鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善思考

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一、安徽統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》文件精神，鐵路企業(yè)啟動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系至今已經(jīng)十余年。目前鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由三部分組成：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助?；踞t(yī)療保險(xiǎn)安徽統(tǒng)籌地區(qū)針對(duì)“點(diǎn)多線長(zhǎng)”，尤其是高鐵時(shí)代站段跨地市管轄的特點(diǎn)，采取按原分局集中參保的方式，參加安徽省直統(tǒng)籌；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為小額醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助，小額醫(yī)療補(bǔ)助針對(duì)1000元以下的醫(yī)藥費(fèi)（包含藥店購(gòu)藥費(fèi)用），根據(jù)工齡實(shí)行最高350-650定額補(bǔ)助，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助針對(duì)超過(guò)1000以上部分報(bào)銷70%，最高限額5000元；工會(huì)“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助針對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷后的個(gè)人實(shí)際支付超過(guò)1000以上部分報(bào)銷50%-80%（符合規(guī)定的大病報(bào)銷80%）。

二、安徽統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的優(yōu)點(diǎn)

通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：

1.較好的解決了方便鐵路職工一般疾病的門(mén)診醫(yī)療問(wèn)題?；踞t(yī)療保險(xiǎn)安徽省直統(tǒng)籌后，采取具有金融功能的社會(huì)保障卡，職工在門(mén)診就醫(yī)可以先把社?？ǖ挠囝~取出后再在醫(yī)院用現(xiàn)金支付，解決了職工在省內(nèi)公立非定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診就醫(yī)問(wèn)題，尤其是對(duì)解決鐵路企業(yè)“點(diǎn)多線長(zhǎng)”，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量有限且醫(yī)療資源相對(duì)不足的問(wèn)題，具有重要的意義。

2.較好的解決了職工看不起病的問(wèn)題。通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省直統(tǒng)籌，解決了基本醫(yī)保范圍內(nèi)的職工醫(yī)療問(wèn)題；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保對(duì)于職工超過(guò)1000元以上部分的基本醫(yī)保范圍內(nèi)及基本藥品目錄外的自費(fèi)藥品按照70%報(bào)銷（5000元封頂）；剩余部分超過(guò)1000以上的，除美容、精神類疾病等少數(shù)不予報(bào)銷外，工會(huì)“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助給予一般疾病50%報(bào)銷，重大疾病80%報(bào)銷，并且重大疾病憑醫(yī)囑在醫(yī)保定點(diǎn)的外購(gòu)藥給予50%比例報(bào)銷；如果因?yàn)橹卮蠹膊?dǎo)致家庭生活困難的，還可以申請(qǐng)工會(huì)“三不讓”助困補(bǔ)助。通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)“三不讓”助醫(yī)的鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本解決了職工因貧困而看不起病的問(wèn)題。

3.較好的解決了職工重大疾病職工墊付大額醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題。由于目前安徽統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系是由三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)組成的，并且報(bào)銷必須按照三個(gè)步驟依次報(bào)銷，因此從職工墊付醫(yī)藥費(fèi)起，到報(bào)銷結(jié)束，最快也需要三個(gè)月以上，如果是在非定點(diǎn)醫(yī)院，往往需要5個(gè)月以上，甚至近1年的時(shí)間。對(duì)于重大疾病，尤其是需要多次住院治療尤其是必須在非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的職工來(lái)說(shuō)，墊付的醫(yī)藥費(fèi)數(shù)額較大，往往會(huì)影響其家庭的正常生活。針對(duì)這一情況，工會(huì)“三不讓”助醫(yī)可預(yù)先支付一定比例的借款，在報(bào)銷后再進(jìn)行抵扣，極大的緩解了重大疾病職工報(bào)銷期間內(nèi)的就醫(yī)資金問(wèn)題，解決了職工的實(shí)際困難。

三、安徽統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問(wèn)題及原因分析

1.定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量不足及醫(yī)療水平有限的問(wèn)題。目前的定點(diǎn)醫(yī)院，除了合肥市把增加了5家省直統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)院外，其他城市的定點(diǎn)醫(yī)院多為原地區(qū)的鐵路醫(yī)院。雖然有些鐵路醫(yī)院已經(jīng)成為三甲醫(yī)院，但是其醫(yī)療水平相對(duì)于本市內(nèi)其他公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，還是相對(duì)較低的，尤其是重大疾病的診斷和治療能力不足，往往會(huì)誤診或者耽誤最佳診療時(shí)間。

2.定點(diǎn)醫(yī)院藥房藥品種類較少、數(shù)量不足的問(wèn)題。原鐵路醫(yī)院的藥房普遍存在藥品種類較少、數(shù)量不足的問(wèn)題，甚至一些基本藥品目錄內(nèi)的藥物，由于數(shù)量不足也經(jīng)常拿不到，這就導(dǎo)致職工在就診時(shí)往往需要外購(gòu)藥品，而除了重大疾病住院期間有醫(yī)囑的外購(gòu)藥外，其他外購(gòu)藥都是不予報(bào)銷的，而即便是重大疾病的外購(gòu)藥，因只能報(bào)銷50%，也遠(yuǎn)比正常從醫(yī)院購(gòu)藥報(bào)銷的比例低得多，增加了職工的負(fù)擔(dān)。

