城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資研究

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建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）籌資機(jī)制，是中央政府作出的決策部署。我國(guó)居民醫(yī)保由新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）整合而成。整合后的居民醫(yī)保籌資與全國(guó)各地新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資一樣，實(shí)行的均是以政府定額補(bǔ)貼為主和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保居民統(tǒng)一定額(或統(tǒng)一分檔定額)的繳費(fèi)機(jī)制，各主體方每年定額出資標(biāo)準(zhǔn)是否增長(zhǎng)、增長(zhǎng)多少，均取決于政府特別決策，缺乏隨各縣（市、區(qū)）各主體方收入增長(zhǎng)而自然增長(zhǎng)的特性。對(duì)此，以濟(jì)南市居民醫(yī)?；I資政策為例進(jìn)行分析，能夠?yàn)楦骷?jí)政府改革完善居民醫(yī)保及新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資機(jī)制提供參考和借鑒。

1存在的問題

1.1個(gè)人繳費(fèi)政策

2014年9月25日《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）規(guī)定：大學(xué)生、少年兒童每人每年繳費(fèi)80元；成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。這一規(guī)定存在如下問題：

1.1.1缺乏公平性和可持續(xù)性。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一定額籌資機(jī)制實(shí)質(zhì)上是一種平均主義的做法，違背社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的基本原理和國(guó)際慣例，必然導(dǎo)致居民負(fù)擔(dān)的高累退性。濟(jì)南市各縣（市、區(qū)）居民家庭收入差別很大，統(tǒng)一定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的縣（市、區(qū)）和富裕家庭來講顯得微不足道，而對(duì)經(jīng)濟(jì)落后的縣（市、區(qū)）和貧困家庭來講仍然難以承受，導(dǎo)致了居民參保機(jī)會(huì)的失公。據(jù)報(bào)道，我國(guó)居民醫(yī)保覆蓋了12.5億人口，約10%仍未參保的多是困難群眾，是最需要醫(yī)療保障的困難群體[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2],在統(tǒng)一定額繳費(fèi)機(jī)制下，濟(jì)南市各縣（市、區(qū)）之間居民負(fù)擔(dān)差距很大。如2015年，各縣（市、區(qū)）之間城鎮(zhèn)居民籌資負(fù)擔(dān)最大差距相差2.02倍，農(nóng)民籌資負(fù)擔(dān)的最大差距為1.49倍，各縣（市、區(qū)）農(nóng)民負(fù)擔(dān)均明顯高于城鎮(zhèn)居民負(fù)擔(dān)；不同年度居民負(fù)擔(dān)輕重不同，且隨著收入差距的擴(kuò)大，負(fù)擔(dān)差距呈現(xiàn)進(jìn)一步拉大的態(tài)勢(shì)。

