診斷學(xué)與人文醫(yī)學(xué)課程整合研究

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【摘要】通過診斷學(xué)與人文科學(xué)進(jìn)行整合，創(chuàng)新性建立診斷學(xué)和人文科學(xué)的模塊化教學(xué)，優(yōu)化診斷學(xué)課程。課程整合可以使學(xué)生在理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐操作中將醫(yī)學(xué)和人文科學(xué)更好地結(jié)合，強(qiáng)化人文關(guān)懷，加強(qiáng)法律意識，鍛煉臨床思維，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式。教學(xué)過程中引入情境模擬、三明治教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人、精準(zhǔn)教學(xué)等先進(jìn)教學(xué)方法，促進(jìn)診斷學(xué)教學(xué)方法改革。探索標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)新模式，發(fā)展完善臨床教學(xué)方法。整合構(gòu)建診斷學(xué)新課程體系，有益于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維和人文素養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】課程整合;臨床思維;精準(zhǔn)教學(xué);人文醫(yī)學(xué)

自20世紀(jì)50年代，西方國家開始提出以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)(organsystembasedcurriculum，OSBC)的多學(xué)科綜合課程整合的醫(yī)學(xué)教育模式改革，醫(yī)學(xué)整合課程模式已逐漸成為歐美等國家高等醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)模式［1］，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的主要發(fā)展方向。目前，醫(yī)學(xué)教育多重臨床實(shí)踐輕臨床思維培養(yǎng)，對于邏輯思維能力沒有給予應(yīng)有的重視。診斷學(xué)是理性思維的過程，要求學(xué)生理智、冷靜、嚴(yán)謹(jǐn)、縝密［2-3］。中國的醫(yī)學(xué)生普遍缺乏專業(yè)的邏輯學(xué)知識及訓(xùn)練，想要不斷地提高臨床診斷水平與能力，必須要掌握診斷思維、診斷行為與診斷藝術(shù)在臨床診斷中的作用［4-5］。國內(nèi)外有部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)有邏輯思維課程，但都是單獨(dú)授課不能與診斷學(xué)課程有機(jī)結(jié)合。人文科學(xué)與醫(yī)學(xué)比以往任何時(shí)候都更加緊密依存。在病史采集、查體及檢查治療時(shí)，溝通技巧、人文關(guān)懷非常重要。先進(jìn)國家的許多醫(yī)學(xué)院校和專業(yè)評估協(xié)會已經(jīng)將溝通和倫理決策能力培養(yǎng)納入其教育和認(rèn)證體系［6-8］。既往的診斷學(xué)教學(xué)與醫(yī)學(xué)人文教學(xué)條塊分割，課程整合可以使學(xué)生在理論學(xué)習(xí)和實(shí)際操作中將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與人文醫(yī)學(xué)很好地融合，培育出具備人文素養(yǎng)的卓越醫(yī)生人才。因此有必要在診斷學(xué)課程中增加診斷邏輯教學(xué)與訓(xùn)練。

一、充分利用教師資源，優(yōu)化診斷學(xué)與人文科學(xué)課程

組建同時(shí)具備醫(yī)學(xué)和人文背景的教師隊(duì)伍是整合診斷學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，構(gòu)建的教師隊(duì)伍中包括具備多年教學(xué)管理和指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的教授，積極參與醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革等工作，在教學(xué)過程中起到引領(lǐng)和示范作用［9］。同時(shí)，教師隊(duì)伍中還需要長期從事一線教學(xué)且具備醫(yī)學(xué)和人文背景的青年教師，優(yōu)化整合教師優(yōu)勢，發(fā)揮教師團(tuán)隊(duì)最大潛能，使醫(yī)學(xué)生能夠盡早明白學(xué)習(xí)診斷學(xué)和人文醫(yī)學(xué)課程整合的必要性。診斷學(xué)課程包括癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷課程、病史采集和病例書寫、臨床思維課程，其中臨床思維是醫(yī)學(xué)的核心，是臨床診斷的關(guān)鍵，建立良好的臨床思維是成為“卓越醫(yī)生”的關(guān)鍵。人文教學(xué)課程龐大，包括醫(yī)史學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生法學(xué)等，將人文科學(xué)引入診斷學(xué)教學(xué)，按照本科教學(xué)評估要求制定新的診斷學(xué)教學(xué)指南、教學(xué)大綱及課程進(jìn)度表，為整合課程的實(shí)施提供理論教育方案。臨床教師在教學(xué)中大幅度增加人文關(guān)懷、臨床思維、法律意識等內(nèi)容;人文醫(yī)學(xué)教師參加到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，成為醫(yī)學(xué)專業(yè)課的兼職教師，在診斷教學(xué)過程中，教授人文課程，教授醫(yī)學(xué)生如何與患者進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，理解醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，加快醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的塑造。

