淺析醫(yī)療保險制度完善路徑

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總體上看，現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度主要有以下幾個特點與問題。一是醫(yī)療保險制度分設。根據(jù)參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費醫(yī)療外，先后主要設立了三種社會醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。這三種制度并駕齊驅(qū)，各有其鮮明的特點。三種制度是根據(jù)不同人群設計、分割運行，各險種政策不一,缺乏相互銜接,造成參保者無法在區(qū)域及醫(yī)保管理機構之間流動的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會醫(yī)療保險。二是管理體制分治。三種社會醫(yī)療保險制度的管理體制設計與實際運行，全國大多數(shù)地區(qū)是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門所屬的醫(yī)療保險專管機構即醫(yī)保中心具體負責基金運營和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由各地衛(wèi)生行政部門的新農(nóng)合經(jīng)辦機構即農(nóng)合辦具體負責基金運營和管理。各種制度封閉運行，參?；鶖?shù)受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結果造成結余過度等問題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛(wèi)生和人社部門，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟和公共管理角度看，無疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個是政府經(jīng)辦資源與國有（包括民營）保險公司的重疊，從社會角度看，無疑增加了社會成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實困難，加之社會醫(yī)療保險一直停留在較低的統(tǒng)籌層次上，導致了不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)“碎片化”的特點。然而，醫(yī)療保險信息的不能共享，限制了醫(yī)療信息的實時互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國醫(yī)療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會醫(yī)療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問題還往往帶來信息化建設的重復投資、數(shù)據(jù)分割、標準不統(tǒng)一等問題，難以發(fā)揮醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的整體優(yōu)勢。

改革開放以來，我國的醫(yī)療保險制度改革一直沒有放緩腳步，但關于改革所取得的成效卻一直以來褒貶不一，不管體制改革成效的評價如何，從根本上解決我國社會醫(yī)療保險存在的問題是保障公民健康權利的必要途徑，也是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的方向。

一是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的全民覆蓋。社會醫(yī)療保險的全民覆蓋一直是各項醫(yī)療改革的主要目的之一，我國社會醫(yī)療保險的覆蓋面雖然近年來有所擴大，但是距離“全民醫(yī)?！币廊淮嬖诤艽蟛罹?，在城市，游離于社會醫(yī)療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農(nóng)民工和其他進城務工人員，這部分人群未能納入醫(yī)療保險的原因很復雜，除了收入低，就業(yè)流動性大等原因之外，還有一個很重要的原因就是我國特有的城鄉(xiāng)二元化的社會保障格局由來已久，缺乏流動就業(yè)者在城市享有平等權利的制度基礎。第二部分則主要是城鎮(zhèn)貧困群體，城市原有的職工醫(yī)療保險在經(jīng)歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業(yè)下崗職工家庭轉變?yōu)樾碌某擎?zhèn)低收入群體。相對而言，在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立很好的彌補了農(nóng)民醫(yī)療保險方面的制度缺陷，近年來，新農(nóng)合的參保率也不斷提高，保障了農(nóng)民的醫(yī)療需求。目前，我國已經(jīng)建立了面向城鎮(zhèn)就業(yè)者的職工基本醫(yī)療保險和面向城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，初步建立了覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，下一步要做的就是不斷擴大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫(yī)療保險制度充分的覆蓋全民。

二是整合多元化社會醫(yī)療保險制度。目前，我國的社會醫(yī)療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還處于封閉的環(huán)境內(nèi)，在各自的制度框架下運行。在一些城鎮(zhèn)地區(qū)，有的機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫(yī)療保險分隔運行，保障水平存在較大的差距。在部分地區(qū)，在擴大職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的過程中，還出現(xiàn)了通過降低職工醫(yī)療保險水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現(xiàn)象。在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療保險獨立運行而且水平偏低，也造成了整個社會醫(yī)療保險制度的分塊運行現(xiàn)象。在我國，基本的社會醫(yī)療保障制度還停留在區(qū)縣統(tǒng)籌級別，而且統(tǒng)籌區(qū)縣的范圍一般較小，還沒有實現(xiàn)大區(qū)域的統(tǒng)一統(tǒng)籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強制性和普遍性，不利于風險的公平均攤原則，也極大的影響了社會醫(yī)療保險制度的運行效率。

