民族地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險模式研究
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推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會一體化，是2012年中共十八大提出的國家發(fā)展戰(zhàn)略，而統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度的管理體制走一體化發(fā)展的道路，在十八大報告、“十二五”規(guī)劃等國家綱領(lǐng)中也已經(jīng)明朗化。從2008年開始，天津、廣東、重慶、寧夏及蘇州等地相繼實施了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。統(tǒng)籌，是針對公共管理中客觀存在的資源型短缺、利益性沖突和系統(tǒng)性割裂，而著眼于消除內(nèi)耗、提升效能的基本命題［1］。醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過強制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險基金［2］。在我國，則主要是通過國家立法，按一定原則和比例由用工單位和公民個人進(jìn)行繳納，并享受醫(yī)療保障的權(quán)利。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險之前，我國基本醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(由人力資源和社會保障部門管理)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(由衛(wèi)生部門管理，可稱“新農(nóng)合”)組成。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險是要打破基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)二元格局，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的管理體制和政策，整合醫(yī)保制度，以醫(yī)保基金的資源成本績效取得醫(yī)療保障效能。
一、寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)療保險模式特點
2010年10月，寧夏回族自治區(qū)出臺了《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意見》(寧政發(fā)［2010］147號)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度進(jìn)行了整合，統(tǒng)一為寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(可稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)，并實現(xiàn)了管理體制、制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)等幾個方面的統(tǒng)一。
1．統(tǒng)一管理體制。寧夏新農(nóng)合制度從2003年開始試點，2007年實現(xiàn)了全覆蓋，由衛(wèi)生部門履行管理職能;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從2007年開始試點，到2009年也實現(xiàn)了全覆蓋，由人力資源和社會保障部門管理。按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)［2009］6號)關(guān)于“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”的要求，2010年1月11日，在寧夏回族自治區(qū)政府第54次常務(wù)會議上，決定將新農(nóng)合的管理職能由衛(wèi)生部門整體移交人力資源和社會保障部門。三項醫(yī)保制度統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度理順管理體制創(chuàng)造了前提。
2．統(tǒng)一制度框架和政策標(biāo)準(zhǔn)。寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照“統(tǒng)一設(shè)計、制度融合、山川有別、分檔選擇、保障待遇、注重公平”的總體思路，實行“一制三檔”的模式，為市級統(tǒng)籌層次。
(1)參保范圍和參保方式。參保范圍:一是具有寧夏戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的城鄉(xiāng)居民;二是在寧夏大中專院校就讀的在校學(xué)生;三是在寧夏長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外省區(qū)的未成年子女;四是國家和自治區(qū)另行規(guī)定的其他人員。參保方式:城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，按檔次自愿選擇參保檔次繳納基本醫(yī)療保險費，并建立了繳費標(biāo)準(zhǔn)的適時調(diào)整機制。城鎮(zhèn)居民選擇二、三檔標(biāo)準(zhǔn)繳費，農(nóng)村居民可選擇一、二、三檔標(biāo)準(zhǔn)繳費，未成年人和學(xué)生統(tǒng)一按一檔繳費，享受二檔醫(yī)療保險待遇。為保證社會弱勢群體能夠參保，財政、民政部門對一、二檔特困人員(低保對象、重點優(yōu)撫對象)參保繳費給予了補(資)助。