二、全面整合改進(jìn)模塊化教學(xué)

將人文科學(xué)引入診斷學(xué)教學(xué)，加強(qiáng)人文素養(yǎng)，建立醫(yī)學(xué)生法律意識，養(yǎng)成醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展模式。設(shè)計(jì)課程內(nèi)容從問診技巧及臨床思維開始教學(xué)實(shí)驗(yàn)，然后對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評估，修改課程內(nèi)容和教學(xué)方法，進(jìn)而擴(kuò)大到查體、化驗(yàn)及診治操作等方面，設(shè)計(jì)模塊化教學(xué)［10-11］。首先建立教學(xué)模塊(模塊Ⅰ醫(yī)患溝通技能，模塊Ⅱ問診的人文及邏輯能力，模塊Ⅲ體格檢查時(shí)的人文關(guān)懷，模塊Ⅳ病歷書寫的邏輯能力及法律意識，模塊Ⅴ檢查項(xiàng)目選擇、診治操作時(shí)的人文及邏輯能力，模塊Ⅵ臨床診斷思維)。除了新增的醫(yī)學(xué)診斷邏輯與法律的課程外，臨床教師在醫(yī)學(xué)專業(yè)的授課及帶教時(shí)始終貫徹人文關(guān)懷、法律觀念、醫(yī)學(xué)倫理，幫助學(xué)生建立臨床思維，將模塊化教學(xué)的內(nèi)容和理念融入到每一位教師的每一次教學(xué)過程中，很好地解決了課時(shí)嚴(yán)重不足的難題，強(qiáng)化人文醫(yī)學(xué)課程與診斷學(xué)關(guān)聯(lián)、滲透和整合，有效實(shí)現(xiàn)教育教學(xué)資源的合理配置和優(yōu)化整合，潤物細(xì)無聲地將臨床思維、人文關(guān)懷等教學(xué)理念灌輸給學(xué)生。見流程圖1。如上圖，在問診中貫穿醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷，病史采集過程中有診斷邏輯的應(yīng)用，在臨床診斷時(shí)同樣涉及醫(yī)患溝通及邏輯思維的應(yīng)用，在病歷書寫過程中涉及法律法規(guī)、倫理道德及診斷邏輯思維的應(yīng)用，醫(yī)患溝通貫穿在診斷的問診、體格檢查、檢驗(yàn)檢查及臨床診斷中，課程整合構(gòu)建起診斷學(xué)和人文科學(xué)的橋梁。單純的講授課程，學(xué)生很難體會到問診、病史采集及臨床思維的重要性，通過診斷學(xué)和人文醫(yī)學(xué)課程的整合，使醫(yī)學(xué)生能夠在診斷學(xué)教學(xué)課程中得到最好的臨床思維鍛煉。

