部分精神醫(yī)院醫(yī)療保險支付方式現(xiàn)狀
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【摘要】目的了解江蘇省精神?？漆t(yī)院的門診和住院的醫(yī)療保險支付方式現(xiàn)狀，為制定更合理的醫(yī)療保險支付方式提供合理化建議。方法通過典型抽樣方式分別對江蘇省6家精神?？漆t(yī)院進行調(diào)研，收集各家醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保險的支付方式數(shù)據(jù)，并對醫(yī)院相關(guān)的管理人員進行訪談，了解精神專科醫(yī)院目前在醫(yī)療保險支付方式上留存的問題。結(jié)果本次調(diào)研的6家精神專科醫(yī)院的醫(yī)療保險支付方式主要有按均次費用支付、按床日費支付等，不同的醫(yī)療保險支付方式各有利弊。結(jié)論醫(yī)療保險支付方式應(yīng)該根據(jù)各地情況實現(xiàn)多元化，針對精神專科醫(yī)院的特點，因地制宜地制定科學(xué)的醫(yī)療保險支付方式。
【關(guān)鍵詞】精神?？漆t(yī)院;醫(yī)療保險;支付方式
醫(yī)療保險支付方式是指各地的醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)費用時采用的一種支付途徑和方式［1］。醫(yī)療保險支付方式一直是我國醫(yī)改的重點工作，國務(wù)院辦公廳在2017年6月底引發(fā)的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出要推行以按病種付費為主的復(fù)合醫(yī)療保險支付方式［2］。精神類疾病屬于慢性非傳染性疾病，存在易反復(fù)發(fā)作、治療病程長、需要長期治療等特點［3］，并不適合按病種付費的支付方式，故本文通過實地調(diào)研，對江蘇省的部分精神?？?a href="http://www.articshipping.com/lunwen/yiliaobaoxianlunwen/103091.html" target="_blank">醫(yī)院的醫(yī)療保險支付方式現(xiàn)狀進行分析。
1資料與方法
1.1一般資料
本次調(diào)查對象是江蘇省南京市、蘇州市、南通市、常州市和徐州市5個市共6家精神專科醫(yī)院，以及各家醫(yī)院的管理人員。
1.2調(diào)查方法
采用典型抽樣的方式，在2017年10至12月期間進行對各家醫(yī)院進行實地調(diào)研并對每家醫(yī)院的相關(guān)管理人員進行深入訪談，內(nèi)容主要包括各家醫(yī)院目前的住院醫(yī)療保險支付方式、住院均次費用、平均住院天數(shù)、收治病人的特點以及精神病門診特殊病種涵蓋范圍及采取的相應(yīng)的醫(yī)療保險支付方式等。
2結(jié)果
2.1長期住院病人的醫(yī)療保險支付方式
在本次調(diào)研的精神?？漆t(yī)院中，主要了解到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱普保)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居保)兩種醫(yī)療保險的長期住院病人的醫(yī)療保險支付方式，主要包括按均次費用支付方式和按床日費支付方式兩種。2.1.1按均次費用支付方式按均次費用支付方式是指當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險機構(gòu)按照年初下達給各家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的均次費用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)對象的人數(shù)和均次費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)費用的支付方式。在本次調(diào)研的南京、蘇州和南通精神?？漆t(yī)院都是按照均次費用支付方式，各家醫(yī)療機構(gòu)的住院均次費用標(biāo)準(zhǔn)在18000～25000元間，平均住院天數(shù)為27～85d。通過和管理人員的訪談中了解到，各家醫(yī)院均存在部分重性精神病人，需要長期住院治療，按照現(xiàn)有的均次費用標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方式，收治長期住院病人會導(dǎo)致醫(yī)院的虧損，為了減少損失，醫(yī)院不得不縮短病人的住院周期，需要家屬定期來辦理病人的出入院手續(xù)，而精神病人的家屬很多不能及時或不愿意來辦理手續(xù)，此外由于分解住院政策的限制，導(dǎo)致醫(yī)院在這種醫(yī)療保險支付方式下很難運行，因此導(dǎo)致各家醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)規(guī)避分解住院政策的手段(這三個市的醫(yī)保政策有相匹配的適合長期住院病人的結(jié)算，南京是4倍以上大額、南通是90d算一次起始費，蘇州市需要留察了解后反復(fù)辦理出入院)。2.1.2按床日費支付方式按床日費支付方式是指按照疾病種類和住院總天數(shù)來確定支付標(biāo)準(zhǔn)，從而控制費用的一種支付方式。有研究表明合理的床日費支付標(biāo)準(zhǔn)既不會因為支付標(biāo)準(zhǔn)高造成醫(yī)療費用的上漲，也不會因為標(biāo)準(zhǔn)低造成醫(yī)療服務(wù)效率的降低從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［4］。在本次調(diào)研的常州市精神?？漆t(yī)院和南京市民政精神病院都是按照床日費支付方式進行結(jié)算，床日費標(biāo)準(zhǔn)為150元/日，平均住院周期為30d至50d。徐州市精神?？漆t(yī)院也是即將實行按床日費支付方式，按照260元/日的標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。通過和管理人員的訪談中了解到，重性精神病病人多，部分需要長期住院，后期主要靠藥物維持治療，床日費支付標(biāo)準(zhǔn)過低，但對住院精神病人均按照床日費付費的支付方式比較認可。
