醫(yī)院預算管理實踐思路

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1全面預算管理的意義

推行全面預算管理是發(fā)達國家成功企業(yè)多年積累的經(jīng)驗之一，對有效調(diào)動和分配資源、把握機遇、爭取醫(yī)療市場競爭主動性等具有十分重要的意義。由于我國醫(yī)療資源比較寶貴，以較低的醫(yī)療成本取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益，是政府、群眾等各方面的要求，全面預算管理促使管理者由關注醫(yī)院日常收支轉變到對醫(yī)療資源的控制和規(guī)劃，關心影響醫(yī)院經(jīng)營過程和經(jīng)營服務質(zhì)量的方方面面，考慮醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展和競爭的能力。所以，通過全面預算管理，協(xié)調(diào)和優(yōu)化配置醫(yī)療資源，改善物流和資金流，最終達到提高醫(yī)院經(jīng)營質(zhì)量的目的，這是醫(yī)院管理者在新形勢下的必然選擇。

2全面預算管理的特點

全面預算管理的核心在于“全面”二字上，它具有全員、全額、全程的特點?！叭珕T”是指預算過程的全員發(fā)動，涉及醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、行政及后勤的所有人員。包括兩層含義，一層是指預算目標的層層分解，人人肩上有責任，讓每一個參與者學會算賬，建立“成本”、“效益”意識?！叭珕T”的另一層含義是資源在醫(yī)院各部門之間的一個協(xié)調(diào)和科學配置的過程。通過各職能管理部門和醫(yī)療業(yè)務部門對預算過程的參與，把各部門的工作計劃和醫(yī)院資源通過透明的程序進行配比，從而可以分清“輕重緩急”，達到資源的有效配置和利用。“全額”是指預算金額的總體性，不僅包括財務預算，更重要的是包括業(yè)務預算和資本預算?，F(xiàn)代醫(yī)院管理不僅關注日常醫(yī)療業(yè)務活動，還關注醫(yī)療設備等投資活動；不僅考慮資金的供給、成本的控制，還要考慮醫(yī)療市場的合理需求、提供服務項目的結構、衛(wèi)生材料、人力資源間的協(xié)調(diào)和配置。只有在醫(yī)療業(yè)務預算、固定資產(chǎn)等資本投資預算的基礎上形成資金預算和預計的財務報表，才能合理預測、統(tǒng)籌安排醫(yī)院的資源，才能將資源的使用與相關業(yè)務活動結合起來以達到有效控制，保證目標實現(xiàn)。即因醫(yī)院業(yè)務活動而產(chǎn)生、在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務活動開展的基礎上編制的預算，我們稱之為作業(yè)基礎上的預算?！叭獭笔侵割A算管理流程的全程化，即預算管理不能僅停留在預算指標的下達、預算的編制和匯總上，更重要的是要通過預算的執(zhí)行和監(jiān)控、預算的分析和調(diào)整、預算的考核與評價，真正發(fā)揮預算管理的權威性和對醫(yī)院經(jīng)營活動的指導作用。這就要求醫(yī)院的預算管理和會計核算系統(tǒng)密切配合。會計核算過程同時也就是預算的執(zhí)行過程，預算執(zhí)行過程中的任何反?，F(xiàn)象都應該通過會計核算系統(tǒng)地體現(xiàn)出來，通過預算的預警制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決預算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的經(jīng)營問題或預算目標問題，并通過預算的考核和評價制度，有效地激勵經(jīng)營活動按照預期的計劃順利進行。