1.1.2呈現(xiàn)不規(guī)范性和難預(yù)期性。居民最基本的經(jīng)濟(jì)單位是家庭，無論是大學(xué)生、少年兒童，還是成年居民，個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)主要取決于其家庭的收入水平，而與是否上大學(xué)、年齡城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策研究——以濟(jì)南市為例——成昌慧等無必然聯(lián)系?？梢?，按照是否上大學(xué)、年齡與成年居民劃分繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具有人為的規(guī)定性和隨意性。成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，有多少人按一檔繳費(fèi)、多少人按二檔繳費(fèi)？居民個(gè)人繳費(fèi)總額和人均繳費(fèi)數(shù)額是多少？難以預(yù)期。表1列出了2015年濟(jì)南市居民醫(yī)保參保人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)額。2015年，濟(jì)南市參保居民通算的人均繳費(fèi)數(shù)額為97.45元；如果排除免繳費(fèi)檔參保人數(shù)，通算的人均繳費(fèi)數(shù)額為100.34元，沒有達(dá)到國(guó)家要求的2015年農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均120元左右、城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均不低于120元的標(biāo)準(zhǔn)。濟(jì)南市居民醫(yī)?；I資已于2014年年底結(jié)束，面臨著進(jìn)行二次籌資的尷尬境地或不能完成規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3加重了逆向補(bǔ)償和逆向選擇。成年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔供參保者自愿選擇，形式上似乎是尊重了居民的繳費(fèi)意愿，實(shí)質(zhì)上卻是在以政府補(bǔ)貼為主要基金來源的制度下，由于個(gè)人多繳費(fèi)對(duì)應(yīng)著多受益，結(jié)果反而是加重了醫(yī)療費(fèi)用的逆向補(bǔ)償。研究表明[3-4]，無論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療消費(fèi)都是一種奢侈品（需求彈性為1.319，大于1），即隨著收入的增加，人們對(duì)該商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究證實(shí)[5-7]，參保者收入越高，醫(yī)療費(fèi)用支付能力越大，獲得的補(bǔ)償費(fèi)用也就越高。因此，任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都存在著不同程度的逆向補(bǔ)償現(xiàn)象。在居民醫(yī)保統(tǒng)一定額籌資機(jī)制下，收入水平高的地區(qū)和家庭，往往更有能力選擇高繳費(fèi)檔次，在其成員患病時(shí)便能獲得更高水平的補(bǔ)償，從而加重居民醫(yī)?；鹣蚋呤杖氲貐^(qū)、高收入家庭逆向流動(dòng)。因此，從公平受益的角度看，隨著居民收入的增長(zhǎng)，應(yīng)該分段累進(jìn)性地提高費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，以盡量使居民獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平與其繳費(fèi)水平相匹配。另外，在自愿參保的原則下，患重病大病、擬擇期手術(shù)患者等往往為了獲得更多補(bǔ)償而選擇高繳費(fèi)檔次，也會(huì)加重逆向選擇問題和基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平偏低。濟(jì)南市居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的保障水平偏低，存在不同程度的提高空間，其中城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)提高空間遠(yuǎn)大于農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高空間。以2013年為例，濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為35648元，成年居民一檔300元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅占其0.84%，二檔100元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅占其0.28%，該市城鎮(zhèn)居民家庭的大學(xué)生、少年兒童80元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅占其0.22%；農(nóng)民人均純收入為13248元，一檔300元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占其2.26%，二檔100元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占其0.75%，該市農(nóng)民家庭的大學(xué)生、少年兒童80元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅占其0.60%。一般認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)費(fèi)率設(shè)定在1%~3%（平均2%）的區(qū)間[8-11]，既符合居民的經(jīng)濟(jì)、心理承受能力和支付意愿，又能保障基本醫(yī)療，且便于與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；I資（職工繳費(fèi)費(fèi)率為工資收入的2%）接軌。2013年濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是全國(guó)平均水平（26955元）的1.32倍，農(nóng)民人均純收入是全國(guó)平均水平（8896元）的1.49倍。由于國(guó)家規(guī)定的居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是在考慮貧困地區(qū)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的基礎(chǔ)上確定的，是各地都必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，因此，按照一般公平邏輯，濟(jì)南市城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)分別達(dá)到國(guó)家規(guī)定最低標(biāo)準(zhǔn)的1.32倍和1.49倍?？梢?，作為東部城市的濟(jì)南市，統(tǒng)一定額的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，這勢(shì)必導(dǎo)致補(bǔ)償水平的下降。2015年濟(jì)南市居民醫(yī)保實(shí)際人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為486元。據(jù)預(yù)測(cè)，該年度該市居民人均醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到1064元，實(shí)際補(bǔ)償僅為45.68%，低于2012年該市新農(nóng)合（人均籌資總額300元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元、政府補(bǔ)貼240元）實(shí)際補(bǔ)償比45.70%，更低于2011年該市新農(nóng)合（人均籌資總額250元，其中個(gè)人繳費(fèi)50元、政府補(bǔ)助200元）標(biāo)化補(bǔ)償比48.54%的水平。上述籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平都是濟(jì)南市的平均數(shù)，在實(shí)際籌資和補(bǔ)償中，各縣（市、區(qū)）之間居民收入和醫(yī)療費(fèi)用差異很大，因而其繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和補(bǔ)償水平更不均衡。

1.2政府補(bǔ)貼問題

《實(shí)施辦法》原則性地規(guī)定：“政府補(bǔ)貼按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由各級(jí)財(cái)政按規(guī)定共同承擔(dān)”。

