循證醫(yī)學(xué)CBL教學(xué)法應(yīng)用

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1循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合cbl教學(xué)的設(shè)計和實施

1．1實施前的設(shè)計和準(zhǔn)備

在循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)實施前，我們首先對教員進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)相關(guān)信息及CBL教學(xué)方法等理論知識和操作實踐的系統(tǒng)培訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上教員精心遴選臨床真實病例資料，并檢索查閱大量文獻(xiàn)資料尋求有關(guān)支持臨床病例的診斷及治療設(shè)計的相關(guān)研究依據(jù)及文獻(xiàn)支持，據(jù)此精心設(shè)計并創(chuàng)建了牙周病臨床典型和疑難病例的信息庫。這些入選病例均來源于臨床真實病例，有系統(tǒng)全面的病史及檢查資料，有治療前后的對比資料及隨訪信息等，并通過檢索文獻(xiàn)收集研究依據(jù)等，并應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)等對收集的相關(guān)文獻(xiàn)，從證據(jù)的真實性、可靠性、適用性及臨床價值作出具體評價，得出確切結(jié)論，據(jù)此對病例進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)。通過建立完善的病例及相關(guān)科學(xué)證據(jù)資料為循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法在臨床實習(xí)教學(xué)中的實施提供了保證。

1．2實習(xí)教學(xué)中的具體實施

在進(jìn)行常規(guī)的臨床實習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生自由組合成不同小組，挑選病例信息庫中具有代表性的病例，將原始病史及檢查資料以多媒體課件的形式提供給各個小組，同時設(shè)計包括診斷及治療計劃設(shè)計在內(nèi)的多個角度需解決的問題，鼓勵學(xué)生通過到圖書館查閱資料、上網(wǎng)文獻(xiàn)檢索等方式尋求病例相關(guān)的科學(xué)依據(jù)支持，在此基礎(chǔ)上以小組為單位完成病例的相關(guān)診治等問題。在隨后的病例討論教學(xué)中，各小組分別匯報各自的病例完成情況，進(jìn)行討論和辯論，最后由教員進(jìn)行總結(jié)評價。另一方面，在實際臨床實習(xí)診療中挑選合適的病例，由學(xué)生完成包括病史收集、檢查資料完善、尋求研究依據(jù)、制定個體化診療方案等一系列診治工作，并總結(jié)資料數(shù)據(jù)，進(jìn)行實習(xí)病例匯報，大家一起總結(jié)討論提高。比如選擇一個臨床實際病例，其診斷到底是慢性牙周炎還是侵襲性牙周炎，根據(jù)一般的臨床經(jīng)驗并不能很肯定的直接下診斷，于是以牙周炎的診斷為專題，引導(dǎo)學(xué)生提出質(zhì)疑，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)病史檢查資料的全面收集及文獻(xiàn)檢索，收集整理相關(guān)證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行真實性與準(zhǔn)確性的評判，最后，綜合分析最佳研究證據(jù)，得出結(jié)論，大家進(jìn)行討論交流，這樣既解決了臨床實際問題，又培養(yǎng)了學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐的思維與意識。

1．3臨床應(yīng)用能力考核

在臨床實習(xí)出科考核中，除了以往常規(guī)的書面試卷理論考核和操作技能考核外，還增加了臨床病例及應(yīng)用多媒體病例測試系統(tǒng)對臨床應(yīng)用能力的考核。學(xué)生需要對挑選的實際臨床病例和多媒體測試系統(tǒng)隨機(jī)產(chǎn)生的病例進(jìn)行診斷并制訂治療計劃。通過在傳統(tǒng)理論考核的基礎(chǔ)上增加臨床應(yīng)用能力的考核，可更準(zhǔn)確地測試和評估學(xué)生對所學(xué)知識的掌握應(yīng)用程度及臨床實習(xí)效果，從而更有助于我們總結(jié)實習(xí)教學(xué)經(jīng)驗，進(jìn)一步調(diào)整深化教學(xué)改革進(jìn)程，以進(jìn)一步加強(qiáng)對學(xué)生臨床思維和臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)。

2循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法的效果評價

為更客觀地評價循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法的教學(xué)效果，我們設(shè)計進(jìn)行了隨機(jī)對照研究。研究中以本口腔醫(yī)院2003～2006級的口腔專業(yè)五年制本科生共141人作為觀察對象。應(yīng)用隨機(jī)法將其分為循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)實驗組和常規(guī)教學(xué)對照組，實驗組共72人，對照組共69人。循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)實驗組采取全程系統(tǒng)全面應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法，對照組則主要采用常規(guī)實習(xí)教學(xué)。教學(xué)效果評價采用對臨床實習(xí)出科考核成績(包括理論、操作技能、臨床應(yīng)用能力考核成績)作對比統(tǒng)計學(xué)分析和問卷調(diào)查的方式進(jìn)行。問卷調(diào)查設(shè)置內(nèi)容十余項，包括能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣;調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、主動性;提高主動學(xué)習(xí)和自學(xué)能力;提高思考理解能力;提高分析、解決問題的能力;加深對知識的理解、記憶和運用;激發(fā)學(xué)生的參與意識;增強(qiáng)學(xué)生之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作;提高臨床應(yīng)用能力;提高獲取和評價信息能力;對所應(yīng)用的教學(xué)方法的滿意程度;對教學(xué)方法的意見和建議;是否建議在以后教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法等。共發(fā)放問卷141份，回收有效問卷136份，回收率為96．5%。從循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)實驗組和常規(guī)教學(xué)對照組出科考核成績的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果可見，實驗組和對照組操作技能考核平均成績無統(tǒng)計學(xué)差異，而理論考核和臨床應(yīng)用能力考核，實驗組的考核成績明顯高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，提示采用循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法的教學(xué)效果，明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)方法，在臨床應(yīng)用能力的提高上尤其明顯(表1)。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實驗組絕大多數(shù)被調(diào)查者(平均90%以上)均歡迎和接受循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法，認(rèn)為該教學(xué)方法可明顯提高各項教學(xué)指標(biāo)，可有效促進(jìn)由理論學(xué)習(xí)向臨床實踐的順利轉(zhuǎn)化，學(xué)生反映從該教學(xué)方法中獲益匪淺，建議在以后的臨床實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)采用該教學(xué)方法。

