醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新思路

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摘要：醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展直接關(guān)系著民生建設(shè)和社會(huì)公平。雖然，近年來的改革實(shí)踐我們?nèi)〉昧司薮蟪删?，但?dāng)前仍然存在如城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)不統(tǒng)一、公立醫(yī)院公益性不強(qiáng)等問題，如何解決好這些問題成為我們當(dāng)前深化改革的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；體制改革；公共衛(wèi)生服務(wù)；公立醫(yī)院

一、我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的成績(jī)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日趨完善，公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全。近年來我市衛(wèi)生資源總量大幅度增加，結(jié)構(gòu)趨于合理，檔次進(jìn)一步提高。與改革開放初期相比，目前全市擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近翻了一翻，全市有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量有了大幅度的提高；床位數(shù)量長(zhǎng)達(dá)到51036，增長(zhǎng)2.9倍。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量也不斷增長(zhǎng)，分別達(dá)到5176個(gè)和13062人。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋到98%以上的居民。建立和完善了基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政府投入標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，截至2013年底人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由25元提高至30元。與此同時(shí)還加強(qiáng)資金管理，建立了基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助制度和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用管理制度，明確了項(xiàng)目資金使用范圍、各項(xiàng)服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助程序，實(shí)行專賬管理、?？顚Ｓ茫_保公共衛(wèi)生資金安全；基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，居民健康水平明顯改善。

（二）國(guó)家基本藥物制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋。根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一安排，自2010年3月15日起，濰坊市奎文區(qū)（含高新區(qū)）、壽光市、諸城市、昌邑市首批啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度。對(duì)523種國(guó)家和省規(guī)定的基本藥物實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送和“零差率”銷售。該制度推行后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物價(jià)格平均降幅分別達(dá)到51.63%和30.52%,大大減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。至此，我市國(guó)家基本藥物實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)基層“全覆蓋”，群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)平均下降近1/3。

（三）公立醫(yī)院改革取得新突破。濰坊在國(guó)內(nèi)最早探索了公立醫(yī)院改革，全面取消公立醫(yī)院行政級(jí)別和人員編制定額，推行院長(zhǎng)職業(yè)化，實(shí)行院長(zhǎng)年薪制和工資總額制，用人全部實(shí)行聘任制。濰坊市公立醫(yī)院的改革打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下僵化的用人機(jī)制，使醫(yī)院擁有了更多的白主權(quán)，從而激活醫(yī)院內(nèi)部活力和員工積極性。

二、影響我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵問題的分析

（一）公立醫(yī)院比重過高，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重不足。目前，我市公立醫(yī)院床位占全市床位的85%以上，門診診療人次數(shù)和出院人數(shù)均占總數(shù)的90%以上。與此同時(shí)，我市還存在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重不足的現(xiàn)象，現(xiàn)有的民營(yíng)醫(yī)院主要為一些?？漆t(yī)院或特色醫(yī)院，由于在醫(yī)保定點(diǎn)、財(cái)政投入、人才政策等多方面不能享有與公立醫(yī)院同等的待遇，很難與公立醫(yī)院平等競(jìng)爭(zhēng)，這樣就形成了供方由公立醫(yī)院高度壟斷的格局。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一，償付標(biāo)準(zhǔn)差異大。當(dāng)前我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅存在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的差別，還存在公務(wù)員、事業(yè)單位職工與城鎮(zhèn)企業(yè)職工的差別。這就造成了不同人群即使生活在同一地區(qū)，他們的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)償付標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異。這種制度的不統(tǒng)一使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題凸顯，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，也對(duì)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行也帶來了負(fù)面影響。

（三）公立醫(yī)院醫(yī)療資源過度集中，公益性不強(qiáng)。政府投資興建并運(yùn)營(yíng)的公立醫(yī)院本應(yīng)是非盈利性的公益性機(jī)構(gòu)，但由于大中型醫(yī)院始終供不應(yīng)求，每年的盈利數(shù)額很大，這些盈利在顯著改善醫(yī)務(wù)人員收入及醫(yī)療條件的同時(shí)，也產(chǎn)生了醫(yī)療資源過度集中。