(2)籌資渠道。寧夏居民醫(yī)保籌資由財政(中央財政和地方財政)補助和個人繳費組成，財政補助與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的渠道不變，并建立了適時調(diào)整機制，城鄉(xiāng)居民補助標(biāo)準(zhǔn)一致，中央財政與地方財政各占50%。近幾年各級逐步提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助標(biāo)準(zhǔn)，自治區(qū)對城鄉(xiāng)特困人員繳費補(資)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了追加，并給予大額醫(yī)療保險補助，劃入基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用。
(3)待遇設(shè)置和待遇水平。居民醫(yī)保在重點保障住院的基礎(chǔ)上，擴大為住院大額醫(yī)療費用報銷、普通門診和門診大病統(tǒng)籌、生育、意外傷害。2014年開始對住院自付費用超過6000元的，從居民醫(yī)?；鹬邪疵咳?5元的標(biāo)準(zhǔn)籌集大額醫(yī)療費用基金，委托中國人壽保險公司進(jìn)行二次報銷。2013年全區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)報銷比63%，門診大病政策范圍內(nèi)報銷比53%，住院政策范圍內(nèi)報銷比64%。
3．統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行整合，統(tǒng)一名稱為“醫(yī)療保險事務(wù)管理中心”。在沒有城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的地方如銀川市市轄三區(qū)，以新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)為基礎(chǔ)成立了“社會保險經(jīng)辦服務(wù)中心”，為副科級建制。按照屬地管理的原則，城鄉(xiāng)醫(yī)保的經(jīng)辦事務(wù)統(tǒng)一由“醫(yī)療保險事務(wù)管理中心”和“社會保險經(jīng)辦服務(wù)中心”負(fù)責(zé)。居民醫(yī)保的參保登記申報、信息錄入工作下沉到城市的街道辦事處(居委會)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村委會)設(shè)置的社會保障經(jīng)辦網(wǎng)點，為居民參保提供了方便、快捷的渠道。
4．統(tǒng)一支付結(jié)算和信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一了參保居民住院、普通門診和門診大病統(tǒng)籌、生育、意外傷害的支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用實施院端結(jié)算。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的管理系統(tǒng)，并進(jìn)行了升級改造，置入共同的監(jiān)控稽核流程內(nèi)。
二、寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施成效
近年來，寧夏在統(tǒng)籌先行先試中，建立起一套工作體制，取得了一些成績。
1．各級財政加大了對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助力度，提高了均等化服務(wù)水平。截止2013年末，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到456．92萬人，占全區(qū)總?cè)丝诘?0%，其中農(nóng)村居民356．92萬人。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入20．39億元，較上年末增長8．8%，人均繳費75元，同時實行中央、自治區(qū)和縣市三級財政補助，補助累計達(dá)到340元/人。基金規(guī)模的不斷擴大，為提高待遇水平提供了支付能力，參保居民得到普惠，刺激了群眾參保積極性，保證了寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正常運行。到年末時，基金支出19億元，較上年末增長48．1%。城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)保服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)實行定點協(xié)議制，由統(tǒng)籌市人力資源和社會保障局進(jìn)行定點，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在醫(yī)療服務(wù)的資源上實現(xiàn)了均等化。在2014年民族工作會議上，一再強調(diào)要加強民族地區(qū)發(fā)展，改善民生，促進(jìn)公共服務(wù)的均等化。寧夏作為少數(shù)民族地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施后，消除了城鄉(xiāng)居民參保時的戶籍差別，各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險的住院定點醫(yī)療機構(gòu)和信息化管理系統(tǒng)，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)療費用的待遇支付政策，實現(xiàn)了參保權(quán)利、待遇水平和經(jīng)辦服務(wù)的平等。
