，開(kāi)始探索其他支付方式。其中，2011年推行的按病種(DRGs)付費(fèi)方式的積極效果已在一定的范圍內(nèi)得到體現(xiàn)。本文在回顧我國(guó)按病種付費(fèi)發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施現(xiàn)狀、效果以及存在問(wèn)題進(jìn)行探討和總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；按病種付費(fèi)；診療費(fèi)用

按病種付費(fèi)(DRGs)是一種相對(duì)合理國(guó)際上認(rèn)可度較高的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。它依據(jù)國(guó)際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病的診斷、患者的基本信息把疾病分成若干組，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥確定診斷相關(guān)組的分類標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)臨床路徑計(jì)算每個(gè)疾病各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最后將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用現(xiàn)行支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是一種打包付費(fèi)制度[1]。2009年我國(guó)開(kāi)始探索按病種付費(fèi)的方式，其目的是為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行緊張，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快和保險(xiǎn)基金支付壓力增大等問(wèn)題。本文在回顧我國(guó)疾病支付發(fā)展歷史的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施現(xiàn)狀，實(shí)施效果和存在的問(wèn)題進(jìn)行了探討和總結(jié)。

1按病種付費(fèi)的發(fā)展

20世紀(jì)80年代國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)疾病支付中的成本和疾病進(jìn)行了探討和研究。90年代國(guó)家開(kāi)始探索醫(yī)保支付方式的改革，進(jìn)行了三種付費(fèi)方式的探索，分別是按服務(wù)單元付費(fèi)、個(gè)人賬戶按實(shí)支付以及總額預(yù)付方式。前兩項(xiàng)從實(shí)際實(shí)施效果看均未能控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，總額預(yù)付雖可有效地監(jiān)控衛(wèi)生費(fèi)用的變動(dòng)，但此種支付方式也有可能造成醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量下降，還會(huì)導(dǎo)致推諉病人等現(xiàn)象的發(fā)生，增加醫(yī)患之間的矛盾，因此也并非最理想的支付方式。自2009年以來(lái)，我國(guó)開(kāi)始探求多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，其政策發(fā)展如表1所示。

2醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)的實(shí)施情況

2.1實(shí)施地區(qū)

自2011年按病種收付費(fèi)的方式運(yùn)行以來(lái)，各地政府積極選擇部分疾病進(jìn)行試點(diǎn)，并逐步取得一定成效。這個(gè)階段實(shí)施的地區(qū)有江蘇、山東、江西等地。截至2017年底，天津，河北，山西，內(nèi)蒙古，遼寧，吉林，黑龍江，安徽，福建，重慶和四川等21個(gè)省份，出臺(tái)了新的按病種支付指導(dǎo)文件。

2.2病種范圍

2011年3月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)與原衛(wèi)生部聯(lián)合宣布了“關(guān)于疾病費(fèi)用試點(diǎn)改革的通知”。在該文件中，選擇了104個(gè)疾病目錄開(kāi)展試點(diǎn)工作，同時(shí)要求各地區(qū)基于已運(yùn)行的疾病范圍參考文件中的疾病目錄逐漸擴(kuò)大病種范圍。未實(shí)施按病種收費(fèi)區(qū)域，可在104個(gè)病種范圍內(nèi)選擇符合該地區(qū)實(shí)際醫(yī)療情況的病種。2017年1月，《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》提出各地區(qū)應(yīng)該逐步增加涵蓋的疾病種類，爭(zhēng)取在2018年之前使改革試運(yùn)行地區(qū)的公立醫(yī)院的病種范圍擴(kuò)大至100以上。與此同時(shí)，選擇了320種疾病作為各地按病種收費(fèi)實(shí)施的參考。2018年2月人力資源和社會(huì)保障部門宣發(fā)了《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》。要求各地區(qū)把按病種收付費(fèi)的范圍控制在治療技術(shù)相對(duì)完善、臨床路徑變化較小、綜合服務(wù)醫(yī)療成本差異小的疾病之中。根據(jù)ICD和ICD-9-CM-3系統(tǒng)確定具體的疾病種類，以住院手術(shù)病種和部分單純性治療項(xiàng)目為中心，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。同時(shí)，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)疾病發(fā)生特征進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，確定付費(fèi)病種時(shí)應(yīng)對(duì)病種名稱、主治方法進(jìn)行專家論證，確保臨床使用規(guī)范有成效，標(biāo)準(zhǔn)擬定科學(xué)合理。

2.3支付標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)已經(jīng)普遍開(kāi)展了付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查和測(cè)算，根據(jù)3年內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，在考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性和參?；颊呔歪t(yī)分布范圍、各個(gè)病種費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本、以往治療的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、地區(qū)醫(yī)保基金承受能力和患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用水平以及疾病主治方式等綜合因素，最終結(jié)合醫(yī)院對(duì)病種主要操作和治療方式的意見(jiàn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上科學(xué)制定單病種統(tǒng)籌基金基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)疾病支付成本的費(fèi)用管理，監(jiān)控和分析患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)能力，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁和增加患者負(fù)擔(dān)。建立醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格的變化結(jié)合技術(shù)服務(wù)的應(yīng)用情況，醫(yī)?；疬\(yùn)行評(píng)估結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