1.2.1政府縱向補(bǔ)貼問題?？v向看，政府補(bǔ)貼涉及中央、省、市和縣四級(jí)財(cái)政的均衡負(fù)擔(dān)問題。就各級(jí)政府補(bǔ)貼而言，迄今尚未有一種公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，中央政府對(duì)各級(jí)財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例也未作出明確規(guī)定。從公平角度講，各級(jí)政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主要取決于各自財(cái)政人均一般預(yù)算收入水平，并與財(cái)稅體制、事權(quán)和支出責(zé)任的適應(yīng)性等有關(guān)。實(shí)踐中，中央財(cái)政對(duì)地方的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)東、中、西部地區(qū)劃分的，不但太過粗略，而且未能發(fā)揮轉(zhuǎn)移支付在均衡各地財(cái)力負(fù)擔(dān)中的作用。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)也是人為確定的，隨意性大，未形成規(guī)范的轉(zhuǎn)移支付體系。就各級(jí)地方政府財(cái)政補(bǔ)貼而言，出現(xiàn)了責(zé)任下移問題，縣級(jí)財(cái)政成為居民醫(yī)保在地方財(cái)政中的最大責(zé)任主體，而財(cái)力較強(qiáng)的省、市兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任相對(duì)偏小，支持力度不足。

1.2.2政府橫向補(bǔ)貼問題。統(tǒng)一定額的政府補(bǔ)貼機(jī)制必然造成縣域財(cái)政之間負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重失衡。就濟(jì)南市而言，市級(jí)及以上財(cái)政盡管對(duì)各縣（市、區(qū)）參保居民采取了區(qū)別對(duì)待、分檔補(bǔ)貼的方式，但調(diào)節(jié)力度過小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以彌補(bǔ)由于各縣（市、區(qū)）之間財(cái)政收入極不平衡所導(dǎo)致的巨大負(fù)擔(dān)差距。以2013年為例，濟(jì)南市人均一般預(yù)算收入最高的歷下區(qū)（18219元）是最低的商河縣（1062元）的17.16倍；人均財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額占人均一般預(yù)算收入的比例最高的商河縣（17.56%）是最低的歷下區(qū)（1.25%）的14.05倍，其他縣（市、區(qū)）的介于該兩者之間?？梢姡骺h（市、區(qū)）財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)貼的負(fù)擔(dān)水平已呈現(xiàn)出畸輕畸重狀態(tài)。商河等貧困縣已是不堪重負(fù)，補(bǔ)貼資金難以到位；歷下區(qū)等財(cái)政高收入?yún)^(qū)尚存在較大的提升潛力。綜上所述，整合后的居民醫(yī)保只是在形式上實(shí)現(xiàn)了籌資的統(tǒng)一，但并沒有從根本上增進(jìn)或改善籌資的公平性，甚至由于區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間及群體之間收入差距的持續(xù)拉大，致使原有存在問題顯得更加嚴(yán)重。

2成因分析

2.1在國(guó)家級(jí)層面上，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保依然實(shí)行統(tǒng)

一定額的籌資機(jī)制是問題產(chǎn)生的根本原因眾所周知，在我國(guó)各級(jí)政府之間，更多的是下級(jí)對(duì)上級(jí)的高度服從。濟(jì)南市居民醫(yī)保執(zhí)行的是山東省居民醫(yī)?；I資政策，山東省居民醫(yī)保執(zhí)行的是國(guó)務(wù)院相關(guān)部委制定的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資政策。2015年1月23日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、財(cái)政部《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》規(guī)定[13]：2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到380元；農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)平均達(dá)到每人120元左右。同年同月27日，國(guó)家人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》規(guī)定[14]：2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均380元；居民個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到人均不低于120元。可見，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管的新農(nóng)合和人力資源社會(huì)保障部主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實(shí)行的依然是標(biāo)準(zhǔn)趨同一致的統(tǒng)一定額籌資機(jī)制。不僅如此，國(guó)家籌資政策出臺(tái)滯后（一般于當(dāng)年初出臺(tái)，而上年度12月底前地方籌資已經(jīng)結(jié)束），嚴(yán)重影響了地方政府籌資的時(shí)效性。如山東省規(guī)定的2015年最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)貼不低于360元，均低于國(guó)家當(dāng)年規(guī)定最低籌資標(biāo)準(zhǔn)。地方政府待國(guó)家政策出臺(tái)后發(fā)現(xiàn)不一致時(shí)，需要進(jìn)行二次籌資，不僅影響了籌資效率，而且人為提升籌資成本，增加了居民的不信任感，降低了政策公信力。這一問題已在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資中存在多年，需要從根本上解決。