2．緩解了低收入居民的家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，滿足了不同的醫(yī)療需求?！耙恢迫龣n”的政策設(shè)計和繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平對等的機制，對不同醫(yī)療需求的人群，尤其是長期患病和患病率高的老年人群體，通過提高繳費檔次獲得醫(yī)保基金的更多補償。2013年，中小學(xué)生兒童參保132．14萬人，占總參保人數(shù)的28．9%;低保等困難人群參保52．46萬人，占總參保人數(shù)的11．5%。參保人員選擇二檔、三檔的人數(shù)有所增加，長期得病者和老年人選擇二檔、三檔的人數(shù)比年輕人多，尤其是農(nóng)村的老年人呈逐年遞增趨勢，到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)增加。新農(nóng)合時期參保農(nóng)民沒有門診大病待遇，銀川城居醫(yī)保門診大病也僅六種，實施居民醫(yī)保后門診大病先后從十三種增加到十七種，2013年與2012年相比，三種醫(yī)保待遇中門診大病醫(yī)療費用的增長最為顯著，增長達(dá)到140．5%，尤其是發(fā)生在二級醫(yī)療機構(gòu)的門診大病費用增長357．5%。這對于總體上經(jīng)濟(jì)收入水平不高，而又占參保居民總數(shù)78%的農(nóng)村居民來說，無疑是對其家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的極大緩解，有效避免了“因病返貧、因病致貧”的現(xiàn)象。
3．全區(qū)實行統(tǒng)一經(jīng)辦模式，提高了服務(wù)水平。統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度實施以來，到目前全區(qū)的社會保障一卡通工程取得階段性的勝利，全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)率達(dá)到100%。以銀川為例，與新農(nóng)合時期相比，農(nóng)村居民從新農(nóng)合時期的24家二級(含二級)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)拓展到與參保職工相同的80多家醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)實行即時結(jié)算，部分地區(qū)實現(xiàn)了異地即時結(jié)算。醫(yī)療保險管理部門統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險的監(jiān)控稽核流程，通過醫(yī)?；鸬谋O(jiān)控平臺對醫(yī)療費用進(jìn)行網(wǎng)上審核，提高了醫(yī)保支付的效率。
三、寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在的問題
1．城鄉(xiāng)居民收入差距大，參保擴面難度加大。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行自愿參保繳費原則，部分居民參保積極性不高，主動參保繳費意識不強，出現(xiàn)有病參保、無病不參?，F(xiàn)象，尤其在農(nóng)村中比較明顯。街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村委會)以及民生服務(wù)中心基層單位作用沒有充分發(fā)揮，近兩年各級政府督導(dǎo)力度減弱，財政按參保人數(shù)給予的補助沒有到位，基層單位工作沒有積極性，入戶宣傳督繳工作力度小，參保擴面推進(jìn)慢。出現(xiàn)這種情況，一方面是廣大居民主觀認(rèn)識上的問題，另一方面，也是因為寧夏居民收入總體較低，城鄉(xiāng)收入差距大。2012年，全區(qū)城市居民可支配收入19831元，農(nóng)村人均可支配收入6180元，兩者差距2．2倍①，客觀上限制了居民的參保能力。另外，寧夏是勞務(wù)輸出型地區(qū)，外出務(wù)工、就業(yè)、升學(xué)人員數(shù)量多、流動性大，很難做到應(yīng)保盡保。
2．醫(yī)療費用增長迅猛。2013年全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費較上年末增長33．6%。其中，普通門診費用較上年增長22．2%;門診大病費用較上年增長140．5%;住院費用較上年增長32．6%，住院率為12%，較2012年增長兩個百分點，全區(qū)住院率最高的達(dá)到15%(石嘴山、青銅峽)。醫(yī)療費用大幅增長與物價上漲有關(guān)，也與醫(yī)療待遇不斷提高刺激城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求釋放有關(guān)。從醫(yī)療機構(gòu)類別來看，主要是二級醫(yī)療機構(gòu)和未定級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用增幅大。未定級醫(yī)療機構(gòu)中普通門診醫(yī)療費增長125．3%，住院醫(yī)療費增長96．6%;二級醫(yī)療機構(gòu)門診大病醫(yī)療費增長357．5%，住院醫(yī)療費增長40．2%。二級以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長過快，一是政策引導(dǎo)參保人員就醫(yī)流向基層醫(yī)療機構(gòu)，另一方面也說明要加強二級以下醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。
3．醫(yī)?；鹬Ц秹毫Υ螅I資能力低。以2013年為例，全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出增幅48．1%，而醫(yī)保基金收入增幅僅為8．8%，當(dāng)年基金結(jié)余率6．8%，結(jié)余率偏低。城鄉(xiāng)居民門診大病病種增加，門診就診人次及住院率不斷增長，造成基金支付增幅較大。此外，藥品零差率補償、一般診療費的支出也增加了醫(yī)保基金支出。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險啟動后，醫(yī)療需求再次釋放，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)一步加大。寧夏又屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社會籌集資金能力有限，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膲毫惋L(fēng)險增大。