三、開展教學(xué)方法改革研究，創(chuàng)新精準(zhǔn)教學(xué)法

傳統(tǒng)教學(xué)以課堂授課為核心，診斷學(xué)內(nèi)容煩瑣、枯燥、模式單一，缺乏交流、互動(dòng)少，學(xué)生處于被動(dòng)接受階段，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)和臨床實(shí)踐聯(lián)系較少，滿堂灌輸，短時(shí)間內(nèi)很難理解和掌握所學(xué)的知識，缺乏臨床實(shí)踐來提高診斷能力［12］。學(xué)生以書本、考試為主，考試分?jǐn)?shù)是評價(jià)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生只看重考試成績，而忽視臨床實(shí)踐，教學(xué)和臨床脫鉤，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入臨床后溝通能力、醫(yī)學(xué)邏輯思維能力低，甚至無法從事最基本的臨床工作。多元化的診斷教學(xué)模式構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的橋梁。診斷學(xué)與人文醫(yī)學(xué)整合課程中引入三明治教學(xué)法、微格教學(xué)、微課、情景模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient，SP)教學(xué)法，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team-basedlearning，TBL)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-basedlearningPBL)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-basedlearningCBL)等多種先進(jìn)教學(xué)方法［13-14］。根據(jù)課程特點(diǎn)靈活應(yīng)用各種教學(xué)方法，例如癥狀學(xué)教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法，以臨床實(shí)際案例切入，學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行問題討論。在體格檢查教學(xué)中運(yùn)用模擬教具進(jìn)行學(xué)習(xí)，在問診教學(xué)應(yīng)用SP教學(xué)法等。SP教學(xué)法在問診教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用，在診斷教學(xué)改革之前學(xué)生所掌握的只是“主訴”、“現(xiàn)病史”等概念，直到臨床實(shí)習(xí)甚至是參加工作后才開始問診的實(shí)踐，使得問診水平參差不齊，沒有為良好的溝通打下基礎(chǔ)，甚至為“醫(yī)療糾紛”埋下隱患。結(jié)合情景模擬和角色扮演，運(yùn)用臨床真實(shí)病史編寫劇本，進(jìn)行情景化教學(xué)，將人文醫(yī)學(xué)教育滲透于問診教學(xué)的全過程，強(qiáng)化學(xué)生專業(yè)知識的同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生對臨床的道德規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理進(jìn)行思考，剖析患者心理，在醫(yī)療實(shí)踐過程中準(zhǔn)確采集病史信息［15］。該整合課程同時(shí)大力開展教學(xué)改革研究，創(chuàng)新、使用“精準(zhǔn)教學(xué)法”。精準(zhǔn)教學(xué)依托互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)理念，在我國仍處于起步階段，研究多集中在教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)、教學(xué)方法等方面［16］。本次課程整合與互聯(lián)網(wǎng)公司合作研發(fā)了用于精準(zhǔn)教學(xué)法的軟件，精準(zhǔn)教學(xué)模式的構(gòu)建主要按照課前準(zhǔn)備、課程進(jìn)行、課后評價(jià)3個(gè)流程進(jìn)行精準(zhǔn)化的教學(xué)模式。課前以對授課對象知識儲備、學(xué)習(xí)能力分析結(jié)果為基礎(chǔ)，教師有針對性地將教學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)資料(包括教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，教學(xué)測試等)在線上推送給學(xué)生。課程中，教師針對教學(xué)內(nèi)容有層次有步驟地開展，通過課程中教學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)。課后，教師進(jìn)行復(fù)習(xí)并進(jìn)行效果評估。通過數(shù)據(jù)分析，獲取學(xué)生在教學(xué)各環(huán)節(jié)中自主學(xué)習(xí)能力和知識應(yīng)用能力的量化數(shù)值，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。