2.2地方政府尚未高度重視居民醫(yī)?；I資的公平性、可持續(xù)性和可預(yù)期性是問題產(chǎn)生的重要原因

一方面，各級(jí)政府補(bǔ)貼，慣性沿用了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的做法，未將籌資的公平性、可持續(xù)性和可預(yù)期性納入議事日程進(jìn)行全面、系統(tǒng)和深入的研究，更沒有達(dá)成共識(shí)。另一方面，受慣性思維和運(yùn)作的影響，地方政府依然更多關(guān)注的是覆蓋面、籌資效率和標(biāo)準(zhǔn)提高，而忽視居民醫(yī)保作為一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所必須遵循的公平性原則。居民醫(yī)保建立后，籌資主體方增多至費(fèi)基各異的中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政和城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民6個(gè)方面，各主體方特別是城鄉(xiāng)居民收入更不均衡。因此，居民醫(yī)?；I資的公平性不但沒有提高，反而更加降低。其主要表現(xiàn)為各主體方之間，包括縣域農(nóng)民之間、城鎮(zhèn)居民之間、農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民之間、縣域財(cái)政之間、農(nóng)民和縣域財(cái)政之間、城鎮(zhèn)居民和縣域財(cái)政之間以及各級(jí)財(cái)政之間的出資負(fù)擔(dān)失衡乃至畸輕畸重，且失衡程度越來越大。這種以犧牲公平為代價(jià)的籌資是難以持續(xù)和預(yù)期的。

2.3居民醫(yī)保各主體方費(fèi)基（即收入）的復(fù)雜性是問題產(chǎn)生的客觀原因

第一，居民醫(yī)保不像城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保各主體方以同一個(gè)費(fèi)基（職工工資）為基數(shù)按照一定費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)籌資那樣，由于各主體方“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平”不具一致性，費(fèi)基之間缺乏內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，因而居民醫(yī)保本身是一種不穩(wěn)定的籌資結(jié)構(gòu)，居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼不能以某一個(gè)費(fèi)基（如人均一般預(yù)算收入、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)民人均純收入）為基準(zhǔn)進(jìn)行籌資。第二，現(xiàn)實(shí)居民家庭收入難以適時(shí)準(zhǔn)確核算?？陀^上，我國(guó)尚未實(shí)行家庭收入申報(bào)制度，每個(gè)家庭收入五花八門，實(shí)踐中居民家庭收入數(shù)據(jù)具有難測(cè)量性和滯后性，城鄉(xiāng)居民之間收入統(tǒng)計(jì)口徑也不一致，不同地區(qū)城鄉(xiāng)居民之間和同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民之間收入差異大。這些問題制約了居民醫(yī)保按各主體方費(fèi)基的一定費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)籌資的可行性。相比之下，實(shí)行統(tǒng)一定額籌資機(jī)制，方法簡(jiǎn)單，便于操作，居民易于接受。第三，各級(jí)政府之間存在著財(cái)力不同，財(cái)權(quán)、事權(quán)和支出責(zé)任不相對(duì)應(yīng)的問題。第四，各地之間存在“民眾窮、政府富”，“民眾富、政府窮”，“城鎮(zhèn)居民富、農(nóng)民窮”，“城鎮(zhèn)居民窮、農(nóng)民富”的狀況，各地各主體方收入的總額和結(jié)構(gòu)不同，且因時(shí)因地發(fā)生動(dòng)態(tài)性變化，任何單方的繳費(fèi)能力或意愿變化都會(huì)對(duì)籌資總額和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。在這樣一個(gè)復(fù)雜的籌資體系內(nèi)，實(shí)行統(tǒng)一定額的籌資機(jī)制，勢(shì)必造成地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間各主體方出資的負(fù)擔(dān)失衡。其中，各縣（市、區(qū)）之間人均一般預(yù)算收入的差距最大，失衡程度最為嚴(yán)重。同理，各縣（市、區(qū)）之間城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的失衡程度次之，農(nóng)民人均純收入的失衡程度最輕。從全國(guó)情況看，由于區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間和群體之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展更不平衡，統(tǒng)一定額的籌資機(jī)制必然導(dǎo)致各主體方之間的負(fù)擔(dān)差距更大，且隨著各縣（市、區(qū)）各主體方收入差距的不斷擴(kuò)大，必然與建立經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制漸行漸遠(yuǎn)。