4．信息化建設(shè)有待完善，統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高。基本醫(yī)療保險的信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)，是決定醫(yī)保管理水平的一個硬件，醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳、審核、支付和監(jiān)控在管理系統(tǒng)上完成已是常態(tài)。各統(tǒng)籌市對信息化管理系統(tǒng)的投入不同，系統(tǒng)的管理功能存在差異，如數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能不夠，數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)，報表邏輯關(guān)系錯誤，關(guān)鍵指標(biāo)變化大，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，影響了分析質(zhì)量。全國部分省市已要求醫(yī)療機構(gòu)上傳病歷處方，根據(jù)醫(yī)保的管理需要上傳就醫(yī)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)保服務(wù)的精細(xì)化管理。
5．三級醫(yī)療機構(gòu)住院和治療占比增高，監(jiān)管難度加大。當(dāng)前，我國在總體醫(yī)療資源還比較欠缺的情況下，為保證優(yōu)勢醫(yī)療資源能夠為更有需要的人所享受，我國醫(yī)療改革的方向就是要加強對二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的基本投入，引導(dǎo)患者分流，從而使不同需要的患者到不同的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的繳費和保險恰恰可以實現(xiàn)這樣的功能。統(tǒng)籌政策設(shè)置三個檔次繳費標(biāo)準(zhǔn)，其中一、二檔籌資水平與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)基本一致，住院報銷比例提高了5－10%，三檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是二檔的2倍左右，住院報銷比例也較二檔高出10－20%，三級醫(yī)院的報銷比例三檔繳費較一檔繳費高出20%。加之財政補助、民政資助力度加大，特困人員不繳費或少繳費就可參保，一些特困重病患者或殘疾人可以享受三檔報銷待遇。2013年較2012年二、三檔繳費人數(shù)占比明顯增高，三檔繳費人數(shù)增長率為52．2%。由此，導(dǎo)致三級醫(yī)療機構(gòu)壓力增大，而且由于監(jiān)管專業(yè)人員的缺乏，對這些醫(yī)療機構(gòu)中的處方、用藥等醫(yī)療合規(guī)性難以界定和監(jiān)管［3］。
四、完善寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度對策
通過以上分析可以看出，寧夏實施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策，讓農(nóng)村居民享受與城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療保險待遇，在信息化建設(shè)的支持下農(nóng)民住院就醫(yī)結(jié)算更加便捷，待遇水平逐年提高，但是也存在基金使用率低、住院結(jié)構(gòu)不合理、門診統(tǒng)籌層次不高、門診大病保障水平較低等現(xiàn)象。因此，應(yīng)進(jìn)一步修改和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，吸取新農(nóng)合的管理經(jīng)驗，保證農(nóng)村居民享受公平公正的醫(yī)療保險待遇。
1．加強宣傳，提高參保率。在參保人數(shù)上，2011年寧夏統(tǒng)籌參保人數(shù)為372萬，而2012年卻下降為370萬，2013年則為361．5萬，2013年后又有上升①。由此可見，作為一項惠民工程，許多居民還沒有真正意識到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險政策的必要性和有益性。因此，在以后的工作中還要對這項制度進(jìn)行大力宣傳，以不斷提高參保率，擴大基金來源，提供廣泛保障。為此，應(yīng)充分發(fā)揮街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村委會)以及民生服務(wù)中心作用，入戶宣傳并動員參保繳費，提高政策知曉率和參保積極性;利用現(xiàn)代化的通訊手段，多渠道、多方式開展政策宣傳，強化廣大群眾的參保、續(xù)保和繳費意識。建議建立參保擴面獎勵機制，協(xié)調(diào)各級財政對基層服務(wù)機構(gòu)新增參保人數(shù)給予一定獎勵，調(diào)動工作積極性，推動全區(qū)參保擴面工作。