三是建立城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保險體系。我國的社會醫(yī)療保險制度改革的起點是現(xiàn)行的多元分割的醫(yī)療保險體系，包括機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。在統(tǒng)籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問題。改革的最終目標，是建立起一個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體系，保障國民健康權利的公平享有。一要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長期以來，一直保持著城鄉(xiāng)二元化的格局，那么制度的整合也應該切合這個前提，先在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度同農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的并軌，擴大居民醫(yī)療保險的覆蓋面，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民社會醫(yī)療保險制度。在城市，將機關事業(yè)單位的醫(yī)療保險制度同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度相結合，形成新的職工基本醫(yī)療保險制度，并擴大保險范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營中小企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險范疇。二要建立區(qū)域性醫(yī)療保險制度。建立起覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系是遠遠不夠的，我國長久以來呈現(xiàn)的二元結構必須打破，隨著統(tǒng)籌層次的提高和覆蓋面的擴大，在較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)一元化的醫(yī)療保險制度是一個重要階段。在進一步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的基礎上，實現(xiàn)“大區(qū)醫(yī)療”，即在統(tǒng)籌區(qū)域下，全面整合社會醫(yī)療保險制度，不斷縮小社會醫(yī)療保險水平的區(qū)域差異，為打造全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度創(chuàng)造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，2009年，我國65歲以上的老年人口，占總人口的比重是8.5%，預計到2050年，這一數(shù)值將達到20%，并在其后相當長時間內(nèi)保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強化社會醫(yī)療保險制度的均衡化，保障醫(yī)療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的區(qū)域統(tǒng)籌之后，下一步的目標是在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，保障公民健康權利的公平享有，最終建立起一個普惠全民的全國性社會醫(yī)療保險體系。

完善社會醫(yī)療保險的運行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，加強監(jiān)管措施入手，同時輔以必要的信息化建設，從而保障社會醫(yī)療保險體系的順利運行。

一要增加公共衛(wèi)生領域的投入?，F(xiàn)代化的社會醫(yī)療保險制度的一個突出特點，就是政府、雇主和雇員分攤的出資方式，這樣的模式保障了社會醫(yī)療保險基金的可靠來源，也使得政府的財政負擔得以減輕，權責更加明確，在我國的公共衛(wèi)生領域，由于醫(yī)療設施落后，醫(yī)療保障水平較低，政府財政仍然是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫(yī)療設施建設投入，一個就是要實現(xiàn)籌資渠道的多樣化。

二要提高醫(yī)療資源配置的公平性。醫(yī)療資源的分配是政府的財政分配職能在醫(yī)療領域的重要體現(xiàn)，在醫(yī)療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問題一直較為嚴重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強醫(yī)療資源的科學規(guī)劃，改善農(nóng)村醫(yī)療資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。

三要加強社會保險基金運營與管理。對于社會保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機制，有關社會保險基金的籌資、支付與投資運營的監(jiān)督方式還不完善，相關法律制度還沒有出臺，給部分地區(qū)擠占、挪用社會保險基金帶來了便利，鑒于此，應鼓勵建立社會保險基金多個部門相互監(jiān)督的機制，通過不同部門之間的相互制衡，增加社會保險基金的安全性。同時，國家應盡快起草有關社會保險基金監(jiān)督管理的法律，為社會保險基金的運營與管理創(chuàng)建良好的環(huán)境，對社會保險基金的籌集、管理、運營與給付做出硬性規(guī)定，通過國家力量強制實施，使社會保險基金的運營與管理有法可依。

四要推動社會醫(yī)療保險信息化建設。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和信息技術的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會醫(yī)療保險發(fā)展的必要趨勢，醫(yī)療保險行業(yè)的信息化建設也成為醫(yī)療保障制度改革的重點。然而，我國的社會醫(yī)療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達國家相比，信息化程度遠遠不夠?；谖覈膶嶋H情況，社會醫(yī)療保險的信息化建設和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規(guī)劃投入與運行監(jiān)管等方面也必須由政府發(fā)揮其應有的主導作用。

五要完善社會保險立法。無論是社會保險覆蓋率的提高，還是社會保險基金的投資管理的完善都離不開相應的法律制度。建國以來，雖然我國出臺了諸如《國務院關于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》、《社會保險費征集暫行規(guī)定》等相關規(guī)定，但由于這些規(guī)定缺少國家強制力保證實施，因此各地實施效果良莠不齊。目前，關于建立專門的社會保險法和各個單項法律的呼聲越來越高。我國應盡快建立起社會保險專門的法律制度，加快社會保險法制化進程，規(guī)范社會保險實行過程中政府、企業(yè)、個人的權利與義務，為社會保險制度區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展營造良好的法律環(huán)境，確保社會保險制度的公平性，通過嚴格的立法與執(zhí)法，保證社會保障基金的合理運營，?？顚Ｓ?協(xié)調(diào)處理社會保險相關主體的利益分配，不斷完善我國社會保險制度的運行機制。（本文作者：王軍、劉復民、李寶鼎 單位：水利部海委漳衛(wèi)南運河管理局、省人社廳機關服務中心、安丘縣社保中心）