2.2門診病人醫(yī)療保險支付方式
經(jīng)過調(diào)研，除了南京市民政精神病院，其他5家精神?？漆t(yī)院針對普保和居保兩種醫(yī)療保險的參保人均可以辦理門診特殊病種(以下簡稱門特)優(yōu)惠政策，門特病種范圍主要是6種重型精神病，具體是指精神分裂癥、重度抑郁癥、雙相情感障礙、伴有精神癥狀的躁狂癥、分裂情感性障礙癥和偏執(zhí)性精神病，此外還包括癲癇伴發(fā)精神障礙或是長期的精神病人。辦理門特的病人門診用藥范圍均不受限制，按照每月或每年的標(biāo)準(zhǔn)限額支付，具體限額標(biāo)準(zhǔn)不一樣，每月的限額在200～320元，或每年的限額在2000～3000元/年范圍內(nèi)，各市針對門特病人的社保支付比例也不一致，比例在60%～90%范圍內(nèi)，也有定額支付，即用藥超過定額
3討論
3.1精神專科醫(yī)院按均次費用支付方式實施存在問題
本次調(diào)研的是具有特色的精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療保險支付方式，長期住院病人涉及的主要是按均次費用支付的方式，操作簡單，出發(fā)點是為了控制醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)費用，降低病人的住院時間，但是在實際操作中也出現(xiàn)了很大的弊端，醫(yī)院不愿意接受癥狀重、需要長期住院的重性精神病人，或是通過分解住院的方式增加住院人頭數(shù)，來增加醫(yī)療機構(gòu)的收入。精神疾病大部分會反復(fù)發(fā)作、病人住院時間長和住院后期主要是服藥因此費用會趨于穩(wěn)定，但長期服藥會導(dǎo)致病人器官功能損傷等不良反應(yīng)，故也需要定期監(jiān)測各項生理指標(biāo)，按均次費用支付方式過于單一，缺點也很明顯，并不適合精神?？漆t(yī)療機構(gòu)。
3.2精神專科醫(yī)院按床日費支付方式實施存在問題
在本次調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)都沒有住院天數(shù)的限制(平均住院天數(shù)是醫(yī)政考核中衡量醫(yī)療技術(shù)水平的指標(biāo)，醫(yī)保中沒有限制)，只要保證最少的住院天數(shù)就能滿足醫(yī)療機構(gòu)的運行，但缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制，可能會導(dǎo)致病人住院天數(shù)過長，醫(yī)療費用上漲，造成醫(yī)療資源的浪費。郎婧婧等［5］的研究中提出的按照醫(yī)院實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將患者的住院時間分成不同階段，在平均住院天數(shù)后的按床日費的支付標(biāo)準(zhǔn)會降低，以此激勵醫(yī)療機構(gòu)主動將住院天數(shù)控制在平均住院天數(shù)內(nèi)，不僅能降低住院總費用，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，解決目前國內(nèi)普遍存在的精神專科醫(yī)院床位緊張的問題，還能有效改善按床日費支付方式實行過程中可能出現(xiàn)的弊端。最后，按人頭費支付方式會由于結(jié)算費用固定，不能很好地保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終可能會造成醫(yī)療服務(wù)效率低下，不能提高醫(yī)院主動開展新技術(shù)、新項目的主觀能動性，是不利于醫(yī)療事業(yè)的長久發(fā)展［6］。
3.3適合精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療支付方式比較及建議
在上述兩種支付方式中，主要的影響因素均是住院天數(shù)，縮減住院天數(shù)不僅能減少醫(yī)療費用，幫助患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)，還能提高醫(yī)療資源利用率，從長遠看能夠提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益［8］。有專家預(yù)言到2020年，精神疾病負擔(dān)將增至總疾病負擔(dān)的15.5%［7］。如果針對精神?？漆t(yī)療機構(gòu)缺乏有效的約束機制，會誘導(dǎo)醫(yī)院提供過度服務(wù)，從而造成醫(yī)療資源的浪費.此外，精神疾病患者治療的最終目的都是為了讓患者回歸社會，長期住院治療不能解決根本問題，門診治療是很重要的部分，要保證各地醫(yī)療保險機構(gòu)制定合理的門診優(yōu)惠政策，保證長期服藥精神病人的依從性，獲得合理的醫(yī)療資源。針對精神?？漆t(yī)療機構(gòu)，制定醫(yī)保政策時應(yīng)該從精神疾病患者特殊性的角度出發(fā)給予照顧?？梢圆扇≡诳傤~預(yù)付下的針對病情不同的精神疾病患者采取按床日費、按病種支付的混合支付制度，從而解決單一支付方式下出現(xiàn)的弊端。我們需要認真探索目前醫(yī)療保險支付方式的弊端，為合理的醫(yī)療保險支付方式提供建議，從而為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療資源的浪費，解決我國醫(yī)改過程中長期面臨的費用增長、基金壓力等問題［9］，在醫(yī)院內(nèi)部探索合適的混合醫(yī)療保險支付方式能夠控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率［10］。
參考文獻
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［10］潘麗，葉光明，劉其芹，等.醫(yī)療保險支付方式在醫(yī)院內(nèi)部的
作者:鄒曉君 薛美華 蔣小娟 方芳 單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心