2．加強門診統(tǒng)籌。普遍開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是提高醫(yī)療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，同時也有利于支持基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，促進(jìn)基本藥物制度實施，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項改革協(xié)調(diào)發(fā)展。一是在目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室服務(wù)能力有限和發(fā)展不均衡的情況下，為保障參保農(nóng)村居民的門診就醫(yī)需求，要考慮在縣級醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌;二是堅持基層醫(yī)療機構(gòu)首診和雙向轉(zhuǎn)診，完善門診統(tǒng)籌的支付方式，實行按人頭付費，加強協(xié)議管理，對一般診療費和門診統(tǒng)籌補償?shù)慕Y(jié)算要加大監(jiān)控力度。
3．采取措施，加強基金管理。醫(yī)保待遇是剛性的，尤其是開展城鄉(xiāng)居民大病保險后，待遇水平進(jìn)一步提高，同時也刺激基本醫(yī)療保險基金支出增加，因此，統(tǒng)一全區(qū)待遇水平，消除待遇差異，要依據(jù)全區(qū)基金支撐能力，統(tǒng)籌考慮大病保險、健康體檢等新增基金支出項目，并預(yù)留一定風(fēng)險金后，穩(wěn)慎提高待遇和擴大報銷范圍。在穩(wěn)步提高保障水平的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該在以下兩個方面對醫(yī)?；疬M(jìn)行管理。一是控制醫(yī)療費增長，加強基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。繼續(xù)完善支付制度改革，在各級醫(yī)療機構(gòu)推行總額控制支付制度，建立醫(yī)療機構(gòu)自查自糾、自我約束機制;加強醫(yī)療監(jiān)控，監(jiān)控重點由三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機構(gòu)，監(jiān)控范圍由住院大額費用擴大到門診及門診統(tǒng)籌費用，遏制醫(yī)療費用增長過快勢頭;二是加強基金管理，提高基金收支預(yù)算水平以及基金風(fēng)險預(yù)警管理水平。提高預(yù)算編制水平，加強預(yù)算執(zhí)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行會計核算制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家對各項醫(yī)保當(dāng)期與累計結(jié)余的相關(guān)政策規(guī)定，對風(fēng)險及時進(jìn)行預(yù)警處置，詳細(xì)分析出現(xiàn)風(fēng)險的原因，并根據(jù)分析結(jié)果提出對策。
4．進(jìn)一步完善門診大病的相關(guān)政策，引導(dǎo)慢病人員在門診就醫(yī)，減少就醫(yī)成本。2012年的門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一、二、三檔政策范圍內(nèi)報銷比例分別為40%、50%、55%。門診大病起付線接近縣二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線，偏高，但報銷比例基本與三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例持平，偏低，就會刺激患者就醫(yī)流向住院服務(wù)，造成醫(yī)療資源浪費。對于高血壓等次均門診費用為100元左右的慢性病，設(shè)置較高的起付線可能導(dǎo)致患者大病拖成重病，同時門診費用超過較高的起付線后才能得到補償，補償次數(shù)減少，直接縮小醫(yī)療保險受益面。建議對納入門診大病統(tǒng)籌的疾病按照疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度分別管理，將尿毒癥、惡性腫瘤等醫(yī)療費用較高、疾病不易轉(zhuǎn)歸的重大疾病歸為一類，將常見多發(fā)的糖尿病、高血壓等一般慢性病歸為一類，在起付線、補償比例、封頂線各方面都給予區(qū)別對待，基金分配上兼顧高效公平，適度提高第一類重病的補償水平。
5．加強信息系統(tǒng)建設(shè)。要加快發(fā)行社會保障卡，盡快將網(wǎng)絡(luò)延伸到全部定點基層醫(yī)療機構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)服務(wù)網(wǎng)點，利用信息化手段強化運行監(jiān)控，方便即時結(jié)算。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接提出明確要求，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保機構(gòu)傳輸就診結(jié)算信息，逐步由定時回傳提高到實時回傳，內(nèi)容應(yīng)包括個人就診基本信息和各項醫(yī)療服務(wù)的匯總及明細(xì)信息(含自費項目)，完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計功能，規(guī)范統(tǒng)一各類數(shù)據(jù)口徑，達(dá)到統(tǒng)計數(shù)據(jù)精準(zhǔn)的要求，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析功能?？傊?，寧夏作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的先行先試地區(qū)，具體實施過程中取得了一系列成就，但也存在一些問題，只有對這些問題加強研究，針對性的采取改進(jìn)措施，才能夠讓這一惠及民生的工作推行得更好。
作者：馬惠蘭 段洪鑄 單位：蘭州大學(xué) 銀川市醫(yī)療保險中心