3全面預算管理的幾個核心問題

3.1全面預算管理的角色定位

雖然我國醫(yī)院在內(nèi)部管理和成本控制方面也積累了許多寶貴的經(jīng)驗，如單病種核算、費用歸口管理等，有的醫(yī)院也進行了計劃與預算的編制，但這與科學的全面預算管理還存在著一定的差距。全面預算管理是一種管理機制而非僅僅是一種方法，它一方面體現(xiàn)醫(yī)院在預算年度業(yè)務計劃與醫(yī)療市場需求相銜接，通過預算目標的確定反映市場對醫(yī)療服務的需求；另一方面與醫(yī)院內(nèi)部管理、內(nèi)部組織及其運行機制相銜接，通過責任中心的確定、預算指標的分解與落實、預算調(diào)整與執(zhí)行考核，反映醫(yī)院對醫(yī)療服務需求的應變和措施，反映醫(yī)院在醫(yī)療服務市場競爭中的位置。以醫(yī)院戰(zhàn)略目標管理為導向、體現(xiàn)醫(yī)院全方位要求的全面預算管理模式打破了傳統(tǒng)管理模式的約束和局限，構建了一整套全新的管理運行機制。全面預算管理作為一種管理機制，通過預算目標的分解、編制、匯總與審核、執(zhí)行與調(diào)整、評價與考核，將對醫(yī)院起到規(guī)劃發(fā)展、協(xié)調(diào)行動、溝通認識、控制經(jīng)營與激勵業(yè)績等方面的作用。預算的編制和管理表明了在預算年度內(nèi)醫(yī)院管理層對醫(yī)院業(yè)務發(fā)展目標和對所有部門、所有員工的期望和要求，全面預算管理的過程，就是明確任務、發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)調(diào)努力、不斷改進的過程。因此，預算管理既非財務部門的特權也非財務部門的專利，而是醫(yī)院整個運營系統(tǒng)的總協(xié)調(diào)和配合，任何一個部門或環(huán)節(jié)上的松懈都將影響醫(yī)院全面預算的執(zhí)行，進而可能影響醫(yī)院的發(fā)展和預算目標的實現(xiàn)。

3.2預算目標導向

很多醫(yī)院在編制預算時，或是先提出一個資金使用規(guī)模（即醫(yī)院現(xiàn)有資源）作為編制基礎，由此決定醫(yī)院的業(yè)務活動和應達到的目標；或以上年會計報表為基礎進行調(diào)整，提出今年的預算指標和從事的活動。以這種以出發(fā)點作為預算編制的起點，很難真正起到全面預算管理應起的作用。全面預算編制的起點應是醫(yī)院的發(fā)展目標和戰(zhàn)略計劃，并據(jù)此決定醫(yī)院應該采取的行動和措施，從而明確為達到這些目標、從事這些活動需要什么資源和多少資源。可以這樣說，全面預算管理的過程就是戰(zhàn)略目標分解、實施、控制和實現(xiàn)的過程。依據(jù)醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術水平、在所在地區(qū)醫(yī)療行業(yè)中所處的地位不同，實施全面預算管理的戰(zhàn)略目標會有所不同，但戰(zhàn)略目標一經(jīng)確定，將決定醫(yī)院的發(fā)展方向、發(fā)展能力和發(fā)展速度。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院都以目標利潤為導向進行預算的編制。以目標利潤為導向的全面預算管理是醫(yī)院預算管理與目標管理的有機結合，通過預算在一定期間醫(yī)療業(yè)務收支和業(yè)務成本的規(guī)模和比例，采取一定的措施達到目標利潤，它通過固定目標利潤來描述醫(yī)院的預算平衡點，實現(xiàn)目標利潤以及擴大醫(yī)療業(yè)務量與降低成本費用獲取目標利潤的過程，對醫(yī)院尋求實現(xiàn)業(yè)務目標和目標利潤的途徑具有較強的指導作用。以目標利潤為導向的預算管理，因其主要涉及醫(yī)療業(yè)務收入和成本費用，基本上不涉及資產(chǎn)負債等實質(zhì)性會計信息，總體而言它還是一種比較粗放的預算管理，尚不能稱為全面預算管理。全面預算管理體系下，醫(yī)院必須對完成醫(yī)院戰(zhàn)略目標所可能采取的行動和發(fā)展?jié)摿ψ鞒隹茖W的計劃，對所需要的資產(chǎn)負債狀況、與資產(chǎn)負債相聯(lián)系的費用情況作出合理的預計和分配，減少“待攤”或“預提”項目對預算執(zhí)行的影響，使預算和實際的差異分析為管理控制提供更多有用的信息。

3.3業(yè)務預測與計劃

預算包括預測，但不僅僅是預測，還有計劃。因此，預測、計劃和預算成為常常談論而又表述不清的概念。一個好的預算，不是依據(jù)實際報表進行簡單的數(shù)字調(diào)整，也不應該是憑空想象的數(shù)字安排，而應是以科學的預測和切合實際的醫(yī)療業(yè)務計劃為基礎，多次上下往返討論而決定的。只有這樣編制出的預算，才能指導業(yè)務，才能對醫(yī)院有真正的意義。如果沒有科學的業(yè)務預測和計劃，花費很多精力所編制的預算與簡單的工作計劃在本質(zhì)上沒有什么區(qū)別，但花費的成本卻大相徑庭。