2.4傳統(tǒng)平均主義觀念的影響是問題產(chǎn)生的主觀原因

主觀上，各級(jí)政府和居民還存在平均主義的觀念和較重的攀比心理，如果改革統(tǒng)一定額的籌資機(jī)制，實(shí)行按縣域內(nèi)人均一般預(yù)算收入和居民收入的一定費(fèi)率籌資，高收入的地方政府和居民會(huì)有攀比，政府擔(dān)心參保率會(huì)降低。

3政策建議

居民醫(yī)?，F(xiàn)行統(tǒng)一定額的籌資機(jī)制已經(jīng)不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和制度自身發(fā)展的內(nèi)在要求，必須進(jìn)行改革。對(duì)此，提出如下建議:

3.1中央政府頂層設(shè)計(jì)

中央政府改革現(xiàn)行居民醫(yī)保（含新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）籌資政策，建立各主體方收入水平一定費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)的定比差額籌資機(jī)制。在各主體方收入數(shù)據(jù)測(cè)算和獲取的現(xiàn)實(shí)條件下，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，以縣（市、區(qū)）為單位，以上上年度各主體方收入（各級(jí)財(cái)政人均一般預(yù)算收入、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入）為費(fèi)基，合理確定不同費(fèi)基的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定比差額籌資。其意義在于：一是定比差額籌資機(jī)制本身即具有隨各主體方收入波動(dòng)性增長(zhǎng)而籌資持續(xù)增長(zhǎng)的特性，是建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制的應(yīng)有之義，符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的普遍規(guī)律和公平、共濟(jì)原則，解決統(tǒng)一定額的籌資機(jī)制所導(dǎo)致的各縣（市、區(qū)）各主體方之間負(fù)擔(dān)不均衡問題。二是充分體現(xiàn)居民醫(yī)保在調(diào)節(jié)二次分配、縮小收入差距、維護(hù)弱勢(shì)利益及促進(jìn)社會(huì)公平中的應(yīng)有作用。隨著居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高至市級(jí)乃至省級(jí)，均衡縣域之間各主體方出資負(fù)擔(dān)意義更大。三是均衡、公平之中，富裕地區(qū)財(cái)政多補(bǔ)貼，富裕居民多繳費(fèi)，統(tǒng)籌提高籌資水平及相應(yīng)補(bǔ)償水平。這種籌資方向性的改革涉及到各級(jí)財(cái)政和區(qū)域居民之間利益關(guān)系的深刻調(diào)整，加之地方政府“政策服從性”的特點(diǎn)，必須在國(guó)家級(jí)層面上通盤考慮、分析研判、頂層設(shè)計(jì)和組織實(shí)施，以最大限度地減少改革的阻力和成本，提高公信力和認(rèn)同感。建立規(guī)范的政府補(bǔ)貼制度。應(yīng)開展專項(xiàng)政府補(bǔ)貼公平性研究，明確各級(jí)政府補(bǔ)貼的依據(jù)、費(fèi)率、總額、占籌資總額比重以及隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展相應(yīng)增加投入的比例，最大限度地發(fā)揮財(cái)政資金緩解貧富差距、促進(jìn)社會(huì)公平的作用。建議國(guó)務(wù)院相關(guān)部門根據(jù)全國(guó)總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平，確定全國(guó)范圍內(nèi)具有普遍指導(dǎo)作用的各級(jí)政府補(bǔ)貼的基準(zhǔn)費(fèi)率區(qū)間，作為各地確定政府補(bǔ)貼費(fèi)率水準(zhǔn)的依據(jù)。研究認(rèn)為，以各級(jí)財(cái)政人均一般預(yù)算收入為費(fèi)基，各級(jí)政府補(bǔ)貼的費(fèi)率區(qū)間分別設(shè)定在3%～5%（平均4%）的范圍內(nèi)較為適宜。