四、改進(jìn)SP培訓(xùn)，完善考試方式方法

SP作為教學(xué)訓(xùn)練的手段，已經(jīng)逐步進(jìn)入到醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，其在人文溝通能力、精神心理學(xué)科培訓(xùn)方面均有很好的應(yīng)用前景。SP目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)，考試涉及病史采集和病例分析、體格檢查等技能，和診斷學(xué)聯(lián)系緊密。但針對SP的培訓(xùn)，其培訓(xùn)和考核方案還有待完善［16］。天津醫(yī)科大學(xué)SP培訓(xùn)中，根據(jù)培訓(xùn)人員的特點(diǎn)，采用精準(zhǔn)教學(xué)等先進(jìn)教學(xué)方法，提出針對性培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)過程中，改進(jìn)并創(chuàng)新了一些癥狀、體征的模擬方法，提出仿真教學(xué)道具的改進(jìn)方法。診斷學(xué)和人文醫(yī)學(xué)整合課程同時(shí)適用于SP的規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中。在規(guī)定的病例腳本中整合人文醫(yī)學(xué)，使SP更好地了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)和各種病情發(fā)展的結(jié)果，并能理解和掌握具體病史，從而能夠使醫(yī)學(xué)生更好的完成醫(yī)學(xué)道德訓(xùn)練，在考核過程中對醫(yī)學(xué)生在病史采集和人文關(guān)懷、臨床診斷思維方面做出準(zhǔn)確地評估。五、課程整合效果調(diào)研開展整合課程效果調(diào)查，數(shù)據(jù)表明學(xué)生對多元整合診斷教學(xué)改革的滿意度較高，總體滿意度為96.4%。通過調(diào)研，學(xué)生和教師對授課形式予以肯定，但對新的教學(xué)方法不熟悉，對課程內(nèi)容的安排、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、教師的教學(xué)能力提高等細(xì)節(jié)方面尚需完善［17-18］。醫(yī)學(xué)整合課程是相對于傳統(tǒng)學(xué)科課程的一種新的課程體系，將診斷學(xué)和人文科學(xué)這些以學(xué)科為基礎(chǔ)的橫向?qū)盈B式課程拆分后，重新組織成新的課程結(jié)構(gòu)，新的課程有利于學(xué)生建立完整的臨床思維模式［19］。將人文科學(xué)貫穿于診斷學(xué)教學(xué)，在醫(yī)學(xué)專業(yè)課堂上，指導(dǎo)學(xué)生醫(yī)療行為的正確性，避免人文科學(xué)教育的碎片化，提高醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷、臨床思維、法律意識等素養(yǎng)。診斷學(xué)教學(xué)與人文教學(xué)整合，應(yīng)用創(chuàng)新的精準(zhǔn)教學(xué)方法，在課前、課中隨時(shí)了解學(xué)生的相關(guān)情況，根據(jù)事先準(zhǔn)備的預(yù)案隨時(shí)調(diào)整教學(xué)方法及進(jìn)度，有的放矢、精準(zhǔn)施教，課后根據(jù)學(xué)生復(fù)習(xí)思考題的回答情況了解教學(xué)效果，線上線下混合式教學(xué)形式將課內(nèi)教學(xué)和課外自主學(xué)習(xí)有效結(jié)合，課后復(fù)習(xí)強(qiáng)化記憶，達(dá)到更好地掌握效果，對提高整合課程效果起到積極作用。課程整合需要協(xié)調(diào)各學(xué)科的師資力量，優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)需要臨床醫(yī)生、人文科學(xué)教師以及學(xué)生助教等所有人員的共同配合，共同設(shè)計(jì)案例，共同分析授課要點(diǎn)，協(xié)調(diào)課時(shí)，注意內(nèi)容銜接，注意邏輯關(guān)系，保證工作順利開展。以醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中的現(xiàn)實(shí)問題為導(dǎo)向，打破學(xué)科界限，淡化學(xué)科體系，消除學(xué)科壁壘，整合學(xué)科資源，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的邏輯能力，提高醫(yī)學(xué)人文情懷，有利于醫(yī)學(xué)生形成整體的醫(yī)學(xué)觀念，培育醫(yī)學(xué)生的職業(yè)使命感和責(zé)任感，發(fā)展具有高尚醫(yī)德和高超醫(yī)術(shù)的卓越醫(yī)學(xué)人才［20］。

作者：吳鐲 焦海旭 李悅 王夢義 單位：天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院內(nèi)科