3.4預算、核算與考核的同步協(xié)調(diào)

預算的編制僅僅是預算管理的開始，為發(fā)揮預算的作用、體現(xiàn)預算管理的權威性，必須對預算執(zhí)行結果進行跟蹤、分析和考核。如果沒有以預算為基礎的考核，預算就會流于形式，失去控制力。反之，如果考核沒有預算做基礎，考核也是無的之矢，既無說服力也無效果?？己耸菍σ淹瓿晒ぷ鞯姆治龊涂偨Y，但怎樣考核？國際流行的做法是以關鍵業(yè)績指標作為考核的主要內(nèi)容。所謂關鍵業(yè)績指標是指為影響醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的關鍵成功因素而制定的指標。抓住關鍵業(yè)績指標，就抓住了醫(yī)院發(fā)展的核心部分，因而它也是全面預算管理的主要部分。預算、會計核算和業(yè)績考核三位一體是全面預算管理發(fā)揮作用的有力保障。預算的編制，特別是財務預算的編制，應該與會計核算的體系相一致，采取相同的分配基礎和方法。其次，考核指標的設計除了遵循可控原則來考慮責任單位的控制力外，還應該注意整體利益與個別利益的兼顧、財務指標與業(yè)務指標的兼顧。例如：業(yè)務的數(shù)量指標與醫(yī)療質(zhì)量指標之間、總體費用水平與各種費用構成比例、材料成本支出與醫(yī)療質(zhì)量等，都表明總目標與具體目標之間稍有考慮不周，就可能危害醫(yī)院目標的實現(xiàn)和病人的利益。

4預算管理的預警機制

全面預算管理作為一種管理機制，目的之一是建立有效的預算預警系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)作用的發(fā)生，將非正常業(yè)務活動控制在萌芽之中，減少醫(yī)院不必要的損失，保證醫(yī)院經(jīng)營目標的實現(xiàn)。一般而言，全面預算管理的預算預警系統(tǒng)包括以下4類。

4.1預算內(nèi)事項預警

是指預算內(nèi)事項在其實際發(fā)生額接近預算時出具的預警提示。主要是通過財務核算的實際與預算比較系統(tǒng)而自動發(fā)出的警告，提醒有關人員注意預算的執(zhí)行情況是否將超出預算及決定應該采取何種措施。

4.2超預算事項預警

是指預算內(nèi)事項在實際業(yè)務活動中，其實際發(fā)生數(shù)已經(jīng)或?qū)⒁鲱A算額度時出具的預警提示。主要是通過財務核算的實際與預算比較系統(tǒng)而自動發(fā)出的警告，或通過預算管理的授權控制系統(tǒng)而發(fā)出的警告，以提醒有關人員進行必要的判斷，并決定相應的預算彌補措施。

4.3預算外事項預警

是指預算方案中沒有預計而執(zhí)行中即將發(fā)生某項業(yè)務事項時而出具的預警提示。它是通過預算管理中的授權控制系統(tǒng)而發(fā)生作用的，提醒有關人員按照授權制度進行分析和審核，以決定是否應該發(fā)生及如何分配資源。

4.4反常事項預警

在實際業(yè)務活動中，針對某些反常經(jīng)濟現(xiàn)象而發(fā)出的預警。反?，F(xiàn)象并不一定成為隱患事項，但如果不對反?，F(xiàn)象提起注意，一旦轉換成隱患事項并最終發(fā)生將釀成重大損失，影響預算完成。全面預算管理作為醫(yī)院全面加強管理的重要手段和現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，近年來已逐步被大多數(shù)醫(yī)院接受、采用。全面預算管理不但具有“全員參與”、“全面覆蓋”、“全程跟蹤”的管理特點，而且具有在管理中的“目標導向作用”、“效績評價作用”和“管理促進作用”。做好全面預算管理，有利于合理配置醫(yī)療資源,完善績效考核,實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標。要推進全面預算管理，必須建立由預算管理決策層、預算管理辦公室、預算歸口管理部門和預算責任部門組成的預算管理體系，抓好預算循環(huán)中的每個環(huán)節(jié)，強化對預算編制、執(zhí)行、分析、評價(考核)的管理。同時，要注重發(fā)揮預算管理各層面上管理人員的積極主動性和創(chuàng)新精神，不斷改進和深化全面預算管理，使之向滾動預算、多維度預算等方面發(fā)展，為醫(yī)院獲取最佳社會效益和經(jīng)濟效益發(fā)揮更大的作用。