3.鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)?；鸷凸?huì)“三不讓”助醫(yī)基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。近幾年，鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)?；鸷凸?huì)“三不讓”助醫(yī)的實(shí)際報(bào)銷金額逐年增加，醫(yī)保基金支付壓力不斷增加。其主要原因有三點(diǎn)：一是職工重大疾病多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著中國(guó)社會(huì)普遍存在的人口老齡化問(wèn)題的不斷發(fā)展，本企業(yè)職工平均年齡不斷增加，因此疾病風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加。二是虛假就醫(yī)形成的風(fēng)險(xiǎn)。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)就醫(yī)發(fā)票，或者增加發(fā)票金額，使得醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ黾印Ｈ枪芾頇C(jī)制上形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)保管理機(jī)制還不夠完善，缺少對(duì)異常事件的發(fā)現(xiàn)機(jī)制，尤其是對(duì)于單筆補(bǔ)助超過(guò)一定金額的職工沒(méi)有預(yù)警功能，對(duì)于曾經(jīng)提供虛假發(fā)票被查出來(lái)的重點(diǎn)職工沒(méi)有標(biāo)識(shí)功能，因此難以發(fā)現(xiàn)而形成風(fēng)險(xiǎn)。

4.鐵路企業(yè)醫(yī)保專、兼職人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平問(wèn)題。鐵路企業(yè)的醫(yī)保專、兼職人員，往往隸屬于勞動(dòng)人事科，而多數(shù)單位勞人科人員流動(dòng)頻繁，因而醫(yī)保專、兼職人員更換頻繁，業(yè)務(wù)不熟練，甚至有的醫(yī)保專、兼職人員因工作失誤而直接導(dǎo)致職工報(bào)銷時(shí)利益受到損害，比如本該按大病報(bào)銷的因錄入錯(cuò)誤而按一般疾病報(bào)銷，直接損害到職工的切身利益。不同的醫(yī)保專、兼職人員，在業(yè)務(wù)水平上差異很大，尤其是對(duì)于一些過(guò)度醫(yī)療行為有時(shí)無(wú)法事后發(fā)現(xiàn)，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。少數(shù)醫(yī)保專、兼職人員存在好人主義，材料審核上把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)于一些不符合規(guī)定的予以報(bào)銷，不僅使得醫(yī)?；鹗艿綋p失，而且易給其他正常按規(guī)定報(bào)銷的單位帶來(lái)不利影響。

四、完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的對(duì)策

1.積極增加定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量。應(yīng)積極與各地市的公立醫(yī)院展開(kāi)合作，爭(zhēng)取把更多的公立醫(yī)院納入到鐵路企業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院中去，方便鐵路企業(yè)職工就醫(yī)。

2.在目前階段，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，建立一些過(guò)渡性政策，或者對(duì)現(xiàn)有政策在過(guò)渡期內(nèi)擴(kuò)大使用范圍，比如“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助中，重大疾病的外購(gòu)藥補(bǔ)助政策，擴(kuò)大至不在重大疾病范圍內(nèi)，但是比較緊急、嚴(yán)重、甚至危及生命的一般疾病，在控制病情時(shí)所必須使用而定點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有的藥物，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行外購(gòu)時(shí)予以補(bǔ)助。

3.結(jié)合醫(yī)?；鸬膶?shí)際情況，調(diào)整現(xiàn)有的報(bào)銷政策，一是減低一般疾病的報(bào)銷比例，提高重大疾病報(bào)銷比例，既可以維持醫(yī)保基金收支平衡，又突出對(duì)重大疾病的保障作用；二是要規(guī)范報(bào)銷程序，尤其是要限制非三級(jí)公立醫(yī)院的單張發(fā)票數(shù)額和報(bào)銷總額，嚴(yán)格非三級(jí)公立醫(yī)院的報(bào)銷材料審核，在一定程度上增加虛假就醫(yī)成本，以此減少虛假就醫(yī)，維持醫(yī)?；鹗罩胶猓蝗轻槍?duì)單筆補(bǔ)助超過(guò)一定金額的一般疾病進(jìn)行預(yù)警，可要求附帶病歷、診斷報(bào)告等其他就醫(yī)材料，防范醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。

4.要加大醫(yī)保專兼職人員培訓(xùn)力度。針對(duì)醫(yī)保專兼職人員更換頻繁的特點(diǎn)，必須定期舉辦培訓(xùn)，提高醫(yī)保專兼職人員業(yè)務(wù)水平，尤其是對(duì)新的醫(yī)保專兼職人員，要嚴(yán)格考核其學(xué)習(xí)成果，以此監(jiān)督提高其業(yè)務(wù)水平。規(guī)范報(bào)銷程序，對(duì)于不符合規(guī)定的，堅(jiān)決不予以報(bào)銷。這還必須要求上海鐵路局社保處要多與基層站段主要領(lǐng)導(dǎo)溝通聯(lián)系，要求站段主要領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的重視和支撐力度，并近可能的保護(hù)醫(yī)保專兼職人員，尤其是在遇到不符合報(bào)銷規(guī)定的職工時(shí)，要堅(jiān)決依照醫(yī)保規(guī)定，杜絕好人主義。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系著每一個(gè)職工切身利益，而醫(yī)?；鹬挥斜３质罩胶?，醫(yī)保體系才能健康運(yùn)行，職工利益才能得到切實(shí)保障，才能實(shí)現(xiàn)鐵路企業(yè)的安全、穩(wěn)定和發(fā)展。

作者：盧佩翔 單位：上海鐵路局蚌埠職工培訓(xùn)基地辦公室工程師