2.4實(shí)施效果

通過(guò)DRGs進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理，在監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，將醫(yī)保費(fèi)用控制在一個(gè)可以接受的范圍內(nèi)。同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)使用相同的信息平臺(tái)進(jìn)行互通管理，促進(jìn)了服務(wù)質(zhì)量的提高，一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高了醫(yī)院的管理能力和管理效率[2]。同時(shí)，開(kāi)展DRGs改善了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理模式，推進(jìn)成本管理以及成本核算提高了衛(wèi)生資源利用效率，減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[3]。總體而言，按病種付費(fèi)制定了統(tǒng)一的定額標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了不同醫(yī)院之間的成本平衡，并且形成了醫(yī)院端和患者端的連接，既維護(hù)了患者的利益，又保障了患者的健康。

3醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施中的問(wèn)題

3.1病種不能全面落實(shí)

目前，按病種付費(fèi)疾病的名稱，數(shù)量和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健委員會(huì)和人力資源和社會(huì)保障部制定。由于地方差異，疾病類型和治療方法也存在不同，導(dǎo)致一部分疾病結(jié)算費(fèi)用較低，降低了住院率，進(jìn)而影響了按病種付費(fèi)的實(shí)際落實(shí)。

3.2實(shí)際執(zhí)行操作中的問(wèn)題

在醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)作中，按病種付費(fèi)存在一定的問(wèn)題。比如，醫(yī)生的診斷和護(hù)理過(guò)程中選擇的疾病代碼不一致，造成定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用懸殊很大。此外，還會(huì)出現(xiàn)同一住院治療中有兩個(gè)以上的病情符合單病種，但只能選擇一個(gè)較高金額的病種執(zhí)行等狀況[4]。以及可能存在諸如由于院方管理成本增多而分解住院等現(xiàn)象。或者為了保護(hù)醫(yī)院自己的利益，當(dāng)病人的費(fèi)用很高但符合按病種付費(fèi)方式時(shí)，醫(yī)院為了避免成本損失，可能出現(xiàn)調(diào)整患者的診斷和治療信息，規(guī)避高額費(fèi)用的情況。另外，由于醫(yī)院基礎(chǔ)管理可能存在漏洞，病種付費(fèi)制度的管理措施存在缺陷，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將有一定影響。

3.3臨床路徑與按病種付費(fèi)脫節(jié)

臨床路徑管理是加強(qiáng)管理質(zhì)量、提高衛(wèi)生資源利用率和監(jiān)控醫(yī)療行為的有效途徑，也是制定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施結(jié)算的重要指導(dǎo)方針[5]。然而，在臨床實(shí)踐中，臨床路徑的探索主要是基于醫(yī)療技術(shù)水平和臨床科室的實(shí)際需要，而不是將大多數(shù)按病種付費(fèi)的疾病納入研究范圍。因此，盡管臨床管理路徑的目的是好的，但在按病種付費(fèi)的實(shí)踐中產(chǎn)生的積極效果并不明顯。

4醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改進(jìn)措施

4.1科學(xué)地制定支付標(biāo)準(zhǔn)和病種范圍

對(duì)于單純性疾病應(yīng)有更加明確清晰的診斷治療、治愈標(biāo)準(zhǔn)，病種盡量選擇費(fèi)用較高、病例多、并發(fā)癥少的項(xiàng)目。計(jì)算不同服務(wù)差異下的總固定成本和可變成本總額，測(cè)量疾病的臨床路徑。以高醫(yī)療質(zhì)量和安全為前提，降低醫(yī)療資源量消耗，確保滿足本地區(qū)疾病治療需求，符合當(dāng)?shù)叵M(fèi)水平和按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.2臨床路徑與按病種付費(fèi)相結(jié)合

根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的臨床實(shí)踐制定本地區(qū)各種疾病的臨床路徑疾病，臨床路徑管理規(guī)范可參考衛(wèi)生部門公布的標(biāo)準(zhǔn)，確定范圍內(nèi)的檢查、治療、確定用藥等治療方案，保障醫(yī)療質(zhì)量，合理控制患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用[6]。

4.3加強(qiáng)臨床實(shí)施工作監(jiān)管

醫(yī)院建立監(jiān)督檢查機(jī)制，審查臨床診療規(guī)范，及時(shí)掌握按疾病支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化，并將DRGs納入醫(yī)院評(píng)估和評(píng)估體系。指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)診斷和治療方法、病情進(jìn)行合理治療，防止違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療資源充分合理的利用。

參考文獻(xiàn)

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作者：張夢(mèng)晗 郝志梅 單位：華北理工大學(xué)管理學(xué)院