血管外科臨床教學(xué)循證醫(yī)學(xué)論文

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1資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將100名將進(jìn)入我院血管外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組為58人，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的PBL法進(jìn)行教學(xué)，另外42人為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-BasedLearning，LBL）進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生年齡、性別、以往成績(jī)等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。選取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富教師6人為帶教老師，根據(jù)教學(xué)目的培訓(xùn)后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生。參加研究的實(shí)習(xí)生在教師指導(dǎo)下參與分管病床，學(xué)習(xí)并考核相同的內(nèi)容。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)分組對(duì)照組（LBL組）：

（1）上完一節(jié)課后帶教老師進(jìn)行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。

（2）要求學(xué)生課后復(fù)習(xí)課上知識(shí)，下一節(jié)課上教師帶學(xué)生在病床邊做病例示范講解。

（3）組織學(xué)生針對(duì)病例的病史、體征特點(diǎn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行分析并討論。

（4）組織學(xué)生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。

（5）結(jié)合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。

（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行出科考試。實(shí)驗(yàn)組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）教學(xué)，主要方法如下：

（1）上完一節(jié)課后帶教老師依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問(wèn)題。

（2）要求學(xué)生依據(jù)該臨床問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集證據(jù)并匯總，在下一節(jié)課上按照PBL教學(xué)法的基本步驟進(jìn)行小組討論。

（3）把匯總出的相關(guān)文獻(xiàn)與現(xiàn)有方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，找出疾病的最佳證據(jù)。

（4）把當(dāng)前的最佳證據(jù)應(yīng)用于病患的診斷及治療決策。

（5）對(duì)循證實(shí)踐和結(jié)果進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行出科考試。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)估對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行同期學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，包括理論考試、病例分析。教學(xué)主觀指標(biāo)為學(xué)生研究問(wèn)題能力、臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力；教學(xué)客觀指標(biāo)為學(xué)生對(duì)疾病的綜合分析能力、臨床應(yīng)用能力?？荚嚪譃榕R床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評(píng)估學(xué)生對(duì)疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學(xué)生理解掌握基礎(chǔ)理論的情況，考試內(nèi)容為基礎(chǔ)與臨床試題。調(diào)查問(wèn)卷主要涉及學(xué)生對(duì)PICOS＋PBL、LBL的評(píng)價(jià)及對(duì)學(xué)習(xí)的幫助情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在理論考試成績(jī)方面，兩組無(wú)顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組在病例分析成績(jī)及研究問(wèn)題能力、臨床思維能力、知識(shí)理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力方面高于對(duì)照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)PICOS+PBL教學(xué)模式，對(duì)PBL、PICOS、循證醫(yī)學(xué)的作用和意義更為認(rèn)可，提高了學(xué)習(xí)的興趣（P<0.05）。

3討論

血管外科學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的課程，知識(shí)內(nèi)容新、更新周期短是其顯著特點(diǎn)。學(xué)生需在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景下，著重學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)血管超聲、動(dòng)脈造影及介入治療等診療新技術(shù)。然而在缺乏大量的臨床實(shí)踐時(shí)，學(xué)生很難有深入理解和記憶。過(guò)去我科的帶教實(shí)習(xí)通常采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即“三一到尾”的方式進(jìn)行本科教學(xué)，一支筆，一張嘴，一本書從頭講到尾。在這種傳統(tǒng)教學(xué)中實(shí)習(xí)學(xué)生處于被動(dòng)地位，接受的都是枯燥的記憶性知識(shí)。為了提高教學(xué)效果，我們?cè)趥鹘y(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上，針對(duì)每一章內(nèi)容設(shè)計(jì)綜合性病案，以PICOS模式為導(dǎo)向進(jìn)行PBL教學(xué)。從期末考試成績(jī)來(lái)看，雖然在理論考試成績(jī)方面，兩組無(wú)顯著性差異，但實(shí)驗(yàn)組成績(jī)較高；在病例分析成績(jī)及綜合能力方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明采用新教學(xué)方法確實(shí)能夠讓學(xué)生更好地獲取和記憶教學(xué)內(nèi)容及要點(diǎn)，提高學(xué)生解決問(wèn)題和自主學(xué)習(xí)的能力。相對(duì)于PBL教學(xué)法，LBL教學(xué)法在考試成績(jī)方面也能夠得到預(yù)期的教學(xué)成果，可以讓學(xué)生掌握扎實(shí)的、系統(tǒng)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)血管外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療流程有全面的認(rèn)識(shí)，但在培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力方面顯然不能很好的滿足當(dāng)今教學(xué)理念和培養(yǎng)高素質(zhì)人才的要求。反之，PBL教學(xué)法中老師處于引導(dǎo)者的地位，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考并獲取知識(shí)，不但可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，提高學(xué)習(xí)的熱情，而且可以鍛煉學(xué)生的綜合分析能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的技能。然而PBL教學(xué)法有時(shí)在設(shè)計(jì)引導(dǎo)題目時(shí)，限于學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，提出的問(wèn)題過(guò)淺，范圍過(guò)窄，導(dǎo)致啟發(fā)誘導(dǎo)效果有限。特別是學(xué)生的自學(xué)技能欠缺時(shí)，更不容易抓到學(xué)習(xí)重點(diǎn)，不太容易找到引導(dǎo)式提問(wèn)的最佳答案。循證醫(yī)學(xué)可以將臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、最新的研究證據(jù)很好的與患者的具體情況有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，因此被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”。循證醫(yī)學(xué)PICOS模式是通過(guò)研究對(duì)象、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局、研究設(shè)計(jì)5個(gè)維度描述臨床問(wèn)題，把臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，構(gòu)建一個(gè)高質(zhì)量的科學(xué)問(wèn)題，不僅訓(xùn)練學(xué)生形成良好的邏輯思維習(xí)慣，而且通過(guò)文獻(xiàn)檢索尋找臨床證據(jù)鍛煉了良好的臨床思維能力。我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)才剛剛起步，能夠熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)到臨床實(shí)踐中的醫(yī)生甚少，那么如何將這一臨床醫(yī)學(xué)新思維貫穿到醫(yī)學(xué)教育中，成為醫(yī)學(xué)教育工作者的新問(wèn)題。我院作為教學(xué)醫(yī)院，為提高師資團(tuán)隊(duì)的整體水平，重點(diǎn)以年輕、英文水平高并具有醫(yī)學(xué)科研經(jīng)歷的臨床醫(yī)生為培育對(duì)象，強(qiáng)化文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)操作和流行病學(xué)等方面的整體培訓(xùn)。在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，帶教團(tuán)隊(duì)共同構(gòu)思，建立集基礎(chǔ)知識(shí)和血管外科知識(shí)點(diǎn)為一體的案例，供學(xué)生利用文獻(xiàn)檢索工具將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和案例中的問(wèn)題結(jié)合起來(lái)，通過(guò)由表及里、由淺入深的過(guò)程，最終找到解決案例的最佳方案和證據(jù)，達(dá)到了培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探索科學(xué)的臨床思維能力，也讓學(xué)生學(xué)會(huì)了科學(xué)解決患者臨床問(wèn)題的方法。我們認(rèn)為，在血管外科臨床教學(xué)中，采用PBL法結(jié)合PICOS模式教學(xué)可以起到事半功倍的教學(xué)效果，具有更廣泛的醫(yī)學(xué)教學(xué)前景。

作者：羅濤 張超 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科