3循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會

3．1循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法可培養(yǎng)學(xué)生不斷更新知識信息的終身學(xué)習(xí)能力

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，傳統(tǒng)的依靠臨床經(jīng)驗的臨床思維模式已遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)工作者必須具備不斷學(xué)習(xí)、更新知識的能力，有研究稱一個臨床醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀10多篇本專業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育應(yīng)著眼于如何將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)為一名具有自主學(xué)習(xí)能力的終身的自我教育者。而傳統(tǒng)的以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的的灌輸式教學(xué)模式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅接受現(xiàn)成知識的被動學(xué)習(xí)習(xí)慣，缺乏創(chuàng)新精神和自我學(xué)習(xí)更新知識的能力。因此我們轉(zhuǎn)變教育觀念，引入循證醫(yī)學(xué)理念，并聯(lián)合CBL教學(xué)方法，不僅將知識和經(jīng)驗傳授給學(xué)生，更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則以及思考和解決問題的能力教給學(xué)生，強(qiáng)調(diào)不斷地進(jìn)行知識更新，掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù)以指導(dǎo)臨床工作，使學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，培養(yǎng)學(xué)生不斷進(jìn)行知識更新的終身學(xué)習(xí)能力。

3．2循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)積極性

傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法往往令學(xué)生覺得枯燥而乏味，而以形象、直觀的臨床真實病例為引導(dǎo)，以與病例相關(guān)問題為基礎(chǔ)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念，學(xué)生通過自主地收集及檢索相關(guān)科學(xué)證據(jù)資料，進(jìn)行資料的整理、分析及評估，來尋求解決方案，并進(jìn)行結(jié)果的熱烈討論和分析，這種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)、思考的積極性，真正做到了“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以學(xué)為本”，實現(xiàn)了教與學(xué)的交互統(tǒng)一。

3．3循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法可培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)疑能力、思考能力以及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力

循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法是以病例為引導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)的結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)模式，首先要啟發(fā)和鼓勵學(xué)生從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，歸納問題，善于質(zhì)疑和思考，然后學(xué)習(xí)如何從浩瀚的知識海洋中尋找答案，并能對獲得的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行分析和評價，提出針對具體問題的答案。這些都是主動獲取知識、主動學(xué)習(xí)的過程，這種教學(xué)模式使學(xué)生從被動接受知識變?yōu)橹鲃荧@取知識，鍛煉了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高了學(xué)生觀察問題、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，加深了對知識的理解及記憶，從而達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。

3．4循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法有助于加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中對口腔醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)最基本的要求之一就是具備對各種常見病的綜合診治能力，將所學(xué)的理論知識最終能轉(zhuǎn)化用于臨床實踐。因此，實踐教學(xué)是對學(xué)生全面掌握和深入融會知識、錘煉臨床科學(xué)思維的重要途徑。循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法以臨床病例為先導(dǎo)，有針對性地提出問題，分析問題，圍繞問題尋找證據(jù)找到最佳答案的過程，其實也就是臨床思維的過程，這也為學(xué)生將來的臨床實踐循證打下基礎(chǔ)。教學(xué)實踐證實通過這種教學(xué)形式加強(qiáng)了理論與實踐的結(jié)合，有利于培養(yǎng)學(xué)生靈活多變的臨床思維方法和解決臨床實際問題的能力，從而順利完成由理論知識向臨床實踐的轉(zhuǎn)化。

3．5循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法也促進(jìn)了教師素質(zhì)的培養(yǎng)與提高

循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法的實施對教師提出了更高的要求。教師首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，不斷學(xué)習(xí)實現(xiàn)自身知識體系的充實和完善，教師通過自學(xué)及繼續(xù)教育等方式學(xué)習(xí)和掌握了循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)的相關(guān)理論和知識，采用了循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)的思維方法，在臨床實習(xí)教學(xué)中。根據(jù)教學(xué)大綱對實習(xí)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行精心編排和提煉，精心選擇臨床病例建立多媒體臨床病例庫，指導(dǎo)學(xué)生完成文獻(xiàn)檢索、資料收集及對科學(xué)證據(jù)的篩選、評估等，還要及時收集總結(jié)學(xué)生的反饋意見以在教學(xué)實踐中不斷改進(jìn)提高。這些都需要教師投入更多的精力和熱情，同時也促進(jìn)了教師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，加強(qiáng)了師資隊伍建設(shè)，有利于牙周病臨床實習(xí)教學(xué)工作中教學(xué)方法的進(jìn)一步完善和教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。