當(dāng)前，特別要發(fā)揮好市級(jí)以上財(cái)政在均衡各縣（市、區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)中的作用，即縣域財(cái)政按照上上年度人均一般預(yù)算收入的統(tǒng)一費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼參保居民，市本級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌中央級(jí)和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額，補(bǔ)齊至規(guī)定的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，初步建立起政府補(bǔ)貼水平隨人均一般預(yù)算收入增長(zhǎng)而隨之增長(zhǎng)的機(jī)制。建立公平的居民個(gè)人繳費(fèi)制度。在難以獲得每個(gè)家庭收入數(shù)據(jù)的現(xiàn)實(shí)條件下，目前可以以縣（市、區(qū)）為單位，城鄉(xiāng)居民個(gè)人按照縣域內(nèi)上上年度人均收入的一定費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。建議國(guó)務(wù)院相關(guān)部門確定全國(guó)范圍內(nèi)具有普遍指導(dǎo)作用的居民個(gè)人繳費(fèi)的基準(zhǔn)費(fèi)率區(qū)間，作為各地確定居民個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率水準(zhǔn)的依據(jù)。研究認(rèn)為[16]，以縣域內(nèi)居民人均收入為費(fèi)基，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)的費(fèi)率區(qū)間分別設(shè)定在1%～3%（平均2%）的范圍內(nèi)較為適宜。如果居民能夠按照2%的費(fèi)率繳費(fèi)，各縣（市、區(qū)）既提高了個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額及其在籌資總額中的比重，又均衡了縣（市、區(qū)）居民之間的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，使居民肩負(fù)起自身應(yīng)該承擔(dān)的那份責(zé)任。另外，大學(xué)生、少年兒童都應(yīng)與成年居民一樣，按照其家庭所在地居民的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。要盡快建立城鄉(xiāng)居民家庭收入申報(bào)制度，以便實(shí)現(xiàn)居民個(gè)人按照其家庭收入的一定費(fèi)率繳費(fèi)。

3.2地方政府因地制宜

現(xiàn)階段，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平存在很大差異，居民醫(yī)保籌資政策應(yīng)當(dāng)允許地方政府因地制宜，在中央政府規(guī)定的基準(zhǔn)費(fèi)率區(qū)間內(nèi)，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保覆蓋面、各主體方收入水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平、疾病風(fēng)險(xiǎn)特征、居民年齡結(jié)構(gòu)和接受能力及其他因素等確定符合各地實(shí)際的浮動(dòng)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，隨著家庭收入申報(bào)制度的實(shí)施和信息統(tǒng)計(jì)技術(shù)的提高，在確保醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償維持在一個(gè)合理水平的前提下，按照先易后難、先粗后細(xì)，先地區(qū)后家庭、逐步化小籌資單位的原則，有計(jì)劃、分主體和分層次地適時(shí)向縮小籌資單元、居民按月繳費(fèi)和政府按月補(bǔ)貼的方向邁進(jìn)。

3.3依法保障順利實(shí)施

依法籌資是實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保應(yīng)保盡保和公平可持續(xù)發(fā)展的根本之策。以立法的形式，把居民醫(yī)?；I資的框架、原則、方式、依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，各主體方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等固定下來。建議在修改《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》時(shí)，對(duì)上述內(nèi)容作出明確、具體的專項(xiàng)法律條款規(guī)定，或制定專項(xiàng)《居民醫(yī)保基金籌集管理法》，將居民醫(yī)?；I資正常增長(zhǎng)納入法制化管理軌道。

作者：成昌慧 陳麗艷 孫璇 賈堂宏