（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，服務(wù)能力水平不高。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源、財(cái)力有限，對(duì)人員工資、福利待遇等方面的調(diào)控空間較小，難以制定比較有吸引力的薪酬方案，難以吸引高層次人才，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員普遍存在學(xué)歷、職稱，醫(yī)療技術(shù)水平偏低的狀況。

三、我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新路徑選擇

（一）營(yíng)造良好的政策環(huán)境，鼓勵(lì)民間資本投資醫(yī)院。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)模適度的原則，合理規(guī)劃布局，控制公立醫(yī)院不合理擴(kuò)張，為民營(yíng)醫(yī)院留出發(fā)展的空間。集中清理針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的不合理規(guī)定，使其在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、職稱評(píng)定、等級(jí)評(píng)審、技術(shù)準(zhǔn)入、科研立項(xiàng)等方面享有與公立醫(yī)院同等政策。政府要積極制定相關(guān)政策，解決民營(yíng)醫(yī)院在準(zhǔn)入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問題。尤其是向民間資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和投向醫(yī)療資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域傾斜。優(yōu)先支持民間資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，努力形成以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社會(huì)辦醫(yī)體系。

（二）注重公平，有效推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化首先要做好管理部門整合。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合，涉及衛(wèi)生和人社兩個(gè)部門，實(shí)現(xiàn)制度整合首先就要進(jìn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員的整合。目前，我市已將新農(nóng)合職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等已整體移交人力資源社會(huì)保障部門，為下一步城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。其次，是要做好制度的整合。城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化不僅表現(xiàn)在管理部門的統(tǒng)一，更要體現(xiàn)在統(tǒng)一的制度上，如何制定出一套讓所有參保人員公平享有保障的政策也具有十分重要的意義。再次，加強(qiáng)我市衛(wèi)生信息化建設(shè)，搭建城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化平臺(tái)。

（三）以維護(hù)公益性為核心，推動(dòng)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革取得新突破。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的前提下，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，使其回歸本位，減少其“逐利性”，增強(qiáng)“公益性”；明確公立醫(yī)院的基本職責(zé)和改革的政策、措施、步驟、方法等，并積極加以推進(jìn)；做好公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障，履行好政府的監(jiān)督職能；制定明確合理的醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核制度。切斷醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金與為科室創(chuàng)收的關(guān)系，既不與開藥和檢查費(fèi)用掛鉤，也不與業(yè)務(wù)收入掛鉤，而是與工作的質(zhì)、量、技術(shù)難度、效率、患者滿意度等指標(biāo)掛鉤。有效規(guī)范了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，使大處方、大檢查等不規(guī)范診療喪失生存土壤，保證患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（四）建立長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)和引進(jìn)。首先，建立健全醫(yī)護(hù)人才合作交流制度。探索新的途徑，充實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？梢酝ㄟ^讓高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生到基層掛職鍛煉、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生到高級(jí)別醫(yī)院實(shí)習(xí)制度，實(shí)現(xiàn)人才和醫(yī)術(shù)的交流互動(dòng)。其次，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，開展全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，做好全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，實(shí)施全科醫(yī)生特崗項(xiàng)目，確保如期實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生配備目標(biāo)。第三，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更多政策上的傾斜。提高全科醫(yī)生的待遇，改善他們的工作環(huán)境，提供更多到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)我市衛(wèi)生信息化建設(shè)。為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)建設(shè)，我市將研究開發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三網(wǎng)合并，統(tǒng)一結(jié)算管理平臺(tái)；建立健全城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系，實(shí)施參保（合）人員全省范圍內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。盡快建立健全濰坊人口健康信息管理制度，充分利用信息化手段，提高人口健康管理水平。要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，加快研究建立全市統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保信息等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享、互聯(lián)互通。同時(shí)，加快以面向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育等為主要內(nèi)容的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

作者：劉杰 單位：中共濰坊市委黨校